МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ОСТАПЕНКО ТЕТЯНА ІВАНІВНА
УДК 616.12-008.331.1+616.61-089.843]-085
Корекція артеріальної гіпертензії у реципієнтів ниркових
алотрансплантатів
14.01.08 – трансплантація та штучні органи
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гриценко Сергій
Миколайович, Запорізька медична академія післядипломної освіти,
МОЗ України завідуючий кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Денисов Віктор Костянтинович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор
кафедри урології і нефрології;
доктор медичних наук, професор Завгородній Сергій Миколайович,
Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідуючий кафедрою трансплантології та ендокринної хірургії з курсом
серцево-судинної хірургії.
Провідна установа – Інститут хірургії та транспланталогії Академії
медичних наук України ім.О.О. Шалімова, відділ трансплантації печінки
(м. Київ)
Захист відбудеться “_27__“_червня___ 2007 року о __14__ годині на
засіданні спеціалізованної вченої ради Д 17.600.01 при Запорізькій
медичній академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул.
Вінтера, 20)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізької медичної
академії післядипломної освіти (69096, м. Запоріжжя, бул. Вінтера, 20)
Автореферат розісланий “_25___“__травня_______ 2007 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, кандидат медичних наук,
доцент С.Є. Гребенніков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Найбільш важливою причиною втрати функції ниркового
трансплантата в пізні терміни після операції є хронічна трансплантаційна
нефропатія (ХТН). На сьогодні більшість авторів розглядають
трансплантаційну нефропатію як прогресуючий нефросклероз, у формуванні
якого грають роль чинники: ішемічне пошкодження трансплантата, зниження
маси діючих нефронів, артеріальна гіпертензія (АГ), нефротоксичний ефект
циклоспорину А, гіперліпідемія (Kasiske B.L., 2004; Kim H.C., 2000;
Nankivell B.J., 2006; Ponticelli З., 2002; Weir M.R., 2004). АГ є одним
з чинників, що впливає на виживаність ниркового трансплантата, підвищує
частоту серцево-судинних ускладнень і погіршує якість життя пацієнтів з
трансплантованою ниркою. В даний час АГ розглядається як предиктор і
незалежний патогенетичний механізм розвитку ХТН (Денисов В.К., 1998;
Hariharan S., 2006; Kiberd B.A., 2002; Kramer B.K., 2005; Rettig R.,
2005).
Гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) і зміна його геометрії часто
спостерігаються у хворих із захворюваннями нирок. Трансплантація нирки
усуває дію ряду патогенетичних механізмів ГЛШ, але іноді вони
персистують і навіть доповнюються новими чинниками (Бадаева С.В., 2005,
Blyahbman F.A., 2004, Kramer B.K., 2005, Meehan S., 1998, Meier-Kriesche
H.U., 2004). Вплив трансплантації нирки на ГЛШ до теперішнього часу
вивчений недостатньо. Зменшення індексу маси міокарда лівого шлуночка
(ІММЛШ) у пацієнтів з трансплантованою ниркою в результаті прийому
антигіпертензивних препаратів знижує ризик виникнення серцево-судинних
ускладнень, тому питання ефективності і необхідності використання тих
або інших препаратів у реципієнтів ниркового трансплантата для регресії
ГЛШ продовжують залишатися предметом вивчення.
Одним з провідних чинників в патогенезі розвитку АГ в пост-
трансплантаційному періоді є дисфункція судинного ендотелію
(Арутюнов Г.П., 2006, Затейщикова А.А., 1998, Cohen D.L., 2004,
Kobori G., 2003, Orlic P., 2003). Можливості фармакологічної корекції
цього стану у реципієнтів ниркових трансплантатів ще однозначно не
визначені і вимагають подальшого вивчення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках наукової роботи інституту серцево-судинної
хірургії і трансплантології Запорізької медичної академії післядипломної
освіти “Патогенез розвитку хронічної нефропатії трансплантата”, номер
державної реєстрації 0104U000558.
Мета дослідження: на підставі вивчення порушень центральної
гемодинаміки, функцій судинного ендотелію і ниркового трансплантата
розробити комплексну програму антигіпертензивної терапії з метою
уповільнення темпів прогресування хронічної трансплантаційної нефропатії
і поліпшення віддалених результатів трансплантації нирки.
