.

Комплексне лікування обтураційної жовтяниці з урахуванням реабілітаційних можливостей органів гепатопанкреатобіліарної зони (експериментально-клінічне

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
133 4485
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

МАЛИК Сергій Васильович

УДК 616.36 – 008.5 – 089 : 616.36 – 004.67

Комплексне лікування обтураційної жовтяниці з урахуванням
реабілітаційних можливостей органів гепатопанкреатобіліарної зони
(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ
України, м.Полтава

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор НИЧИТАЙЛО Михайло Юхимович,

професор кафедри хірургії та трансплантології Національної медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук СКУМС Анатолій Васильович,

провідний науковий співробітник відділу лапароскопічної хірургії та
холелітіазу Інституту хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ

доктор медичних наук, професор СКИБА Володимир Вікторович,

завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного інституту
Української асоціації народної медицини

доктор медичних наук, професор СИПЛИВИЙ Василь Олексійович,

завідувач кафедри загальної хірургії №2 Харківського державного
медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра
загальної хірургії №2 з курсом військово-польової хірургії, м.Київ

Захист відбудеться 12.10.2006 р. о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м.Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 11.09. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук
О.М.Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема захворювань органів гепатопанкреатобіліарної
зони (ГПБЗ) на сьогодні набула не тільки медичної, а і соціальної
значимості, що тісно пов’язано з прогресуючим зростанням кількісного та
якісного складу цих хворих, зі старінням населення, гіпокінезією,
аліментарним чинником, недостатньою профілактикою захворювань
шлунково-кишкового тракту, малозадовільною своєчасністю їх виявлення та
необґрунтованим лікуванням (А.А.Шалимов та співавт., 1993;
В.А.Вишневский та співавт., 1996; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2004;
А.Г.Бебуришвили та співавт., 2005; B.S.Irving, 1990; P.Amouyal та
співавт., 1994; D.B.Jones та співавт., 1996; J.J.Bergman та співавт.,
2000; V.Hotineanu та співавт., 2005).

Обтураційна жовтяниця як ускладнення патологічних станів печінки,
магістральних жовчовивідних шляхів та підшлункової залози становить
собою надзвичайно актуальну проблему клінічної медицини, і хірургії,
зокрема, у зв’язку з тим, що частота її виникнення при захворюваннях
органів ГПБЗ складає близько 30% і має тенденцію до подальшого
збільшення, а оперативні втручання з приводу непрохідності жовчних
протоків складають 32,4% всіх операцій на жовчовивідних шляхах
(М.Ю.Ничитайло та співавт., 1998; О.В.Малоштан, 2003; M.T.Carriga та
співавт., 1995; V.Hotineanu, 2005).

Непрохідність жовчних протоків з подальшим виникненням жовтяниці
найчастіше є ускладненням холедохолітіазу, що спостерігається у 14 – 22%
хворих з жовчокам’яною хворобою, і частка якого у виникненні
непрохідності становить 55 – 68%, рідше запальних захворювань
магістральних жовчовивідних шляхів без холелітіазу, а також
позапротокових захворювань, що становить від 4 до 20% від усієї
кількості хворих з обтураційною жовтяницею (А.А.Шалимов та співавт.,
1997; О.О.Підмурняк, 2001; А.С.Ермолов та співавт., 2004; А.А.Шалимов та
співавт., 2004).

За умов обтураційної жовтяниці гепатоцити та печінкові частки як
структурна одиниця тканини печінки, зазнають значних функціональних змін
з наступним порушенням обмінних процесів, а в подальшому і морфологічних
змін на тканинному, клітинному та субклітинному рівнях з послідовним
переходом від запальних до некротичних, що тісно пов’язано з розвитком
біліарної гіпертензії, порушенням активності внутрішньоклітинних
ферментних систем, збільшенням концентрації жовчних кислот та білірубіну
в крові (А.С.Логинов та співавт., 1985; В.П.Андрющенко та співавт.,
1998; М.В.Міщенко, 2004; М.А.Дудченко, 2005; J.H.Lefkowitch, 2004).

Збільшення концентрації білірубіну в крові сприяє пригніченню цілої
низки обмінних процесів, процесів фосфорилювання та біологічного
окислення. Наявність біліарної гіпертензії викликає значні розлади на
мікроциркуляторному рівні. Довготривалий холестаз обумовлює секреторне
виснаження печінки, руйнування структурних елементів гепатоцитів з
подальшим розростанням сполучної тканини та розвитком біліарного цирозу
печінки, що в цілому і обумовлює клінічну симптоматику печінкової
недостатності та смерті, тому патогенетично обумовлена корекція порушень
обмінних процесів при даній патології має надзвичайно велике значення
(И.А.Криворучко та співавт., 2000; М.Ю.Ничитайло та співавт., 2005;
O.Karakoyunlar та співавт., 1999; R.Higuchi та співавт., 2005).

