МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ
ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПІКА
Московко Сергій Петрович
УДК 616.858-071:616.9-036.2:616.858-008.6(477.44)
Клініко-епідеміологічна характеристика хвороби паркінсона і синдрому
паркінсонізму в подільському регіоні україни
14.01.15 – нервові хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім.
М.І. Пирогова МОЗ України.
Науковий консультант: Заслужений діяч вищої школи України,
доктор медичних наук, професор
Білик Василь Данилович
Вінницький національний медичний
університет ім. М.І.Пирогова,
професор
кафедри нервових хвороб.
Офіційні опоненти:
– доктор медичних наук, професор Карабань Ірина Миколаївна, Інститут
геронтології АМН України, завідувач відділу клінічної фізіології та
патології екстрапірамідної системи;
– доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська
медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедри нервових
хвороб та нейрохірургії;
– доктор медичних наук, професор Соколова Лариса Іванівна, Національний
медичний університет ім. Богомольця, професор кафедри нервових хвороб.
Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН
України, м. Харків, відділ судинної патології головного мозку.
Захист відбудеться „ _27__” _квітня__________ 2006 р. об __11___ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України за
адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України за адресою:
04112, М. Київ, вул. Дорогожицька, 9
Автореферат розісланий „_18___” _______березня______ 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Т. М. Калі
щук-Слободін
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Хвороба Паркінсона (ХП) та синдром паркінсонізму
(СП) є чи не найчастішою формою рухової патології людини, що вражає
понад 1% популяції людей старших 60 років (Крыжановский Г.Н., Карабань
И.Н., Магаева С.В. и др., 2002; Samii A., Nutt J.G., Ransom B.R., 2004].
В умовах глобального постаріння населення, вивчення патологій,
асоційованих з віком, є високо актуальним для будь-якої справедливої
системи охорони здоров’я, орієнтованої на досягнення найвищих показників
якості життя членів суспільства..
ХП є причиною близько 75% випадків синдрому паркінсонізму, який
характеризується клінічно брадикінезією, ригідністю та тремтінням у
спокої, а на пізніх стадіях і постуральною нестабільністю. Викликана
селективною втратою дофамінергічних нейронів чорної речовини середнього
мозку, хвороба залишається загадковою з моменту описання у 1817 році
James Parkinson відносно етіології, безпосередніх чинників чи факторів
ризику. Серед останніх очевидним є вік хворих (більше 50 років), хоча
окремі випадки зустрічаються і в молодших 40, та навіть 20 років (Hoehn
M., Yahr M., 1968; Inzelberg R., Schechtman E., Paleacu D., 2002). ХП
поширена у всіх популяціях, але її розповсюдженість широко варіює в
різних географічних регіонах й у різних етнічних групах – від 100 до 200
випадків на 100000 населення (de Rijk M.C. et al., 2000; Marras C.,
Tanner C.M., 2004). Оцінка щорічної захворюваності теж коливається від
3,5 до 20 випадків на 100000 населення (Kurland L., 1958), складаючи в
середньому 13,8 випадків (Bower J.H., et al., 1999). Дослідження
епідеміології хвороби призвело до припущення, що поряд з можливим
генетичним внеском (сімейні форми становлять до 15% випадків) (Autere
J.M. et al., 2000), роль чинника, або факторів ризику захворювання може
відігравати оточуюче середовище (токсини, пестициди, деякі метали,
спосіб життя, тощо) (Betarbet R. et al., 2000; Uversky V.N. et al.,
2001; Mizuno Y. et al., 2004), вірогідно через оксидативний стрес та
мітохондріальні порушення (Testa C.M., 2004). Генетично зумовлена
варіативність у здатності до деградації екзогенних токсинів через ензими
можуть бути центральним моментом для вразливості щодо ХП і для
детермінованості віку її початку (Giasson B.I. et al., 2000).
Складність проблеми паркінсонізму полягає ще і у коморбідності. У
значної частки пацієнтів з ХП розвиваються психіатричні ускладнення –
депресія (від 40% до 60%), розлади сну, психози та деменція (Marsh L.,
2000; Adler C.H., 2005), які залишаються ще погано встановлюваними, а
їх лікування неадекватним. Значна частка пацієнтів страждає на
прогресуючу вегетативну недостатність, яка проявляє себе порушеннями
сечовиділення, закрепами, ортостатичною гіпотензією, тощо (Suddiqui
M.F., Rast S., Lynn M.J., 2002).
Діагностика ХП по цей час базується лише на клінічних симптомах (Paulson
H.L., Stern M., 2004). Тому важливим є встановлення точного діагнозу,
особливо на початкових стадіях.
