.

Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах штучного кровообігу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
121 4777
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ім. М.М. АМОСОВА

ПОПОВ ВОЛОДИМИР ВЛАДИСЛАВОВИЧ

УДК: 616.126.42-06:616.126.46-06

616.126-089

Хірургічна корекція поєднаних мітрально-аортальних вад серця в умовах
штучного кровообігу

14. 01. 04 – серцево-судинна хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім.М.М.Амосова АМН
України.

Науковий консультант: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат
Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ситар Леонід
Лукич, Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділення патології аорти

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,
професор Зіньковський Михайло Францович, Інститут серцево-судинної
хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, завідувач відділення хірургії
вроджених вад серця у дітей старшого віку

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Ніконенко Олександр Семенович, Запорізький інститут удосконалення
лікарів, ректор Інституту

доктор медичних наук, професор Вітовський Ростислав Михайлович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, професор кафедри
серцево-судинної хірургії

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України,
м.Київ

Захист відбудеться 13.06.2006 р. о _13__год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті серцево-судинної
хірургії ім.М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Миколи Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної
хірургії ім.. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул.
Миколи Амосова,6.

Автореферат розісланий 11.05. 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук
Руденко А.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Поєднані мітрально–аортальні вади (ПМАВ)
складають 9–23% вад клапанів серця [Амосов М. М. і співавт.,1983,1990;
Бураковский В. И., Бокерия Л. А.,1995; Петровский Б.В., Соловьев Г.М.,
Шумаков В.И.,1966; Torregrossa S. et al., 1999; John S. et al., 2000;
Ikonomidis J.S. et al., 2003, Tominaga R. et al., 2005]. Найчастішою
етіологічною причиною є ревматизм, зокрема в поєднанні з ліпоїдозом та
іншими ураженнями і спостерігається приблизно у 48–83% хворих із ПМАВ
[Дубровский В.С., 1982; Марцинкявичюс А.М. и соавт., 1975,1980; John S.
et al., 2000; Книшов Г.В. і спіавт., 2001, 2002]. Незважаючи на успіхи у
профілактиці і лікуванні первинних ревмокардитів, пацієнти з набутими
вадами серця складають основний контингент в кардіохірургічних
стаціонарах [Jamieson W.R.E. et al., 1998, 2000; Izumoto H.et al., 2001,
2002; Gott V., Alejo D., Cameron D., 2003].

Поліпшення можливостей штучного кровообігу (ШК) дало змогу активніше
застосувати різноманітні методики хірургічної корекції при ПМАВ зі
шпитальною летальністю (ШЛ) 1–22% [Цукерман Г. Й. и соавт., 1987,1997;
Fiane A., Geiran O., Svennening J., 1998; Soga Y. et al., 2000; Ситар Л.
Л., Попов В. В., 1997,2002].

Клапанозберігаючі операції (КЗО) дають гарний і середньостроковий ефект
лише за відсутності грубих змін на клапанному апараті особливо у
випадках, коли застосування клапанного протеза недоцільне (мала
порожнина лівого шлуночка (ЛШ), вузьке гирло аорти, жінки молодого віку)
[David T.E. et al., 1993; Константинов Б. А. і співавт., 1989; Bernal
J.M.. et al. 1998; Cosgrove D.M. еt al., 1991; Al Halees Z. et al.,
2001; Ahn H., Kim K.H., Kim Y.J., 2002; Караськов А.М., 2004]. В той же
час при активному ревматичному процесі, з часом ефективність КЗО значно
знижується [Talwar S. et al., 2005, Иванов В.А.,1989,1990].

З поліпшенням моделей клапанів операція протезування мітрального і
аортального клапанів (ПМАК) набула значного поширення [Khan S. et
al.,1994; Dalrymple-Hay M.J.R.et al., 2000; Carrier M. et al., 2002;
Okuyama H. et al., 2005]. Питома вага ускладнених форм ПМАВ, оперованих
в IV класі на просторі колишнього СРСР суттєво не зменшується
[Семеновский М.Л. и соавт., 2003, 2004; Скопин И.И. и соавт., 2004;
Книшов Г. В., Ситар Л. Л., Попов В. В., 2005].

Незважаючи на набутий досвід протезування клапанів при ПМАВ, все ще
залишається невирішеним до кінця питання щодо ряду ускладнень (розриву
задньої стінки ЛШ, газової і матеріальної емболії та ін.), захисту
міокарда, особливо у випадках тривалої його аноксії, підбору оптимальних
типів протезів, збереження клапанних структур мітрального клапану (Мк)
при його протезуванні (ПМК) та ін. [Hetzer R.et al., 1983; Fiore A.C. et
al., 1995, 2003; Edwards M. et al., 2003; Ситар Л.Л. і співавт.,
2001–2003; Hamamoto M. et al., 2003; Скопин И.И. и соавт., 2004;
Rahimtoola S.H., 2004, 2005].

