.

Діагностика та хірургічне лікування вторинного та третинного гіперпаратиреозу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
112 3032
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

м. Київ

Петриця Римма Петрівна

УДК 616.447-008.61-089

Діагностика та хірургічне лікування вторинного та третинного
гіперпаратиреозу

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі ендокринної
хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Черенько Сергій Макарович,
завідувач відділу ендокринної хірургії,
заступник директора з наукових питань Українського науково-практичного
центру ендокринної хірургії,
трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, кафедра
хірургії та опікової хвороби НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м. Київ

Доктор медичних наук, ст. наук. співробітник Рибаков Станіслав
Йосипович, Інститут ендокринології та обміну речовин АМН України,
заступник завідувача відділу хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України,
відділ трансплантації нирки, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „22” червня 2006 р. о 14 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „22” травня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вторинний гіперпаратиреоз (ВГПТ) розвивається
внаслі-док хронічної стимуляції прищитоподібних залоз (ПЩЗ) зовнішніми
факторами (П.М.Боднар, 2002; М.И.Балаболкин и соавт., 2002; Н.Лавин,
1999). Основні компо-ненти патогенезу ВГПТ – гіпокальційемія, зменшення
синтезу активного 1,25-дігідроксивітаміну D3 та гіперфосфатемія –
зустрічаються разом майже виключно при хронічній нирковій недостатності
(ХНН), переважно в її термінальній стадії, то-ді як інші причини
розвитку ВГПТ охоплюють незначну частку цієї патології (А.П.Калинин и
соавт., 2004; М.Ф.Заривчацкий, О.П.Богатырев, 2002; Н.Лавин, 1999;
S.R.Friesen, N.W.Thompson, 1990). При прогресуванні ХНН, особливо з
почат-ком лікування гемодіалізом, механізми компенсації порушеного
гомеостазу стають неефективними та поглиблюють патологічні зміни
(М.О.Колесник, І.О.Дудар, 2003; А.П.Калинин и соавт., 2004;
В.Б.Чупрасов, 2001). Канальцеві механізми регуляції не спроможні
відновити баланс кальцію та фосфору в крові через різке зниження
філь-трації. Нирки не здатні до синтезу активного вітаміну D3, що
підтримує гіпокаль-ційемію та гіперплазію ПЩЗ. Резорбція кісток під дією
надлишку паратгормону (ПГ) призводить до утворення малорозчинних
кальцій-фосфатних сполук та відкла-дання їх в стінці судин, міокарді,
м’яких тканинах, що викликає незворотні ішемічні зміни багатьох органів
і тканин, збільшуючи в багато разів ризик смерті пацієнтів (H.M.Sharon,
2001; J. HYPERLINK
“http://research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keyword
s= Almirall_J” Almirall et al., 1994; F.Locatelli et al., 2002).
Прогресуючі остео-дистрофічні зміни у кістяку викликають виразний біль у
кістках та суглобах, дефор-мацію кінцівок, спонтанні переломи,
нестерпний свербіж шкіри (С.Й.Рибаков, І.В.Комісаренко, А.М.Кваченюк,
2002; В.О.Шидловський та співавт., 2003). Лабора-торна діагностика ВГПТ
ускладнюється багатофакторним механізмом порушення мінерального та
білкового обміну при ХНН (А.П.Калинин, 1991; Л.А.Пиріг, 1995).

Тривале стимулювання паратиреоцитів призводить до автономізації їх
функції та некерованого пухлинного росту в ПЩЗ з розвитком одиночних чи
множинних аденом (I.Klempa, 1999; J.A.Olson, G.S.Leight, 2002; Y.
HYPERLINK
“http://research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keyword
s= Tominaga_Y” Tominaga et al., 1997). Такий стан називають третинним
гіперпаратиреозом (ТГПТ), який прогресує навіть при зникненні
першопричин ВГПТ, наприклад після трансплантації нирки (S.R.Friesen,
N.W.Thompson, 1990; F.Ben Hamida et al., 1994; Н.Лавин, 1999).

Досвід провідних клінік світу у лікуванні ВГПТ та ТГПТ свідчить, що
попри вдосконалення схем патогенетичного терапевтичного лікування,
частка випадків, що потребують хірургічного лікування суттєво не
зменшилася і становить від 15 до 25% (P.A.Decker et al., 2001;
K.Tokuyama et al., 1996).

Зараз в Україні лікується хронічним гемодіалізом близько 1500 осіб,
потребу-ють такої допомоги не менше 25000 пацієнтів (в США та Західній
Європі – 900 на 1 млн. населення) (Р.А.Зограбьян, 2004). Підвищення
якості гемодіалізу забезпечує 70% 5-річне виживання пацієнтів з
тенденцією до його подовження (М.О.Колесник, І.О.Дудар, 2003;
Т.Д.Никула, 2001). Це основний спосіб підтримання життя хворих з ХНН з
погляду на те, що можливості трансплантації нирки в Україні
задовольняють потребу в ній менш, ніж на 5% щорічно (В.Ф.Саенко,
А.А.Костенко, 2004; О.Ф.Возіанов та співавт., 2000). Водночас проблема
гіперпаратиреозу ренального походження в Україні не досліджена, а досвід
хірургічного лікування ВГПТ та ТГПТ, яке є методом вибору для багатьох
хворих з ХНН, налічує окремі випадки (Н.Г.Цариковская, М.И.Спузяк, 1999;
С.Н.Завгородний, 2001).

