.

Стан імунної системи та протеолізу у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки тяжкого перебігу та їх корекція імунофаном (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
106 3027
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ОРЛОВСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

УДК:
616.342-002.44-005.1-085.375

Стан імунної системи та протеолізу у хворих на пептичну виразку
дванадцятипалої кишки тяжкого перебігу та їх корекція імунофаном

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Медичному інституті Сумського державного університету
Міністерства освіти та науки України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна,
Інститут терапії

ім. акад. Л.Т.Малої АМН України
(м. Харків),

заступник директора з наукової
роботи

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СКРИПНИК Ігор Миколайович, Вищий
державний навчальний заклад України Українська медична
стоматологічна академія МОЗ України,

професор кафедри післядипломної
освіти

лікарів-терапевтів;

доктор медичних наук, професор

СТЕПАНОВ Юрій Миронович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедрою гастроентерології та терапії

Провідна установа: Івано-Франківський медичний університет МОЗ
України, кафедра факультетської терапії

Захист дисертації відбудеться „ 10 ” квітня 2007 р. о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології
АМН України (пр.Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської медичної
академії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 07 ” березня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пептична виразка (ПВ) дванадцятипалої кишки (ДПК) є
одним із найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ),
схильним до рецидивування, виникнення тяжких ускладнень. Дані літератури
свідчать про те, що на ПВ страждає від 10 до 20 % населення
(И.И. Дегтярева, 2000; В.Г. Передерій та співавт., 2002; О.Я. Бабак,
2003; K.C. Lai et al., 2000; N. Vakil, 2005). За останнє
десятиліття захворюваність на ПВ в Україні зросла на 38 %, а кількість
ускладнень – у 4-4,5 разу (М.В. Голубчиков, 2000). Тобто, не зважаючи на
успіхи, досягнуті у діагностиці та лікуванні ПВ, не вирішені проблеми
щодо попередження ускладнень даної патології та досягнення стійкої
ремісії.

В останньому десятиріччі з`явилися дані, що свідчать про важливу роль
Helicobacter pylori (Hp) у виникненні кровотеч із ПВ. Одним із серйозних
аргументів у цьому плані є висока інфікованість Hр хворих на ПВ, що
кровоточить. Цю бактерію виявляють у 81 % хворих на ПВ шлунка, що
кровоточить, та у 85-100 % – ПВ ДПК, ускладнену шлунково-кишковою
кровотечею (ШКК) (М.Г. Гончар та співавт., 1999; Е.А. Липницкий і
співавт., 2004; J.P.Gilbert et al., 2001), особливо високий ризик
кровотечі при CagA-позитивній Нр-асоційованій ПВ (Н.Б. Губергриц, О.А.
Прилуцкая, 2005; W.A.Stack et al., 2002). Факт зниження частоти
рецидивів кровотеч після ерадикації Hр також є серйозним аргументом на
користь етіологічної ролі цих бактерій у виникненні ШКК (В.В. Бойко та
співавт., 2003; V.K. Sharma et al., 2001; M.E. Leerdam, G.N.Tytgat,
2002). Вказується на пряму кореляцію між ступенем інфікованості Hр та
тяжкістю крововтрат, високим ризиком рецидиву кровотеч (В.Т. Зайцев та
співавт., 1996; С.С. Слесаренко та співавт., 2003).

Не менш значним фактором виникнення ускладнень ПВ є порушення системного
імунітету (Я.С. Циммерман, 2001). У літературі є свідчення про те, що
ускладнення ПВ ДПК виникають на фоні імунодефіциту, що характеризується
зменшенням кількості у периферичній крові Т- і В-лімфоцитів, Т-хелперів
(В.И. Шаробаро та співавт., 1999). При тривалому, часторецидивуючому,
ускладненому та торпідному перебігах захворювання імунологічні зрушення
більш виражені та зберігаються після рубцювання виразки (Т.Д.
Звягинцева, Д.Н. Ермолаев, 2002).

Провідна роль у вивченні закономірностей розвитку ПВ, обґрунтуванні
критеріїв прогнозування захворювання та показань до імунокоригувальної
терапії належить клітинному імунітету (В.Д. Пасечников, С.З. Чуков,
2000; Я.С. Циммерман, 2000), цитокіновій регуляції
(Э.А. Кондрашина и соавт., 2002; Т.Д. Звягинцева, Д.Н. Ермолаев, 2002)
та системі протеолізу (К.Н. Веременко, 2000; И.А. Бабич, 2002).
Комплексне дослідження стану вищеназваних систем у хворих на ПВ ДПК,
ускладнену ШКК, не проводилося.

