.

Особливості церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності головного мозку у хворих з транзиторними ішемічними нападами (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
119 2850
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

Нерянова Юлія Миколаївна

УДК:
616.831-005.4-073.43/7:616-073.432.19]-08

Особливості церебральної гемодинаміки та біоелектричної активності
головного мозку у хворих з транзиторними ішемічними нападами

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Козьолкін Олександр
Анатолійович, Запорізький державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Боброва Валентина
Іванівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.
Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, професор
кафедри;

Доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут
неврології, психіатрії та наркології АМН України, завідувач відділу
судинної патології головного мозку.

Провідна установа: Інститут геронтології Академії медичних наук
України

(м. Київ).

Захист відбудеться

“21” грудня 2006 р об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька,
9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “16 листопада” 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Каліщук- Слободін Т.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Розповсюдженість цереброваскулярних захворювань за
останні роки в Україні зросла у 1,5 рази й у 2005 році склала 8082,4 на
100 тис. населення [Боброва В.И. 2000; Головченко Ю.И., 2001; Виничук
С.М., 2002; Міщенко Т.С., 2005]. У структурі судинних захворювань
провідне місце займають гострі порушення мозкового кровообігу, а саме
мозкові інсульти. У 2005 році розповсюдженість інсультів склала 313,7
випадків на 100 тис. населення, причому їх частота у 3 рази вище на
сході України, ніж у західних регіонах [Мищенко Т.С., 2001; Козелкин
А.А., 2002]. Рівень смертності від ЦВЗ в Україні у 2,5 рази вище
відповідних показників Європейських країн [Виничук С.М., 2005; Міщенко
Т.С., 2005]. У найближчі роки експерти ВОЗ припускають подальший ріст
цереброваскулярних захворювань і зв’язують це зі зростанням у популяції
таких факторів ризику розвитку судинних захворювань головного мозку як
атеросклероз, артеріальна гіпертензія, хвороби серця, цукровий діабет,
гіперхолестеринемія, табакокуріння і збільшення числа людей похилого
віку [Григорова І.А., 2002; Кузнецова С.М., 2005; Пашковский В.М.,
2005; Міщенко Т.С., 2006].

Серед різних форм судинної патології найбільш тяжкими є гострі порушення
мозкового кровообігу [Віничук С.М., 2000; Пирлик Ю.М., 2001; Евтушенко
С.К., 2001; Міщенко Т.С., 2003]. До останніх відносять і транзиторні
ішемічні напади (ТІН), зріст яких відзначається в останні роки, разом з
інсультами. Розповсюдженість транзиторних ішемічних нападів у 2005 році
склала 108,0 на 100 тис. населення. У даний час ТІН розглядають як
достовірний маркер мозкового інсульту, що у більшості випадків передує
розвитку мозкової катастрофи [Кузнецова С.М., 2003, Lovett J. K. et al.,
2003, Міщенко Т.С., 2006]. Незважаючи на високу поширеність цього
захворювання, у багатьох випадках відсутні єдині і правильні підходи до
діагностики, лікування та профілактики ТІН [Huybrechts K., Kelley H.,
2000; Григорова И.А., 2002; Мачерет Е.Л., 2002; Волошин П.В., 2002;
Бурчинский С.Г., 2005].

Серед великої кількості факторів, що впливають на розвиток, перебіг і
результат цереброваскулярних захворювань, заслуговує особливої уваги
комплексне вивчення предикторів гострої цереброваскулярної патології,
виявлення найбільш значимих серед них, оцінка їх впливу на особливості
церебральної гемодинаміки, функціональних і структурних змін головного
мозку для вибору найбільш адекватної тактики ведення хворих і
оптимізації їх терапії [Болокадзе И.Ф., 1996; Yang Y., Grosser D.G.,
2000; Henriques I., Rebocho L., 2000; Григорова И.А., 2002; Зозуля І.С.,
Боброва В.І., 2005].

Багатьма дослідниками проводилося вивчення церебральної гемодинаміки,
цереброваскулярної реактивності судин і біоелектричної активності
головного мозку при інфарктах мозку у гострому і відновному періодах,
але вивчення показників мозкового кровотоку в першу добу ГПМК для
прогнозування подальшого перебігу і результату судинного епізоду
висвітлені недостатньо [Пашковский В.М., 2004; Морозова О.Г., 2005].