До проблеми ВГПТ і ТГПТ прикута увага численних дослідників в багатьох
країнах, в тому числі розвинутих, де трансплантація нирки є рутинною
процедурою. Найгострішими аспектами є визначення найбільш ефективних
методів терапевтич-ного лікування, діагностичних та прогностичних
критеріїв, показань до операції, її обсягу та методів уникнення
рецидивів (P.A.Decker et al., 2001; I.Klempa, 1999; J.A.Olson, G.S.
Leight, 2002; Y. HYPERLINK
“http://research.bmn.com/medline/search/results?keyword_field=au&keyword
s= Tominaga_Y” Tominaga et al., 1997).

Таким чином, вивчення поширеності, клінічного перебігу, зворотності
патологічних наслідків, особливостей діагностики та хірургічного
лікування ВГПТ та ТГПТ є дуже вчасним та актуальним науковим
дослідженням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
безпосередньо пов’язана з плановою НДР Українського науково-практичного
центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин
МОЗ України 2001-2004 рр. „Розробити систему скрінігу та
діагностично-лікувальних за-ходів для ефективного виявлення та вчасного
хірургічного та терапевтичного конт-ролю первинного гіперпаратиреозу” (№
держреєстрації 0101U002689).

Мета роботи: підвищити ефективність лікування вторинного та третинного
гіперпаратиреозу шляхом вдосконалення його діагностики серед пацієнтів з
хронічною нирковою недостатністю та обґрунтування оптимальної
хірургічної тактики.

Задачі дослідження: 1. Визначити поширеність ВГПТ та ТГПТ серед
пацієнтів із ХНН, а також перебіг захворювання у сучасних умовах їх
лікування гемодіалізом в Україні. 2. Оцінити інформативність і
значущість лабораторних, інструментальних та морфологічних методів в
діагностиці ВГПТ і ТГПТ. 3. Розробити метод диференційної діагностики
ВГПТ і ТГПТ за допомогою радіоізотопної сцинтіграфії. 4. Визначити
об’єктивні критерії необхідності хірургічного лікування ВГПТ. 5.
Порівняти ефективність різних підходів до хірургічного лікування ВГПТ і
ТГПТ, оптимізувати методику операції.

Об’єкт дослідження. Хвороба людини – вторинний та третинний
гіперпаратиреоз у пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю.

Предмет дослідження. Прищитоподібні залози, показники гормонального та
мінерального гомеостазу, стан опорно-рухового апарату у хворих на ВГПТ
та ТГПТ. Клінічні та лабораторно-інструментальні показники стану
пацієнтів з ВГПТ і ТГПТ до та після хірургічного лікування.

Методи дослідження. В роботі використовувались клінічні, лабораторні
біо-хімічні, гормональні методи дослідження та методи параметричної та
непараметри-чної варіаційної статистики. Зміни у кістках визначались
рентгенографією та ульт-развуковою денситометрією; візуалізація ПЩЗ
проводилась шляхом сонографії та сцинтіграфії. Препарати ПЩЗ
досліджували гістоморфологічними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначено дійсну
актуальність проблеми ВГПТ у хворих з ХНН, його поширеність на етапах
консервативного лікування та гемодіалізу, недоліки діагностики та
лікування.

Вперше в Україні вивчено динаміку показників мінерального обміну,
остеодистрофічних змін, морфо-функціональних порушень у ПЩЗ під час
перебігу ВГПТ на тлі ХНН, після консервативного та хірургічного
лікування. Доведено, що найбільш частою морфологічною формою змін ПЩЗ
при важкому ВГПТ є не дифузна гіперплазія (як вважалось раніше), а
поліаденоматоз та вузликова гіперплазія, які стають передумовою розвитку
ТГПТ, як незворотної патології.

Було вдосконалено комплексну діагностику ВГПТ і ТГПТ, вперше розроблено
метод їх диференціації шляхом радіоізотопної сцинтиграфії.

Вперше визначено та об’єктивізовано показання до хірургічного втручання
при гіперпаратиреозі ренального походження, що оптимізує лікувальну
тактику.

Набули подальшого розвитку принципи хірургічного лікування ВГПТ та ТГПТ,
доведено високу ефективність субтотальної паратиреоїдектомії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено високу частоту ВГПТ
та ТГПТ серед пацієнтів з ХНН, його суттєвий вплив на якість та
тривалість життя гемодіалізних хворих, що вимагає вчасної діагностики та
лікування патології.

Визначено найбільш доцільні лабораторно-інструментальні діагностичні
критерії для контролю перебігу захворювання та вибору методу лікування.

Розроблений спосіб диференційної діагностики ВГПТ і ТГПТ дозволить
уникнути невиправданої затримки виконання хірургічної операції при
розвитку аденом ПЩЗ, зменшуючи ризик неповоротних ускладнень
захворювання.

Оптимізована тактика хірургічного лікування, високу ефективність якої
було доведено в роботі, має стати надійним інструментом для виконання
радикальних операцій з приводу ВГПТ та ТГПТ у хворих з ХНН.