Хворі на обтураційну жовтяницю насамперед потребують хірургічної
корекції, направленої на відновлення прохідності жовчовивідних шляхів
(А.І.Бабік, 2001; Т.А.Джаркенов та співавт., 2004; O.Al-Taie, 2004].
Разом з тим, не менш важливу роль у лікуванні відіграє період підготовки
хворих до оперативного втручання, а також раціональне ведення
післяопераційного періоду, що досить часто має дискусійний характер та
не береться в розрахунок, не дивлячись на те, що післяопераційний період
після ліквідації непрохідності жовчних шляхів перебігає важко на фоні
вираженої інтоксикації та нерідко виникаючої печінково-ниркової
недостатності, а післяопераційна летальність при обтураційній жовтяниці
коливається від 10 до 12% при частоті післяопераційних ускладнень 15–20%
(П.В.Гарелік та співавт., 1994; О.Г.Грінцов та співавт., 2001;
О.П.Жученко, 2005; M.Simadibrata, 2004; M.Pitiakoudis, 2004). В останні
роки, не дивлячись на постійне поліпшення матеріально-технічного
забезпечення та удосконалення кадрового складу, значно збільшилась
кількість повторних реконструктивних оперативних втручань, що пов’язано
з раніше допущеними технічними та тактичними помилками, залишаються
малозадовільними результати лікування, що пов’язується з пролонгацією
передопераційного періоду та неправильним вибором оперативного засобу,
необгрунтованою медикаментозною терапією (В.В.Виноградов та співавт.,
1977; Э.И.Гальперин та співавт., 1987; А.А.Шалимов та співавт., 1993;
М.Ю.Ничитайло та співавт., 2004; О.Е.Бобров та співавт., 2005;
O.Al-Taie, 2004; V.Hotineanu та співавт., 2005).

Залишається маловивченим питання стану змін інтрамурального нервового
апарату органів ГПБЗ при обтураційній жовтяниці та після усунення
холестазу, а також ролі його в розвитку функціонально-морфологічних змін
при обтураційній жовтяниці. За даними В.С.Шевченка (1986) структурні та
функціональні розлади в органах ГПБЗ значною мірою пов’язані зі змінами
інтрамурального нервового апарату цих органів на тлі обтураційної
жовтяниці, що має патогенетичне значення в подальшому розвитку
різноманітних ускладнень, нерідко небезпечних для життя хворого.

Таким чином, питання покращення результатів лікування хворих з
обтураційною жовтяницею шляхом з’ясування функціонально-морфологічних
закономірностей, зокрема, з боку інтрамурального нервового апарату, для
визначення оптимальної патогенетично обгрунтованої тактики обстеження та
комплексного лікування і були нами взяті за основу подальшого вивчення
та визначили мету роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Української медичної
стоматологічної академії (м.Полтава) по темі “Запальні і незапальні
захворювання органів і систем людини, що формуються під впливом
екологічних, стресових, імунних, метаболічних та інфекційних факторів”
(номер державної реєстрації 0198U000134).

Мета дослідження. Метою дослідження є покращення результатів
хірургічного лікування хворих з обтураційною жовтяницею на підставі
визначення оптимального патогенетично обгрунтованого обсягу
передопераційної підготовки, вибору хірургічної тактики та раціонального
ведення післяопераційного періоду з урахуванням клінічного перебігу
захворювання у співставленні з функціонально-морфологічним станом
органів ГПБЗ та їх реабілітаційними можливостями.

Відповідно до мети були визначені задачі дослідження:

В умовах експерименту створити модель обтураційної жовтяниці у собак з
наступним відновленням пасажу жовчі в різні строки.

Дослідити характер порушень обмінних процесів, морфологічний стан та
особливості змін інтрамурального нервового апарату органів ГПБЗ при
обтураційній жовтяниці в експерименті, визначити їх залежність від
тривалості процесу та динаміку реабілітації.

На підставі отриманих результатів експериментальних досліджень визначити
роль виявлених змін в патогенезі розвитку обтураційної жовтяниці та
після усунення непрохідності жовчних шляхів, визначити загальні принципи
діагностично-лікувальної тактики.

З’ясувати особливості клінічного перебігу обтураційної жовтяниці з
урахуванням віку хворих, генезу жовтяниці, її тривалості, наявності
супутніх захворювань та ускладнень.

Визначити зв’язок клінічного перебігу з характером функціональних та
морфологічних порушень при обтураційній жовтяниці та усуненні холестазу.

Удосконалити та апробувати засоби хірургічного лікування хворих на
обтураційну жовтяницю в залежності від її тривалості та структурних змін
інтрамурального нервового апарату органів ГПБЗ.

Розробити і обгрунтувати програму комплексного обстеження та лікування
хворих з обтураційною жовтяницею, що включає патогенетично обумовлену
передопераційну підготовку, оптимальний вибір хірургічної тактики та
раціональне ведення післяопераційного періоду.

Довести ефективність запропонованої програми шляхом порівняльного
аналізу результатів комплексного лікування.

Об’єкт дослідження: хворі з обтураційною жовтяницею, собаки з моделлю
обтураційної жовтяниці.

Предмет дослідження: результати хірургічного лікування хворих з
обтураційною жовтяницею, експериментальна обтураційна жовтяниця у собак,
функціонально-морфологічний стан печінки, магістральних жовчних шляхів,
підшлункової залози при обтураційній жовтяниці та після усунення
непрохідності жовчних шляхів.

Методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, гістологічні,
ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, статистичні.

Наукова новизна. В роботі вперше одержано дані про стан інтрамурального
нервового апарату органів ГПБЗ за умов обтураційної жовтяниці різної
тривалості та при ліквідації непрохідності жовчовивідних шляхів,
визначено послідовні фази цих змін: реактивну, дистрофічну,
дегенеративно-некротичну.

Доведено розвиток тимчасової гіпераферентації потоку нервових імпульсів
через печінкове сплетіння при задавнених термінах захворювання та у
ранньому післяопераційному періоді, що значною мірою може впливати на
поглиблення проявів печінкової недостатності.

