ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ПАВЛОВСЬКА ТЕТЯНА ЛЕОНІДІВНА
УДК
618.3-008.6:616.12-008.331-084:616-053.31
Профілактика прееклампсії та перинатальної патології у вагітних з
гіпертонічною хворобою
14.01.01. – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
Украйни
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний
науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів
Офіційні опоненти:
член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор
Степанківська Галина Костянтинівна,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
професор кафедри акушерства та гінекології №1
доктор медичних наук, професор
Олійник Ніна Миколаївна,
Тернопільський Державний медичний університет, професор кафедри
акушерства та гінекології №1
Провідна установа:
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології
Захист дисертації відбудеться “ 14 ” березня 2006 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий “ 02 ” лютого 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Сучасні літературні дані свідчать про зріст в останні
роки в Україні частоти екстрагенітальної патології у жінок
репродуктивного віку. Протягом 1990-2002 років частота хвороб системи
кровообігу збільшилась у 2 рази [Н.Г.Гойда та ін., 2004].
За даними епідеміологічних досліджень відомо, що на даний час в Україні
8,2% жінок у віці від 18 до 40 років страждають на гіпертонічну хворобу.
Хронічна гіпертензія при вагітності залишається основним фактором, який
викликає тяжкі ускладнення вагітності, порушення стану плода і
перинатальну захворюваність [Л.Б.Гутман, В.Е.Дашкевич и др. 2000;
В.И.Медведь, 1999; Н.І.Тофан, 2000; И.М.Меллина и др., 2001;
І.М.Мелліна, 2003].
За даними вказаних авторів, найтяжчим ускладненням вагітності і пологів
є поєднана прееклампсія. У 40-55% таких жінок розвиваються гіпотрофія і
внутрішньоутробна гіпоксія плода. Новонароджені цієї групи жінок
відрізняються від дітей здорових матерів функціональною незрілістю. У
них спостерігаються часті прояви “дизадапційних” синдромів: нестійкість
і загальмованість фізіологічних рефлексів, зниження м’язового тонусу,
гіпоглікемія і різні серцево-судинні розлади [Д.Р.Шадлун та ін., 2000].
Перинатальна летальність висока і, за даними окремих авторів,
коливається при важких формах від 53 до 100‰ [Е.М.Вихляева, 1998;
В.И.Медведь, 1999; І.М.Мелліна, 2003].
Питанням гіпертонічної хвороби у вагітних присвячено багато робіт, в
яких пропонуються сучасні методи профілактики та лікування ускладнень
вагітності. Але частота прееклампсії та перинатальної патології у жінок
з цим захворюванням продовжує залишатися високою.
Останнім часом виникнення різної патології пов’язують з дефіцитом
магнію в організмі. Цей біологічно активний елемент відіграє важливу
роль у багатьох процесах життєдіяльності організму, бере участь у
процесах гальмування міжнейроної і нейром’язевої передачі, є регулятором
клітинного росту, синтезу білкової молекули, енергозалежних процесів,
трансмембранного переносу іонів та інших. Нестача магнію викликає спазм
судин, зміни електролітного балансу, є причиною порушень психоемоційного
стану [О.В.Боброва, 1999; M.S.Seelig, 1994; О.А.Громова, 2004].
Відома роль магнію і в розвитку гіпертонічної хвороби [А.И.Мартынов и
др., 1999; Р.Аткинс, 2001; О.А.Громова, 2004; I.Cox et al., 1991;
К.Kisters et al., 1995]. При вагітності із дефіцитом магнію пов’язують
виникнення таких ускладнень як прееклампсія та невиношування
[С.Г.Бурчинский, 2004; Ж.А.Городничева, 2004; Н.Г.Кошелева, 2004;
В.И.Краснопольский и др., 2004; Т.Г.Романенко, 2005; L.Spatling L. et
al., 1989].
Вміст магнію в організмі вагітних з гіпертонічною хворобою не вивчено,
не визначена його роль у розвитку ускладнень вагітності та порушень
стану плода.
Це дало підставу для дослідження рівня магнію в різних біологічних
середовищах організму жінок з гіпертонічною хворобою в динаміці
вагітності при різних патологічних станах і можливості використання
магніймістких препаратів з метою профілактики ускладнень вагітності та
перинатальної патології.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України і є фрагментом НДР “Науково обґрунтувати та розробити
диференційовану систему лікувально-профілактичних та реабілітаційних
заходів для вагітних з серцево-судинною недостатністю на основі вивчення
функціонального резерву міокарда та фетоплацентарного комплексу” (№
держреєстрації 01.99. U000317).