Викладені в роботі практичні рекомендації є готовими для використання в
закладах нефрологічного напрямку, центрах гемодіалізу, спеціалізованих
відділеннях ендокринної хірургії. Результати роботи впроваджені в
практичну діяльність Українського науково-практичного центру ендокринної
хірургії, Київського міського центру гемодіалізу, Інституту хірургії та
трансплантології АМН України, їх включено до навчальної програми циклу
тематичного удосконалення з ендокринної хірургії в Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантові належить ідея дослідження,
фор-мулювання мети та задач роботи, складання протоколу дослідження
хворих. Дисер-тант приймав безпосередню участь у виконанні всіх
діагностичних процедур та хі-рургічних втручань. Проведення всього
обсягу аналітичної роботи, обробка отрима-них даних та їх статистичне
обчислення виконано ним особисто. Всі розділи дисер-тації, висновки та
практичні рекомендації написані автором самостійно.

В публікаціях, які написані у співавторстві, дисертантові належить
основна роль, а саме – ідея роботи, отримання та обробка результатів,
підготовка до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були оприлюднені на Російському симпозіумі з хірургічної ендокринології
„Совре-меннные аспекты хирургической эндокринологии” (Ярославль, 2004
р.), Республі-канській конференції з міжнародною участю „Актуальні
проблеми клінічної ендо-кринології та ендокринної хірургії” (Київ, 2004
р.), науково-практичній конференції (4 Данилевські читання)
„Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології”
(Харків, 2005 р.), науковому симпозіумі „Рання діагностика та ліку-вання
первинного гіперпаратиреозу” (Ів.-Франківськ, 2005 р.); 2 конгресі
Європей-ської Спілки Ендокринних Хірургів (Краків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт у періодичних
виданнях, рекомендованих ВАК України та 3 матеріалів виступів на
конференціях. Отримано патент України на винахід (№70204 А від
29.12.2003).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5
розділів, висновків, списку використаних літературних джерел (нараховує
202 посилань, в тому числі 108 вітчизняних та 94 іноземних першоджерел).
Робота викладена на 170 сторінках друкованого тексту, містить 17
таблиць, 28 ілюстрацій, які разом з бібліографічним списком займають 25
сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Загалом було обстежено 180 хворих з ХНН
різного ступеня віком від 23 до 73 років (середній вік 48,3 роки,
чоловіків – 70, жі-нок – 110). Для розподілу хворих з ХНН ми
користувались спрощеною класифікаці-єю Є.М.Тареєва (1972), яка виділяє
лише дві стадії – консервативну (клубочкова фі-льтрація складає 15-40
мл/хв та існують широкі можливості для консервативного лі-кування) і
термінальну (клубочкова фльтрація менша за 15 мл/хв, необхідне
ліку-вання гемодіалізом або трансплантація нирки). До групи хворих з
консервативною стадією ХНН були рандомізовано відібрані диспансерні
пацієнти Інституту нефро-логії АМН України. Пацієнти групи хворих з
термінальною стадією ХНН представ-ляли собою майже виключно хворих, які
перебували на хронічному гемодіалізі в установах м. Києва:
Республіканський центр гемодіалізу на базі Київської клінічної міської
лікарні №3, Міський центр гемодіалізу на базі Центральної Київської
клініч-ної міської лікарні та відділення гемодіалізу Інституту хірургії
та трансплантології АМН України. До першого етапу дослідження (вивчення
клініко-епідеміологічних особливостей ВГПТ) увійшли всі хворі, які
перебували на лікуванні хронічним ге-модіалізом в цих установах.
Лікування хронічним програмованим гемодіалізом про-водилось за сучасними
протоколами, що викладені в Методичних рекомендаціях Ін-ституту
нефрології АМН України (2003) на діалізаторному обладнанні FRESENIUS
4008S (Німеччина) із застосуванням високомолекулярних напівпроникних
мембран GAMBRO FRESENIUS. У 3 пацієнтів у зв’язку з проблемами судинного
доступу та створення артеріо-венозного шунта проводився перітонеальний
діаліз за затвер-дженим протоколом.

Причинами ХНН були хронічні захворювання нирок: хронічний
гломерулонефрит – 92 хворих (51%), полікістоз нирок – 32 (18%),
пієлонефрит – 25 (14%), діабетична нефропатія – 22 (12%), нефросклероз
на тлі тяжкої гіпертонічної хвороби – 5 (3%), амілоїдоз – 2 (1%) та інші
причини – 2 (1%).

З числа обстежених хворих з ХНН було діагностовано ВГПТ у 134 пацієнтів
(загальна група). Основним критерієм встановлення діагнозу було
підвищення рівня партгормону (ПГ). Цей показник є водночас і
скрінінговим і головним діагностичним параметром. На відміну від
первинного ГПТ, електролітні розлади не є достатньо специфічними у
випадку ВГПТ. Розподіл пацієнтів за важкістю ВГПТ ми робили згідно з
оцінкою рівня ПГ у крові та виразністю симптомів остеодистрофії. Випадки
підвищення ПГ до 300 пг/мл відносили до легкого ВГПТ, 300-600 пг/мл –
помірного ВГПТ, а більше 600 пг/мл – важкого ВГПТ. Виразні ознаки
резорбції кісток у вигляді патологічних переломів, кістозної
остеодистрофії, деформації кісток, утворення „бурих пухлин” в губчастих
кістках свідчили про важкий ВГПТ.