На основі отриманих відомостей про стан інтрамурального нервового
апарату органів ГПБЗ визначено роль його в розвитку порушень при
обтураційній жовтяниці, яка заключається у впливі на структурні елементи
з подальшим поглибленням функціональних та морфологічних змін.

Визначено вплив з боку інтрамурального нервового апарату на подальшу
реабілітацію органів ГПБЗ, яка обумовлюється фазністю змін та
випливаючим з них станом оборотності порушення інервації щодо
паренхиматозно-стромальних елементів печінки та магістральних
жовчовивідних шляхів.

Отримано та систематизовано дані про стан пошкодження
структурно-функціональних елементів органів ГПБЗ при обтураційній
жовтяниці, що дозволило обгрунтувати обсяг необхідної інтенсивної
терапії, як методу корекції чисельних функціональних розладів.

Вперше досліджено та інтерпретовано зміни ключових ферментів обмінних
ланок при обтураційній жовтяниці та подальшій реабілітації.

Дістало подальший розвиток вивчення функціонально-морфологічних розладів
з боку органів ГПБЗ та їх взаємозв’язку поміж собою при обтураційній
жовтяниці та її усуненні, що надало змогу виробити і обгрунтувати
принципи комплексного хірургічного лікування даної патології.

Практична цінність. Обгрунтовано необхідність активної хірургічної
тактики при обтураційній жовтяниці з проведенням оперативного втручання
у максимально можливий короткий строк після госпіталізації.

Звернуто увагу на важливість передопераційної підготовки та ведення
післяопераційного періоду у хворих з обтураційною жовтяницею з
урахуванням взаємозв’язку структурних та функціональних змін органів
ГПБЗ, тривалості холестазу, віку, супутніх захворювань.

Розроблено і впроваджено в клінічну практику програму комплексного
обстеження та лікування хворих з обтураційною жовтяницею непухлинного
генезу, що включає оптимальний патогенетично обгрунтований обсяг
передопераційної підготовки, хірургічної тактики та ведення
післяопераційного періоду.

Визначено оптимальний обсяг діагностичних обстежень при захворюваннях
органів ГПБЗ, ускладнених обтураційною жовтяницею.

Розроблено тактику лікування хворих в залежності від тривалості
жовтяниці з розподілом на три групи.

Удосконалено методики хірургічного лікування обтураційної жовтяниці з
урахуванням нейрогістологічних змін.

Розроблено, апробовано та впроваджено в клінічну практику схему
оперативних втручань на дистальному відділі загального жовчного протоку
та великому сосочку дванадцятипалої кишки (ВСДК) з урахуванням
анатомічних особливостей інервації.

Встановлено роль гепато- та нейропротективних препаратів у комплексному
лікуванні обтураційної жовтяниці.

Результати досліджень впроваджені в роботу хірургічних відділень 1-ої,
2-ої міських, центральної районної, обласної клінічних лікарень м.
Полтави, а також використовуються в педагогічному процесі на кафедрах
топографічної анатомії та оперативної хірургії, хірургічних хвороб,
факультетської та госпітальної хірургії Української медичної
стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом персонально складено програму
досліджень, проведено аналіз літературних даних, патентно-інформаційний
пошук, визначено і сформульовано мету, завдання, основні теоретичні і
практичні напрямки роботи, самостійно виконано експериментальний розділ
роботи, набір клінічного матеріалу. Брав безпосередню участь в
обстеженні, визначенні лікувальної тактики та хірургічному лікуванні у
61,4% хворих з обтураційною жовтяницею. Самостійно провів аналіз і
інтерпретацію отриманих результатів дослідження, статистичних даних,
сформулював висновки і практичні рекомендації. Теоретична концепція
удосконалених методик лікування, на які одержані патенти України на
винахід, їх практичне втілення належать особисто автору. У випадках
співавторства в наукових працях головна ідея належала здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися і обговорювалися на: підсумкових науково-практичних
конференціях Української медичної стоматологічної академії і
Полтавського обласного товариства хірургів (2001, 2002, 2003, 2004,
2005); Всеукраїнській науковій конференції за міжнародною участю
“Актуальні проблеми відновлювальної хірургії” (Запоріжжя, 2001); ХХ
з’їзді хірургів України (2002); науково-практичній конференції “Нове в
хірургії і трансплантології” (Київ, 2003); науково-практичній
конференції “Вклад молодих вчених в медичну науку” (Харків, 2003);
науково-практичній конференції “Лікування гриж. Хірургічна інфекція
м’яких тканин” (Київ, 2003); Всеукраїнській науковій конференції за
міжнародною участю “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003);
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сепсис: патогенез,
діагностика і терапія” (Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальні питання торакальної та абдомінальної хірургії”
(Алушта, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів
“Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых
заболеваний органов брюшной полости”, присвяченій 200-річчю Харківського
державного медичного університету (Харків, 2004); Всеукраїнській
хірургічній науково-практичній конференції “Другі Скліфосовські читання”
(Полтава, 2006) .