Мета дослідження – знизити частоту прееклампсії та перинатальної
патологіі у вагітних з гіпертонічною хворобою шляхом комплексного
вивчення дефіциту магнію в організмі, стану внутрішньоутробного плода і
вдосконалення методів їх профілактики.
Завдання дослідження.
1. Визначити вміст магнію в різних біологічних середовищах організму
вагітних з гіпертонічною хворобою (сироватка крові, еритроцити та їх
мембрани, фракції клітин ворсинчастого хоріона) та активність АТФаз в
мембранах еритроцитів.
2. Вивчити стан плода у обстежених вагітних за даними КТГ, УЗД і рівню
гормонів (естрадіол, прогестерон, плацентарний лактоген).
3. Дослідити властивості кровообігу у системі мати-плацента-плід
вагітних з гіпертонічною хворобою та взаємозв’язок гемодинаміки матері і
плода.
4. Встановити взаємозв’язок між рівнем магнію в організмі вагітних з
гіпертонічною хворобою та перебігом вагітності, станом плода,
показниками гемодинаміки та психоемоційною сферою жінки.
5. Розробити лікувально-профілактичні заходи для вагітних з
гіпертонічною хворобою та довести їх ефективність.
Об’єкт дослідження – прееклампсія у вагітних з гіпертонічною хворобою.
Предмет дослідження – перебіг вагітності та пологів, стан плода та
новонародженого, вміст магнію в різних біологічних середовищах,
гемодинаміка матері і плода, психоемоційний стан жінки.
Методи дослідження – анкетні, клінічні, інструментальні, гормональні,
біохімічні, математико-статистичний аналіз отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у вагітних з гіпертонічною
хворобою визначено зниження вмісту магнію в різних біологічних
середовищах організму, показано вплив тяжкості проявів захворювання на
рівень магнію в крові, встановлено роль дефіциту магнію в розвитку
прееклампсії, невиношування вагітності, перинатальної патології.
Визначено взаємозв’язок вмісту магнію в організмі зі станом гемодинаміки
вагітної і плода, електролітним та гормональним балансом жінки.
Запропоновано новий метод профілактики прееклампсії та перинатальної
патології у жінок з гіпертонічною хворобою, спрямований на ліквідацію
дефіциту магнію та корекцію антиоксидантної системи за допомогою
додаткового прийому магнію лактату в поєднанні з піридоксином
гідрохлоридом, який представлено препаратом “Магне-В6” і екстракту листя
артишоку в вигляді препарату “Хофітол.” Доведено позитивний вплив
терапії на зниження частоти і тяжкості поєднаної прееклампсії та
перинатальної патології.
Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано вдосконалену
схему профілактики поєднаної прееклампсії у вагітних з гіпертонічною
хворобою, надані рекомендації по її застосуванню, розроблено показники
та строки лікування.
Результати впроваджені в практику роботи родопомічних закладів міст
Івано-Франківська, Миколаєва, Одеси, Тернополя, Хмельницька.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом розроблена методологія
досліджень, проведено патентний пошук, аналітичний огляд сучасної
літератури. Самостійно проведені спостереження за станом жінки і плода в
динаміці вагітності та лікування, оцінка психоемоційного стану, забір і
підготовка біологічного матеріалу для визначення вмісту магнію,
гормонів, аналіз отриманих результатів, їх статистична обробка,
оформлення дисертаційної роботи, практичні рекомендації для лікарів.
Апробація роботи. Результати роботи викладені на науковій конференції
молодих вчених Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (Київ,
2000), на симпозіумі “Прогнозування та профілактика артеріальної
гіпертензії в дитячому та підлітковому віці” (Харків, 2001), на
Республіканській конференції по профілактиці і лікуванню артеріальної
гіпертензії (Київ, 2004), на науково-практичній конференції лікарів
Київської області (Київ, 2004), на науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Санаторно-курортне лікування в акушерстві та
гінекології: досягнення, проблеми, перспективи” (Київ, КЗ “Жовтень”,
2005), на науково-практичній конференції “Актуальні питання акушерства,
гінекології і перинатології” (Крим, м. Судак, 2005).
