.

Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній гіпоксії плода (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
158 4240
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.53-002-06:616.001.8:618.214

ПАЛИГА ІГОР ЄВГЕНОВИЧ

Моніторинг матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній
гіпоксії плода

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 2 Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний
університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет
МОіН України,

завідувач кафедри акушерства та
гінекології медичного

факультету

доктор медичних наук, професор

Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільський державний медичний
університет

ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри акушерства та
гінекології

медичного факультету

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології № 1,
м. Київ

Захист дисертації відбудеться “27” травня 2006 р. о 12 год. на

засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м.
Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано “21” квітня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
А.І.Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В структурі перинатальної захворюваності та
смертності гіпоксичні стани плода становлять 30-45% (И.С.Сидорова,
И.О.Макаров, 2000; С.А.Шаповаленко, 2001; М.Bozzo et al., 2000).
Провідною причиною розвитку кисневої недостатності плода є розлади
матково-плацентарно-плодового кровообігу (Л.И.Титченко и соавт., 2000;
Г.Л.Громыко, 2002; H.Wolf et al., 2001).

З розробкою та вдосконаленням ультразвукової діагностичної апаратури
з’явилася можливість неінвазивного вимірювання кровоплину в судинах
матки, пуповини та плода за допомогою доплерометричних приладів.
Незважаючи на це численні аспекти, пов’язані з особливостями
матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній пренатальній
гіпоксії плода, залишаються ще недостатньо з’ясованими та потребують
подальшого дослідження. Так, тривають дискусії відносно діагностичної та
прогностичної цінності дослідження швидкостей кровоплину в різних
судинах функціональної системи “материнський організм – плацента –
плід”. Відсутня єдина точка зору на характер гемоциркуляторних розладів
при хронічному стражданні плода. Не викликає сумнівів актуальність
дослідження впливу на показники кровоплину в судинах матки, пуповини та
плода низки медикаментозних засобів, а саме вазоактивних препаратів і
активаторів метаболізму, які застосовуються при гіпоксичних станах у
перинатальній медицині. Очевидною є потреба в чіткій класифікації
порушень матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровоплину.
Вирішення завдань, пов’язаних з подальшим зниженням перинатальної
захворюваності та смертності, передбачає, передусім, вдосконалення
технології перинатального моніторингу матково-плацентарно-плодового
кровообігу при хронічній гіпоксії плода (О.Н.Аржанова и соавт., 2002;
А.Н.Стрижаков и соавт., 2002; А.Б.Эдокова и соавт., 2003; E.Schneider,
2003).

Актуальність вивчення перелічених питань відзначається у резолюції
пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005) та
міжгалузевій комплексній програмі “Здоров’я нації” (2002-2011),
затвердженій Кабінетом Міністрів України (постанова № 14 від
10.01.2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та
гінекології № 2 Львівського національного медичного університету імені
Данила Галицького і є фрагментом теми “Оцінка стану плода при
ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації
01102U007223).

Мета і завдання дослідження. Мета даного дослідження – на основі
розробки, апробації і впровадження в практику пологодопоміжних закладів
технології пренатального моніторингу кровоплину у фетоплацентарній
системі при хронічній гіпоксії плода забезпечити зниження перинатальної
захворюваності та смертності.

При виконанні досліджень поставлено наступні завдання:

Визначити діагностичну та прогностичну цінність показників кровоплину в
судинах матки, пуповини і плода при хронічному фетальному дистресі.

Розробити класифікацію порушень матково-плацентарного та
плодово-плацентарного кровоплину.

Дослідити особливості плодово-плацентарного кровоплину при поєднанні
гіпоксії плода і затримки його розвитку.

Визначити роль дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу у
виборі терапії внутрішньоутробної гіпоксії.

Вивчити результати використання токолітика гініпралу, антагоніста іонів
кальцію ізоптину, антигіпоксанта актовегіну і дезагреганта аспірину для
корекції гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський
організм – плацента – плід”.

Удосконалити технологію пренатального моніторингу
матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній гіпоксії плода.