Враховуючи значущість порушень імунорегуляції та пов’язаної з нею
системи протеолізу при даному захворюванні, актуальним є розроблення
схем застосування імунокоригувальних препаратів у лікуванні хворих на ПВ
ДПК із перебігом різної тяжкості з метою підвищення ефективності
ерадикації, зниження частоти рецидивів та ШКК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Медичного
інституту Сумського державного університету „Вивчення стану здоров’я
дитячого та дорослого населення в умовах впливу соціальних, економічних
та екологічних факторів” (№ державної реєстрації 0101U002098).

Мета дослідження – удосконалити ефективність прогнозування,
діагностики та лікування тяжкого перебігу пептичної виразки
дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею, шляхом оцінки стану
цитокінової регуляції, клітинного імунітету та протеолізу, а також
впливу на них комплексного лікування із включенням імунофану.

Завдання дослідження:

1. З’ясувати особливості клінічної маніфестації та перебігу
пептичної виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої шлунково-кишковою
кровотечею, в анамнезі у порівнянні з неускладненим перебігом.

2. Дослідити стан цитокінової регуляції у хворих на пептичну
виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею.

3. Вивчити особливості клітинного імунітету у хворих на пептичну
виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену кровотечею.

4. Дослідити стан системного та місцевого протеолізу при
ускладненому перебігу пептичної виразки дванадцятипалої кишки.

5. Оцінити вплив стандартної антихелікобактерної терапії на
показники клітинного імунітету, цитокінової регуляції, системи
протеолізу у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки,
ускладнену кровотечею.

6. Обґрунтувати доцільність та дослідити клінічну ефективність
застосування у комплексному лікуванні даних хворих імуномодулятора –
імунофану, його вплив на імунну та протеолітичну системи.

Об’єкт дослідження – хворі на пептичну виразку дванадцятипалої кишки
хелікобактерної етіології, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею.

Предмет дослідження – імунопротеолітичний дисбаланс при тяжкому перебігу
пептичної виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої шлунково-кишковою
кровотечею, та його корекція імуномодулятором імунофаном.

Методи дослідження: загальноклінічні дослідження хворих, біохімічні,
імуноферментні, імунофлуоресцентні, ендоскопічні, гістологічні,
інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне
дослідження стану клітинного імунітету, цитокінової регуляції та системи
протеолізу при тяжкому перебігу пептичної виразки дванадцятипалої кишки
хелікобактерної етіології, ускладненої шлунково-кишковою кровотечею.

На основі вивчення показників клітинного імунітету, цитокінової
регуляції та системи протеолізу розроблені критерії прогнозування
шлунково-кишкових кровотеч у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої
кишки хелікобактерної етіології.

Вперше обґрунтовано показання та розроблено методику використання у
комплексному лікуванні цих хворих імуномодулятора імунофану.

Досліджено клініко-імунологічну ефективність використання імунофану при
лікуванні хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену
кровотечею.

Практичне значення одержаних результатів. Проведена комплексна оцінка
змін з боку клітинного імунітету, цитокінової регуляції і стану системи
протеолізу у хворих на пептичну виразку дванадцятипалої кишки
хелікобактерної етіології, ускладнену кровотечею.

Проведено аналіз взаємозв’язку між зрушеннями імунного статусу,
вираженістю порушень системи протеолізу та тяжкістю перебігу пептичної
виразки дванадцятипалої кишки.

Розроблено показання до застосування імунофану у хворих на пептичну
виразку дванадцятипалої кишки, ускладнену шлунково-кишковою кровотечею,
із урахуванням змін з боку системи протеолізу, клітинного імунітету та
цитокінової продукції.

Вивчено вплив комплексної антихелікобактерної терапії із включенням
імунофану на клінічний перебіг пептичної виразки дванадцятипалої кишки,
ускладненої шлунково-кишковою кровотечею, частоту ерадикації
Нelicobacter pylori, частоту рецидивів захворювання та показники
клітинного імунітету, продукцію цитокінів і стан системи протеолізу.

