.

Клінічне значення динамічного поверхневого натягу і показників реометрії сироватки крові у хворих з гострою нирковою недостатністю (авторе

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
131 2779
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ПРОКОПЕНКО БОРИС БОРИСОВИЧ

УДК 616.61-008.64-036.11:616.15-008.818

Клінічне значення динамічного поверхневого натягу і показників
реометрії сироватки крові у хворих з гострою нирковою
недостатністю

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України

Науковий керівник – член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри
анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій
Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Новікова Раїса Іванівна, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор
кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних
станів ФПО.

Провідна установа – Харківський державний медичний університет МОЗ
України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології.

Захист відбудеться “22” травня 2006 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 у Донецькому державному
медичному університеті ім. М.Горького (83003, Україна, м. Донецьк, пр.
Ілліча, 16).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М.Горького (83003, Україна, м. Донецьк, пр.
Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “21” квітня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор ________________ Прилуцький О.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На цей час у зв’язку з розширенням обсягів
оперативних втручань, зростанням травматичних ушкоджень і септичних
станів збільшилася кількість хворих з важкою формою гострої ниркової
недостатності (ГНН), що мають потребу в замісній терапії (Mehta R.L. et
al., 2004). У хворих на ГНН, поза залежністю від причини захворювання,
розвивається системна запальна відповідь із залученням до патологічного
процесу всього організму. Це створює умови для формування синдрому
поліорганної недостатності (Bone R.S., 2000). Замісна ниркова терапія, у
залежності від методу, може як елімінувати медіатори запалення, так і
додатково активувати системну запальну відповідь. Летальність у хворих з
даною патологією зростає пропорційно кількості органів з порушеною
функцією (Liano F. et. al., 1998, Claudio R., Bellomo R., 2004). Тому
одним з найважливіших аспектів поліпшення результатів лікування хворих у
критичних станах є запобігання розвитку синдрому поліорганної
недостатності (Зильбер А.П., 2000, Черній В.І., 2004). На сьогодні у
клінічній практиці немає маркерів ендогенної інтоксикації і системної
запальної відповіді, які б дозволяли на початку лікування хворих з ГНН
прогнозувати розвиток поліорганної недостатності.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової НДР Донецького державного медичного університету
ім. М.Горького “Принципи інтенсивної терапії і анестезії у хворих з
високим ступенем операційного ризику та при критичних станах” (шифр теми
УН 02.04.13, № державної реєстрації 0101U007994 МОЗ України).

Мета дослідження полягає в оптимізації лікування хворих з важкою формою
ГНН за рахунок раннього прогнозування розвитку поліорганної
недостатності на підставі показників тензіометрії і реометрії сироватки
крові.

Завдання дослідження:

1. Вивчити показники тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих
на важку форму ГНН до початку діалізного лікування.

2. Установити взаємозв’язок між показниками тензіометрії і реометрії
сироватки крові і факторами ендогенної інтоксикації, системної
запальної відповіді у хворих з важкою формою гострої ниркової
недостатності.

3. Виявити особливості зміни показників тензіометрії і реометрії
сироватки крові у хворих на важку форму ГНН в залежності від клінічного
перебігу захворювання.

4. Розробити критерії раннього прогнозування розвитку синдрому
поліорганної недостатності з урахуванням показників тензіометрії і
реометрії сироватки крові.

5. Оптимізувати тактику діалізного лікування й антибактеріальної
терапії у хворих з важкою формою ГНН на підставі раннього прогнозування
розвитку поліорганної недостатності.

Об’єкт дослідження: 121 хворий з важкою формою ГНН.