З числа виявлених та детально обстежених пацієнтів з ВГПТ було
прооперовано 31 хворого (хірургічна група). На першому етапі роботи
(2002 р.) до цієї категорії були включені найбільш тяжкі випадки ВГПТ з
яскравою клінічною картиною. На більш пізніх етапах роботи (2003-2004
рр.) на операцію спрямовувались також і пацієнти з менш виразною
симптоматикою. Результати хірургічного лікування хворих з ВГПТ
порівнювались з результатами консервативного лікування у 32 пацієнтів –
вони склали контрольну групу, репрезентативну за основними параметрами.

На початку дослідження у всіх пацієнтів було проведено ревізію схем
консервативного лікування ВГПТ. Після операції продовжували терапію, що
включала препарати кальцію (Са), кальцітріолу та пероральні
фосфат-біндери на тлі дотримання дієти з малим вмістом фосфору (Р). Всі
хворі були обстежені за єдиним протоколом відкритого порівняльного
проспективного дослідження.

Для обстеження хворих використовувались традиційні клінічні та
спеціальні методи дослідження: а) вивчення анамнестичних даних,
анкетування; б) фізикальне обстеження; в) загальні аналізи крові і сечі;
г) вимір загального та іонізованого Са, Р, K, Na, Cl в крові; окремо
обчислювався показник кальцій-фосфорного добутку крові (Са*Р) у
ммоль2/л2; концентрації іонів Са++, Na+, K+, Cl- у сироватці вимірю-вали
на апараті CIBA CORNIHG 634 (Англія) на іонселективних електродах; д)
ви-значення ПГ в плазмі проводили імуноферментним методом на аналізаторі
STATFAX 303 PLUS, Аwareness teсhnology inc. (США); е) ЕКГ записувалась
на апа-раті “Schiller cardiovit AT – 2 plus” (Німеччина); є)
ультразвукове дослідження (УЗД) ПЩЗ та ЩЗ проводили на апараті SSD-1200
ALOCKA (Японія) та PHILIPS EnVisor (Нідерланди) з доплеровським
картуванням; ж) рентгенографія проводилось на об-ладнанні ”PHILIPS
Diagnost – 76 +” (Нідерланди); з) комп’ютерна томографія сере-достіння
та кісток (у частини пацієнтів) проводилась на апараті “SIEMENS Somatom
CR” (Німеччина); і) визначення ступеню остеопорозу проводилось на
ультразвуко-вому денсітометрі „Achilles +” фірми Lunar (США) шляхом
вимірювання інтегрова-ного показника жорсткості п’яткової кістки; ї)
радіоізотопна сцинтіграфія прищито-подібних залоз з 99mTc-MIBI –
проводилась на однофотонному емісійному томографі “ E. SRM” (Німеччина)
та “ОФЕКТ – 1” (Україна); й) цитоморфологічні дослідження пунктатів з
ПЩЗ і ЩЗ та гістологічне дослідження препаратів ПЩЗ проводилось пі-сля
стандартної обробки та фарбування гематоксилин-еозіном за допомогою
світло-вої мікроскопії на мікроскопі Karl Zeiss (Німеччина).

Оцінювали безпосередні та віддалені результати хірургічних втручань,
наявність клінічних симптомів гіпокальційемії, рецидиви або персистенцію
захворювання Результати лікування інтегрувались та відображались у трьох
варіантах: покращання, погіршання чи стабільність показників
суб’єктивної, лабораторної та інструментально-діагностичної оцінки стану
пацієнтів через 1, 3, 6 та 12 місяців після операції чи початку
спостереження та контрольованого консервативного лікування.

Дані клінічного, лабораторного обстеження і результатів лікування
пацієнтів обчислювалися за параметричними й непараметричними методами
статистики за допомогою інтегрованого пакета для статистичного аналізу
“Exel” MSOffice 2000.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені первинні орієнтовні
дослідження частоти та клінічної виразності вторинного гіперпаратиреозу
(на цьому етапі було неможливо розділити випадки ВГПТ і ТГПТ, тому вони
розглядались ра-зом) серед пацієнтів з ХНН довело наявність захворювання
у більшості (87%) хво-рих в термінальній стадії та можливість розвитку
патології у майже кожного п’ятого хворого ще на додіалізному етапі
лікування ХНН. У жодного з пацієнтів раніше не проводилось визначення
рівня ПГ у крові та не зафіксовано супутній діагноз ВГПТ. Специфічна
консервативна терапія гіперпаратиреозу призначалась в термінальній
стадії у вигляді препаратів кальцію у 38% випадків та вітаміну D3 – у
19%. Пацієнти з термінальною стадією ХНН у порівнянні з консервативною
мали дещо більший вік та тривалість захворювання (Р>0,05). Суттєво
більша частота клінічних проявів ос-теодистрофії у вигляді болю в
кістках їх деформації, порушень ходи та частоти ла-бораторного
гіперпаратиреозу спостерігалась в групі термінальної ХНН у порівнян-ні з
групою консервативної стадії. Спостерігалась тенденція до зниження в
діалізній групі рівня загального кальцію крові.