Прогноз, поряд з діагнозом і лікуванням, є невід’ємною частиною
клінічної практики, оскільки пов’язує діагноз і результат та виступає
основою для вибору найбільш ефективної лікувальної тактики [Klijn C.J.,
2000; Яворская В.А., 2004; Школьник В.М., 2005].

Транзиторні ішемічні напади, інсульти найбільш часто уражають людей
старших вікових груп і розвиваються на тлі патології інших органів і
систем, зокрема атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, ішемічної
хвороби серця, цукрового діабету та ін. [Sacco R.L., Wolf P.A., 2000;
Боброва В.І., 2002; Головченко Ю.И., 2004; Грицай Н.М., 2005]. У зв’язку
з цим у лікуванні цієї категорії хворих використовується комплексний
підхід, що передбачає застосування препаратів з різними механізмами дії
[Скворцова В.И., 2001; Мачерет Е.Л., 2002; Западнюк Б.В., 2003; Кушнир
Г.М., 2004].

В останні роки показана ефективність великої кількості фармакологічних
препаратів у лікуванні хворих на ГПМК [Ежова В.О., 2006]. Провідне місце
серед них займають препарати з комбінованою дією, що впливають одночасно
на кілька ланок патогенезу. Одним з таких препаратів є інстенон. Вже
існує великий досвід його використання у лікуванні хворих з
дисциркуляторними енцефалопатіями, інфарктами мозку у відновному періоді
[Умаров С.З., 2000; Козелкин А.А., Гамалий Т.П., 2004; Назаренко В.Г.,
2005; Бурчинский С.Г., 2005]. Однак залишається недостатньо вивченим
питання про застосування цього препарату при транзиторних ішемічних
нападах і його ефективність при різній локалізації процесу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана у рамках науково-дослідницької роботи кафедри нервових
хвороб Запорізького державного медичного університету “Клінічні
особливості мозкових інсультів з інтрацеребральними ускладненнями у
гострому і ранньому відновному періоді” (2002-2006р.) за номером
держреєстрації 0102U002859.

Мета дослідження: удосконалення діагностичної та лікувальної тактики у
хворих з транзиторними ішемічними нападами шляхом прогнозування їх
перебігу та визначення особливостей церебральної гемодинаміки і
біоелектричної активності головного мозку.

Задачі дослідження:

1. Дати клінічну характеристику транзиторним ішемічним нападам різної
локалізації та виділити особливості їх перебігу.

2. Визначити особливості ЕЕГ- паттерна головного мозку у хворих з
транзиторними ішемічними нападами різної локалізації.

3. Проаналізувати залежність церебральної гемодинаміки у хворих з
транзиторними ішемічними нападами від локалізації процесу.

4. Провести порівняльний аналіз показників церебральної гемодинаміки і
біоелектричної активності головного мозку у хворих з транзиторними
ішемічними нападами та у хворих з інфарктами мозку.

5. Розробити клініко- біохімічні, гемодинамічні та біоелектричні
критерії прогнозування перебігу транзиторних ішемічних нападів та
вірогідність трансформації їх у інфаркт мозку.

6. Оптимізувати лікувальну тактику хворих транзиторними ішемічними
нападами шляхом включення в комплексну терапію препаратів актовегін і
інстенон та оцінити доцільність їхнього прийому.

Об’єкт дослідження – транзиторні ішемічні напади та інфаркти мозку.

Предмет дослідження – клінічні прояви, особливості перебігу, зміни
церебральної гемодинаміки і біоелектричної активності головного мозку
при ТІН й інфарктах мозку у першу та 10-14 добу.

