.

Клініка, діагностика та хірургічне лікування атипових форм холедохолітіазу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 2591
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ІМ. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПОЛУЛЯХ ІРИНА ФЕДОРІВНА

УДК: 616.366/.367–003.7–039–07–089

Клініка, діагностика та хірургічне лікування атипових форм
холедохолітіазу

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Антонюк Сергій Митрофанович,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб №2

факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович,

Інститут хірургії і трансплантології АМН України,

заступник директора з наукової роботи,

керівник відділу лапароскопічної хірургії і холелітіазу;

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки
України

Гюльмамедов Фарман Ібрагімович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ
України,

завідувач кафедри загальної хірургії №1

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України

Захист дисертації відбудеться “17” травня 2006 р. о 1400 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті
невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м.
Донецьк, Ленінський проспект, 47)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН
України (83045, м. Донецьк, Ленінський проспект, 47)

Автореферат розіслано “04” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В багатьох країнах спостерігається прогресуюче
зростання кількості хворих на жовчнокам’яну хворобу (ЖКХ), що має
характер соціальної проблеми. Її частота складає 3,9 – 13,2 на 1000 осіб
та збільшується у похилому віці [Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005;
Бондаренко В.А. и соавт., 2005; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005;
Costamagne G. et al., 2002; Gong Lian Sheng et al., 2003; Hassan H. et
al., 2004].

Збільшення діагностичних можливостей призвело до того, що поряд із
хворими, які мають більш або менш типову картину клінічного перебігу
холедохолітіазу (ХДЛ), значно збільшилась кількість випадків з
відсутністю одного чи декількох типових симптомів, або ХДЛ перебігає під
маскою іншого захворювання.

Деякі автори акцентували увагу на наявності атипових проявів ХДЛ:
„безжовтушний” ХДЛ –у 40 – 55,3% пацієнтів [Ткачук О.Л., 2002;
Шаповальянц С.Г. и соавт., 2004; Истомин Н.П. и соавт., 2005],
відсутність холангіту у 42–77,2% [Кадощук Т.А. и соавт., 1998; Савчук
О.Я., 2002; Войновский А.Е. и соавт., 2005], немає больового синдрому у
4,3–12,1% [Клименко Г.А., 2000; Гюльмамедов Ф.И. и соавт., 2002;
Майстренко Н.А., 2003; Сафоев А.И., 2004], немає жовтяниці та холангіту
– у 38,4 – 55,3% [Спирков А.Н. и соавт., 2000; Хацко В.В. и соавт.,
2001; Джаркенов Т.А. и соавт., 2005], безсимптомний перебіг у 4 – 20%
[Быков А.В. и соавт., 1998; Спирков А.Н. и соавт., 2000; Истомин Н.П. и
соавт., 2005; Ничитайло М.Е. и соавт., 2005; Hassan H. et al., 2004],
без поширення гепатикохоледоху [Кадощук Т.А. и соавт., 1998; Мишин В.Ю.
и соавт., 2003; Войновский А.Е. и соавт., 2005].

За даними закордонних авторів [Melton G.B. et al., 2002; Lei Hai Lu et
al., 2003; Ma Lilin et al., 2003; Peng Lin et al., 2004], відсутність
одного чи декількох типових ознак ХДЛ спостерігається у 5 – 35,3%
пацієнтів. Безсимптомний перебіг захворювання відмічено у 9–20% [Simone
M. et al, 2001; Liu Wenyong et al, 2002; Maydeo A. еt al, 2003; Shim
G.S. et al, 2003; Hassan H. et al.,2004]. Діаметр загальної жовчної
протоки (ЗЖП) у цих пацієнтів знаходився в межах 0,7 – 1,5см. Більшість
конкрементів ЗЖП, знайдених під час операції, були дрібними та
поодинокими.

Таким чином, атиповий ХДЛ (АХДЛ) спостерігається в 4–55,3% [Спирков А.Н.
и соавт., 2000; Майстренко Н.А., 2004; Истомин Н.П. и соавт., 2005;
Hassan H. et al., 2004; Peng Lin et al., 2004]. Результати його
хірургічного лікування здебільшого залежать від своєчасного встановлення
правильного діагнозу. Серед відомих методів дослідження немає жодного
універсального.

Проблема виявлення атипових ознак захворювання й оптимізації його
діагностики залишається важливою та актуальною. Деякі питання
діагностики, лікувальної тактики, характеру та обсягу операцій при АХДЛ
ще не вирішені остаточно.