В Україні проблемі паркінсонізму (як й інших нейродегенерацій)
приділяється незаслужено мало уваги. Поточна наукова література незначна
і має переважно оглядовий або рекламний характер. Спеціалізованих
центрів з вивчення рухових порушень (клініки „movement disorders”, як у
більшості розвинутих країн світу) практично не існує. Науково
обґрунтованих епідеміологічних даних української популяції теж немає,
тому не може бути і чіткого планування медичних та соціальних заходів
допомоги цій поширеній категорії хворих (Bennett D.A. et al., 1996).
Існує ще більш серйозна в Україні проблема достовірного діагнозу.
Структура популяції хворих достеменно невідома, а етіологічна
діагностика досі ґрунтується на застарілій концепції „судинного
паркінсонізму” (Левин О.С., 1999, 2002). Практично відсутні відомості у
вітчизняній літературі про мультисистемну атрофію, прогресуючий
над’ядерний параліч, тощо – синдроми, які займають від 10% до 20% серед
загалу хворих на паркінсонізм (Golbe L.I., 2004; Shulman L.M. et al.,
2004).
Відомий клінічний поліморфізм синдрому та варіативність його перебігу,
реакції на лікування залишають відкритим питання про наявність стійких
клінічних форм, значення окремих симптомів та проявів для прогнозу,
доцільність тих чи інших методів лікування на різних стадіях процесу, як
і вплив коморбідності (в т.ч. соматичної) на перебіг та ін. Ці та інші
питання обумовили актуальність даного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно плану науково-дослідних робіт Вінницького національного медичного
університету ім. М.І.Пирогова, затверджена РПК по проблемі „Неврологія”
і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри нервових
хвороб ВНМУ ім. М.І.Пирогова „Клініко-епідеміологічна характеристика
основних захворювань нервової системи в Подільському регіоні України”,
номер держреєстрації 0196U004916. У її виконанні автор провів збір
матеріалу епідеміологічного дослідження, його статистичне опрацювання і
підготовив текстовий звіт.
Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностики і диференційної
діагностики нейродегенеративних екстрапірамідних захворювань на основі
визначення розповсюдженості і клінічної структури хвороби Паркінсона і
синдрому паркінсонізму в популяції Вінницької області (Подільський
регіон України).
Завдання дослідження.
1. Визначити епідеміологічні характеристики синдрому паркінсонізму в
популяції Вінницької області (Подільський регіон України) на основі
методики накопичувального регістру.
2. На підставі когортного обстеження хворих на паркінсонізм,
користуючись критеріальним підходом встановити його клінічну і
нозологічну структуру, описати типові і атипові форми.
3. Встановити закономірності формування клінічної картини, стадійності
та перебігу хвороби Паркінсона на основі аналізу діагностично
однорідної когорти хворих.
4. Описати клінічні прояви, диференційно-діагностичні ознаки і
особливості перебігу основних споріднених нейродегенерацій, які входять
у синдром паркінсонізму.
5. Шляхом комплексного аналізу клінічних проявів, перебігу та
терапевтичної реактивності, а також за допомогою методів математичного
моделювання обґрунтувати реальність існування окремих клінічних форм
хвороби Паркінсона та визначити предиктори типу її перебігу.
6. Вивчити коморбідність при хворобі Паркінсона та синдромі
паркінсонізму і встановити її вплив на клінічний перебіг захворювання.
7. Визначити ступінь і роль центральних порушень вегетативної регуляції
при хворобі Паркінсона і синдромі паркінсонізму (на прикладі дослідження
вегетативної регуляції ритму серця).
Об’єкт дослідження – хвороба Паркінсона і синдром паркінсонізму.
Предмет дослідження – клініко-епідеміологічні та клініко-патогенетичні
особливості хвороби Паркінсона і синдрому паркінсонізму в популяції
окремого географічного регіону.
Методи дослідження – клініко-епідеміологічний – для визначення
поширеності СП в популяції; клініко-неврологічний – для дослідження
особливостей проявів та перебігу основних форм синдрому та критеріїв
його диференційної діагностики; інструментальний – МРТ, варіаційна
пульсометрія, допплерографія судин мозку; математичний – для
статистичної обробки отриманих результатів та побудови моделей.
Наукова новизна одержаних результатів. В результаті тривалого,
10-річного спостереження у великому регіоні України (Вінницька область)
вперше для української популяції встановлені епідеміологічні показники
поширеності і захворюваності на СП.
Вперше вивчена, на основі когортного дослідження і з застосуванням
критеріального підходу, сучасна клінічна структура СП в українській
популяції.
Вперше описані серії хворих на споріднені нейродегенерації з української
популяції (прогресуючий над’ядерний параліч, множинна системна атрофія,
кортико-базальна дегенерація) і надана характеристика їх клінічних
проявів та особливостей перебігу.