Дисертацію також обговорено на засіданні акушерсько-гінекологічного та
експериментального відділів Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології м. Києва, а також акушерів-гінекологів м. Севастополя.
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з
яких 6 – у журналах, 4 – у збірниках наукових праць.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках
друкованого тексту і складається із вступу, огляду літератури, методів
досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та
узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних джерел. Робота ілюстрована 43 таблицями, 8
рисунками, які займають 9 сторінок. Список літератури містить 298
джерел, що займає 26 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Було проведено комплексне
обстеження 170-ти жінок в динаміці вагітності, з них 110 із
гіпертонічною хворобою і 60 здорових жінок з фізіологічним перебігом
вагітності. Обстеження проводилось в акушерських клініках І ПАГ АМН
України, в санаторії для вагітних (санаторій “Жовтень”, ЗАТ
“Укрпрофоздоровниця”), лікарні №5, ЦОЗМД (м. Севастополь) у 1998-2005
роках.
Розподіл вагітних на групи проведено з урахуванням рекомендацій ВООЗ і
Міжнародного товариства гіпертензії (1999) в залежності від рівня
артеріального тиску. Перша група – 65 жінок з артеріальною гіпертензією
1-го ступеню (м’якою), друга – 45 з гіпертензією 2-го ступеню
(помірною). Виділена третя група (38 жінок) з поєднаною прееклампсією.
Окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних та інструментальних
досліджень проводилося визначення вмісту магнію в різних біологічних
середовищах: сироватці крові та еритроцитах, мембранах еритроцитів, в
ядрах і мітохондріях клітин ворсинчастого хоріона. Магній сироватки
крові й еритроцитів вивчалися біохімічним методом за допомогою
діагностичних наборів фірми “Cormay” (Польща). Магній мембран
еритроцитів, а також ядер і мітохондрій, які виділялися попередньо за
допомогою диференціального центрифугування з тканини хоріона,
визначався за допомогою атомно-абсорбційної спектроскопії в Інституті
фізичної хімії ім. Л.В.Писаржевського НАН України. Окрім цього,
вивчались вміст кальцію в сироватці крові біохімічним методом, рівень
калію і натрію в сироватці та еритроцитах за допомогою полум’яного
фотометру “ПАЖ-1. Для визначення порушень енергозалежного транспорту
електролітів вивчалася активність Mg++ і Na+K+-АТФаз мембран
еритроцитів. Про їх активність судили за приростом неорганічного
фосфору, відщепленого від АТФ при інкубації мембранної фракції
еритроцитів без додавання уабаїну та в присутності його.
У всіх хворих з урахуванням наявності і ступеня прояву магнієвого
дефіциту, а також проведених лікувально-профілактичних заходів
аналізувались перебіг вагітності, стан плода і новонародженого. Для
оцінки стану внутрішньоутробного плода використовувались ультразвукове
сканування, допплерометрія кровообігу в судинах плода і плаценти за
допомогою апарату Aloka-630 SSD (Японія), кардіотокографія, а також
вміст гормонів у сироватці крові. Для їх визначення використовувалася
автоматизована система “Клінігамма 1272” фірми “ЛКБ” (Швеція) і
стандартні тест-системи виробництва ХОП ІБОХ АНБ (Бєларусь).
Дослідження показників центральної гемодинаміки матері проводили методом
тетраполярної реографії. Психоемоційний стан вагітних та ефективність
лікування вивчались за методикою анкетного опитування, уточнювались
скарги, які можна було пов’язати з дефіцитом магнію в організмі,
ступінь їх прояву. Дослідження проведено у ІІ та ІІІ триместрах
вагітності.
Результати оброблено згідно правил медичної статистики за рекомендаціями
О.П.Мінцера (1999) з використанням програмного забезпечення Microsoft
Excel 7.0. Для оцінки вірогідності результатів використовувались
критерії Ст’юдента, Фішера.
Результати дослідження та їх обговорення.
У жінок з м’якою гіпертензією підвищення артеріального тиску було в
межах 140/90-159/99мм рт. ст., у жінок з помірною гіпертензією – в межах
160/100 – 179/109 мм. рт. ст.