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 29 наукових праць, із
них 23 статті у провідних фахових журналах; 6 – у матеріалах і збірниках
тез наукових конференцій. За темою дисертації отримано 2 патенти України
на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 324 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів досліджень, трьох розділів результатів клінічних та
експериментальних досліджень, обговорення підсумків та узагальнення
результатів власних досліджень, висновків. Список використаних джерел
містить 346 посилань. Роботу ілюстровано 61 таблицею та 33 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальний розділ. З метою
об’єктивної оцінки змін в органах ГПБЗ при відсутності медикаментозної
терапії в умовах експерименту на безпородних собаках створено модель
обтураційної жовтяниці шляхом перев’язки загального жовчного протоку з
наступним відновленням пасажу жовчі в різні терміни в динаміці. До
досліду залучено 37 безпородних собак вагою від 15 до 25 кг, з яких
контрольну групу склали 5 собак, останні 32 були розподілені на 4 групи
по 8 собак в кожній. У 3 собак з кожної дослідної групи додатково
створено модель гострого холециститу за методикою В.С.Шевченка (1982).
Розподіл на групи здійснено за термінами усунення холестазу: 1 група – 3
доби, 2 група – 7 діб, 3 група – 14 діб, 4 група – 21 доба. Дослідні
тварини знаходилися в однакових умовах утримання з витриманням карантину
на протязі 10 діб відповідно до етики правил “Європейської конвенції
щодо захисту хребтових тварин, які використовуються в експерименті та
інших наукових цілях” (1990), також згідно правил Токійської декларації
Всесвітньої медичної асоціації та Міжнародних рекомендацій з проведення
медико-біологічних досліджень. Тварини на протязі десяти діб
витримувалися в карантинних умовах, до початку досліду здійснювався
нагляд за фізичним станом тварин, проводилось їх загальне обстеження, а
також взяття крові для загальних та біохімічних досліджень.

Суть моделі гострого холециститу: після проведення загальноприйнятої
передопераційної підготовки та загального знечулення за допомогою
внутрішньовенного введення гексеналу із розрахунку 0,1 гр сухої речовини
на кг маси в умовах операційної з використанням косопоперечного розрізу
в правому підребер’ї пошарово розтинали тканини передньої черевної
стінки. Після експозиції виконували крайову біопсію тканини печінки для
морфологічних досліджень розміром 0,5 х 1 см з наступним проведенням
гемостазу та ушиттям дефекту “П”–подібними кетгутовими вузловими швами.
На дно жовчного міхура накладали дві трималки та поміж ними кисетний
шов. Голкою великого діаметру між трималками в ділянці кисетного шва
здійснювали пункцію жовчного міхура, в просвіт його через голку вводили
завись 2 млрд мікробних тіл добової агарової культури стафілококу
штаму-209 на фізіологічному розчині хлориду натрію зі стерильним
річковим піском. Ділянку пункції перитонізували кисетним швом. З метою
створення холестазу в жовчному міхуреві міхурову протоку перев’язували
кетгутом. Рану передньої черевної стінки пошарово окремими вузловими
швами зашивали наглухо.

Пасаж жовчі у собак відновлювали в різні строки шляхом зняття лігатури з
резекцією перев’язаного сегменту та постановки Т-подібного дренажа у 12
собак, накладанням холедохоеюноанастомозу у 20 собак, при цьому собакам
зі створеною додатково моделлю гострого холециститу виконувалася
холецистектомія. У собак з пролонгованими термінами холестазу (3 і 4
група) над лігатурою в холедох проводили силіконову трубку діаметром 3–4
мм, яка виводилася назовні, і за допомогою якої періодично здійснювався
скид жовчі для запобігання передчасного виникнення гострої печінкової
біліарної недостатності. При повторній операції у цих тварин накладався
холедохоеюноанастомоз на прихованому дренажі. Дослідні тварини
послідовно виводилися з експерименту у такі терміни: на 3, 7, 14, 21
добу після повторного втручання.

Дослідним тваринам під час створення моделі та повторної операції, на 3,
7, 14 та 21 добу проводили комплекс клініко-лабораторних досліджень
крові з подальшим виведенням з експерименту у зазначені терміни для
вивчення структурних та нейроморфологічних змін в органах ГПБЗ. Собакам
контрольної групи виконували лише лапаротомію з наступною біопсією
тканини печінки, стінки жовчного міхура та підшлункової залози, взяттям
крові для лабораторних та біохімічних досліджень. Всім собакам проводили
дослідження загальної формули крові, протеїнограми турбідиметричним
методом, білірубіну уніфікованим колориметричним діазометодом
Йєндрашика, визначали активність аланінамінотрансферази (АлТ),
аспартатамінотрансферази (АсТ) за методом Райтмана-Френкеля,
сорбітолдегідрогенази (СДГ), лугової фосфатази (ЛФ) за методом
Боданського, лактатдегідрогенази (ЛДГ) за допомогою біохімічних тестів
фірми Boehringer (Німеччина), малатдегідрогенази (МДГ) за методикою
H.Bergweyer, транскетолази (ТК) за методикою F.H.Bruns,
?-?лутамілтранспептидази (?-ГТП) оптимізованим оптичним тестом, загальні
ліпіди визначали за допомогою сульфофосфованілінової реакції, холестерин
за методом Калька, фосфоліпіди за методом Фіске, ?- та ?-ліпопротеїди
методом електрофорезу на папері, концентрацію глюкози глюкозооксидазним
методом, глікоген крові та печінки за методикою Шабадаша, рест-азот,
сечовину уреазним методом за Berthelot, амілазу крові за методом
Каравея, загальний аналіз сечі. З метою вивчення згортання крові
визначали час згортання крові за Lee та White, толерантність плазми до
гепаріна за Sigg, протромбіновий індекс за методом Квіка, фібриноген за
методом Рутберга.

