МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
ПІДЛУБНИЙ ВІТАЛІЙ ЛЕОНІДОВИЧ
УДК 616.853-08-036.868
Психосоціальна реабілітація хворих епілепсією з розладами особистості та
поведінки
14.01.16 – психіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертація на здобуття наукового
ступеня
кандидата медичних
наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Юр’єва Людмила Миколаївна
Дніпропетровська державна
медична
академія МОЗ України, факультет післядипломної
освіти, кафедра психіатрії,
завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Абрамов Володимир Андрійович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра
психіатрії і медичної психології, завідувач кафедри
доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український
науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології
МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор
пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору
Провідна установа
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгіївського МОЗ
України, м. Сімферополь
Захист відбудеться “ 21 ” травня 2006 р. о 10.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському
науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського
науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та
наркології МОЗ України за адресою: 04080 м. Київ, вул. Фрунзе, 103.
Автореферат розісланий “ 21 ” квітня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук
Гриневич Є.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Відповідно до рекомендацій ВООЗ психосоціальна
реабілітація хворих епілепсією розглядається як система медичних і
нелікарських заходів, яка спрямована на часткове або повне відновлення
біологічного та соціального статусу пацієнта. Вона одержала своє
обґрунтування тільки в останні два-три десятиліття та не має ще досить
чітких загальновизнаних положень і тому, багато в чому, виходить із
концепції про реабілітацію хворих як з психічними так із неврологічними
захворюваннями (С.А. Громов, 1980-2004; М.М. Кабанов, 1985-2004; П.Г.
Мецов та співав., 1991; Л.М. Юр‘єва, 1992; K. Hosokawa, 1994; А.І.
Болдирев, 1997; D. A. Hammer, et al., 2000; С.І. Табачников та співав.,
2001; G. Bell, J. Sander, 2001; D. Blumer et al., 2002; F. Gilliam,
2002; D. K. Binder et al., 2004).
В свою чергу, в останні роки відзначається зростання показників
хворобливості і захворюваності на епілепсію, в зв’язку з погіршенням
здоров’я населення України в цілому, внаслідок низького рівня життя та
ускладнення економічної ситуації (С. М. Харчук та співав., 2002). За
останні 15 років подвоїлася кількість таких хворих, при цьому питома
вага пацієнтів із психіатричними проблемами становить близько 27%.
Значним залишається число осіб, що втратили працездатність або мають
істотні її обмеження (W.A. Hauser et al, 1993; Б.А. Kaзаковцев, 1999;
А.І. Болдирев, 2000; Л.А. Дзяк та співав., 2001; F. Gilliam, 2002; K.
Malmgren et al, 2003; В.А. Карлов, 2004).
Формування розладів особистості та поведінки є одним із наслідків
епілепсії, а характерною рисою сучасного патоморфозу таких розладів є
переважання соматизованих, схильних до затяжного перебігу і резистентних
до терапії форм (А.І. Болдирев, 1999, 2001; J.Schwartz et al, 2000; F.
Besag, 2002; S. Brown, 2002), що викликає необхідність включення до
процесу реабілітації низки психокорекційних заходів, які у багатьох
випадках можуть стати вирішальною умовою її успішності (В.І. Морозов,
1985; Л.И. Вассерман, 1989; H. Herzer et al., 1990; S. Deb, 1995; А.Л.
Максутова, 1998; А.И. Болдирев, 2000; В.Д. Менделевич, 2002; Н.О.Марута,
2003; К.А. Jakubic, 2002; J. Jones et al., 2004). Але зазначене
питання залишається недостатньо вивченим.
Кінцевою метою будь-якої реабілітаційної програми, поряд з відновленням
соматичного і психічного здоров’я хворого, та його соціального статусу,
є забезпечення високої якості життя. Разом з тим, лише окремі роботи
присвячено дослідженню цієї проблеми серед хворих на епілепсію (A.
Ken-drick, 1997; В. А. Михайлов, 2000; В.А. Карлов, 2000; С.А.
Громов, 2002; K. J. Meador, 2002).
До того ж, одним із важливих питань при проведенні
психосоціальної реабілітації хворих епілепсію є низький освітній рівень
пацієнтів відносно власного захворювання, дефіцит загальнодоступної
інформації про дану патологію та сучасні підходи щодо її лікування, а
дослідження з зазначеного аспекту не знаходять достатнього відображення
у вітчизняній психіатричній практиці.