У 10,7 – 59% хворих виникають різноманітні післяопераційні ускладнення
[Бебуришвили А.Г. и соавт., 2005; Ветшев П.С. и др., 2005; Джаркенов
Т.А. и соавт., 2005; Мизандари М.Г. и др., 2005; Costamagne G. et al.,
2002; Lilli M., 2001], післяопераційна летальність сягає 0,3 – 13,6%
[Макаров В.Ю., 2004; Солодинина Е.Н., 2004; Бондаренко В.А. и соавт.,
2005; Войновский А.Е. и соавт., 2005; Lei Hai–Lu, 2003].

Не розроблена оптимальна класифікація атипових форм ХДЛ (АФ ХДЛ), яка
передбачувала б патогенетично обґрунтоване лікування. Немає єдиної думки
про термін виконання хірургічних та ендоскопічних операцій, їх обсяг та
послідовність. Немає чітких єдиних тактичних установок щодо вибору
способу завершення холедохотомії та обсягу операцій, які враховували б
вікові та резервні особливості організму.

Незрозумілі та невирішені питання діагностики та хірургічного лікування
АХДЛ відзначають перспективи пошуку в даному напрямку. Все це і
спонукало до проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом
завершеної комплексної наукової роботи кафедри факультетської хірургії
ім. К.Т. Овнатаняна “Попередження, діагностика і корекція ускладнень
хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби” (державний реєстраційний
номер 0100U000023, шифр програми УН 00.04.04).

Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої Ради Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького, протокол №5 від
23.06.2001р.

Мета дослідження: Поліпшити результати лікування хворих на атиповий
холедохолітіаз шляхом удосконалення діагностичного алгоритму, ранньої
діагностики холелітіазу та використання нових способів лікування.

Задачі дослідження:

1. Провести аналіз причин виникнення атипових форм холедохолітіазу й
уточнити варіанти клінічного перебігу.

2. Оцінити значення спеціальних клініко-лабораторних методів
дослідження, розробити оптимальний діагностичний алгоритм.

3. Вивчити особливості вегетативного гомеостазу в патогенезі та
клінічному перебігу атипових форм холедохолітіазу та провести його
корекцію.

4. Розробити схему раціональної тактики хірургічного лікування у
пацієнтів з атиповими формами холедохолітіазу.

5. Удосконалити і розробити нові способи операцій, метод патогенетично
обумовленого ведення перед- та післяопераційного періодів під контролем
динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі, оцінити їх
ефективність.

Об’єкт дослідження – атипові форми холедохолітіазу.

Предмет дослідження – засоби діагностики та удосконалення методів
хірургічного лікування атипових форм холедохолітіазу, оцінка їх
ефективності.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні – для контролю за загальним
станом пацієнтів, вивчення стану вегетативної нервової системи (ВНС) та
оцінки ефективності лікування; променеві (УЗД, ЕРХПГ, КТ, МРТ, ІОХГ) –
для диференційної діагностики захворювань гепатопанкреатобіліарної зони;
ЕКГ, кардіоінтервалографія, анкети Вейна, Гісенський соматичний
опитувач, оригінальна нестандартизована карта хворого – для вивчення
стану ВНС; поляризаційна спектроскопія та мікроскопія жовчі – для
ранньої діагностики холелітіазу; динамічна міжфазна тензіометрія (ДМТ)
крові та жовчі – для прогнозу та контролю за ефективністю лікування;
статистичні – для об’єктивізації результатів лікувально-діагностичних
заходів у групах дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі на достатньому
клінічному матеріалі встановлені причини АФ ХДЛ й удосконалена їх
патогенетична класифікація, з розподілом на 5 основних форм – больову
безжовтушну, безжовтушну холангітичну, безбольову жовтушну,
псевдопухлинну і кардіобіліарну.

Обґрунтовані та розроблені нові алгоритми діагностичного пошуку для
даної категорії хворих.

Вперше вивчена роль вегетативної нервової системи в патогенезі та
клінічному перебігу АФ ХДЛ.

Встановлені кореляції між біохімічними порушеннями крові, клінічними
формами вегетативної дисфункції та варіантами перебігу післяопераційного
періоду.

Вперше доведено значення динамічної міжфазної тензіометрії сироватки
крові та жовчі у прогнозі перебігу захворювання і контролі за
ефективністю лікування.

Вперше розроблені нові технічні прийоми операцій, що дозволило
оптимізувати лікувальну тактику.

Вперше вивчена якість життя у пацієнтів у віддаленому періоді.