Рівень підвищення ПГ у крові істотно відрізнявся між групами ХНН: якщо в
групі консервативної стадії всі випадки відповідали легкому ВГПТ (ПГ
o>

p

h

j

l

n

p

r

t

v

v

?

3/4

A

OO

?U”U?UcU?U¬UAEUiiiiI3 років), дуже високий рівень ПГ (>800
пг/мл), зростання рівня Са++ (рідко – вище верхньої межи норми),
збільшення Са*Р в крові >5 ммоль2/л2 є характерними сукупними
лабораторними індикаторами трансформації ВГПТ у ТГПТ. Збільшення розміру
ПЩЗ більше 1 см (за даними УЗД) та її ваги більше 1 г загалом
відповідають переходу гіперплазії ПЩЗ у аденоматоз.

Найбільш об’єктивним з інструментальних методів оцінки автономізації ПЩЗ
та їх пухлинної трансформації виявилася радіоізотопна сцинтіграфія із
застосуванням 99мТс-МІВІ. Цей метод до того ж дозволяє виявити ектопічно
розташовані ПЩЗ (у середостінні, тимусі, високо на шиї), що необхідно
для виконання радикальної операції. Радіоізотопна локалізація
аденоматозних ПЩЗ при ТГПТ забезпечила успіх 2 операцій з видаленням
атипово розташованих ПЩЗ у верхньому середостінні.

Морфологічні методи діагностики у хворих з ВГПТ та ТГПТ мають дуже
важ-ливе значення. Інтраопераційна експрес-біопсія дозволяє: 1)
підтвердити те, що знайдене паренхіматозне утворення є збільшеною ПЩЗ;
2) впевнитись у тому, що протягом операції та ревізії були виявлені
щонайменше 4 ПЩЗ; 3) вибрати найменш змінену ПЩЗ для залишення її
частини при субтотальній паратиреоїдектомії або для аутотрансплантації
при тотальній паратиреоїдектомії. Патогістологічне дослідження видалених
хірургічно ПЩЗ, встановило наступні діагнози: “дифузна гіперплазія ПЩЗ”
– в 4 випадках (13%), “мікроаденоматоз (вузликова гіперплазія ПЩЗ)” – в
7 (23%) та “аденома (аденоми) ПЩЗ” – у 20 хворих (64%). Таким чином, у
більшості хворих, оперованих з приводу ВГПТ ренального генезу,
патологічні зміни у ПЩЗ характеризувалися наявністю аденоматозних змін
залозистої паренхіми. При цьому в 64% випадків спостерігались
макроаденоми ПЩЗ, які свідчать про очевидний пе-рехід ВГПТ до ТГПТ з
автономним синтезом паратгормону та безперспективністю консервативного
лікування. Несподівано велика частка випадків ТГПТ за даними заключного
патогістологічного дослідження вказує на занедбаність досліджуваної
категорії пацієнтів, недооцінку лікарями грубих ендокринологічних
порушень у хворих з ХНН. До цієї частки пацієнтів слід додати ще більше
20% випадків мікро-аденоматозу (вузликової гіперплазії) ПЩЗ, які
складають пограничну групу пацієн-тів з морфологічними передумовами для
розвитку автономізації паратиреоїдної фу-нкції та переходу ВГПТ у ТГПТ.

Таблиця 3

Порівняльння клініко-лабораторних показників у пацієнтів з ВГПТ та ТГПТ

Тип гіперпаратиреозу

Диференційно-

діагностичні показники

ВГПТ

(n=10)

ТГПТ

(n=21) Достовірність відмінності показників (Р)

Середнє значення ПГ (пг/мл) 398±26 851±37 0,05

Позитивна сцинтіграфія з 99мТс-МІВІ 0 85,7 % 0,05

Найбільший вимір ПЩЗ при УЗД (мм) 8,1±1,4 19,7±3,2 0,05

Середній рівень Р крові (ммоль/л) 1,93±0,11 2,18±0,15 >0,05

Са*Р (ммоль2/л2) 4,01±0,16 5,12±0,22 300 пг/мл > 600 пг/мл типово: > 800 пг/мл

Клінічні симптоми – неефективність

терапії

– біль у кістках

– свербіж шкіри

– м’язова слабкість

– стійка анемія – стійкий больовий

синдром

– деформація кісток

– спонтанні переломи

– підшкірні кальци-

фікати – кальційфілаксія

– поява некрозів і

виразок на шкірі

– множинні

кальцифікати

органів і тканин

Лабораторні симптоми – неможливість підтримувати рівень Са*Р 4,4 ммоль2/л2

– Са > 2,5 ммоль/л

(Са++ > 1,25 ммоль/л) – Са*Р > 5,8

ммоль2/л2

Інструмен-тально-діаг-ностичні критерії – виразний остеопо-

роз (денситометрія)

– рентген-ознаки

остеодистрофії – УЗД розмір ПЩЗ>1см

– позитивна сцинтігра-

фія з 99мТс-МІВІ

– важка остеодистрофія – рентген-ознаки

системної кальци-

фікації судин та

м’яких тканин

Було проведено клінічну оцінку існуючих типів хірургічного втручання при
ВГПТ – субтотальної паратиреоїдектомії, тотальної паратиреоїдектомії з
аутотрансплантацією частини однієї залози до м’язів чи без
аутотрансплантації.