Предмет дослідження: клінічні методи діагностики і лікування хворих на
важкі форми ГНН різного генезу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні (біохімічні, імуноферментні,
фізико-хімічні), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено, що показники
тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих з гострою нирковою
недостатністю вірогідно відрізняються від аналогічних показників
здорових людей. Вперше виявлено кореляційні зв’язки показників
тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на ГНН із показниками
ендогенної інтоксикації, системної запальної відповіді, клінічного
перебігу захворювання. Вперше виявлено відмінності в зміні показників
тензіометрії і реометрії сироватки крові у хворих на ГНН в залежності
від клінічного перебігу захворювання. Вперше розроблено математичну
модель раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності у
хворих на ГНН на підставі показників тензіометрії і реометрії сироватки
крові. Вперше запропоновано оптимізацію терапії хворих на ГНН за рахунок
раннього прогнозування розвитку поліорганної недостатності на підставі
даних тензіометрії і реометрії.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії раннього
прогнозування розвитку поліорганної недостатності у хворих на ГНН до
початку проведення замісної ниркової терапії. Раннє прогнозування
розвитку поліорганної недостатності на підставі даних тензіометрії і
реометрії дозволяє застосувати диференційований підхід до
патогенетичної і еферентної терапії в даного контингенту хворих.

Результати роботи впроваджено в практику відділення активних методів
детоксикації та інтенсивної терапії ДОКТМО, відділення інтенсивної
терапії екстракорпоральних методів детоксикації обласної дитячої
клінічної лікарні м.Донецька, відділення інтенсивної терапії Донецької
обласної травматологічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Разом з керівником дисертації сформульовано
мету і задачі дослідження. Внесок автора в отримані результати
дослідження полягає в доборі, виконанні досліджень і лікуванні хворих з
важкими формами ГНН. Ним проведено аналіз фізико-хімічних, клінічних,
біохімічних показників у залежності від клінічного перебігу
захворювання, розроблено критерії ранньої діагностики розвитку
поліорганної недостатності. Автор самостійно провів статистичну обробку
результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи оприлюднено
на засіданні асоціації анестезіологів Донецької області (2000, 2005),
Пленумі правління асоціації анестезіологів України (Крим, Ялта, 2001),
міжнародному нефрологічному семінарі (Санкт-Петербург, Росія, 2001), IV
Національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з яких 5 –
журнальні статті, 5 – статті збірників наукових праць. У тому числі
опубліковано 5 статей в провідних фахових виданнях, затверджених ВАК
України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 144 сторінках
друкованого тексту і складається зі вступу, 6 розділів (огляд
літератури, матеріали і методи дослідження, 3 розділи власних
досліджень, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків,
практичних рекомендацій, додатка. Список використаних літературних
джерел містить 166 найменувань, з них 57 – кирилицею, 109 – латиницею.
Робота ілюстрована 38 таблицями і 5 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено дані
обстеження і лікування в обласному реанімаційному центрі Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання за період з
1999 року по 2005 рік 121 хворого з важкою формою ГНН. Серед пацієнтів,
вік яких склав від 16 до 72 років, 94 (77,7±3,8%) чоловіків і 27
(22,3±3,8%) жінок. Поряд із хворими було 20 обстежених без патології, що
склали контрольну групу.

Комплекс обстеження містив у собі клінічні і лабораторні методи.
Проводилося дослідження загального аналізу крові і сечі, загального
білка, альбуміну, сечовини, креатиніну, натрію, калію, осмолярності
плазми крові, кислотно-лужного стану, білірубіну, трансаміназ, рівня
цитокінів IL-1в, IL-4, IL-6, TNF-б, бактеріального посіву з
ідентифікацією флори і її чутливості до антибіотиків. Лейкоцитарний
індекс інтоксикації (ЛІІ) розраховувався за формулою Кальф-Каліфа Я.Я.
Доза отриманого гемодіалізу обчислювалася за формулою: Kt/V=1,18*-lnR,
де R – відношення післядіалізного рівня сечовини плазми до додіалізного.
Тяжкість клінічного стану оцінювалася за шкалою SAPS, порушення функції
органів – за клініко-лабораторною характеристикою органних ушкоджень
Костюченка А.Л. зі співавторами (1998).