Морфологічні дослідження залучали макроскопічне вивчення органів ГПБЗ з
подальшим вивченням біопсованого матеріалу з останніх. Після
загальноприйнятої підготовки біопсованого матеріалу здійснювали
гістологічне вивчення, запобігаючи до фарбування гематоксилін-еозином за
Малорі, пікрофуксином за ван Гізон, суданом ІІІ; гістохімічні
дослідження проводили з використанням методик Браше, Фельгена, реакції
ШІК. З метою визначення кислої фосфатази здійснювали інкубацію в
середовищі Гоморі. Частина тканин промивалася 12% розчином нейтрального
формаліну з наступним зануренням в цей розчин на термін від одного до
дванадцяти місяців, в подальшому підлягаючи обробці з використанням
імпрегнації азотнокислим сріблом за Більшовським-Грос-Лаврентьєвим.

З метою електронномікроскопічного дослідження використані методики Holt,
Hicks (1961). Ультратонкі зрізи перед переглядом контрастувалися свинцем
за Reynolds (1963).

Отримані результати експериментальних досліджень в подальшому
враховувалися при оцінці клінічного перебігу обтураційної жовтяниці у
хворих та з’ясуванні реабілітаційних можливостей органів ГПБЗ за умов
відсутності медикаментозної терапії в динаміці.

Клінічний розділ. Проведено вивчення 255 хворих з обтураційною
жовтяницею непухлинного походження, а саме: І група з 163 хворих з
обтураційною жовтяницею внаслідок холелітіазу; ІІ група з 64 хворих з
обтураційною жовтяницею внаслідок запальних захворювань магістральних
жовчних шляхів; до ІІІ групи віднесено 28 хворих з позапротоковими
захворюваннями (біліарний та хронічний панкреатит). Вік хворих коливався
від 26 до 89 років, жінок було 191 (74,9%), чоловіків – 64 (25,1%)
(таблиця 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих з обтураційною жовтяницею за статтю та віком

Стать Вік (роки)

20-29 30-44 45-59 60-74 75-89

Жінки 25 29 43 58 36

Чоловіки 7 12 24 15 6

Всього 32 41 67 73 42

Контролем слугувала група з 20 хворих з неускладненими формами гриж
передньої черевної стінки для порівняння даних лабораторних досліджень,
а також група з 10 осіб, померлих внаслідок травм та захворювань, не
пов’язаних з “печінковою патологією” для порівняння даних морфологічних
досліджень.

За тривалістю жовтяниці до 14 діб спостерігали 141 хворого, пізніше 14
діб – 114. Переважна більшість хворих мала багаторічний анамнез
захворювання з частими нападами жовчних кольок, які періодично
закінчувалися жовтяницями.

З метою дослідження та оцінки результатів лікування обтураційної
жовтяниці хворі були розподілені на дві групи зі схожими вихідними
показниками. Дослідну групу склали 123 хворих, у яких застосовано
комплексне лікування згідно запропонованих удосконалених методик з
патогенетичним обгрунтуванням передопераційної підготовки та
раціонального ведення післяопераційного періоду, що складає програму
комплексного обстеження та лікування. Групу порівняння склали 132
хворих, які лікувалися згідно традиційних загальноприйнятих методик. 54
хворим дослідної групи з тривалістю жовтяниці більше 14 діб виконувалося
двомоментне оперативне втручання: на першому етапі декомпресія
жовчовивідної системи, на другому ліквідація чинника жовтяниці.

В комплексному лікуванні хворих дослідної групи з обтураційною
жовтяницею використано ряд удосконалених методик, по результатам яких
отримано державні патенти України на винахід, і в розробці яких автор
приймав безпосередню участь.

В роботі використано клінічну класифікацію холециститу за О.О.Шалімовим
(1993). За класифікацію непрохідності жовчних шляхів нами прийнято
класифікацію О.О.Шалімова та співавт. (1993).

Клініко-біохімічні дослідження крові та сечі в клініці були ідентичними
обсягу досліджень в експерименті, за винятком електрокардіографії (ЕКГ),
ультразвукового дослідження (УЗД), фіброгастродуоденоскопії (ФГДС),
ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРХПГ), черезшкірної
черезпечінкової холангіографії (ЧЧХГ). Більшість тематичних хворих
консультувалася терапевтом, невропатологом, іншими суміжними
спеціалістами. Дослідження здійснювали до операції, на 3, 7 та 14 добу
після операції, при виписці та вибірково через півроку після операції.

Інтраопераційно проводили макроскопічне вивчення органів ГПБЗ з біопсією
краю печінки та всіх відділів жовчного міхура після холецистектомії, а
також ділянки загального жовчного протоку з вивченням за методиками,
ідентичними експериментальним.

На цьому матеріалі проводилося вивчення впливу комплексного лікування на
можливості подальшої реабілітації функціонально-морфологічних змін
органів ГПБЗ, що надавало змогу здійснювати об’єктивну оцінку та
патогенетичну доцільність лікування при різних варіантах обтураційної
жовтяниці.

Статистична обробка отриманих результатів досліджень здійснювалася
шляхом використання дисперсійного аналізу та оцінки різних середніх у
випадках пов’язаних поміж собою даних з визначенням імовірності різниці
за Стюдентом, а також багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу
для вивчення вірогідності впливу тих чи інших факторів на результати
лікування і визначення тісноти зв’язку якісних ознак.