Не у повному обсязі вивчені фактори ризику операції у світлі
безпосередніх та віддалених результатів при різних хірургічних методиках
[Grinda J.M. et al., 2002; Kazui T.et al., 2003; Borman J., De
Riberolles C., 2003; Filsoufi S.F.et al., 2005]. Число публікацій з
проблеми ПМАВ за останні роки досить велике [Gillinov M. et al., 2001,
2003; Ho H.-Q. T. et al., 2004; Kang C.H. et al., 2005]. Незважаючи на
значні успіхи, досягнуті за останні 30 років в хірургії ПМАВ, практично
всі сторони цієї проблеми поки ще вимагають свого вирішення. Вищезгадане
свідчить про достатню актуальність проблеми, що розглядається.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до комплексного плану науково–дослідних робіт
Інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України і є
фрагментом теми “Клапанозберігаючі процедури у хірургії набутих вад
серця” (шифр ГК 97.01.074, № держ. реєстрації 0197 006432). Автор
дисертації був відповідальним виконавцем по НДР.

Мета і задачі дослідження. Метою дисертаційної роботи є створення
ефективної системи підходів для поліпшення результатів хірургічного
лікування ПМАВ в умовах ШК, зниження частоти ускладнень, зменшення
післяопераційної летальності. Основні задачі дослідження:

узагальнити накопичений досвід в Інституті серцево-судинної хірургії з
хірургічного лікування ПМАВ серця;

вивчити морфометричні, гемодинамічні і клінічні особливості різних
варіантів ПМАВ серця;

на підставі аналізу результатів хірургічної корекції ПМАВ розробити
показання і протипоказання до оперативного лікування різних їх форм;

вдосконалити методики операцій, забезпечивши їх максимальну безпеку і
радикальність;

вивчити причини ускладнень і летальних випадків при хірургічному
лікуванні ПМАВ, розробити методи профілактики і лікування, визначити
основні фактори ризику операцій;

вивчити результати хірургічного лікування ПМАВ у віддаленому періоді,
визначивши фактори ризику.

Об’єкт дослідження. Хворі з ПМАВ, оперовані в умовах ШК.

Предмет дослідження. Діагностика і хірургічне лікування ПМАВ в умовах
ШК.

Методи дослідження. Оцінка клінічних, анатомо–гемодинамічних
особливостей ПМАВ за допомогою клінічних та інструментальних методів, що
включають двомірну ехокардіографію і доплеркардіографію,
електрокардіографію, фонокардіографію, рентгенографію, катетеризацію
камер серця і ангіокардіографію. Для ідентифікації гістологічних
структур були використані традиційні гістологічні та гістохімічні
методи.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі, що
базується на досвіді оперативного лікування 1297 хворих із ПМАВ в
Інституті серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова АМН України,
розроблена методологія хірургічного лікування ПМАВ в умовах ШК, що
забезпечує докорінне поліпшення його результатів. У дисертації вперше:

– всебічно вивчені особливості морфометричних і гемодинамічних змін в
серці за стадіями розвитку ПМАВ, розроблена систематизація однорідних
груп пацієнтів із ПМАВ;

– всебічно вивчені і уточнені показання і протипоказання до хірургічної
корекції при ПМАВ, враховуючи особливості морфометрії ЛШ, показники
скоротливості, гемодинаміки та ін.;

– розроблена методика захисту міокарда і ведення реперфузійного
періоду, що дала змогу суттєво знизити вірогідність розвитку
серцево-судинної недостатності (ССН);

– розроблена методика профілактики виникнення газової емболії,
субдуральних гематом, що дало змогу мінімізувати вірогідність
неврологічних ускладнень;

– розроблена оптимальна методика хірургічної корекції ПМАВ, що дала
можливість суттєво зменшити вірогідність розвитку ряду ускладнень
(розрив задньої стінки ЛШ, параклапанної недостатності, дисфункції
протезу та ін.); дана порівняльна клінічна оцінка особливостей і
ефективності різних типів механічних клапанних протезів як на
госпітальному етапі, так і у віддалені строки;

– широко впроваджені та оптимізовані варіанти клапанозберігаючих
процедур при корекції ПМАВ;

– на значному клінічному матеріалі детально проаналізовані безпосередні
та віддалені результати хірургічного лікування ПМАВ, причини
госпітальної летальності та несприятливих результатів у віддаленому
періоді;

– у результаті проведеного дослідження розроблена ефективна система
хірургічного лікування ПМАВ в умовах ШК, що забезпечила зниження
госпітальної летальності, усунення ряду тяжких ускладнень і поліпшення
результатів віддаленого періоду строком до 21 року.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена ефективна система
хірургічного лікування ПМАВ, що включає оптимізацію показань і
протипоказань до різних видів корекції, вибір оптимальної хірургічної
техніки залежно від морфометричних змін серцевих структур та порушень
гемодинаміки. Вона сприяла профілактиці операційних і післяопераційних
ускладнень і забезпечила значне поліпшення результатів хірургічного
лікування.