Вперше проведено комплексний аналіз клініки, перебігу і коморбідних
станів при ХП в українській популяції, показані особливості вікових і
статевих залежностей, стадійного перебігу захворювання.
Методами клінічного аналізу і математичного моделювання вперше
обґрунтована відсутність реальних клінічних форм ХП, які б відрізнялись
за перебігом, терапевтичною реактивністю чи прогностичними
особливостями. Натомість показано, що розвиток хвороби проходить у три
основні фази, що відрізняються не тільки за кількісними показниками
важкості розладів, але і за якісними ознаками, новими сполученнями
симптомів і, у результаті – новими умовами для реагування на лікування.
За результатами аналізу варіабельності ритму серця у хворих на ХП і СП
показано, що порушення вегетативних функцій є облігатним симптомом
захворювання, яке розвивається вже на ранніх стадіях і з прогресуванням
хвороби не тільки поглиблюється, а і змінюється за певними
закономірностями, що вказують на виснаження адаптивних та компенсаторних
можливостей мозку.
Практичне значення одержаних результатів. На основі проведених
досліджень встановлені основні епідеміологічні показники СП в
українській популяції – поширеність, щорічна захворюваність, статеві
особливості і розподіл хворих по різних вікових групах, що може стати
основою для обґрунтованого планування медичної допомоги і соціальних
заходів для цієї категорії неврологічних хворих.
Встановлена сучасна клінічна структура СП в популяції і доведена
ефективність застосування критеріального підходу до діагностики, що є
єдиним можливим інструментом для хворих з цією патологією.
Описані серії хворих з різними варіантами синдрому „паркінсонізм-плюс”,
їх клінічними проявами і специфічними для діагнозу симптомами доводять
можливість прижиттєвої клінічної діагностики цих нозологій в умовах їх
тривалого спостереження.
Розроблені на основі методів математичного моделювання діагностичні
рівняння можуть слугувати інструментом визначення важкості перебігу
захворювання, його фази і, таким чином, допомагати у встановленні
довгострокового прогнозу.
Метод варіаційної пульсометрії доцільно використовувати у хворих на
паркінсонізм в комплексі інших вегетативних тестів (особливо –
ортостатичного тесту) для цілей діагностики і диференційної діагностики
з іншими нейродегенераціями.
Результати роботи впроваджені в діяльність неврологічних відділень
Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. О.І.Ющенка,
неврологічного відділення I міської клінічної лікарні м. Вінниці,
неврологічної служби Вінницької області, відділення екстрапірамідної
патології НДІ геронтології та геріатрії АМН України (м. Київ), а також
використовуються в навчальному процесі на кафедрах нервових хвороб
Вінницького національного медичного університету та Полтавської медичної
стоматологічної академії.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована
наукова література та патентна інформація за темою дисертації,
розроблений комплекс клінічних та інструментальних досліджень, створена
і започаткована методика Регістру основних екстрапірамідних захворювань
у Вінницькій області. Автор самостійно проводив збирання матеріалу
дослідження, формування груп хворих і їх особисте клінічне та
інструментальне обстеження. Особисто дисертантом проведено статистичний
аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації,
сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх
впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднені і
обговорені на науково-практичній конференції з актуальних питань
неврології та психіатрії (Вінниця, 1995), науково-практичній конференції
„Актуальні проблеми медицини” (Вінниця, 1996), VII Європейському
конгресі неврологічних товариств (Родос, Греція, 1997), XII міжнародному
симпозіумі з хвороби Паркінсона (Лондон, Великобританія, 1997), I
національному конгресі неврологів, психіатрів та наркологів України
(Харків, 1997), II міжнародному конгресі з інтегративної антропології
(Вінниця, 1999), науково-практичній конференції „Нейродегенеративні та
судинні захворювання нервової системи (Київ – Ялта, 1999), III
національному конгресі геронтологів та геріатрів України (Київ, 2000), I
Українському симпозіумі „Хвороба Паркінсона: реальність та перспективи”
(Київ, 2001), II національному конгресі неврологів, психіатрів та
наркологів України (Харків, 2002), II українському симпозіумі з
міжнародною участю „Екстрапірамідні захворювання та вік” (Київ, 2004),
міжнародному симпозіумі „Сучасне лікування хвороби Паркінсона” (Київ,
2005), науково-практичних конференціях і засіданнях обласного товариства
неврологів Вінницької області (Вінниця, 1995 – 2005).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 34 друкованих
роботах (з них 21 у наукових фахових виданнях і 13 у збірниках наукових
праць, тезах доповідей на конференціях та конгресах в Україні та за
кордоном), з них 16 одноосібних.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
338 сторінках, з яких 257 сторінок залікового принтерного тексту і
складається із вступу, огляду літератури, загальної методики і основних
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу і
узагальнення результатів дослідження, висновків, списку літературних
джерел та додатків. Робота ілюстрована 14 рисунками та 56 таблицями.