Тотальна паратиреоїдектомія без аутотрансплантації тканини ПЩЗ, хоча і є
найбільш радикальним варіантом лікування з найнижчим очікуваним
відсотком ре-цидивів захворювання, водночас робить пацієнта залежним від
введення ззовні кальцію та унеможливлює відновлення фізіологічних
взаємовідносин в системі кальцій-фосфорного метаболізму після
трансплантації нирки. Субтотальна парати-реоїдектомія із залишенням
частинки однієї ПЩЗ на природному місці, як і тотальна
паратиреоїдектомія з аутотрансплантацією частини однієї ПЩЗ до м’язів
передпліч-чя позбавляють пацієнта ризику тяжкої перманентної
гіпокальційемії, але створює умови для повторної гіперплазії та
гіперфункції залишку (чи трансплантату) ПЩЗ з розвитком рецидиву ВГПТ.
Водночас, при останньому варіанті операції пошук міс-ця рецидиву може
ускладнюватись через поєднання гіперплазії трансплантату та не-поміченої
додаткової ПЩЗ на шиї. Ми спостерігали 2 випадки рецидиву ВГПТ після
тотальної паратиреоїдектомії з аутотрансплантацією та 1 випадок – після
субтоталь-ної паратиреоїдектомії без резекції тимусу. Результати
операцій у 31 пацієнта з ВГПТ та ТГПТ засвідчили перевагу скоригованої
хірургічної методики – виконання субтотальної паратиреоїдектомії з
формуванням васкуляризованої кукси вагою 60-80 мг з найменш зміненої
ПЩЗ, її маркуванням танталовою кліпсою (для полегшен-ня пошуку у випадку
повторного втручання), з обов’язковою ревізією тимусу та ви-даленням
його верхніх полюсів (це зменшує вірогідність залишення атипово
розта-шованої чи додаткової ПЩЗ). В серії з 21 такої операції за період
спостереження від 6 до 17 місяців ми не зареєстрували рецидиву чи
персистенції ВГПТ.

Віддалені результати хірургічного лікування хворих з ВГПТ були порівняні
з динамікою стану пацієнтів у контрольній групі, які отримували
консервативне лікування. Протягом періоду спостереження більшість хворих
з контрольної групи зберігали всі свої скарги, або навіть погіршували
стан. На відміну від цього, суб’єктивні симптоми у хворих після операції
зменшувались у частоті та виразності. Найбільш вражаючими та швидкими
(протягом перших днів і тижнів) були зміни самопочуття хворих стосовно
таких симптомів, як свербіж шкіри (покращання у 86%) та біль у кістках
(зменшення у 61%). Через 6 місяців відчутно покращались такі показники,
як загальна слабкість та рухома активність (у 58-68% хворих). Повільніше
відбувалися позитивні зміни в депресивному забарвленні настрою та болю в
серці – їх відмітили лише 36-38% хворих через 6-12 місяців після
операції (табл. 5).

Таблиця 5

Динаміка суб’єктивних симптомів (% до вихідного рівня) в групі хворих з
ВГПТ після операції (І) та впродовж консервативного лікування (ІІ)

Симптоми: Групи хворих Термін спостереження (міс.)

1 6 12

Покращання

Без змін

Погіршання Покращання Без змін

Погіршання Покращання

Без змін

Погіршання

загальна

слабкість І (31)*

ІІ (30) 39

10 35

77 26

13 68

10 29

70 3

20 81

7 19

70 –

23

біль у кістках та суглобах І (31)

ІІ (31) 61

7 32,5

83 6,5

9 71

7 26

83 3

10 84

3 16

84 –

13

свербіж

шкіри І (21)

ІІ (20) 86

5 14

80 –

15 90

10 10

75 –

15 95

10 5

75 –

15

обмеження рухомості І (19)

ІІ (18) 37

17 37

72 26

11 58

11 37

78 5

11 74

11 21

78 5

11

судоми м’язів І (15)

ІІ (16) 7

22 67

69 26

9 27

22 60

72 13

6 53

19 47

72 –

9

пригніченість настрою І (22)

ІІ (20) 18

5 77

85 5

10 36

5 59

85 5

10 36

10 59

70 5

20

біль у серці І (16)

ІІ (15) 13

7 81

80 6

13 19

7 75

67 6

26 38

7 56

67 6

26

Примітка: * – у дужках позначено кількість пацієнтів з певним симптомом.

Характерним для хірургічної групи хворих є початкове збільшення частоти
періодичних судом м’язів (у 26% через 1 місяць) з наступним поступовим
зменшен-ням частоти цього симптому через 6 та 12 місяців у 27% та 53%
відповідно.

Це пояснюється зниженням рівня сироваткового Са крові внаслідок
паратире-оїдектомії протягом перших тижнів після операції. Таким чином,
позитивний вплив паратиреоїдектомії на стан хворих реєструвався вже з
перших діб після операції.