Завдання дослідження:
1. Вивчити частоту АГ після трансплантації нирки, а також значення АГ як
предиктора, чинника ризику розвитку і прогресування ХТН.
2. Вивчити особливості центральної гемодинаміки,
структурно-функціональні параметри міокарда лівого шлуночка і функцію
трансплантата у хворих з пересадженою ниркою.
3. Вивчити особливості ендотеліальної функції у реципієнтів ниркового
трансплантата.
4. Проаналізувати вплив блокаторів рецепторів ангіотензину II на темпи
прогресування ХТН.
5. Розробити протоколи лікування і профілактики АГ у пацієнтів після
трансплантації нирки і вивчити вплив антигіпертензивної терапії на
довгострокову виживаність трансплантата.
Об’єкт дослідження. Реципієнти ниркових трансплантатів.
Предмет дослідження. Показники центральної гемодинаміки, функції
пересадженої нирки, фактор Віллебранда на етапах лікування, виживаність
трансплантатів.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, біофізичні, імуноферментні,
статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. У дисертаційній роботі
проаналізовані частота АГ у реципієнтів ниркових трансплантатів. Науково
доведено, що розвиток АГ у віддалені терміни після трансплантації нирки
зменшує тривалість функціонування ниркового трансплантата. В результаті
досліджень виявлені особливості центральної гемодинаміки,
структурно-функціональних параметрів міокарда лівого шлуночка,
ендотеліальної функції у пацієнтів з пересадженою ниркою. Вдосконалені
рекомендації щодо профілактики і лікування ХТН. Вперше розроблений
протокол діагностики і диференціальної терапії АГ у реципієнтів ниркових
трансплантатів. Науково обгрунтована необхідність контролю АГ після
трансплантації нирки для підвищення довгострокової виживаності
трансплантата.
Практична значущість. На підставі вивчення порушень центральної і
кардіогемодинаміки, функцій судинного ендотелію і ниркового
трансплантата розроблена программа лікування пацієнтів з АГ після
трансплантації нирки. Уточнені і доповнені розроблені раніше
рекомендації щодо ведення реципієнтів ниркового трансплантата з АГ.
Запропонована тактика корекції АГ з урахуванням дослідження
мікроальбумінурії (МАУ) і активності фактора Віллебранда дозволила
збільшити довгострокову виживаність ниркових трансплантатів і поліпшити
якість життя реципієнтів. Використання блокаторів рецепторів
ангіотензину II (БРА II) дозволило уповільнити темпи прогресування ХТН
(деклараційний патент України №16489 від 6.02.2006 “Спосіб профілактики
прогресування хронічної трансплантаційної нефропатії”). Адекватна
антигіпертензивна терапія підвищила довгострокову виживаність ниркових
трансплантатів на 42,9 %, що підтверджує ефективність запропонованої
тактики лікування.
Результати дослідження впроваджені в практичну роботу Запорізької
обласної клінічної лікарні, відділу трансплантації нирки НДІ хірургії і
трансплантології м. Києва, відділення трансплантації обласної клінічної
лікарні м. Дніпропетровська, 9-ї міської багатопрофільної клінічної
лікарні
м. Запоріжжя.
Особистий внесок здобувача. Самостійно провела патентно-інформаційний
пошук за темою дисертації. Спільно з науковим керівником визначила мету
і завдання дослідження. Самостійно провела аналіз амбулаторних карт,
клінічне обстеження пацієнтів. Автором розроблені схеми лікування АГ,
проводилося динамічне спостереження за реципієнтами ниркових
трансплантатів. Самостійно провела статистичну обробку результатів
досліджень, сформулювала основні положення і висновки роботи.
Апробація результатів дослідження. Результати досліджень оприлюднені і
обговорені на III з’їзді трансплантологів України (Донецьк, 2004), на
науково-практичних конференціях ”Клініка, діагностика та лікування
симптоматичних артеріальних гіпертензій ” (Запоріжжя, 2004),
”Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (Київ,
2005), ”Актуальні питання медичної науки та практики” (Запоріжжя,
2005), ”Актуальні питання абдомінальної та судинної хірургії. Клінічні
проблеми трансплантації органів ” (Київ, 2006).
Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 10
наукових робіт, з них 5 – в спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК
України. Особисто написані 2 наукових роботи. Отримано
1 деклараційний патент України.
Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 180 сторінках
машинописного тексту. Складається зі вступу, п’яти розділів, заключної
частини, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної
літератури, що включає 389 джерел, з них 348 – латиницею і 41 –
кирилицею. Робота ілюстрована 35 таблицями і 26 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Робота виконана в Запорізькому центрі трансплантації. Проведений аналіз
амбулаторних карт 179 реципієнтів ниркового трансплантата, оперованих в
Запорізькому центрі трансплантації з 1997 по 2004 рр. Середній вік
пацієнтів склав (40,3±7,8) роки.
АГ різного ступеня вираженості реєструвалася у
85 (63,4%) реципієнтів ниркового трансплантата.
У зв’язку з втратою функції трансплантата у 45 пацієнтів проведений
ретроспективний аналіз. Досліджувані пацієнти розділені на 2 підгрупи.
Підгрупу А склали 23 хворих, яким разом з базисною антигіпертензивною
терапією (ніфедипін, клонідин, атенолол, фуросемід) додатково призначали
БРА II – телмісартан. У підгрупу Б включено 22 реципієнти, що отримували
базисну антигіпертензивну терапію.
У проспективне когортне дослідження було включене 134 реципієнти
ниркового трансплантата. Залежно від ступеня АГ і порушень функції
трансплантата реципієнти були розділені на контрольну і основну групи. У
контрольну групу було включено 38 пацієнтів з нормальним або високим
нормальним рівнем артеріального тиску (АТ) і екскрецією
альбуміну до 30 мг за добу. Основна група підрозділялася на 5 підгруп: у
1 підгрупу були включені 11 хворих з високим нормальним рівнем АТ і МАУ,
в 2 підгрупу – 21 пацієнт з АГ 1-го ступеня і МАУ, в 3 підгрупу – 11
реципієнтів з АГ 1-го ступеня і добовою протеїнурією (ДПУ) менше 0,5
грама за добу, в
4 підгрупу – 27 хворих з АГ 2-го ступеня. У реципієнтів 1-4-ї підгруп
азотвидільна функція трансплантата була задовільною. До 5-ї підгрупи
увійшли 26 пацієнтів з АГ 2-3 ступеня і хронічною нирковою недостатністю
(ХНН) трансплантата.
Для уточнення ролі АГ як фактора прогресування ХТН розрахували
виживаність трансплантатів протягом 5-річного посттрансплантаційного
періоду (табл. 1).
Встановлено, що річна виживаність ниркового трансплантата у пацієнтів з
різним рівнем АТ і задовільною азотвидільною функцією трансплантата не
розрізнялася, тоді як у реципієнтів з АГ 2-3 ступеня і ХНН трансплантата
(5 підгрупа основної групи) річна виживаність склала 85,3 % і достовірно
відрізнялася від річної виживаності пацієнтів з нормотензією.
Таблиця 1
Виживаність трансплантатів залежно від рівня АТ
Виживаність 1 підгрупа 2 підгрупа 3 підгрупа 4 підгрупа 5 підгрупа
Річна 90,2 % 91,9 % 90,2 % 89,8 % 85,3 %*
5-річна 80,4 % 62,9 %* 61,2 %* 52,5 %* 15,5 %*
Примітка:* достовірність між підгрупами порівняно з 1-ю підгрупою
основної групи при p0,05). У пацієнтів 5-ї підгрупи аналізований
показник був в 2,8 рази (рDzr
?
O
„O
^„O
:
TH
a
r
t
?
??
????
wMУ ретроспективному дослідженні у 45 реципієнтів вивчили вплив
БРА II телмісартану на швидкість прогресування ХТН. Застосування
телмісартану у складі базисної антигіпертензивної терапії дозволило
досягти цільового рівня АТ у 12 (52,2 %) пацієнтів підгрупи А. У
підгрупі Б, незважаючи на збільшення дозувань базисних
антигіпертензивних препаратів, впродовж всього терміну спостереження не
вдалося досягти цільових рівнів АТ. Лише у 4,5 % хворих цієї підгрупи
реєстрували нормотензію до закінчення спостереження.
Використання телмісартану в комбінації з іншими антигіпертензивними
препаратами в підгрупі А привело до зниження ДПУ в 2,5 рази (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