Впровадження результатів дослідження. Результати проведених досліджень
впроваджені у практику Сумської обласної клінічної лікарні (акт
впровадження від 20.06.06), 5-ї міської клінічної лікарні, м. Полтава
(акт впровадження від 04.05.06), Херсонської обласної клінічної лікарні
(акт впровадження від 10.05.06), 10-ї міської клінічної лікарні, м.
Запоріжжя (акт впровадження від 09.09.06) та використовуються у
навчальному процесі на кафедрі внутрішньої медицини Сумського державного
університету (акт впровадження від 05.05.06) і кафедрі терапії та
клінічної фармакології Запорізької академії післядипломної освіти (акт
впровадження від 28.04.06).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання наукових
результатів є основним. Автором особисто проведено
інформаційно-патентний пошук, здійснено аналіз літератури за темою
дисертаційної роботи. Головним внеском автора є одержання результатів
наукових досліджень: відбір хворих та їх комплексне обстеження; забір
матеріалу і проведення біохімічних та імунологічних досліджень;
проведена оцінка клініко-лабораторно-інструментальних досліджень,
науковий аналіз та статистична обробка їх результатів. Автором написано
всі розділи дисертації, проведено впровадження у практику та навчальний
процес.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційного дослідження
були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб”
(Харків, 2004), науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи
клінічної терапії та ендокринології” (Тернопіль, 2004), на Міжнародній
науково-практичній конференції студентів та молодих вчених „Сучасні
проблеми клінічної та теоретичної медицини” (Суми, 2005), а також на
щорічних підсумкових науково-практичних конференціях Медичного інституту
Сумського державного університету 2005 та 2006 рр.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць з
них 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАКом України, 5 тез.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 132 сторінках
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалу і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій та списку літературних джерел, що містить 299 найменувань,
з них 179 – кирилицею і 120 – латиною. Робота ілюстрована 32 рисунками,
містить 31 таблицю.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Результати
дослідження базуються на даних комплексного обстеження і динамічного
спостереження за 185 хворими на ПВ ДПК, а також за 20 практично
здоровими особами. Хворі лікувались у гастроентерологічному та
хірургічному відділеннях Сумської обласної клінічної лікарні та
перебували на диспансерному обліку в гастроентерологічному кабінеті
поліклініки з 2000 по 2004 рік.

Серед обстежених хворих чоловіків було 64,2 %, жінок – 35,8 %, середній
вік становив (40,2(1,33) років. Хворим була проведена фіброгастроскопія
з прицільною біопсією та подальшим гістологічним дослідженням, а також
досліджений стан клітинного імунітету та цитокінової регуляції.
Пацієнти були поділені на 3 групи: I групу склали 87 хворих на
неускладнену ПВ ДПК, IIа – 73 хворих на ПВ ДПК, що мали ШКК в анамнезі
та отримували загальноприйняту антихелікобактерну терапію (АХТ), IIб –
27 хворих на ПВ ДПК, що мали ШКК та, окрім АХТ, отримували у
комплексному лікуванні імунофан (ТЗОВ НВП „Бионокс”, Росія) 1 мл 0,005 %
(50 мкг) розчину внутрішньом`язово 1 раз через дві доби (8-10 ін`єкцій).

Як АХТ-терапію використовували семиденну потрійну схему: комбінований
препарат „Орністат” фірми „Мілі Хелскере Лтд.” Великобританія, двічі на
добу (до складу якого входить рабепразол – 20 мг, кларитроміцин –
500 мг та орнідазол – 500 мг) або омепразол (омез) – 20 мг або
лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 рази на добу в комбінації з
кларитроміцином по 500 мг та амоксициліном по 1000 мг 2 рази на добу.
Після закінчення АХТ-терапії хворі продовжували приймання
антисекреторного препарату (омепразол (омез) по 20 мг, лансопразол
(ланзап) по 30 мг або ультоп по 20 мг на добу) до 4-6 тижнів. Частоту
ерадикації Нр оцінювали за допомогою морфологічного методу через 4 тижні
після закінчення АХТ.

Для верифікації діагнозу всім хворим, крім клінічного обстеження,
проводилась ендоскопія верхніх відділів ШКТ за допомогою
езофагофіброгастродуоденоскопа „Olympus GIF Q40’’ з оцінкою результатів
ендоскопічного та гістологічного дослідження слизової оболонки (СО)
шлунка та ДПК згідно з критеріями „Сіднейської системи” (Аруин Л.И. и
соавт., 1998). Проводилося гістологічне дослідження біоптатів СО ДПК (2
біоптати) та СОШ (по 2 біоптати із антрального відділу та тіла шлунка
по його малій та великій кривизні), які брали до та через 4 тижні після
закінчення лікування (за згодою пацієнтів). Препарати для гістологічного
дослідження фарбували гематоксилін-еозином, для визначення Нр – за
методом Гімзи; зазначали виразність запалення та ступінь його
активності, наявність атрофічних змін, кишкової метаплазії та ступеня
засіяності Нр (Аруин Л.И. и соавт., 1998).