Практичне значення одержаних результатів. Використання запропонованих
способів діагностики та лікування, з корекцією вегетативного дисбалансу
і під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові та
жовчі, дозволило зменшити кількість післяопераційних ускладнень з 19,8%
до 8,9%, зменшити летальність на 2%, скоротити терміни лікування хворих
з 15,7±1,4 до 8,3±1,1 діб, матеріальні та працевитрати в 2,4 рази і цим
самим поширити показання до їх використання у біліарній хірургії.

Запропоновані критерії ранньої діагностики холелітіазу дозволяють
вірогідно оцінити частоту АФ ХДЛ, прогнозувати найбільш раціональну
тактику, аргументовано вибирати спосіб і обсяг втручання, а також
забезпечити оптимальне ведення післяопераційного періоду.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали роботи використовуються
в учбовому та лікувальному процесах Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького, впроваджені в практичну діяльність
хірургічних відділень Донецького обласного клінічного територіального
медичного об’єднання, Тернопільської міської комунальної лікарні швидкої
допомоги, Івано–Франківської обласної клінічної лікарні, Донецької
міської клінічної лікарні №1, дорожньої клінічної лікарні на станції
Донецьк, Макіївської міської лікарні №1, Курахівської міської лікарні.
Розроблені та впроваджені у практику 2 винаходи і 4 раціоналізаторські
пропозиції.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно сформульовані мета,
задачі дослідження, зібрано клінічний матеріал. Досліджувала процес
клінічного обстеження і лікування 128 (84,2%) хворих за допомогою
інструментальних методів дослідження до та після операції, приймала
участь у оперативному лікуванні з використанням нових технічних прийомів
операцій у 109 (71,7%) пацієнтів.

Здобувач самостійно обробляла та аналізувала отримані дані. Розробила
діагностичні алгоритми й оптимальну схему хірургічної тактики у
пацієнтів з АФ ХДЛ. Довела доцільність використання в комплексному
лікуванні корекції вегетативного дисбалансу, під контролем динамічної
міжфазної тензіометрії сироватки крові та жовчі. Викликала та проводила
обстеження пацієнтів у процесі диспансерного спостереження.

У сумісних надрукованих роботах авторові належить близько 70% ідей та
розробок. Співавторство інших дослідників у наукових роботах,
надрукованих за матеріалами дисертації, полягало у консультативній
допомозі та участі в лікувально – діагностичному процесі.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
повідомлені й обговорені на науково-практичній конференції “Актуальные
проблемы медицины Донбасса” (Донецьк, 1997), II Конгресі хірургів
України (Київ–Донецьк, 1998), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини”
(Донецьк, 2000), міжнародних конференціях: Falk Symposium №107 (Prague,
Czech Republik, 1998), Falk Symposium №108 (Titisee, Germany, 1998),
Falk Symposium №112 (Freiburg, Germany, 1999), IX конференції
хірургів–гепатологів Росії та країн СНД (Санкт–Петербург, 2002), XX
з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), науково–практичній
конференції “Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної
хірургії”, присвяченій 100–річчю з дня народження проф. К.Т. Овнатаняна
(Донецьк, 2002), міжнародній науково–практичній конференції молодих
вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2003), обласному науковому товаристві
хірургів (Донецьк, 2003), I Polsko–Litenska Konferencia. Internistyczna
(Katowice, Poland, 2003), 10 th Scientific Meeting European Society of
Chemotherapy „Infectious Diseases” (Vienna, Austria, 2003),
всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих
вчених. 66 підсумковій конференції СНТ ім. М.Д. Довгяло (Донецьк, 2004),
міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные проблемы
торако-абдоминальной хирургии“ (Алушта, Крым, 2004), науково-практичній
конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих
хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк–Маріуполь,
2005), ХХI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукові роботи, 12 – у
провідних виданнях, затверджених ВАК України, 3 – у збірниках наукових
робіт, затверджених ВАК України, 6 робіт – у вигляді тез у матеріалах
з’їздів, конференцій та симпозіумів, 3 роботи – в матеріалах всесвітніх
та європейських конгресів, 2 патенти на винаходи.