Вищенаведене вказує на те, що дотепер не існує чітко відпрацьованої
системи психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами
особистості та поведінки. Тому розробка нових підходів і принципів
надання спеціалізованої допомоги, на основі вивчення
клініко-психопатологічних, психологічних і соціально-психологічних
показників, представляється важливою та актуальною.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи кафедри
психіатрії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України: „Клініко-експериментальне вивчення
психічних розладів при психогенних, соматогених та органічних
пароксизмальних психічних захворюваннях та залежної поведінки і розробка
психокорекційних, психопрофілактичних і лікувально-реабілітаційних
програм з метою підвищення якості життя психічно хворих і медичних
працівників” (номер держреєстрації 0100 U 000351).
Мета та задачі дослідження. Мета дослідження – на основі системного
підходу розробити диференційовані, патогенетично орієнтовані програми
психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами
особистості та поведінки, оцінити їх ефективність.
Для реалізації цієї мети були поставлені наступні задачі:
Дослідити клініко-типологічні особливості, рівень якості життя та
соціального функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та
поведінки, а також освітній рівень пацієнтів, щодо захворювання.
Розробити заходи поетапної психосоціальної реабілітації з урахуванням
клініко-типологічних особливостей, рівня якості життя та соціального
функціонування.
Розробити методики підвищення освітнього рівня пацієнтів, щодо
захворювання, шляхом використання інформаційних технологій.
Розробити, оцінити ефективність та впровадити патогенетично орієнтовані
програми психосоціальної реабілітації для хворих епілепсією з розладами
особистості та поведінки на етапах реабілітаційного процесу.
Об’єкт дослідження – клініко-типологічні особливості хворих епілепсією з
розладами особистості та поведінки в умовах реабілітаційного процесу.
Предмет дослідження – клініко-типологічні прояви, рівень якості життя
та соціального функціонування, а також психокорекційні й
психотерапевтичні заходи щодо реабілітації хворих епілепсією у
порівнянні з розробленими диференційованими, патогенетично
орієнтованими програми психосоціальної реабілітації зазначеного
контингенту, їх ефективність.
Методи дослідження – соціально-демографічний, клінічний,
клініко-психопатологічний, експериментально – психологічний,
соціально-психологічний, клініко-нейрофізіологічний та методи
математичної статистики.
Соціально – демографічний метод застосовували для отримання об’єктивних
даних про сімейний статус, рівень освіти, працевлаштування,
працездатність. Клінічне дослідження проводилося для оцінки соматичного
та неврологічного статусу пацієнтів. Клініко-психопатологічний метод
використовували на основі загальноприйнятої в Україні методики
психіатричного обстеження хворих для дослідження психічного статусу.
Діагностику психічних розладів здійснювали згідно з критеріями МКХ-10,
шляхом стандартизованого інтерв’ю та спостережень (зокрема при
співбесіді оцінювали ступінь інформованості пацієнтів, щодо
захворювання за критеріями “незадовільна” або “задовільна”).
Експериментально-психологічний метод включав наступні методики:
стандартизований метод дослідження особистості (СМДО) – (адаптація і
модифікація Собчик Л.М., 1990); модифікований кольоровий тест Люшера –
метод кольорових виборів (МКВ) – ( Собчик Л.М., 1990 ) та метод
діагностики міжособистісних відносин (ДМВ) – модифікований варіант
діагностики Т. Лірі ( Собчик Л.М., 1990), що дозволило визначити типи
психологічного реагування на захворювання та індивідуальні особливості
обстеженого контингенту. Соціально-психологічне дослідження проводили
для оцінки сфер якості життя та рівня соціального функціонування хворих,
а також з метою подальшої розробки заходів та програм психосоціальної
реабілітації – використана версія опитувальника ВООЗ ЯЖ-100 (адаптація
і модифікація Санкт – Петербург, НДІ ім. В.М. Бехтерева, 1998). З метою
оцінки функціонального стану структур головного мозку й характеру їхньої
участі у формуванні патологічного процесу використовували
клініко-нейрофізіологічний метод комп’ютерної ЕЕГ- діагностики. Всі
отримані в ході дослідження дані були оброблені статистичним методом.
Вірогідність розходжень статистичних даних оцінювали за допомогою
параметричних (з розрахунком t- критерію Ст’юдента) і непараметричних
критеріїв (С. Гланц 1998). Взаємозв’язок між ознаками визначали за
допомогою коефіцієнту рангової кореляції Спірмена (С. Гланц 1998).
Обробка отриманих даних проводилася в електронних таблицях Microsoft
Excel 2000 і з використанням програми BIOSTAT. EXE, які призначені для
проведення статистичної обробки результатів медичних і біологічних
досліджень.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена оцінка рівня
якості життя та соціального функціонування хворих епілепсією з розладами
особистості та поведінки, а також його впливу на перебіг та прогноз
даного захворювання.