Список літературних джерел містить 589 робіт, з яких 65 викладені
кирилицею, 524 латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Вивчення епідеміології СП у Вінницькій
області було започатковане в 1991 р. на базі створеного тоді Регістру
основних екстрапірамідних захворювань нервової системи. Ідея Регістру
базувалась на тому, що при суцільному охопленні неврологічної служби
області і при достатньому часі накопичення даних (щонайменше 10 років),
абсолютна більшість існуючих хворих, навіть при їх рідкому і
нерегулярному звертанні буде зареєстрована. Регістр вівся у вигляді
електронної бази даних (Excel). Всього приймали участь у зборі матеріалу
Регістру 147 лікарів. Комісією з біоетики ВНМУ ім. М.І.Пирогова
(протокол № 1 від 29.09.2003 р.) встановлено, що проведені дослідження
відповідають етичним та морально-правовим вимогам згідно наказу МОЗ
України № 281 від 01.11.2000 р.
Епідеміологічні дані доповнювались і уточнювались за рахунок аналізу
госпіталізованої патології – в основному в клініку нервових хвороб
(обласна психоневрологічна лікарня ім. О.І.Ющенка, головний лікар –
В.Л.Клочко) і цільових консультативних виїздів у райони області
(автором), де оглядалися хворі з відповідною патологією, в основному –
діагностично важкі і невизначені випадки. Включались в Регістр тільки
хворі, що на момент реєстрації мали постійне проживання на території
Вінницької області.
Дані про адміністративно-територіальний поділ і структуру населення
Вінницької області бралися з відкритих джерел – щорічних
збірників-звітів обласного управління статистики. Розрахунки проводились
на основі останніх опублікованих даних, станом на 1 січня 2001 року.
Усього за методикою Регістру отримані дані про 3047 хворих з
екстрапірамідною патологією, з них – про 2641 хворого на СП (86,68 %).
Для встановлення популяційної клінічної структури СП когорта хворих (372
випадки) створювалась протягом всього періоду дії Регістру за двох умов
– особистий огляд (автором) і з використанням діючих клінічних
діагностичних критеріїв.
Основою для діагностики ХП були “Клінічні діагностичні критерії банку
мозку товариства хвороби Паркінсона Великобританії” (UKPDS, Hughes A.J.
et al., 1992). Невиконання будь-якого з пунктів критеріїв призводило до
встановлення неідіопатичного синдрому і подальшої діагностики за
критеріями есенційного тремтіння (ЕТ) (Jankovic J., 2002), прогресуючого
над?ядерного паралічу (ПНП) (Litvan I., 1996), мультисистемної атрофії
(МСА) (Gilman S. et al., 1998) та кортико-базальної дегенерації (КБД)
(Litvan I. et al., 1997; Tison F., 2003).
Глибина розладів при ХП встановлювалась за міжнародною шкалою UPDRS
(Fahn S., Elton R.L., 1987), а стадія захворювання – за модифікованою
шкалою Hoehn & Yahr (1988). Оцінка емоційних розладів проводилась
додатково за допомогою опитувальника депресії Бека, когнітивних
порушень – за мінімальною шкалою оцінки психічних функцій (MMSE)
(Folstein M. et al., 1975).
Стан вегетативної регуляції у хворих на паркінсонізм оцінювався за
допомогою методів варіаційної пульсометрії (ВП). Підсилювач ЕКГ-сигналу,
аналогово-цифровий перетворювач і їх з’єднання з комп’ютером розроблені
інженером Н.П.Костенко (клас захисту по живленню II). Останнім, разом з
автором розроблене програмне забезпечення обробки ЕКГ-сигналу, виділення
R-R інтервалів (розпізнавання на рівні не менш 96%) і подальшої
математичної оцінки ВП. За основу були взяті вимоги міжнародного і
американського консенсусів з проблем оцінки ВП (1996) (5-хвилинний
інтервал реєстрації). Також вивчалися розрахункові показники за вживаною
в Україні, Росії та деяких інших країнах методикою Баєвського (1984).
З метою дослідження стану магістральних судин голови проводилась
ультразвукова допплеросонографія. Використовувався апарат „Ангіодин 2М”
виробництва Росії з датчиками 4 і 8 Мгц. Обстеження проводилось за
стандартною методикою з визначенням максимальної швидкості кровотоку,
реактивних можливостей судинної стінки і ознак стенозуючого процесу.
Статистичну обробку даних проводили загальноприйнятими методами із
застосуванням електронних таблиць “Excel” і статистичного пакету
„STATISTICA 5.5” (належить ЦНІТ ВНМУ ім. М.І.Пирогова, ліцензійний №
AXXR910A374605FA). При оцінці достовірності різниці двох вибірок
застосовували параметричний критерій Стьюдента (граничною межею
достовірності вважався показник p60 років) – в 2,5-3,5 разів
порівняно з чоловіками. У міських поселеннях проживає 48,2%, а в
сільській місцевості 51,8% мешканців області.