Крім цього, проводили дослідження динамічного поверхневого натягу і
показників реометрії сироватки крові методами максимального тиску в
бульбашці (MPT) й аналізу форми осесиметричних крапель (Axissimmetric
Drops Shape Analysis – ADSA) (Казаков В.Н., Синяченко О.В., Файнерман
В.Б., 1998) у хворих на ГНН і здорових людей з контрольної групи.
Дослідження проводилося на апаратах MPT-2 (LAUDA, Німеччина) і ADSA
(Канада) у діапазоні часу від 0,001 до 1200 секунд із відтворенням не
гірше 0,2 % і похибкою 0,1 мН/м. Результати дослідження представлені у
вигляді тензіограм (криві залежності значення поверхневого натягу від
часу). Для аналізу фізико-хімічних властивостей сироватки крові обрано
найбільш інформативні точки, що відповідали часу 0,01 сек (ПН1), 1 сек
(ПН2), екстраполяції до нескінченності за методом МРТ чи 100 сек за
методом ADSA (ПН3), екстраполяції до нескінченності за методом ADSA
(ПН4). Крім того, обчислювалися кути нахилу двох прямолінійних ділянок
кривої в координатах ПН-t-1/2 (КНК1 і КНК2), що пропорційні величині
адсорбції всіх розчинених у досліджуваній рідині компонентів. При 1200
сек часу життя поверхні проводили швидку стресову деформацію висячої
краплі з визначенням модуля в(язкоеластичності рівноважного моношару
(Е). Час релаксації (Т) характеризував здатність моношару біологічної
рідини відновлювати первісний стан після стресової деформації.

Перераховані вище дослідження проводили перед початком замісної терапії
ниркової недостатності (1 етап) і через 4 – 5 днів (2 етап). Для аналізу
результатів лікування ретроспективно було відібрано 56 хворих, в
інтенсивній терапії яких не враховувалася стадійність органних
ушкоджень.

Аналіз даних проводився за допомогою пакету статистичного аналізу
MedStat, створення й аналіз математичних моделей – за допомогою пакету
нейромережевого моделювання Statistica Neural Networks 4.0 (StatSoft).
При порівнянні середніх значень показників різних вибірок
застосовувалися критерій Стьюдента, критерій Вілкоксона, метод кутового
перетворення Фішера, дисперсійний аналіз і метод множинних порівнянь
Шеффе, критерій Крускала–Уолліса, критерій Данна, критерій ?2.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Перед початком діалізного
лікування у хворих з важкою формою ГНН відзначено різноманіття
клінічних проявів захворювання в зв’язку з втягненням до патологічного
процесу всього організму. При цьому порушення функції органів дихання
від дисфункції до неспроможності за клініко-лабораторною
характеристикою стадійності органних ушкоджень було виявлено в
94,2±2,1% хворих, центральної нервової системи в 85,1±3,2% хворих,
шлунково-кишкового тракту в 84,3±3,3% хворих, серцево-судинної системи
81,0±3,6% хворих, печінки в 69,4±4,2% хворих. Стадії декомпенсації чи
неспроможності, при яких було потрібно протезування функції і
погіршувався результат захворювання, були виявлені з боку органів
дихання в 29,8±4,2% хворих, центральної нервової системи в 14,9±3,2%
хворих, серцево-судинної системи в 7,4±2,4% хворих, шлунково-кишкового
тракту в 19,0±3,6% хворих, печінки в 6,6±2,3% хворих. У середньому в
стадії декомпенсації чи неспроможності за А.Л.Костюченком зі співавт.
(1998) нараховували 1,77±0,09 органа. Розвиток важкої форми ГНН
супроводжувався більш тяжким клінічним станом при оцінці за шкалою SAPS
у порівнянні з контрольною групою (14,68±0,35 і 0,85±0,22 балів
відповідно, р0,05

КНК1, мНм-1с1/2 17,12±0,96 21,31±1,05 0,05

=-0,269). Виявлені численні кореляційні зв’язки дозволяють вважати
показники тензіометрії і реометрії інтегральними маркерами ендогенної
інтоксикації, системної запальної відповіді, а їхнє визначення –
способом комплексної оцінки клінічного перебігу ГНН.

З метою вивчення особливостей ендогенної інтоксикації, системної
запальної відповіді, показників тензіометрії і реометрії сироватки крові
при розвитку поліорганної недостатності у хворих з важкою формою ГНН
усі досліджувані хворі ретроспективно були розділені на дві групи. 1
група – хворі з важкою “ізольованою” ГНН без порушення функції інших
органів (58 хворих). 2 група, до якої увійшли хворі з важкою формою ГНН
в поєднанні з поліорганною недостатністю (63 хворих), була розбита на
дві підгрупи: 2А – хворі з відновленням втрачених органами функцій на
тлі проведеної терапії (28 хворих); 2Б – хворі з прогресуванням
поліорганної недостатності (ПОН), незважаючи на проведену терапію (35
хворих).