Удосконалено діагностику розладів особистості та поведінки у пацієнтів з
епілепсією через інтеграцію соціально-психологічного дослідження
(зокрема, оцінки рівня якості життя та соціального функціонування) в
структуру загальноприйнятого діагностичного процесу.
Вперше розроблено спосіб “Психосоціальна реабілітація хворих
епілепсією”, що включає до себе використання технологій підвищення
освітнього рівня пацієнтів щодо захворювання (декларативний патент на
винахід (11) 54978 А (51) 7 А61В5/16 17.03.2003. Бюлетень №3).
Вперше розроблені і впроваджені в практику диференційовані,
патогенетично орієнтовані програми психосоціальної реабілітації для
хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, оцінена їх
ефективність.
Удосконалено загальну систему реабілітаційних заходів для хворих
епілепсією за рахунок застосування диференційованих патогенетично
орієнтованих програм психосоціальної реабілітації на етапах адаптації,
реадаптації та реабілітації.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення мають
розроблені схеми психокорекції з використанням інформаційних технологій,
що дозволяють досягнути комплайенсу, значно підвищити ефективність
лікування, а також поліпшити рівень якості життя та соціального
функціонування хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки.
Доведена доцільність використання показників якості життя для
визначення обсягу, змісту, заходів психосоціальної реабілітації й
моніторингу фізичного, психологічного, соціального стану хворих на
епілепсію з розладами особистості та поведінки в процесі їхньої
реалізації.
Розроблено спосіб психосоціальної реабілітації хворих епілепсією з
розладами особистості та поведінки (декларативний патент на винахід (11)
54978 А (51) 7 А61В5/16 17.03.2003. Бюл. №3)
Підготовлений та впроваджений в практику методичний посібник для хворих
епілепсією, з метою підвищення освітнього рівня пацієнтів, щодо
захворювання.
Доведена доцільність використання диференційованих, патогенетично
орієнтованих програм психосоціальної реабілітації в загальній системі
реабілітаційних заходів для хворих епілепсією з розладами особистості та
поведінки.
Розроблені програми психосоціальної реабілітації впровадженні в роботу
лікувально-профілактичних закладів: Дніпропетровської обласної клінічної
психіатричної лікарні; Запорізької обласної психіатричної лікарні;
Запорізького міського клінічного психоневрологічного диспансеру.
Матеріали та основні положення дисертації використовуються у
педагогічному процесі на кафедрі психіатрії, факультету післядипломної
освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України, та
кафедрі психіатрії, наркології і медичної психології Запорізького
державного медичного університету МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений аналіз
літературних джерел, соціально-демографічне, клінічне, клініко –
психопатологічне, експериментально-психологічне, соціально-психологічне
дослідження, аналіз і інтерпретація їх результатів. Здійснена
комп’ютерна статистична обробка створених власноручно баз даних,
оформлені таблиці й ілюстративний матеріал. Самостійно сформульовані
основні положення, висновки та практичні рекомендації. Розроблений та
запатентований спосіб “Психосоціальна реабілітація хворих епілепсією”
(деклараційний патент на винахід (11) 54978 А (51) 7 А61В5/16
17.03.2003. Бюлетень №3 ), який впроваджений в практику охорони
здоров’я.
Особистий внесок дисертанта до публікацій у наукових фахових виданнях,
затверджених ВАК України, що написані у співавторстві, є наступним: у
статті № 8 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації,
який наведено наприкінці автореферату) – здобувачем особисто досліджені
та проаналізовані показники якості життя хворих епілепсією з розладами
особистості та поведінки; у статті № 12 – автором самостійно проведений
аналіз та дана оцінка ефективності програм психосоціальної реабілітації
хворих епілепсією з розладами особистості та поведінки, при
довгостроковому спостережені.
Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи
доповідалися й обговорювалися на науково-практичних конференціях
молодих вчених Запорізького державного медичного університету
(Запоріжжя, 2000, 2001); II- му Національному конгресі неврологів,
психіатрів та наркологів України „Психоневрологія XXI сторіччя” (Харків,
2002); на конференціях Запорізького обласного товариства
невропатологів, психіатрів і наркологів (Запоріжжя, 2003, 2004).
Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 наукових
працях, з них – 7 статей у фахових журналах відповідно до переліку ВАК
України (5 – одноособові), отриманий 1 деклараційний патент України на
винахід, виданий методичний посібник.