Обстежені жінки були у віці від 18-ти до 44-х років. Найбільша
кількість хворих у віці від 25-ти до 30-ти років 29,1±4,4%. Тривалість
захворювання до вагітності у жінок, що знаходились під спостереженням,
складала від півроку до 20-ти років. У 13,6±3,3% жінок артеріальну
гіпертензію було діагностовано під час даної вагітності до 20-ти тижнів.
Відзначається велика частота різного роду ускладнень вагітності та
пологів за даними анамнезу у повторновагітних з артеріальною
гіпертензією (66 жінок). Так, гестоз при попередніх вагітностях мав
місце у 27,3±5,5% жінок. Передчасне відшарування плаценти було
діагностовано у 4,5±2,6% хворих. У 30,3±8,1% мало місце невиношування, з
них у 6,1±3,0% відбулися пізні викидні, у 3,0±2,1% – повторні, у
12,1±3,4% – передчасні пологи. 25,8±5,4% вагітностей закінчилися втратою
дітей. У 15,0±4,4% жінок попередні вагітності закінчилися операцією
кесарева розтину.
Розглядаючи причини, які, можливо, призводять до виникнення
захворювання, слід зазначити, що в багатьох жінок 47,3±4,9% мали місце
надлишкова вага, порушення менструальної функції – у 5,5±2,2%, обтяжену
спадковість по гіпертонії мали 10,0±2,3%. У 39,1±4,7% вагітних
артеріальна гіпертензія розвивалася внаслідок нервово-психічного
перевантаження. У 15,5±3,5% вагітних причиною захворювання був
перенесений при попередній вагітності пізній гестоз. Серед жінок
переважали вагітні, зайняті розумовою працею. Ні в однієї з обстежених у
першій половині вагітності не було виявлено протеїнурії, підвищеної
кількості лейкоцитів чи еритроцитів у сечі, не виявлено порушень
азотовидільної і концентраційної функції нирок.
Проведеними спеціальними дослідженнями рівня магнію в організмі
встановлено, що у вагітних з гіпертонічною хворобою істотно знижена його
концентрація в крові протягом всієї вагітності. Визначена висока пряма
кореляційна залежність між рівнем магнію у сироватці крові й еритроцитах
у здорових вагітних (r=+0,71), залежність зберігається також у вагітних
з гіпертонічною хворобою (r=+0,56).
Ступінь прояву порушень у вмісті внутрішньоклітинного і позаклітинного
магнію була неоднаковою при різних формах захворювання. У жінок з більш
тяжкою гіпертензією концентрація магнію в сироватці крові та еритроцитах
вірогідно нижче, ніж у вагітних з м’якою гіпертензією (табл.). Рівень
внутрішньоеритроцитарного магнію мав зворотну кореляційну залежність із
загальним периферичнім опором судин жінки (r=-0,52).
За даними літератури, трансмембранний обмін іонів натрію і калію
здійснюється в мембрані клітини, в присутності іонів магнію
[О.А.Громова, 2004]. Але істотної різниці між вмістом магнію в мембранах
еритроцитів у здорових жінок і хворих на гіпертонічну хворобу ми не
знайшли. Результати свідчать і про відсутність характерних змін у вмісті
кальцію в сироватці крові.
У вагітних з більш тяжкою гіпертензією спостерігалося зниження
концентрації калію в сироватці до 4,01(0,04ммоль/л в порівнянні з
показниками жінок з м’якою гіпертензією – 4,30(0,15ммоль/л (рb TH?
o
ha%
oeiiiiaeaeiaeiiii*EEEiiiiii
gda%
-
N
P
R
T
V
X
p
r
?
:b ae?
o
???????????
‡{
???????????#????? до групи здорових - 7,98(0,49мкмоль/мгРн, (р0,70ммоль/л, порушена постнатальна адаптація (більш низька
оцінка за шкалою Апгар на 5 хв. після народження – 7,3±0,4бб. проти
8,3±0,2бб. (р0,05). Через 2-3 тижні після дослідження у цих жінок
з’явилися набряки, протеїнурія, цифри артеріального тиску залишалися
стабільно високими.
У вагітних з преклампсією відмічалося достовірне збільшення індексів
судинного опору не тільки в артеріях стінки матки, але і в аорті плода,
і артеріях пуповини. При тяжкій прееклампсії церебро-плацентарне
співвідношення було менше 1 – 0,815(0,030 відносно здорових вагітних –
1,153(0,024 (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