Результати дослідження. Експериментальний розділ. Клінічна картина
обтураційної жовтяниці, що розвивалася з першої доби моделі,
супроводжувалася певними змінами лабораторних та біохімічних показників.
В першу чергу страждала пігментна функція печінки, про що свідчило різке
зростання показників білірубіну в сироватці крові в прямій залежності
від вираженості запального процесу (від 35,9±3,7 до 340,6±19,2 мкмоль/л,
P0\?II o 0 2 4 ???????"?4 6 8 P ~ ,.0\I I o aDc6e:fVhaeiaek&ncccIcccAAA?®?????AAA & & d?th`„h льно розподіляти на три фази: реактивну, дистрофічну, дегенеративно-некротичну. Ці зміни виникають внаслідок холемії та загальної інтоксикації організму тварин і можуть бути наслідком рефлекторних реакцій рецепторів з боку жовчного міхура та магістральних жовчовивідних шляхів з утворенням в подальшому “порочного кола” внаслідок патологічної нервової імпульсації через печінкове сплетіння з розвитком синдрому взаємного обтяжнення. Клінічний розділ. Серед етіологічних чинників обтураційної жовтяниці холелітіаз був у 163 хворих, запальні процеси в органах ГПБЗ (стенозуючий папіліт) у 64 та позапротокові захворювання (хронічний, біліарний панкреатит) у 28 хворих. Супутні захворювання виявлено у 70,4% (81) хворих, старших за 59 років (серед них захворювання серцево-судинної системи виявлено у 63% (51), дихальної – у 9,8% (8), травної – у 20,9% (17), ендокринної системи у 6,3% (5). Вперше вважали себе хворими 23 хворих, останні ж 232 хворіли холециститом, жовчнокам’яною хворобою та іншими від 1 до 15 років. Жовтяниця вперше виникла у 29 хворих, у останніх 226 була багаторазовою. 86 хворих було переведено в хірургічну клініку з інфекційних відділень після зняття діагнозу вірусного гепатиту. Оперативне лікування пропонувалося 192 хворим, 130 (67,7%) серед яких від останнього відмовлялися. Обтураційна жовтяниця тривалістю до 14 діб спостерігалася у 141 хворого (55,3%), серед яких жінок було 109, чоловіків – 32 віком від 26 до 89 років. У віці, старшому за 60 років був 81 хворий (57,4%). Гострий початок виникнення жовтяниці відмічено у 128 (90,7%) госпіталізованих в клініку хворих, з них доставлені у стаціонар бригадою швидкої допомоги за екстреними показаннями 85 хворих (66,4%). Основною причиною жовтяниці серед цих хворих був холедохолітіаз у 89 хворих, стенозуючий папіліт у 37 хворих, позапротокові захворювання у 11 хворих. У 114 хворих (44,7%) обтураційна жовтяниця тривала понад 14 діб, з них жінок було 82, чоловіків – 32. У віці, старшому за 60 років було 34 хворих (29,8%). Основною причиною жовтяниці при цьому був холедохолітіаз у 74 хворих, стеноз ВСДК у 27 хворих, позапротокові захворювання у 17 хворих. Основними скаргами хворих на обтураційну жовтяницю при госпіталізації в клініку були тупий біль в ділянці правого підребер’я (84%), шкірний свербіж (96%), дратівливість (82%), головний біль (58%), порушення сну (69%), зміна забарвлення екскрементів (95%), підвищення температури з остудами (73%). Перелічені скарги були типовими для жовтяниць і не мали якихось відмін для уточнення генезу. УЗД органів ГПБЗ проведено у 238 хворих. При зіставленні отриманих даних під час цього методу дослідження з даними під час оперативного втручання відповідність була виявлена у 225 (94,5%) хворих, що свідчить про високі діагностичні можливості даного методу. ФГДС проведено у 128 хворих. Повну блокаду магістральних жовчовивідних протоків визначали за відсутністю жовчі в просвіті дванадцятипалої кишки. Про залучення в перипроцес підшлункової залози свідчила наявність запальних ознак з боку слизової оболонки пілоричного відділу шлунка та дванадцятипалої кишки, місцеві крововиливи, ерозії, деформація цибулини кишки тощо. При защемленні каменю у ВСДК останній був збільшеним в розмірах, напруженим, щільним з ознаками запального процесу з боку слизової. При гострому безкам’яному холециститі частими були наявність запальних змін слизової оболонки та деформації антрального відділу шлунку та дванадцятипалої кишки. Ці дані інтраопераційно підтверджені у 92 (71,8%) хворих. ЕРХПГ виконана у 82 хворих. Діагноз було підтверджено під час оперативного втручання у всіх хворих, точність доопераційної діагностики склала 100%. При холедохолітіазі найчастіше мав місце дефект округлої форми з дилятацією жовчних протоків; при стенозі ВСДК знаходили звуження дистального відділу холедоха з чіткими контурами, дилятацію гепатикохоледоха зі сповільненим виділенням контрасту до просвіту дванадцятипалої кишки. У 13 хворих дослідної групи застосовано ЧЧХГ безпосередньо перед оперативним втручанням. При цьому вдалося виявити рівень обструкції з достовірною інформацією про стан жовчовивідних шляхів у всіх хворих, що було підтверджено під час оперативного втручання. Хворим виконувалися наступні хірургічні втручання (таблиця 2). Таблиця 2 Види оперативних втручань у хворих з обтураційною жовтяницею Види втручань Кількість операцій Тради-ційні Холецистостомія 12 Холецистектомія, холедохолітотомія з глухим швом 22 Холецистектомія, холедохолітотомія з зовнішнім дренуванням 97 Холецистектомія, холедохолітотомія з зовнішнім дренуванням, трансдуоденальна папілосфінктеротомія 11 Холецистектомія, холедохолітотомія з внутрішнім дренуванням (біліодігестивний анастомоз) 69 Холецистектомія, трансдуоденальна папілосфінктеротомія 14 Мініін-вазивні Лапароскопічна холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія, механічна літотрипсія, літоекстракція 15 Лапароскопічна холецистектомія, холедохотомія, ревізія холедоха, глухий шов 3 Лапароскопічна холецистектомія, холедохотомія, ревізія холедоха, зовнішнє дренування 12 Всього 255 Лабораторні дослідження крові тісно корелювали з експериментальними та значною мірою залежали від тривалості жовтяниці. При вивченні змін показників цитолітичного (АлТ, АсТ) та холестатичного синдрому (ЛФ, (-ГТП) спостерігалося підвищення ферментного рівня, причому ці зміни знаходилися в прямій залежності від тривалості жовтяниці (r=0,97). Встановлено, що вираженість синдрому холестазу залежить від тривалості біліарної обструкції, тоді як вираженість цитолітичного синдрому обумовлена більше супутніми захворюваннями, індивідуальним станом хворого, корелюючи з функціонально-морфологічним станом печінки. Чим раніше до змін індикаторів синдрому холестазу приєднуються зміни індикаторів цитоліза, тим важче перебігає захворювання, збільшується кількість ускладнень у післяопераційному періоді. Звертали на себе увагу зміни ліпідного обміну. Чим більшою була тривалість жовтяниці, тим вираженішим був рівень підвищення загальних ліпідів (12,8±0,44 г/л, P14 діб або див.ІІ розділ) оперативне втручання
двомоментне, метод вибору першого етапу мініінвазивний (ЧЧХС, ЛХС,
ЕПСТ), забезпечення адекватного відтоку жовчі, міжетапна передопераційна
підготовка тривалістю залежно від клінічних та додаткових даних
дослідження, метод вибору другого етапу встановлюється на основі даних
обстежень з урахуванням віку та супутніх захворювань.