Обсяг і структура дисертації.. Дисертація на 164 сторінках
машинописного тексту (141 – основний текст і 23 сторінки – список
використаних джерел) і складається зі вступу, огляду літератури, трьох
розділів, що відображають результати власних досліджень, узагальнення
результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел
(включаючи 266 українсько – та російськомовних, 94 – іншомовних). Робота
містить 22 таблиці, 7 рисунків.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
У період з 1998 по 2004 рік, за умови інформованої згоди пацієнтів, нами
досліджені хворі (171 особа) з ідеопатичною епілепсією, які проходили
обстеження та лікування в Запорізькому міському психоневрологічному
клінічному диспансері. За 88 пацієнтами проводилось довготривале
диспансерне спостереження та лікування. Серед хворих було 91 чоловіків
(53,2%) і 80 жінок (46,8%), у середньому віці 28,8 + 4,4 роки. За
рівнем освіти вони розподілились наступним чином: середню освіту мали
39,8% хворих, середню фахову – 46,2%, вищу – 5,2% і незакінчену вищу –
8,8%. Працездатність збереглася у 122 (71,4%) обстежених , з них 32,2%
осіб були безробітними. Слід зазначити, що серед пацієнтів переважали
особи із середнім ступенем важкості перебігу захворювання – 107 (62,6%),
з парціальним типом припадків (ПТП) – 109 (63,7%), та локалізованою
біоелектричною активністю мозку (56,7%). Епілептична активність
реєструвалася здебільшого у лобових відведеннях (43,3%), рідше у
скроневих – 25,8% , тім’яній і потиличній областях (16,5% й 14,4%,
відповідно).
Діагностику психічних розладів проводили на синдромальному рівні, з
виділенням провідних синдромокомплексів, та визначали їх нозологічну
принадлежність. Згідно з дефініціями МКХ-10 було верифіковано наступні
нозологічні таксони: 1) реакції з порушенням емоцій (F07.83) – 29,8
% хворих; 2) короткочасні та пролонговані депресивні реакції (F06.33) –
17,0% випадків; 3) дисоциативні розлади (F06.53) – 14,0%; 4) тривожні
(F06.43) – 12,9%; 5) астенічні (F06.63) – 8,2%. У 31 (18,1%) особи
були відсутні нозологічно окреслені психічні розлади, тому відповідно до
мети і задач дослідження, вони були виключені із подальшого дослідження.
При прицільному та детальному опитуванні хворих на епілепсію з
розладами особистості та поведінки нами ставились запитання про
наявність у них інформації відносно захворювання, довіри до лікарів,
сучасних методів лікування, а також ступінь їх задоволеності отриманою
раніше інформацією. Виявилось, що 89,3% були незадоволені одержаними
даними про власну хворобу, 76,4% не розуміли сенсу сучасних методів
лікування, 36,4% не довіряють рекомендаціям лікарів. Отримані відповіді
дали можливість оцінити освітній рівень пацієнтів, щодо власного
захворювання, як низький (91,4%).
При експериментально-психологічному обстеженні методикою СМДО,
встановлено співвідношення базисних шкал, які відбивали схильність до
зниження пошукової активності й блокування поведінкового реагування
негативних емоцій, а також співіснування суперечливих тенденцій до
самореалізації при наявності підвищеного самоконтролю. Це
підтверджувалось відносним підвищенням 3-ї (“емоційна лабільність”) і
7-ї (“тривожність”) шкал, при релятивному знижені показників 4-ї шкали
(“імпульсивність”), а також незначним “невротичним” нахилом з підйомом
на 1-й, 2-й і 3-й шкалах.
При аналізі результатів за тестом МКВ встановлено, що значна частина
хворих (57,3 %) відрізнялися пасивністю, тенденцією до відходу від
соціальних контактів, обмеженістю сфери спілкування, емоційною
напруженістю. На першу, або другу позицію ряду, обстежені вірогідно
рідше вибирали жовті кольори ( 17,9%), червоні (18,6%) і частіше сірі
кольори (32,9%; р jlnpr-
"
P
R
i
?
@•uiiiiiiiiiiiiUiiiiIAii
I®??O2OeJU?/jeYYYYYYee
аційно-діагностичний) були: верифікація діагнозу, клінічна, психологічна
і соціальна кваліфікація стану хворого й вироблення медикаментозної,
інформаційної та психотерапевтичної тактики лікування.