З 2641 діагностованих, як „синдром паркінсонізму” хворих 244 протягом
дії Регістру померли і, таким чином, живих пацієнтів було 2397 осіб. У
перерахунку на цілу популяцію області поширеність СП склала 134,11
випадку на 100000 населення. Відповідно, для чоловічого населення цей
показник становить 145,13, а для жіночого – 124,90 випадку на 100000.
Серед міського населення розповсюдженість діагностованого СП була 126,15
випадку (129,07 для чоловіків і 123,59 для жінок), а для жителів
сільської місцевості – 141,52 випадку (160,93 для чоловіків і 126,07 для
жінок).
Ці рівні наближаються до даних, які дають аналогічні дослідження в інших
популяціях і країнах (Rajput A.H. et al., 1984; Beghi E. et al., 1994).
Але проведене нещодавно масштабне EURO PARKINSON STUDY в 5 Європейських
країнах дає середній показник у 160 випадків (de Rijk M.C. et al.,
1997). Здається, що пряме визначення поширеності або свідчить про нижчу
захворюваність в українській популяції, або за такою методикою може
ховатися систематична похибка. Ми вбачали вірогідність останньої в
суб’єктивному факторі – різниці в підготовці неврологів первинної ланки
та об?єктивному – неоднаковість розвитку неврологічної служби і
доступність фахівця для населення. Тому усереднена по окремих
територіально-адміністративних одиницях оцінка може бути більш
наближеною до реальних показників популяції.
Існують достатньо очевидні коливання показників в окремих районах – від
50-100 випадків на 100000 умовного населення (7 районів) до 100-150 (6
районів), 150-200 (10 районів) і 200-250 випадків (3 райони). Як видно,
більшість районів припадає на відрізок оцінки у 150-200 випадків.
Усереднені дані про поширеність паркінсонізму наведені в таблиці 1, у
порівнянні з прямими оцінками.
Ці рівні, з урахуванням стандартного відхилення, значно ближчі до
існуючих оцінок в інших популяціях. Отримані останнім способом величини
дозволяють не тільки орієнтуватись на середні цифри, а й визначити міру
втручання в оцінку низки суб’єктивних та об’єктивних факторів. Тому ми
вважаємо, що отримані двома способами оцінки не суперечать, а тільки
доповнюють одна одну.
Можна зробити висновок, що поширеність СП в українській популяції майже
не відрізняється від такої серед європейських країн та у Північній
Америці.
За отриманими результатами виявляються дві основні тенденції:
переважання поширеності СП серед чоловіків і більша розповсюдженість
синдрому в мешканців села. Слід зауважити, що в даному дослідженні
розрахунки проводились на основі існуючого адміністративного поділу,
хоча в більшості містечок (районних центрів і селищ міського типу) умови
проживання мешканців нічим не відрізняються від сільських (харчування,
вживання природної води, дія пестицидів, тощо). Тому група „міських
жителів” здається більш нерівномірною й до деякого ступеню штучною
порівняно з
Таблиця 1.
Порівняння популяційних оцінок поширеності діагностованого
СП у Вінницькій області, отриманих різними методами
(у розрахунку на 100000 населення).
Популяційна група Оцінка прямим методом Усереднена оцінка
Синдром паркінсонізму загалом
серед чоловіків
серед жінок 134,11
145,13
124,90 154,39±71,83
173,64±101,08
139,07±60,14
Серед міського населення
серед чоловіків
серед жінок 126,15
129,07
123,59 146,86±88,30
160,23±93,14
152,25±104,64
Серед сільського населення
серед чоловіків
серед жінок 141,52
160,93
126,07 146,41±74,75
166,56±107,03
130,29±68,61
„сільськими”. Якщо взяти до уваги дані по обласному центру (м. Вінниця),
де потужність неврологічної служби вища і очікувалось більше виявлення
випадків, то тенденція до переважання поширеності СП серед сільських
жителів знаходить підтвердження (125,5 випадку для міста проти 141,52
для сільських мешканців). Аналогічні тенденції були виявлені й в інших
подібних дослідженнях (Barbeau A. et al., 1987), що розглядається як
вірогідна підтримка припущення про роль факторів оточуючого середовища в
генезі СП. Різниця ж між двома статями пояснюється за рахунок більшої
експозиції цих негативних факторів у чоловіків.