Інтраопераційна біопсія печінки для загальних та спеціальних досліджень.

ІV. Післяопераційний період.

Огляд: постійний моніторинг (хірург, за показаннями суміжні
спеціалісти).

Обстеження: аналізи загальноклінічні та біохімічні в динаміці.

Медикаментозна терапія: реополіглюкін 400 мл на добу, фізіологічний
розчин 800 мл, решта глюкоза 5% з сумарним розрахунком 50 мл/кг маси за
добу, 70 мл/кг (3 група), амінокислотний набір 400 мл на добу на протязі
2 діб, хлорид калію 10 мл внутрішньовенно на добу, вікасол 2 мл
в/м’язово 1 раз на добу.

Вітаміни В, С, Е по 2 мл внутрішньом’язово на добу.

Амоксиклав 1,2 г двічі на добу три доби, за цей час встановлюють
показання для доповнення іншими чи відміни.

Діаліпон 10 – 20 мл на добу внутрішньовенно крапельно на фізіологічному
розчині.

Інгібітори протеаз інтраопераційно і в перші дві доби.

Ношпа по 2 мл тричі на добу з переходом на таблетовані форми, або інші
спазмолітичні препарати.

Контроль рани, подовжена фармакологічна блокада печінкового сплетіння до
3 діб.

Як показало дослідження, при тривалій обтурації жовчних шляхів
відбувається зрив відносної адаптації гепатоцитів до холестазу, що
приводить до посилення дистрофічних змін в гепатоцитах та розвитку
вогнищевих некрозів у печінці. До зриву адаптації гепатоцитів та
розвитку печінкової недостатності також призводить оперативне втручання
при тривалих строках захворювання з одномоментною стрімкою ліквідацією
жовчної гіпертензії. Виникаючий різкий перепад тиску в жовчній та
портальній системах, не збалансований з внутрішньоклітинним тиском в
гепатоцитах сприяє поглибленню проявів печінкової недостатності. Тому 54
хворим дослідної групи з тривалістю жовтяниці більше 14 діб виконувалося
двомоментне втручання: через 1 – 2 доби з моменту госпіталізації після
прецизійного обстеження проводили лапароскопічну холецистостомію,
ендоскопічну папілосфінктеротомію чи черезшкірну черезпечінкову
холангіостомію. З початком регресу клінічних та лабораторних ознак
жовтяниці (4 – 7 діб), після інтенсивної передопераційної підготовки
виконували основний етап оперативного втручання, що дозволило запобігти
поглибленню проявів печінкової недостатності.

Холедохотомія в комплексному лікуванні обтураційної жовтяниці виконана у
214 хворих, з них у дослідної групи у 104 хворих, в групі порівняння у
110 хворих, відкрита холедохотомія у 199 осіб ( з них у дослідній групі
97 хворим, в групі порівняння 102 хворим), лапароскопічна у 15 хворих (у
дослідній групі 7 хворим, в групі порівняння 8 хворим). Холедохотомію
виконували по зовнішньо-передньо-боковому краю протока з метою
мінімальної травматизації нервових структур. Первинний шов загального
жовчного протока накладений 22 хворим, а саме 10 хворим дослідної та 12
хворим групи порівняння, у яких при інтраопераційній ревізії встановлено
наявність одиночних рухомих конкрементів, відсутність ознак холангіту та
збереження прохідності проток. Зовнішнє дренування жовчних шляхів
застосовано при традиційних втручаннях у 108 хворих: дослідна група –
47, група порівняння – 61. Біліодігестивні анастомози як метод
завершення холедохотомії застосовані у 69 хворих, з них у 40 хворих
дослідної групи та у 29 хворих групи порівняння. При тубулярному стенозі
холедоха довжиною більш ніж 2,5 см і при розширенні загального жовчного
протоку більш ніж на 2 см виконували супрадуоденальну
холедоходуоденостомію. При ширині холедоха менш ніж 2 см виконували
холедохоеюностомію на У-подібній петлі за Ру для уникнення розвитку
висхідного холангіту та рубцювання анастомозу. Трансдуоденальна
папілосфінктеротомія виконана у 14 хворих дослідної групи та у 11 хворих
групи порівняння при стенозі або защемленому камені ВСДК, множинному
холедохолітіазі дистального відділу. ЇЇ проведення доцільно за
неможливості виконати ендоскопічну, або при первинних відкритих
лапаротомних втручаннях.