У 1 групі числилися хворі тільки з ізольованою ГНН, тому тяжкість
клінічного стану при оцінці за шкалою SAPS (12,78±0,41 бала) у цій групі
була вірогідно нижче в порівнянні з 2А і 2Б підгрупами (р0,05). При
однакових електролітних порушеннях (гіперкаліємії, гіпонатріємії)
осмолярність у підгрупах з поліорганною недостатністю (2А 346,52±4,57
мОсм/л, 2Б 344,72±5,97 мОсм/л) була вірогідно вище, ніж у хворих з
ізольованою ГНН (326,41±2,19 мОсм/л, р0,05).

При аналізі показників звертає увагу, що в 2Б підгрупі ПН3 нижче, а КНК1
вище в порівнянні з 2А підгрупою. Однак при множинному порівнянні
p>0,05.

Таким чином, у хворих з важкою формою ГНН перед початком діалізного
лікування не можна було з повною вірогідністю прогнозувати клінічний
перебіг захворювання тільки на підставі якоїсь однієї клінічної ознаки
чи показника гомеостазу.

Таблиця 2.

Показники тензіометрії і реометрії сироватки крові на 1 етапі
дослідження, M±m

1

група

(n=32) 2А

підгрупа

(n=15) 2Б

підгрупа

(n=21)

ПН1, мН/м 71,49±0,35 72,11±0,48 71,59±0,40

ПН2, мН/м 67,37±0,35 67,66±0,40 67,29±0,45

ПН3, мН/м 54,86±0,76 56,22±0,90 53,66±0,78

ПН4, мН/м 46,07±0,66 46,88±0,60 45,42±0,84

КНК1, мНм-1с1/2 20,75±1,39 18,41±1,81 24,38±2,25

КНК2, мНм-1с1/2 121,67±10,28 121,92±9,20 124,18±14,97

Е, мН/м 19,02±1,17 17,35±1,75 17,78±2,01

Т, с 134,90±8,93 159,17±31,12 129,18±20,15

На тлі проведеної терапії на 2 етапі дослідження у хворих 1 групи при
збереженні ниркової недостатності, зменшилася тяжкість клінічного стану
при оцінці за шкалою SAPS до 10,27±0,39 балів. В 2А підгрупі зменшилася
кількість органів з порушеною функцією до 1,46±0,12 при збереженні
тяжкості клінічного стану. В 2Б підгрупі як кількість органів з
порушеною функцією (2,93±0,19), так і тяжкість клінічного стану
(16,41±0,78) залишилися без змін.

Традиційні показники гомеостазу не відбивали клінічний перебіг
захворювання в групах хворих на 2 етапі дослідження. Тільки в 1 групі
було виявлене зниження сечовини (з 49,41±1,52 до 40,10±1,37 ммоль/л,
р0,05).

При прогресуванні поліорганної недостатності (2Б підгрупа) показники ПН3
(53,66±0,78 і 53,84±1,48 мН/м відповідно), КНК2 (124,18±14,97 і
150,20±25,03 мНм-1с1/2 відповідно), Е (17,78±2,01 і 15,93±1,95 мН/м
відповідно) залишаються низькими і вірогідно відрізняються від
аналогічних показників контрольної групи, а показники ПН2, ПН3, Е від
хворих 2А підгрупи (pth& ¤ ? P R T V X ???????????? ????$ ??????X p A o o oe o u HJth& ????$ dh l кривої динамічного поверхневого натягу сироватки крові за методом ADSA (мНм-1с1/2); X8-Е, модуль в(язкоеластичності моношару сироватки крові (мН/м); Х9 – відношення концентрації сечовини крові (ммоль/л) до концентрації креатиніну (ммоль/л). Поріг віднесення випадку до несприятливого результату склав Kcrit=0,34. При К?0,34 прогнозується розвиток чи прогресування поліорганних порушень, при К0,05).

При прогресуванні поліорганної недостатності (2Б підгрупа) поверхневий
натяг сироватки крові залишається низьким, у зв’язку з чим показники
ПН2 (66,42±0,68 і 68,88±0,32 мН/м, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020