За нашими даними, починаючи з вікової групи 50-59 років зростання
поширеності СП збільшується з кожною декадою життя майже лінійно чи
навіть експоненціально. У розрахунку на 100000 відповідного населення
(нормалізація відносно його вікової структури) показник поширеності
становить: для молодших 50 років – 4,98 випадку, у віці 50-59 років –
72,70 випадку, у віці 60-69 років – 272,68 випадку, у віці 70-79 років –
643,58 випадку і у старших 80 років – 1005,68 випадку. Для останньої
вікової групи це більше 1%. Подібну оцінку для віку старших 60 років
(Петелин Л.С., 1977) ми вважаємо завищеною, такою, що не підкріплювалась
конкретними епідеміологічними даними, умоглядною. Але зростання частоти
хвороби з віком є незаперечним фактом.
Детальний аналіз вікової та статевої структури СП показує різке
збільшення поширеності захворювання серед чоловіків старших вікових груп
(1020,9 проти 482,11 на 100000 відповідного населення у віці 70-79
років). Аналогічна тенденція зберігається і для міського і для
сільського населення окремо. Це можна пояснити, з одного боку, меншим
впливом паркінсонізму на подовженість життя чоловіків, ніж жінок. Хоча
не виключаються і інші фактори – гендерні особливості захворюваності,
діагностики розладів, тощо. Але накопичення випадків у пізніх вікових
групах ще не означає такого ж збільшення ризику захворюваності.
З’ясувалося, по-перше, що у жінок захворювання починається в більш
молодому віці, ніж у чоловіків (для всієї когорти хворих відповідно,
роки – 64,20±10,55 проти 65,84±10,83, p0,05). Але кількість хворих, в яких
захворювання починається в пізньому віці очевидно зменшується (для обох
статей). Для чоловіків у віці 70-79 років очікувана захворюваність (на
100000 відповідного населення) складає 737,76 випадку, а у віці старше
80 років – 450,69 випадку (аналогічно у жінок – 251,72 і 82,95 випадку).
Очевидно зменшення ризику захворіти на СП у чоловіків після 80-річного,
а у жінок навіть після 70-річного віку. Таким чином, хоча фактор віку
для паркінсонізму незаперечний, він не має абсолютного значення, працює
в певних рамках, за межами яких його вплив суттєво зменшується. Це
говорить ще раз на користь мультифакторіальної моделі паркінсонізму,
відносить його до вік-залежних, але не вік-зумовлених нейродегенерацій.
Щорічну захворюваність на СП розраховували, виходячи з реєстрації нових
випадків впродовж 5 послідовних років (1997 – 2001 рр.). Вона склала
12,1 випадку на 100000 населення області. M.Giovanni і співавт. (1997)
наводять для італійської популяції цифру в 11,1 нових пацієнта на рік, а
K. Nakashima і співавт. (1997) у пролонгованому порівняльному
дослідженні в Японії оцінювали щорічну захворюваність у 10,2 випадки (у
період 1975 – 1979 років) і у 15,0 випадків (у період 1989 – 1992
років). Наші оцінки, таким чином, знаходяться у щільній близькості до
ситуації в інших популяціях і методологія їх отримання може вважатись
адекватною.
Аналіз смертності (в когорті 244 хворих) показує, що сам по собі синдром
мало впливає на подовженість життя. Відсутня статева різниця у
смертності – середня подовженість захворювання до моменту смерті – 9,1
роки (8,87±6,47 року для чоловіків і 9,04±6,51 року для жінок), а вік
початку захворювання і вік смерті корелюють з коефіцієнтом 0,83
(p0FJLt¬
O
Ue
0
2
4
6
6
N
P
R
T
V
X
†
JLAER
Ue
e*e.F0B8l;@^B?BaeCJE?FIGUIaJNL/////iiiaaaaaaaUaIaaaaaa
?
?
?
?
?
?
ya$
?
?
ssssssssssss
l
ганий прогноз хвороби, позначає значно ширше охоплення мозку
патологічним процесом. Одночасно можна зробити висновок про дієвість
процедури дискримінації й практичну доцільність застосування рівнянь у
вирішенні спірних питань діагностики.
Очевидні вегетативні симптоми (які є облігатним супроводженням
паркінсонізму) ще досі не мають остаточного пояснення і роль порушень
автономної нервової системи у патогенезі ХП залишається нез’ясованою.
З усіх кардіоваскулярних автономних тестів найсильнішим предиктором
виділення хворих ХП від контролю виявився спектральний аналіз
варіативності серцевого ритму (Kallio M. et al., 2002). При порівнянні
показників варіаційної пульсометрії (ВП) у хворих з ХП і в контрольній
групі, абсолютна більшість із них високо достовірно відрізняється.