Методи дослідження: 1. Загальноклінічне і клініко-неврологічне
обстеження. 2. Електрофізіологічні методи (комп’ютерна
електроенцефалографія з топоселективним картуванням, транскраніальна
ультразвукова допплерографія екстра- та інтракраніальних судин мозку
(ТКДГ). 3. Клініко-лабораторні дослідження (ліпідограма, коагулограма,
глюкоза крові). 4. Нейровізуальні методи: комп’ютерна томографія (КТГ)
головного мозку. 5. Статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі встановлені особливості
церебральної гемодинаміки і біоелектричної активності головного мозку у
хворих із транзиторними ішемічними нападами та інфарктами мозку у
гострому періоді захворювання. Оцінено вплив основних клінічних,
біохімічних факторів ризику розвитку інфаркту мозку на перебіг, прогноз
і вихід судинного епізоду, їх вплив на церебральну гемодинаміку.
Обґрунтовано проведення допплерографічного і електроенцефалографічного
досліджень у хворих з гострими ішемічними порушеннями мозкового
кровообігу з першої доби у динаміці захворювання для оцінки ступеня
тяжкості процесу і прогнозування його перебігу. Встановлено, що
проведення ультразвукового дослідження з аналізом коефіцієнтів
цереброваскулярної реактивності, сумарної лінійної швидкості кровотоку
по середній мозковій артерії і сумарного індексу Стюарта дозволяє з
перших годин захворювання прогнозувати перебіг гострих півкульових
ішемічних порушень мозкового кровообігу і можливість трансформації ТІН в
інфаркт мозку. На підставі результатів комплексного клінічного,
допплерографічного і електроенцефалографічного обстеження розроблені
показання для диференційованого застосування вазоактивної терапії у
гострому періоді інфарктів мозку і транзиторних ішемічних нападів.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведеного
комплексного дослідження було встановлено, що застосування
клініко-неврологічного, допплерографічного, електроенцефалографічного,
комп’ютерно-томографічного та біохімічного обстежень підвищує якісний
рівень діагностики гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу у
гострому періоді захворювання і дозволяє прогнозувати їх перебіг.
Визначення коефіцієнтів цереброваскулярної реактивності, сумарної
максимальної і сумарної середньої швидкості кровотоку, сумарного індексу
Стюарта можуть бути розглянуті, як критерії прогнозування трансформації
транзиторного ішемічного нападу в інфаркт мозку. На підставі клінічних,
електрофізіологічних і комп’ютерно-томографічних досліджень визначена
тактика діагностичних і лікувальних заходів у гострому періоді ішемічних
порушень мозкового кровообігу. Встановлено високий терапевтичний ефект
застосування актовегіна і інстенона у комплексній терапії транзиторних
ішемічних нападів, переважно при стовбуровій локалізації процесу.

Основні результати дослідження впроваджені у практику: роботу
неврологічних відділень міських лікарень № 6, № 9, МСЧ „Мотор- Січ”, МСЧ
„Запоріжсталь ”, МСЧ „Комунар” м. Запоріжжя, Запорізької області
(Мелітопольська міська лікарня), що підтверджується актами впровадження.
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі при
підготовці студентів і лікарів-інтернів на кафедрах нервових хвороб ЗДМУ
та Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою роботою автора.
Наукові результати отримані самостійно. Дисертантом самостійно
сформульовані мета, задачі дослідження, проведений інформаційний пошук,
підготовлені до публікації наукові статті. Автор самостійно визначив
обсяг і напрямок дослідження, сформував групи спостереження. Дисертант
особисто обстежив 117 хворих з транзиторними ішемічними нападами і
інфарктами мозку на базі неврологічного відділення 6-ї міської клінічної
лікарні м. Запоріжжя. Самостійно проводила дослідження біоелектричної
активності головного мозку у тематичних хворих за допомогою
комп’ютерного електроенцефалографа “Нейролаб”, брала участь у проведенні
ультразвукової допплерографії всім хворим, включаючи групу контролю.

Автором особисто проведена статистична обробка отриманого матеріалу,
сформульовані висновки і запропоновані практичні рекомендації.
Опубліковані наукові праці, дисертація, автореферат написані самостійно.
Оформлений деклараційний патент № 7345 України, МПК7 А61В8/00. Спосіб
прогнозування перебігу гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу у
найгострішому періоді / ЗДМУ, О.А.Козьолкін, Ю. М. Нерянова (Україна).

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки
дисертаційної роботи були представлені на 57-й міжнародній
науково-практичній конференції студентів і молодих вчених у (м. Ужгород,
2004р.), на всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і
молодих вчених “Сучасні аспекти медицини і фармації” (м. Запоріжжя, 2004
р.), на засіданні всеукраїнської науково-практичної конференції
студентів і молодих вчених “Актуальні питання медицини і фармації” (м.
Запоріжжя, 2005 р.), на засіданнях обласного науково-практичного
товариства неврологів (м. Запоріжжя, 2004 р., 2005 р.), конференції
науково- практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів
“Пароксизмальні стани у неврології, психіатрії та наркології” (м.
Одесса, 2006 р.).