Вага хворих дещо збільшилась в групі хірургічного лікування через 12
місяців спостереження (з 69±9 кг до 74±8 кг), що можна пояснити
зменшенням прямої токсичної та катаболічної дії ПГ на організм. Найбільш
швидко реагували на проведення операції такі показники, як рівень ПГ та
Са*Р крові. Вже через декілька діб концентрація ПГ знижувалась до норми,
а Са*Р – до безпечного рівня (табл. 6).

Таблиця 6

Динаміка показників у хірургічній (І) та контрольній (ІІ) групах

Діагностичні параметри: Групи

Термін спостереження (міс.)

До опер. 1 6 12

ПГ крові (пг/мл) І (31)#

ІІ (32) 688±27

612±24 18±7*

634±25 34±12*

665±27 51±9*

681±27

Сазаг крові (ммоль/л) І (31)

ІІ (32) 2,21±0,13

2,07±0,12 1,89±0,11

2,11±0,13 1,96±0,12

2,29±0,11 2,01±0,08

2,21±0,15

Р крові (ммоль/л) І (31)

ІІ (32) 2,07±0,11

1,98±0,14 1,97±0,12

1,93±0,13 1,81±0,11

2,08±0,16 1,83±0,14

2,09±0,15

Са*Р крові (ммоль/л)2 І (31)

ІІ (32) 4,49±0,17

4,29±0,14 3,47±0,13*

4,31±0,17 3,65±0,16*

4,56±0,18 3,81±0,15*

4,48±0,17

Лужна фосфатаза (мОд/л) І (31)

ІІ (32) 492±39

357±27 431±30

389±32 320±22*

396±27 192±15*

382±24

Гемоглобін (г/л) І (31)

ІІ (32) 97±11

94±10 99±8

92±10 107±12

93±11 119±12*

90±7

Білок плазми (г/л) І (31)

ІІ (32) 53±4

56±6 57±4

57±8 63±5

52±4 67±6

54±6

Остеоденситометрія: жорст-кість (% від вікової норми) І (31)

ІІ (32) 59±3

63±3 57±3

64±3 68±3

61±3 88±3*

60±3

Рентген-ознаки регресу остео-дистрофічних змін (% осіб) І (31)

ІІ (32) 0

0 10

13 16

9 52*

6

Рентген-динаміка консолідації переломів (% осіб) І (12)

ІІ (10) 0

0 33

10 67

30 83*

40

Рентген-динаміка розсмокту-вання кальцифікатів (% осіб) І (9)

ІІ (6) 0

0 0

0 44*

0 89*

0

Рентген-динаміка декальци-фікації судин (% осіб) І (6)

ІІ (5) 0

0 0

0 17

0 67*

0

Примітки: 1. * – відмінність між групами достовірна (P600 пг/мл, кальцій-фосфорного добутку в крові
(Ca*P) >5,0 ммоль2/л2, терміном гемодіалізу >3 років, резорбцією кісток
та виразною клінікою. Позитивний результат сканування прищитоподібних
залоз (ПЩЗ) з 99mTc-MIBI разом з лабораторними ознаками (зростання Са
крові до верхньої межі норми та вище, ПГ >800 пг/мл, Ca*P >5,0
ммоль2/л2), збільшенням ПЩЗ понад 1 см вказують на трансформацію
вторинного ГПТ у третинний з утворенням аденом ПЩЗ (їх виявлено у 64%
оперованих) та необхідністю хірургічного лікування. Іншими абсолютними
показаннями до операції є виразна остеодистрофія, кальцифікація м’яких
тканин та судин, інтенсивний больовий синдром та свербіж шкіри. Операція
є високоефективним методом лікування, що досягає швидкого регресу
клінічних симптомів у 95% хворих. Оцінка різних типів втручання на ПЩЗ у
31 хворого свідчить про перевагу субтотальної паратиреоїдектомії (із
видаленням верхніх полюсів тимусу та залишенням 60-80 мг найменш
зміненої залози), яка мінімізує ризик постійної гіпокальційемії,
полегшує повторну операцію у випадку можливого рецидиву ГПТ.

Ключові слова: вторинний та третинний гіперпаратиреоз, діагностика,
диференціювання, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Петрица Р.П. Диагностика и хирургическое лечение вторичного и третичного
гиперпаратиреоза. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия
последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация была направлена на изучение распространенности
гиперпарати-реоза (ГПТ) среди больных с хронической почечной
недостаточностью (ХПН), улучшение диагностики и дифференциации
вторичного и третичного ГПТ, совер-шенствование их хирургического
лечения.

Среди 180 больных с ХПН вторичный ГПТ был выявлен у 87% пациентов
терминальной стадии, находящихся на гемодиализе, и 18% пациентов
консерватив-ной стадии ХПН. Из 134 обследованных больных с вторичным ГПТ
группа тяжелой степени составляла 28% всех пациентов и характеризовалась
уровнем сывороточно-го паратгормона (ПГ) >600 пг/мл, произведения
уровней кальция и фосфора в крови (Ca*P) >5,0 ммоль2/л2,
продолжительностью гемодиализа >3 лет, резорбцией костей и выраженной
клиникой. В симптоматике преобладали мышечная слабость, боли в костях и
суставах, изменение походки, ограничение подвижности суставов и
физии-ческой активности, зуд кожи, депрессия, боли в области сердца.
Уровень ПГ в крови меньше 300 пг/мл, умеренная гипокальцийемия, Ca*P
800 пг/мл, Ca*P >5,0
ммоль2/л2), а также увеличение размера ОЩЖ более 1 см при сонографии.
Подобные аденоматозные изменения, выявленные у 64% оперированных
больных, свидетельствуют о запущенности заболевания и бесперспективности
его консервативного лечения. К другим абсолютным показаниям к операции
относятся выраженные клинические и рентгенологические симптомы
остеодистрофии, резкое снижение плотности костей по данным
денситометрии, признаки кальцификации сосудов и мягких тканей,
интенсивный болевой синдром, зуд кожи. К жизненным показаниям к операции
относили признаки кальцийфилаксии с развитием ишемических изъязвлений
кожи, внесосудистое отложение кальцификатов и повышение уровня Ca*P >5,8
ммоль2/л2.