Головна тенденція змін у хворих – зниження активності парасимпатичних
впливів й одночасна активація симпатичних механізмів (зниження
потужності спектру кривої інтервалів R-R та його складових (VLF, LF,
HF), зменшення кількості інтервалів NN50 та показників варіативності
(SDNN, Cvar). Порівняно з нормою, у хворих спостерігається протилежна
тенденція у вікових змінах параметрів – зниження, а не підвищення
потужності спектру і його складових. Це говорить на користь їх
зумовленості хворобою. По-друге, у хворих з більшою тривалістю
захворювання й більшою стадією процесу виявляється тенденція до зниження
відносної симпатичної гіперактивації. Це можна інтерпретувати наступним
чином: напруження систем адаптації на початку змінюється стійким
дисбалансом на користь симпатичних впливів, за рахунок різкого зниження
парасимпатичної активності в розвинених стадіях. У пізніх стадіях
захворювання настає виснаження вегетативної регуляції за рахунок
зниження вже і симпатичної активності. Подібна фазність нагадує ту, яка
обговорювалась вище, при математичному аналізі клінічної картини та
перебігу ХП і це, вірогідно, не є випадковим, хоча і потребує подальших
спеціальних досліджень.
У підсумку аналізу перерахованих вище клінічних особливостей когорти
хворих із ХП, результатів математичного моделювання та даних дослідження
вегетативної функції, необхідно наголосити на деяких теоретичних
узагальненнях, що мають, на наш погляд, принципове значення. По-перше, є
підстави твердити, що дегенеративний процес при ХП має ознаки не тільки
поглиблення при прогресуванні, але й поширення у цілому мозку: виявлена
і обґрунтована нами стадійність процесу несе в собі риси не локального
(вогнищевого) ураження мозку, а скоріше патології, яка з часом
розповсюджуєься на значно ширші і віддаленіші, ніж структури середнього
мозку компоненти нервової системи. Клінічна картина, таким чином,
змінюється не тільки за рахунок поглиблення екстрапірамідних рухових
розладів (власне паркінсонізму), але й за рахунок її ускладнення,
поступового додавання нових симптомів, які очевидно не реагують на
специфічну для паркінсонізму терапію. Останнє не єдиний, але важливий
доказ на користь більш широкого та якісно нового погляду на ХП. Крім
того, відомий клінічний поліморфізм проявів на різних стадіях
захворювання, широка варіативність комбінації рухових та нерухових
симптомів, підкреслюють, що дегенеративний процес у кожному випадку може
мати індивідуальну „подорожню карту” (часову й просторову), хоча
кінцевий результат тотального охоплення мозку є загальним.
Висунуті на основі клінічних спостережень положення знаходять
незалежну підтримку у даних морфологічних досліджень. Новітня гіпотеза
H. Braak (Braak H. et al., 2004), постулює відмінний від існуючого досі
погляд на процес нейродегенерації при ХП. Ключовими моментами гіпотези є
наступне: по-перше, ХП є складовою більш широкого поняття – „патології з
утворенням в нервових клітинах тілець Леві” і, по-друге, ця патологія
розвивається у 6 стадій, на 3 – 4 з яких починаються клінічні прояви
власне паркінсонізму. Головним положенням є те, що процес
нейродегенерації (поява в клітинах Леві-невриту та тілець Леві, як
ознака синуклеїнопатії) починається у дорзальному ядрі блукаючого нерву
та, одночасно, у нейронах нюхової цибулини. З цих місць розповсюдження
дегенерації йде у висхідному напрямку – вздовж стовбура мозку, досягаючи
в подальшому клітин чорної речовини, а також по енторіальній корі,
охоплюючи все нові її ділянки – від структур лімбічної системи до
асоціативних і далі до проекційних ділянок кори великого мозку. Ці
морфологічні докази здаються комплементарними отриманим нами клінічним
даним. Насамперед, морфологічно підтверджується клінічна стадійність
захворювання й, головне – якісна відмінність стадій впродовж розвитку
процесу. Наступні стадії є морфологічно іншим комплексом ураження
нервової системи, що знаходить відбиток і у клінічному патерні.
По-друге, присутність в клінічній картині емоційних та когнітивних
розладів знаходить своє закономірне морфологічне пояснення. Знайдений
нами зв’язок цих розладів з віком хворих і тривалістю захворювання стає
більш зрозумілим в структурі єдиного безперервного процесу, що
поширюється у мозку, як і їх можливі часові співвідношення з основним
руховим дефектом (інколи випереджаюча поява нюхових розладів та
вегетативних порушень, зокрема – закрепів за кілька років до розвитку
перших моторних симптомів). До того ж, знайдені нами закономірності
порушень вегетативної регуляції, їх поступове поглиблення і фазність,
починаючи з суттєвого зниження парасимпатичної активності вже на початку
клінічних проявів хвороби (ядро блукаючого нерву) і, в подальшому –
виснаження симпатичного компоненту активності (ураження вегетативних
структур лімбічної кори), теж корелюють з морфологічними даними.