Розробити, апробувати та впровадити в практику медичних установ
рекомендації з оцінки стану плода на основі дослідження кровоплину у
фетоплацентарній системі.

Об’єкт дослідження: функціональна система “материнський
організм-плацента – плід”.

Предмет дослідження: матково-плацентарно-плодовий кровоплин, біофізичний
профіль плода.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні,
доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою науковою новизною
відрізняються результати дослідження матково-плацентарного і
плодово-плацентарного кровообігу при хронічній гіпоксії плода. Одержані
нові дані про діагностичну і прогностичну цінність визначення показників
кровоплину в різних судинах функціональної системи “материнський
організм– плацента – плід”. Уперше встановлена наявність високого
периферичного судинного опору плодової частини дитячого місця у випадках
ультразвукового відставання зрілості плаценти від терміну гестації.
Одержані нові відомості про особливості плодово-плацентарного кровоплину
при поєднанні гіпоксії плода і затримки його розвитку. Значний науковий
інтерес становлять результати застосування низки медикаментозних засобів
(вазоактивних препаратів, активаторів метаболізму, антагоністів іонів
кальцію, дезагрегантів) для корекції гемодинамічних порушень у
функціональній системі “материнський організм – плацента – плід”. На
основі результатів проведених досліджень запропонована оригінальна
наукова концепція діагностики, оцінки ступеня важкості і терапії
розладів матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній
внутрішньоутробній гіпоксії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначена діагностична та
прогностична цінність показників кровоплину в судинах матки, пуповини і
плода при хронічному фетальному дистресі. Розроблена класифікація
порушень матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу.
Виявлені особливості розладів плодово-плацентарного кровоплину при
поєднанні гіпоксії плода і затримки його розвитку. Визначена роль
дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу у виборі терапії
внутрішньоутробної гіпоксії. Запропонована патогенетична терапія
гемодинамічних порушень у функціональній системі “материнський організм
– плацента – плід”, яка включає використання токолітика гініпралу,
антагоніста іонів кальцію ізоптину, антигіпоксанта актовегіну і
дезагреганта аспірину. Вдосконалена технологія пренатального моніторингу
матково-плацентарно-плодового кровообігу при хронічній гіпоксії плода.
Розроблені, апробовані та впроваджені в практику медичних установ
рекомендації з оцінки стану плода на основі дослідження кровоплину у
фетоплацентарній системі.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ
м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні
передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів
акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провів дослідження
матково-плацентарно-плодового кровообігу у 125 вагітних. При цьому
безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні,
ультрасонографічні, доплерометричні, математичні та статистичні методи
дослідження. Дисертант самостійно здійснив аналіз отриманих результатів,
сформулював основні положення і висновки. В результаті особисто
здобувачем розроблена, апробована і впроваджена в практику
пологодопоміжних установ технологія діагностики, оцінки ступеню важкості
і терапії гемодинамічних розладів у функціональній системі “материнський
організм – плацента – плід” при хронічній внутрішньоутробній гіпоксії.

Усі розділи дисертації, а також друковані праці написані здобувачем
особисто (співавтору публікацій як керівнику роботи належить ідея
дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднені на науково-практичній конференції Львівського відділення
Асоціації акушерів-гінекологів України “Актуальні питання акушерства та
гінекології” (Львів, 2003), 65-й науковій конференції молодих вчених з
міжнародною участю “Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2004),
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004), пленумах Асоціації
акушерів-гінекологів України (Харків, 2004; Львів, 2005), засіданні
Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів,
2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових праць (з
них 3 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 165
сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу
“Матеріали та методи дослідження”, двох розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій та списку використаної літератури (192 джерела). Робота
ілюстрована 12 таблицями та 45 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. До основної групи
спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою вагітністю, ускладненою
хронічною гіпоксією плода. При спостереженні за перебігом вагітностей
проводився моніторинг основних біопараметрів, включаючи дослідження
матково-плацентарно-плодового кровообігу.