Визначення цитокінів (ІЛ-4, IЛ-8, ФНП-б, ІФН-г) у сироватці крові
проводили твердофазним імуноферментним методом за допомогою наборів
реактивів ТЗОВ „Протеїновий контур” (Росія) і ТЗОВ „Укрмедсервіс”
(Україна) за методикою виробника.

Антигенний склад мембрани мононуклеарів периферичної крові оцінювали за
експресією CD3, CD4, CD8, CD11b, CD16, CD22, CD23, CD54, CD71, HLA-DR
(моноклональні антитіла підприємства ТЗОВ “Сорбент”, Росія) та CD25
(моноклональні антитіла виготовлені в Інституті експериментальної
патології, онкології та радіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України
(Київ) непрямим імунофлуоресцентним методом.

Визначення стану системи протеоліз-антипротеоліз у сироватці крові:
сумарна протеолітична активність (СПА), еластазоподібна активність
(ЕПА), б1-інгібітор протеїназ (б1-ІП) , б2-макроглобулін (б2-МГ),
калікреїн (Кк), прекалікреїн (ПКк), кініназа ІІ (КІІ) та загальну
протеолітичну активність(ЗПА) у біоптатах СО антрального відділу шлунка
здійснювали за методиками К.М. Веремеєнка (2000).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методом варіаційної
статистики з використанням критеріїв Стьюдента та коефіцієнта кореляції.
Розрахунки проводилися з використанням пакетів статистичних програм
Statistica 5.0 та Exel.

Результати досліджень та їх обговорення.У процесі виконання дослідження
встановлено, що переважна більшість хворих у кожній групі (із
неускладненою ПВ ДПК та ускладненою ШКК, відповідно 55,2 % та 58,0 %)
припадала на вік до 40 років. У хворих із неускладненим перебігом ПВ ДПК
співвідношення між чоловіками та жінками також статистично не
відрізнялось за десятилітніми віковими діапазонами. Тільки у віці
старшому 50 років спостерігалось деяке превалювання осіб жіночої статі
(відповідно (17,5±5,48) % та (23,3±7,85) %, р>0,05). У групі хворих на
ПВ ДПК, ускладнену кровотечею, до 39 років відсоток чоловіків становив
71,1±5,50, а жінок лише – 29,0±8,29 (рТаким чином, перебіг ПВ ДПК, ускладнений кровотечею, характеризувався
посиленням зрушень з боку клітинної ланки імунітету, які проявились
Т-лімфопенією, зниженням вмісту Т-хелперів, цитотоксичних клітин,
рецепторів до трансферину та підвищенням вмісту В-лімфоцитів, рецепторів
для IgE, експресії активаційних маркерів та адгезивних молекул. Міра
підвищення останніх може свідчити про вираженість запального процесу, а
зниження вмісту цитотоксичних клітин може сприяти пригніченню продукції
інтерферонів, активації В-лімфоцитів і посиленню продукції ІЛ-4 та ІЛ-5
і призводити до посилення та хронізації запалення у СО
гастродуоденальної зони, зниження протиінфекційного захисту (Р.М.
Хаитов, 2002).

Проведена АХТ не призводила до нормалізації вмісту Т-лімфоцитів та
Т-супресорів у пацієнтів II групи. Т-лімфопенія та дефіцит цитотоксичних
Т-лімфоцитів є несприятливою діагностичною ознакою, оскільки
супроводжує рецидиви, виникнення ускладнень ПВ, зберігається у фазу
ремісії у пацієнтів із часторецидивуючим та ускладненим перебігом
виразкової хвороби (И.В. Несторова, Н.В. Колесникова,
1999; Я.С. Циммерман, 2000). У той самий час у хворих із неускладненим
перебігом ПВ відмічено нормалізацію імунологічних показників до моменту
рубцювання виразки. Отже, наявність в анамнезі ШКК сприяла збереженню
дефіциту Т-лімфоцитів та Т-супресорів у фазу клінічної ремісії
захворювання, а застосування імунофану сприяло підвищенню вмісту СD8 до
контрольної величини.

Під впливом АХТ експресія адгезивних молекул (CD11b) зменшувалась у
хворих I групи до показників контролю, а у пацієнтів ІІа групи
залишалася вищою від норми та від показника у І групі (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020