Структура й обсяг дисертації. Роботу викладено на 163 сторінках
машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів,
практичних рекомендацій, висновків. Містить 13 таблиць та 40 рисунків.
Список використаної літератури містить 289 найменувань, з них 151 –
кирилицею і 138 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз
результатів діагностики та хірургічного лікування 152 хворих на АХДЛ.
Пацієнтів чоловічої статі – 59, жіночої – 93 у віці від 16 до 80 років.
Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:1,6. Середній вік склав –
56±2,09 років. Хворі знаходились на лікуванні в клініках факультетської
хірургії і хірургічних хвороб №2 факультету післядипломної освіти
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького з 1996 до
2004 рр. (завідувачі кафедрами – д.мед.н., професор Я. Г. Колкін і
д.мед.н., професор С. М. Антонюк), розташованих на базах ДОКТМО, ЦМКЛ №1
м. Донецька, ЦМЛ №1 м. Макіївки.

Калькульозний холецистит у поєднанні із ХДЛ спостерігався у 95 (62,5%)
хворих, безкам’яний холецистит у поєднанні із ХДЛ – у 10 (6,5%), ХДЛ
після холецистектомії (ХЕ), виконаної в інших лікарнях, – у 47 (31%).
Первинний ХДЛ відмічено у 10 (6,5%), вторинний – у 142 (93,5%).
Резидуальний ХДЛ після ХЕ мав місце в 36 (76,5%) випадках, рецидивний –
у 11 (23,5%).

Для об’єктивної оцінки результатів, досліджувана група була поділена на
групу порівняння – 96 пацієнтів, лікування яких здійснювалось до
впровадження розробленого лікувального комплексу, і основну групу – 56
пацієнтів, котрим застосовувався розроблений нами комплекс лікувальних
заходів щодо профілактики та зменшення післяопераційних ускладнень і
летальності.

Аналіз отриманих нами даних показав, що серед хворих на АФ ХДЛ 41,4%
були особи похилого віку. Стан пацієнтів, яким здійснювались
ендохірургічні транспапілярні втручання, був достатньо важким. У 33,5%
хворих виявлена обтураційна жовтяниця, у 44% – ознаки гнійної
інтоксикації, у 54,5%–симптоми печінкової недостатності, у 42,3% –
ознаки вегетативної дисфункції. 66,2% пацієнтів мали різну супутню
патологію, 31% хворих раніше перенесли оперативні втручання на органах
дуоденопанкреатобіліарної зони.

Діагностика здійснювалась на основі комплексного обстеження хворих із
використанням методів ультразвукового, рентгенокомп’ютерного та
магнітно-резонансного досліджень, ендоскопічної ретроградної та
інтраопераційної холангіографії, поляризаційної спектроскопії і
мікроскопії жовчі, динамічної міжфазної тензіометрії крові та жовчі,
фіброхолангіоскопії, а також клініко-лабораторних даних. Нами розроблені
спеціальні алгоритми клініко-інструментального обстеження хворих на АФ
ХДЛ, стосовно кожної форми.

ДМТ сироватки крові та жовчі вивчали за допомогою комп’ютерного
тензіометра МРТ2 – Lauda (Німеччина). УЗД проводилось апаратами
“Sonoline SL – 1“ фірми “SIEMENS“ и “Aloka SSD–650“ (Японія). КТ
проводилась за допомогою апарату “СТ–9000“ фірми “Дженерал Електрик“
(США). МРТ – на магнітно–резонансному томографі “Сигма Контур“ фірми
“Дженерал Електрик“ (США). Для ФГДС, ЕРХПГ і фіброхолангіоскопії
використовували інструментарій фірми “Olympus“ (Японія). Дослідження
вегетативного статусу проводили за допомогою регістратора „РР – 101/24”
та програмного забезпечення АТ „Сольвейг” (Україна).

За нашими даними, вірогідність виявлення АХДЛ при УЗД складала 85,3%,
при КТ – 80,9%, при МРТ – 88,2%, поєднання УЗД з КТ або МРТ підвищує
вірогідність діагностики АХДЛ до 97,4%.

Результати дослідження пацієнтів накопичувались у базі даних пакету MS
Excel, яка містить 248 параметрів, що описують стан кожного пацієнта.

Для детального аналізу і статистичної обробки даних був використаний
ліцензований пакет прикладних програм Statistica 5.5A фірми Stat Soft
Inc (США), що має високий ступінь інтеграції з пакетом MS Excel і
дозволяє швидко та якісно зробити необхідні дії стосовно статистичної
обробки даних.

В усіх випадках був узятий рівень статистичної надійності pL t ? 3/4 o o ? ¶ o L t o ?? ?? ???#???????????????ктори (вітамін Д2, препарати кальцію). с. ), а при несприятливому – підвищення д1, зниження д4 та підвищення л, незалежно від характеру операції (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020