За допомогою монітора типу 8030А фірми “Hewlett-Packard” здійснювався
динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода. Вагітні при
цьому перебували у напівфовлерівському положенні. Запис кардіотахограми
(КТГ) здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалась зі швидкістю 1
см/хв. При аналізі КТГ враховували насамперед кількість, амплітуду і
тривалість акцелерацій ЧСС плода.

Із застосуванням ультразвукової діагностичної системи SLE – 101 РС
досліджували рухову активність плода. Дихальні рухи (ДР) плода, які
проявлялись переміщенням грудної клітки та вираженими рухами передньої
черевної стінки, особливо в епігастральній ділянці, реєстрували протягом
30 хв спостереження. Постійними ДР плода вважали такі, що спостерігались
не рідше, ніж через 6 с.

Розрізняли одиничні нерегулярні та регулярні епізодичного характеру
(постійні, тривалістю 30 с та більше) ДР плода. Визначали кількість
генералізованих рухів (ГР) плода за 30 хв спостереження. Проводили
оцінку м’язевого тонусу плода, звертаючи увагу на його здатність
повертатися до стану флексії після виконання рухів. Про об’єм
навколоплідних вод судили на підставі визначення найбільшого
вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини.

Комплексну оцінку основних параметрів біофізичного профілю плода
проводили за шкалою F.Manning et al.

При ультразвуковій плацентографії визначали стадію зрілості плаценти.
Для оцінки розвитку плаценти використовували критерії, запропоновані
P.Grannum et al. При цьому аналізували характер змін трьох структурних
компонентів плаценти: хоріальної та базальної пластинок і плацентарної
тканини.

Моніторинг основних показників матково-плацентарно-плодового кровообігу
здійснювали за допомогою ультразвукової системи “SonoAce 9900”. При
цьому проводили доплерівське картування та імпульсну доплерометрію
маткових артерій на боці плацентації, судин плацентарного ложа, артерії
пуповини, аорти та середньої мозкової артерії плода. Оцінку кривих
швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення
систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаційного індексу (ПІ)
та індексу резистентності (ІР). С/Д є відношенням максимальної
систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровоплину (С/Д=А/Д), ПІ
виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою
діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровоплину (ПІ=(А-Д)/М),
ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною та
кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості
кровоплину (ІР=(А-Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість
кровоплину, Д – кінцева діастолічна швидкість кровоплину, М – середня
швидкість кровоплину. При аналізі результатів доплерографії враховували
рекомендації Л.Б.Маркіна та співавт. (1993), Пола Л.Аллана и соавт.
(2001).

Під час пологів здійснювали моніторинг скоротливої діяльності матки і
ЧСС плода. Безперервне вимірювання ЧСС плода проводили за допомогою
спірального електрода, який забезпечував відведення прямого
електрокардіосигналу від передлеглої частини плода. При аналізі КТГ
враховували базальну ЧСС (БЧСС), тип варіабельності, амплітуду,
тривалість і характер децелерацій ЧСС плода. Вивчення гістерограм
включало якісний аналіз маткових циклів, визначення частоти, амплітуди
та тривалості скорочень матки, тривалості інтервалів між переймами,
відношення часу скорочення матки до часу розслаблення.

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність
ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину
крововтрати та ін. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар,
сумісно з неонатологом формували висновок про особливості перебігу
раннього неонатального періоду.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з неускладненим перебігом
третього триместру вагітності.

До контрольної групи спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою
вагітністю, ускладненою хронічною гіпоксією плода, яким не проводився
моніторинг стану кровоплину у функціональній системі “материнський
організм – плацента – плід”. Стан біофізичного профілю плода оцінювався
за шкалою F.Manning et al. (1987).