Співпадіння фазності клінічного перебігу й порушень вегетативної ланки
(прямо не пов’язаної з морфологічним субстратом паркінсонівських
розладів – чорною речовиною) навряд чи є випадковим. Таким чином,
отримані нами клінічні дані та, на їх основі, висновки цілком пасують до
результатів морфологічних досліджень дегенеративного процесу. Це, на
нашу думку, підвищує їх достовірність та цінність для клінічної
неврології.
Клінічний аналіз популяційної когорти хворих з СП й застосування
клінічних діагностичних критеріїв для ХП, як вказувалось вище, привів до
виділення групи споріднених синдромів, в якій методами диференційної
діагностики і з використанням додаткових критеріїв встановлені окремі
нозологічні форми, що об’єднуються поняттям „паркінсонізм – плюс”
синдром. Слід підкреслити, що в українській літературі такий аналіз
серій випадків проводиться вперше. Більшість вказаних нозологій ще не
мали у вітчизняній літературі навіть поодиноких описань.
Прогресуючий над’ядерний параліч (синдром Steele-Richardson-Olszewski)
описаний в серії з 11 хворих (8 чоловіків і 3 жінки). Найбільш типовими
ознаками, які характеризують захворювання є наступні. Патогномонічним
симптомом у всіх хворих був над’ядерний параліч погляду, у тому числі і
певний ступінь обмеження погляду донизу. Застиглий погляд, маскоподібний
вираз обличчя з легкою посмішкою (симптом „Мони Лізи” (Burn D., Lees
A.J., 2002) і переважно піднята й розігнута голова (у трьох хворих –
злегка зігнута) разом з дистонічною розігнутим тулубом складають досить
характерний зовнішній вигляд хворих. Типовим є раннє, на першому році
захворювання, порушення ходи – з широко розставленими ногами, елементами
атаксії, з топтанням і тенденцією падіння назад, моторними блоками при
обертанні й початку ходи. Ранню втрату постуральних рефлексів і падіння
назад теж можна вважати патогномонічним для ПНП, вірогідно частково за
рахунок порушення зорового контролю. Симптоматика акінезії та ригідності
(тремтіння є рідким феноменом і згодом зникає) як правило симетрична й
темп прогресування є швидким. Рано, вже на 2-3 році захворювання
з’являються грубі порушення ковтання і мови. Часто визначаються
пірамідні знаки – підвищення глибоких рефлексів і поява симптому
Бабінського.
Супутні розлади майже аналогічні таким при ХП: порушення сну відмічено у
6 з 11 хворих, закрепи у 7 хворих, порушення сечовипускання у 8
пацієнтів. У 7 хворих з 11 знайдено супутню артеріальну гіпертензію, що
близько до даних Ghika & Bogusslavsky (1997), які знайшли, що у 81%
хворих з встановленим діагнозом ПНП була історія підвищеного
артеріального тиску. У 7 з 11 хворих були ознаки деменції за
результатами тестування MMSE (менше 24 балів). Ранні й швидко
прогресуючі когнітивні розлади (зниження пам’яті, мотивації та
ініціативи) властиві ПНП, на пізніх стадіях досягають ступеня
дезадаптуючих. Лікування ПНП досі неефективне й відсутність реакції на
високі дози леводопи вважається ознакою на користь діагнозу. За нашим
досвідом на початкових і середніх етапах процесу помірну ефективність
мають амантадини (мідантан, PK-merz) у добовій дозі 200-300 мг. Слід ще
підкреслити, що на самих ранніх стадіях захворювання за клінічними
ознаками може бути невідмінним від ХП і тільки динаміка симптомів
дозволяє встановити діагноз.
Діагностика множинної системної атрофії відноситься до категорії
складних і остаточний висновок робиться, як правило, на пізніх стадіях
захворювання. На основі існуючих діагностичних критеріїв, нами виділено
16 хворих з вірогідною МСА з загальної когорти 372 пацієнта з СП (4,3%).
У групі було 9 чоловіків і 7 жінок, з середнім віком початку
захворювання 63,94±7,96 року, що дещо більше, ніж звичайно вказується в
літературі (50-60 років).
Домінуючим клінічним проявом є синдром паркінсонізму, який в основному
схожий на такий при ХП, але має й деякі відмінності. Це насамперед
переважно симетричний початок і подальший симетричний розвиток.
Тремтіння зустрічається рідше (8/16) і його оцінки нижчі за оцінки
ригідності та акінезії. У хворих з МСА раніше, ніж при ХП виникають
розлади ковтання, ходи й падіння. Об’єктивні оцінки розладів ходи й
постуральної нестабільності (UPDRS, III) при МСА достовірно вищі за такі
при ХП (2,33±0,82 проти 1,35±1,06 балу, p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