Апробація роботи проведена 25 січня 2006 року на розширеному спільному
засіданні кафедр нервових хвороб, пропедевтики внутрішніх хвороб,
госпітальної терапії №1 Запорізького державного медичного університету.

Публікації. Результати дисертації опубліковані у 7 друкованих працях
у журналах і збірниках, затверджених ВАК України, з яких 1 стаття без
співавторів; деклараційний патент № 7345 України, МПК7 А61В8/00. Спосіб
прогнозування перебігу гострих ішемічних порушень мозкового кровообігу у
найгострішому періоді / ЗДМУ, Козьолкін О.А., Нерянова Ю. М. (Україна).

Структура і обсяг роботи. Дисертація викладена на 146 сторінках
машинописного тексту, складається з введення, огляду літератури,
матеріалу та методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій
і списку літератури, що включає 253 джерела, з котрих 156 – кирилицею,
97 – латиницею. Ілюстрована 31 таблицею.

зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням у клініці
нервових хвороб Запорізького державного медичного університету на базі
міського ангіоневрологічного центра у відділенні ГПМК знаходилося 117
хворих з гострими ішемічними порушеннями мозкового кровообігу у гострому
періоді захворювання. Середній вік хворих з гострими ішемічними
порушеннями мозкового кровообігу (ГІПМК) склав 51,7 ± 1,47 років.
Більшість обстежених була у віці 35-65 років. Жінок було 66 (56,4%),
чоловіків – 51 (43,6%).

Основну групу склали 83 пацієнта з транзиторними ішемічними нападами
різної локалізації. У 25 (29,6%) пацієнтів діагностована півкульна
локалізація процесу – у каротидному басейні, у 58 (70,4%) відзначалися
ТІН у стовбурі головного мозку, у вертебрально-базилярному басейні.

У досліджуваній групі було 35 чоловів, що склало 42% та 48 жінок (58
%). Усі хворі були у віці від 26 до 68 років, середній вік склав 51,2 ±
1,58 років.

Неврологічна вогнищева симптоматика у хворих основної групи
регресувала до 8 годин, хоча загальномозкові прояви у рідких випадках
могли зберігатися і більш тривалий час (до 72 годин), і проявлялися
несистемним запамороченням, цефалгією.

Групу порівняння склали 34 пацієнта з інфарктами мозку зі сприятливим
перебігом. Вік хворих коливався від 32 до 68 років, середній вік склав
55,5 ± 1,03 років. На відміну від основної групи, у цій групі значно
переважали чоловіки 64,5%, а жінок було – 35,5%.

Перебіг ІМ у всіх хворих був сприятливий, без інтра- і
екстрацеребральних ускладнень, з поступовим регресом вогнищевого
синдрому протягом гострого періоду захворювання.

Для порівняння отриманих результатів у якості контрольної групи було
обстежено 30 неврологічно здорових добровольців. Серед них було 12
чоловіків і 18 жінок. Середній вік їх склав 52,6 ± 1,06 років. Усі
пацієнти були консультовані неврологом і визначені неврологічно
здоровими.

Етіологічним фактором у більшості випадків було поєднання церебрального
атеросклерозу та есенціальної гіпертензії – у 33 (39,7%). Есенціальна
гіпертензія виявлена у 19 хворих (22,9%), атеросклероз – у 18 (21,7%),
відзначалися також у 13 (15,7%) хворих ТІН, що розвинулися на фоні
поєднання атеросклерозу, есенціальної гіпертензії та ішемічної хвороби
серця з порушенням ритму (частіше фібриляції передсердь).

У 16 пацієнтів в анамнезі спостерігались ГПМК, що склало 19,7% від
загальної їх кількості. У більшості випадків це були ТІН, рідше інфаркти
мозку різної локалізації з повним відновленням неврологічного дефіциту.
Усі попередні дисгемії відзначалися протягом попередніх 5 років.
Профілактичне, патогенетично обґрунтоване лікування після перших ГПМК не
проводилося.

Неврологічний діагноз грунтувався на вивченні скарг хворих, збору
анамнезу, оцінці неврологічного та об’єктивного статусу, з урахуванням
даних інструментальних та біохімічних досліджень, відповідно до
класифікації МКБ 10 перегляду (1998 р.). Обстеження проводилося в
динаміці на першу та 10-14 добу захворювання.

Нейровізуализація мозкових структур проводилася на 1-3 добу
захворювання за допомогою аксіального комп’ютерного томографа СРТ-1010
Київського заводу “Реле й автоматика”.