Статистичну обробку результатів досліджень оцінили з використанням
сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм
статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені у
контрольній групі спостереження, показали, що, незважаючи на оцінений
динамічний контроль основними параметрами біофізичного профілю плода,
комплексну оцінку їх за шкалою F.Manning et al. (1987) при хронічній
внутрішньоутробній гіпоксії, використання сучасних методів терапії
фетоплацентарної недостатності, високу частоту оперативного втручання
при пологах (28%), 20% дітей народжуються у стані важкої асфіксії, а
перинатальна смертність сягає 60%. Останнє зумовило доцільність пошуку
шляхів підвищення діагностичної та прогностичної цінності результатів
дослідження стану функціональної системи “материнський організм –
плацента – плід”, вдосконалення пренатального моніторингу при хронічному
фетальному дистресі.

До основної групи спостереження увійшли 50 жінок із 33-36-тижневою
вагітністю, ускладненою гіпоксією плода. При дослідженні вікових
показників жінок встановлено, що 24% з них були у віці до 18, 22% ?
18-25, 20% ? 26-30, 26% ? 31-35, 6% ? 36-40 і 2% ? більше 40 років. Вік
батька у 12% випадків був до 18 і у 16% – 40 і більше років.
Тютюнопалінням страждали 16%, зловживали алкоголем 6% вагітних.
Соціальне неблагополуччя, у тому числі нутрітивна недостатність, мало
місце у 20%, високі психоемоційні навантаження спостерігались у 24%,
важка фізична праця та професійні шкідливості відмічені у 28% випадків.
Зріст 150 см і менше мали 6%, масу тіла на 25% більшу за нормальну – 4%
жінок. Пізній початок медичного спостереження в антенатальному періоді
мав місце у 26% спостережень.

Пологи були першими у 36%, третіми і більше – у 16% жінок. Короткий
інтергенетичний інтервал відмічений у 18% випадків. Анамнез 16% вагітних
був обтяжений звичним невиношуванням, 14% ? антенатальною загибеллю
плода, 10% ? народженням дітей з малою масою тіла. Порушеннями
менструального циклу страждали 20%, ендокринним непліддям – 18%,
хронічним запальним процесом внутрішніх статевих органів – 26%,
захворюваннями, що передаються статевим шляхом, у тому числі
бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс, ? 24% жінок. Вади розвитку матки
мали місце у 6%, гіпоплазія матки – у 1%, фіброміома матки – у 6%,
неправильне положення матки – у 8% випадків. Операції на матці перенесли
4%, на яєчниках і трубах – 8% вагітних.

Декілька дитячих інфекцій в анамнезі мали 24% жінок. Гіпертонічною
хворобою страждали 16%, вегето-судинною дистонією за гіпертонічним типом
– 16%, хронічними захворюваннями органів дихання – 8%, захворюваннями
печінки – 6%, нирок – 18%, предіабетом – 16%, анемією – 34%, міопією та
іншими захворюваннями очей – 8% вагітних. Гострі інфекційні захворювання
під час вагітності перенесли 20% жінок. Вагітність ускладнилася
вираженим раннім токсикозом у 18%, пізнім гестозом – у 32%, загрозою
викидня – у 30%, загрозою передчасних пологів – у 36%, затримкою
розвитку плода – у 18% випадків.

Вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей
репродуктивної системи, аналіз екстрагенітальних захворювань, ускладнень
гестаційного процесу у вагітних показав, що основними чинниками ризику
розвитку гіпоксичного стану плода є вік матері до 18 і більше 30 років,
соціальне неблагополуччя, в тому числі нутрітивна недостатність, високі
психоемоційні навантаження, важка фізична праця і професійна
шкідливість, тютюнопаління, пізній початок медичного спостереження у
пренатальному періоді, короткий інтергенетичний інтервал, звичне
невиношування, порушення менструального циклу, ендокринна неплідність,
хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів, захворювання, що
передаються статевим шляхом, в тому числі бактеріальний вагіноз і
TORCH-комплекс, декілька дитячих інфекцій в анамнезі, гіпоплазія матки,
гіпертонічна хвороба, вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом,
захворювання нирок, щитоподібної залози, предіабет, анемія, гострі
інфекційні захворювання під час вагітності, виражений ранній токсикоз,
пізній гестоз вагітних, загроза недоношування.