Результаты хирургического лечения 31 пациента с вторичным и третичным
ГПТ показали преимущество субтотальной паратиреоидэктомии с обязательной
идентификацией как минимум 4 ОЩЖ, формированием васкуляризированного
ос-татка весом 60-80 мг из наименее измененной ОЩЖ, его маркировкой
титановой клипсой (для облегчения поиска при рецидиве), с обязательной
ревизией тимуса и удалением его верхних полюсов (вероятное расположение
атипичных или добавоч-ных ОЩЖ). В серии из 21 такой операции с
продолжительностью наблюдения от 6 до 17 месяцев случаев рецидива или
персистенции ГПТ не наблюдали. В тоже время после 6 стандартных
субтотальных паратиреоидектомий без ревизии тимуса отме-чен 1 рецидив, а
после тотальной паратиреоидектомии с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ в
мышцы предплечья – 2 рецидива вторичного ГПТ.

Отдаленные результаты хирургического лечения 31 пациента были сравнены с
динамикой состояния больных контрольной группы, получавших
консервативное лечение. Большинство пациентов контрольной группы на
протяжение 12 мес. На-блюдения сохраняли все свои жалобы или ухудшали
свое состояние. В то же время 95% оперированных больных отметили регресс
субъективных симптомов. Наиболее разительными и быстрыми были
исчезновение зуда кожи (у 86%) и уменьшение бо-ли в костях и суставах (у
61%). Из лабораторных показателей наиболее быстро реа-гировали на
операцию уровень ПГ и Са*Р крови. Уже через несколько дней концен-трация
ПГ нормализовалась, а Са*Р – снижалась до безопасного уровня. Через 6
мес. после операции возрастала костная плотность по результатам
ультразвуковой денситометрии, а через 1 год разница в показателях
основной и контрольной групп становилась достоверной, а интегральный
показатель „жесткости” увеличивался на 29%. Рентгенологически –
регрессия остеодистрофии наблюдалась через 6-12 мес. в виде уменьшения
выраженности резорбции костей и ускорения консолидации пере-ломов.
Постепенное рассасывание кальцификатов мягких тканей также наблюдалось
на протяжении всего периода наблюдения, начиная с 6 мес. после операции,
в то время как в группе контроля этого не происходило.

Таким образом, хирургическая операция при вторичном и третичном ГПТ
является высокоэффективным методом лечения, который достигает быстрого
регресса клинических симптомов, снижает риск тяжелых смертельных
осложнений, повышает качество и продолжительность жизни пациентов.

Ключевые слова: вторичный и третичный гиперпаратиреоз, диагностика,
дифференциация, хирургическое лечение.

SUMMARY

Petrytsya R.P. Diagnosis and surgical treatment of secondary and
tertiary hyperparathyroidism. – Manuscript.

The dissertation competing for a scientific degree of the candidate of
medical sciences on the speciality 14.01.03 – surgery. – National
Medical Academy of Post-Graduate Education named after P.L.Shupyk of
Public Health Ministry of Ukraine, Kyiv, 2006.

Among 180 patients with chronic renal insufficiency (CRI) secondary
hyperparathy-roidism (HPT) has revealed in 87% of hemodialysis patients
and 18% of patients on con-servative treatment. Severe stage of disease
comprises 28% of all 134 observed patients with secondary HPT. It is
characterized with level of parathyroid hormone (PH) more than 600
pg/ml, serum calcium-phosphorus product (Ca*P) > 5,0 mmol2/l2, history
of hemodi-alysis more than 3 years, bright clinical symptoms and
significant lost of bone density. Positive results of 99mTc-MIBI
scanning of parathyroids in combination with laboratory findings
(high-normal or elevated serum calcium, PH > 800 pg/ml, Ca*P >5,0
mmol2/l2), size of parathyroid gland >1 cm predict transformation to
tertiary HPT with appearance of true adenomas (revealed in 64% of
operated cases) and necessity of surgery. Other indica-tions to surgery
are severe bone turnover symptoms, calcification of soft tissues and
ves-sels, intensive pruritus and bone pain. Evaluating of various
surgical operations in 31 patients suggested subtotal parathyroidectomy
as the preferable surgical procedure in management of secondary and
tertiary HPT that can achieve fast recovering, lower the risk of
permanent hypocalciemia and facilitate reoperation in case of possible
relapse.

Key words: secondary and tertiary hyperparathyroidism, diagnosis,
differentiation, surgery.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020