Для об’єктивізації церебральної гемодинаміки проводили транскраніальну
ультразвукову допплерографію судин головного мозку на апараті “Сономед
325-М” (Росія). Кровоток в артеріях оцінювали по якісним і кількісним
показникам. З якісних показників аналізували форму допплерограми,
співвідношення елементів допплерограми, розподіл частот у спектрі,
напрямок кровотоку, звукові характеристики допплеровського сигналу,
визначали максимальну швидкість кровотоку (Vмакс.), мінімальну
швидкість кровотоку (Vмін.), середню швидкість кровотоку ( Vсер.). З
кількісних показників аналізували індекс циркулярного опору – RІ (індекс
Пурсело), систоло-діастолічне відношення – індекс Стюарта (S/D),
коефіцієнт асиметрії (КА). Для визначення коефіцієнтів
цереброваскулярної реактивності проводили хворим проби на вазодилятацію
і вазоконстрикцію.

Біоелектричну активність головного мозку оцінювали за допомогою
комп’ютерного електроенцефалографа з топоселективним картуванням
“Нейролаб-2000 ” (Україна). ЕЕГ реєстрували при монополярному відведенні
з референтним електродом на мочці вуха за міжнародною схемою
розташування електродів “10-20”. Проводили візуальний аналіз
електроенцефалограм та визначали кількісні показники.

Для статистичної обробки даних використовувалася програма Mіcrosoft
Еxcel. Результати параклінічних даних були представлені у вигляді
середньої (M) і помилки середньої (m). Визначення достовірної різниці
середніх величин проводилися за допомогою параклінічного критерія
Ст’юдента.

Для оцінки прогностичного значення тих чи інших факторів був
використаний метод однофакторного дисперсійного аналізу і множинної
регресії з покроковим включенням перемінних.

Результати дослідження та їх обговорення.

Аналіз проведеного дослідження дозволив зробити висновок, що ТІН
частіше спостерігаються у стовбурі головного мозку, у
вертебрально-базилярному басейні (70,4%), ніж у каротидному басейні
(29,6%). При цьому було відмічено, що у пацієнтів більш старшого віку
частіше спостерігалися транзиторні ішемічні напади у каротидному басейні
(середній вік – 57,2 ± 3,42), а у пацієнтів більш молодого віку – у
вертебрально-базилярному басейні (середній вік – 50,4 ± 3,4).

Ступінь тяжкості неврологічного дефіциту залежала від віку хворих, у
літніх пацієнтів симптоматика була менш виражена і більш довгостроково
зберігалася (до 8 годин). У пацієнтів молодого віку був більш
виражений вогнищевий синдром, однак при цьому він швидко відновлювався
на тлі патогенетичної терапії (2-3 години).

При проведенні комп’ютерної томографії 40 хворим з ТІН вогнищеві зміни
не визначалися, і тільки у 5,2% пацієнтів виявлені ознаки внутрішньої,
симетричної гідроцефалії, в той час як при інфарктах мозку (ІМ)
реєструвалися гіподенсивні вогнища різної локалізації.

У дослідженні була проведена оцінка впливу основних клінічних і
біохімічних факторів на перебіг і вихід захворювання. Однофакторним
дисперсійним аналізом нами були виявлені розходження по ряду показників
(вік пацієнтів, рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску,
базальна частота серцевих скорочень (ЧСС), рівень глюкози крові, вміст
бета-ліпопротеїдів) у групах хворих із судинними епізодами, що
завершилися ТІН чи розвитком ІМ.

При поєднанні таких факторів, як: вік до 59 років, м’яка і помірна
артеріальна гіпертензія (до 180/100 мм.рт.ст.), нормосистолія,
нормоглікемія і помірна гіперліпідемія можливо прогнозувати завершення
судинного епізоду у ТІН (р ’1/43/4A\ ` „ † Ae - " ’A\ ` /iiiiieee/iiiTHiiI3/4?? ojo?o?ooooooeoooeeoooooooossOOo В інших хворих ТІН на фоновій ЕЕГ реєструвалася перевага помірних дифузних змін у вигляді порушення регулярності б-ритму, деформація його хвиль, стертість регіонального розподілу і наявність міжпівкульової асиметрії. У хворих зі стовбуровою локалізацією ТІН переважали криві 3 типу (62,5%) (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020