На цьому етапі реабілітації значна увага приділялася першій
консультації, де давалася інформація про діагноз, проводили
роз’яснювання принципів лікування, його мети, направленості,
терапевтичного впливу, а також навчання по веденню щоденників. При її
завершенні, з метою закріплення отриманої вербальної інформації,
пацієнтам надавався розроблений нами методичний посібник для хворих
епілепсією. При наступних зустрічах (1- 2 рази на тиждень) спільно з
хворим створювали план самоведення та проводили контроль за його
виконанням.
Необхідною складовою частиною першого етапу психосоціальної реабілітації
хворих епілепсією була психотерапія (раціональна, роз’яснювальна,
інформаційна), яка полягала, насамперед, у наданні пацієнтові
необхідних, доступних для сприйняття та адекватних відомостей, щодо
захворювання, із зазначених вище питань. Крім того, вироблялися
позитивні відносини до лікаря, лікування, здатність аналізувати свій
стан і лікувальну перспективу, тобто, встановлювались продуктивні форми
взаємодії.
Під нашим спостереженням на першому етапі (протягом 3 місяців)
реабілітації перебувало 88 хворих, які були розділені на дві групи:
основна (52 людини) і - контрольна (36 чоловік).
Під впливом відновлюваної терапії в обох групах відмічена загальна
позитивна динаміка перебігу захворювання, вірогідно краща в основній
групі. Так, припинення припадків було досягнуто у 65,4% осіб основної
групи і в 38,9% - контрольної (р 0,5). Більшість пацієнтів (88,5%) позитивно ставились до
лікування й вірили в нього.
Аналіз результатів експериментально-психологічного дослідження,
наприкінці першого етапу лікування, не виявив статистично достовірної
зміни показників з боку особистісної структури у хворих, хоча у
пацієнтів відмічалось послаблення афективної напруженості, зниження
рівня соціальної інтроверсії, розширення сфер соціальних контактів та
спілкування.
На другому етапі (реадаптації) основним завданням було збереження або
відновлення соціально-трудового статусу хворого, та пристосування його
до життя і трудової діяльності. На цьому етапі зберігала своє провідне
значення біологічна, інформаційна терапія та психотерапія.
Особливістю підтримуючого лікування була комплексність та принцип
партнерства “лікар-хворий”. Лікування протиепілептичними засобами
проводилося довгостроково, питання про зменшення дози медикаментів
розглядалося не раніше ніж через 1 – 2 роки після останнього припадку,
під контролем ЕЕГ – дослідження.
Метою навчання пацієнтів епілепсією з розладами особистості та поведінки
на другому етапі було формування мотивації і нових психологічних
установок, для того, щоб пацієнти змогли взяти на себе відповідальність
за вірне використання отриманих (на першому етапі навчання) знань і
навичок, а також змінити свою поведінку, яка пов’язана з захворюванням.
Основою програми навчання був самоконтроль, тобто облік хворими
епілепсією, що пройшли навчання, суб’єктивних відчуттів та інших
показників для прийняття у подальшому, за участю лікаря, правильних
терапевтичних рішень.
При проведенні психотерапевтичної корекції, особливу увагу звертали на
хворих з неадекватною особистісною реакцією на захворювання. Корекція
особистісних змін хворих була спрямована на усвідомлення ними
небажаності для себе тих або інших форм поведінки і розуміння того, що
ці форми є причиною дезорганізації соціального функціонування та
спричиняють напруженість міжособистісних відносин, у родині й
суспільстві.
Диспансерне спостереження та лікування на другому етапі (протягом 1-2
років) продовжено за 83 хворими епілепсією (48 осіб основної групи та
35 – контрольної). Воно включало обстеження пацієнтів один раз на
місяць перші три місяці, а потім один раз в два-три місяці протягом
першого року спостереження і не менш чотирьох разів на рік у наступному,
при необхідності частіше. В результаті довготривалого спостереження і
лікування стійка ремісія припадків була досягнута в 47,9% пацієнтів в
основній групі та в 25,7% – контрольної (р0,05).
Відновлення індивідуальної і суспільної цінності пацієнтів, які були до
хвороби, та відносин з навколишньою дійсністю проводилось на третьому
етапі реабілітації (повної або часткової). Важливими особливостями цього
етапу були: правильна оцінка стану здоров’я хворих, істотне скорочення
обсягу біологічної терапії, вирішення питання про практичне видужання та
завершення реабілітаційних програм.
На третьому етапі диспансерне спостереження було продовжено за 79
пацієнтами (48 – основної групи та 31 – контрольної). Зіставлення
ефективності реабілітаційних заходів по групах показало наявність
ремісії захворювання в 47,9% випадків основної групи і 18,4% –
контрольної (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