Мініінвазивні методики застосовані у 30 осіб, а саме: лапароскопічна
холецистектомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія у 15 хворих, з них
дослідної групи 5, групи порівняння 10, лапароскопічна холедохолітотомія
у 15 хворих, з них дослідної групи 7, групи порівняння 8. При одиночних
конкрементах холедоха, без ознак співдружнього холангіту, при
відсутності патології з боку ВСДК, у осіб молодого та зрілого віку
проводили лапароскопічну холецистектомію та лапароскопічну
холедохолітотомію. При патології ВСДК застосовували ендоскопічну
папілосфінктеротомію та лапароскопічну холецистектомію з інтервалом в
2-3 доби. Перевагами є легкий перебіг післяопераційного періоду, більша
асептичність, менша частота післяопераційних ускладнень та
післяопераційної летальності, швидке відновлення працездатності,
косметичний ефект.

Хворим дослідної групи у перед- та післяопераційному періоді
призначалася інфузійно-медикаментозна терапія, направлена на корекцію
порушень гомеостазу за даними власних досліджень із застосуванням
?-тіоктової кислоти (діаліпону) з гепато- та нейропротективною метою,
апробовані і запропоновані до клінічного застосування удосконалені
методики оперативних втручань, на які отримані Патенти України на
винахід: №69893А А61В17/00 від 15.09.2004 року “Спосіб холецистектомії”,
бюлетень №9, з новим підходом до обробки кукси міхуревого протока
сумішшю анестетика і спирту для профілактики ускладнень, пов?язаних з
травматизацією нервових структур (95 хворих), №69892А А61В17/00 від
15.09.2004 року “Спосіб хірургічного лікування холедохолітіазу”,
бюлетень №9, який включає подовжену фармакологічну блокаду печінкового
сплетіння, завдяки чому досягається запобігання впливу патологічної
нервової імпульсації і значно підвищується ефективність втручань (68
хворих).

Правильність розробленої програми комплексного обстеження та лікування
хворих з обтураційною жовтяницею підтверджується даними багатофакторного
кореляційно-регресійного аналізу взаємозв’язку клінічних параметрів з
віддаленими результатами використання різних методів лікування.
Встановлено, що основними факторами, які визначають результати
лікування, є вік хворих (r=0,71, D=50,4%), тривалість жовтяниці до
операції (r=0,88, D=77,4%), , час від початку захворювання до
госпіталізації (r=0,46, D=21,1%), адекватний вибір методу обстеження
(r=0,68, D=46,2%), визначений обсяг передопераційної підготовки (r=0,75,
D=56,2%), вибір хірургічної тактики (r=0,76, D=57,7%), наявність
супутніх захворювань (r=0,54, D=29,1%), післяопераційних ускладнень
(r=0,42, D=17,6%), перебіг післяопераційного періоду (r=0,79, D=62,4%),
своєчасна динамічна інтерпретація функціонально-морфологічних показників
(r=0,66, D=43,6%), величина проміжку часу між операціями двоетапного
втручання (r=0,48, D=23,04%). Моделювання залежності результатів
комплексного лікування з використанням подовженої фармакологічної
блокади печінкового сплетіння та застосуванням препаратів
альфа-тіоктової кислоти у післяопераційному періоді від комплексу
клінічних факторів свідчить про досить високий корелятивний
взаємозв’язок досліджуваних параметрів (r=0,72, D=51,8%). Таким чином,
проведений статистичний аналіз підтверджує, що лікування обтураційної
жовтяниці повинно бути комплексним, і поряд з вірним вибором хірургічної
тактики, залучати інтенсивну передопераційну підготовку та раціональне
ведення післяопераційного періоду з впливом на стан інтрамурального
нервового апарату шляхом тимчасової фармакологічної блокади та
застосуванням гепатопротекторів.

Досліджувані групи були порівняні за основними чинниками, які визначають
результати лікування (вік хворих, ступінь тяжкості при госпіталізації,
стан біохімічних показників, ефективність лікування, післяопераційні
ускладнення, середній ліжко-день, летальність).

Проведене дослідження показало, що стосовно віку у дослідній групі
хворих спостерігалося зміщення у бік хворих похилого та старечого віку,
а отже, вік 71 хворого дослідної групи був старшим за 59 років (57,7%).

При дослідженні рівня білірубіну у хворих з обтураційною жовтяницею у
післяопераційному періоді встановлено більш швидке зниження показників у
дослідній групі (таблиця 3).

Таблиця 3

Склад білірубіну крові хворих з тривалістю жовтяниці до 14 діб на 7 добу
післяопераційного періоду

Показник Дослідна група n=69 Група порівняння n=72

Білірубін, мкмоль/л 43,3±3,7, P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020