Гіпоксичний стан плода діагностований у 58% випадків при 33-34-тижневому
і у 42% випадків – при 35-36-тижневому терміні вагітності. При цьому
кардіотахографічне дослідження у 68% вагітних виявляло поодинокі
акцелерації (2,4±0,5) середньої амплітуди і тривалості (відповідно,
14,8±0,7 уд/хв і 15,4±0,6 с) протягом 20-хвилинного спостереження.
Характерним було зниження амплітуди (3,9±0,4 уд/хв) і частоти (4,1±0,5
уд/хв) осциляцій.

У кожної другої вагітної протягом 30-хвилинного спостереження
реєструвалося не більше двох (1,5±0,5) окремих рухів тулуба плода. Лише
у 38% випадків відмічений епізод постійних ДР плода тривалістю 30 с і
більше. Про зниження м’язевого тонусу плода свідчили його частково
розігнуті кінцівки. Виконавши рух, плід тривалий час не приймав стану
флексії. У 54% спостережень навколоплідні води не візуалізувалися в
більшій частині порожнини матки. Найбільший вертикальний розмір вільної
ділянки амніотичної рідини не перевищував 1 см. Комплексна оцінка
основних параметрів біофізичного профілю плода у 64% випадків становила
6 і у 36% – 4 бали за шкалою F.Manning et al. (1987) (в середньому,
5,3±0,2 балів).

Заслуговує на увагу той факт, що у 34% вагітних виявлено ультразвукове
відставання розвитку плаценти від терміну гестації. При 34-35-тижневому
терміні вагітності ехографічне зображення плаценти відповідало 1-й
стадії зрілості за критеріями, запропонованими P.Grannum et al. (1979).
Хоріальна пластинка мала нерівну поверхню. У плацентарній тканині
виявлялися ехогенні ущільнення подовгастої форми, розташовані паралельно
до осі плаценти. Базальний шар плаценти був гладкий, без ехогенних
ущільнень.

Однією з основних умов, що забезпечують нормальний перебіг вагітності, є
стабільність гемодинамічних процесів в єдиній функціональній системі
“материнський організм – плацента – плід”. Порушення
матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу суттєво
впливають на розвиток внутрішньоутробної гіпоксії. Значно розширило
можливості функціональної оцінки кровоплину в судинах плода, пуповини,
плацентарного ложа і маткових артеріях при гіпоксичних станах в
акушерській практиці застосування високочастотної ультрасонографії у
поєднанні з пульсовим кольоровим доплерівським зображенням.

У нормі у ІІІ триместрі вагітності в басейні маткової артерії
спостерігається низькорезистентний кровоплин. Криві швидкостей
кровоплину в маткових і спіральних артеріях характеризуються низькою
пульсацією і високим діастолічним компонентом.

Доплерометричне дослідження показників кровоплину в маткових артеріях на
боці плацентації і у спіральних артеріях центральної частини
плацентарного ложа виявило достовірне збільшення індексів судинного
опору у 68% вагітних основної групи спостереження. Так, показники
судинної резистентності в маткових артеріях перевищували нормативні на
21% (С/Д – 2,26±0,08, ПІ – 0,68±0,06, ІР – 0,42±0,03), в судинах
плацентарного ложа – на 22% (С/Д – 1,87±0,07, ПІ – 0,64±0,04, ІР –
0,40±0,03) (р0,05).

Водночас, у 14% вагітних було діагностовано достовірне зниження індексів
судинного опору в середній мозковій артерії плода (С/Д – 3,92±0,11, ПІ –
1,06±0,06, ІР – 0,57±0,03, р ¤ ¦ ? O ii?V O ? оєднанні нульових і від’ємних значень діастолічного компоненту кровоплину в артерії пуповини з достовірним зниженням діастолічного компонента кровоплину в аорті плода (і як наслідок – збільшення показників судинного опору в ній) спостерігалося зростання індексів судинного опору в середній мозковій артерії плода (С/Д – 5,16±0,13, ПІ – 1,64±0,06, ІР – 0,86±0,03, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020