Розробка та впровадження клапанозберігаючих методик при корекції ПМАВ
дали змогу поліпшити безпосередні та віддалені результати втручань.

На великому клінічному матеріалі показана доцільність виконання корекції
при ПМАВ у більш широкого контингенту хворих в III функціональному класі
по Нью-Йоркській класифікації (NYHA) без важких порушень гемодинаміки,
кровообігу. Вивчення віддалених результатів визначило і коло чинників,
що впливають на виживання, стабільність гарних результатів, частоту
специфічних ускладнень у разі застосування монодискових, двостулкових
протезів в порівнянні з іншими моделями та КЗО.

Вдосконалена методика захисту міокарда, техніки операції за рахунок
збереження клапанного апарата Мк, профілактика газової емболії, синдрому
малої порожнини ЛШ, підбір оптимальних розмірів протезів, визначена
оптимальна методика і позиція їх імплантації, що зумовило зниження числа
ускладнень при корекції ПМАВ і відповідно госпітальної летальності з
29,2% (1980–1999 рр.) до 7,1% (2000–2005 рр.) (p 0,3, а
також крововтрати в межах 300 – 400 мл у 27 (2,1%) пацієнтів вдалось
провести операцію без використання донорської (червоної) крові, а 9
(0,7%) пацієнтів і зовсім без донорської крові.

Були виконані такі види операцій:1) ПМАК 903 (69,6%), 2) ПМК + КЗО
на Ак 194(15,0%), 3) ПАК + КЗО на Мк 173 (13,3%), 4) КЗО на Ак + Мк
-27(2,1%).

Результати хірургічної корекції мітрально–аортальних вад. Серед

1297 прооперованих на госпітальному етапі відзначені різного роду
ускладнення у 757 (58,4%) пацієнтів, 278 (21,4%) з яких померли.

Найбільшу питому вагу в структурі ускладнень займають: первинна ССН
(14,0%), ураження центральної нервової системи (ЦНС) (14,8%), порушення
ритму серця (10,2%), правошлуночкова недостатність (9,4%),
легенево–плевральні ускладнення (9,0%) та ін. У структурі летальних
ускладнень домінують такі: ураження ЦНС (28,5%), первинна ССН (20,5%),
гострий інфаркт міокарда (ГІМ) (10,4%), кровотечі (10,8%) (табл. 1).

Таблиця 1

Структура летальних ускладнень при корекції ПМАВ

Ускладнення К–ть померлих (n) питома вага (%)

Ураження ЦНС 80 28, 8

Первинна ССН 57 20,5

Гострий інфаркт міокарда 29 10,4

Кровотеча 30 10,8

Порушення функції протезів 23 8,3

Гнійно–септичні ускладнення 12 4,3

Легенево–плевральні ускладнення 11 4,0

Нирково–печінкова недостатність 10 3,6

Тромбемболічні ускладнення 9 3,2

Порушення ритму серця 3 1,1

Кровотечі з шлунково–кишкового тракту 3 1,1

Інші 10 3,6

Разом: 278 100,0

Ураження ЦНС спостерігалося у 112 (8,6%) пацієнтів, 80 (6,2%) з яких
померли. Найбільшу питому вагу склали пацієнти з газовою емболією – 40
(50,0% в структурі померлих), субдуральною гематомою – 18 (22,5%),
набряком мозку без осередкових змін – 22 (27,5%) пацієнти. За період
2000–2005 рр. у 14 пацієнтів з кістами мозку використовувався перфторан
в дозі 200–300 мл, що в поєднанні з іншими засобами профілактики дало
змогу виключити неврологічні ускладнення 0% (n=0/14) в порівнянні з
аналогічною групою пацієнтів 16,0% (n=4/25), оперованих за попередній
період 1981–1999 рр. (p 90 мл/м2) та збереженні
клапанного апарата Мк;

при критично малих розмірах ЛШ (КСІ0,05). Шпитальна летальність пропорційно зростала
у міру збільшення функціонального класу оперованих пацієнтів,
залишаючись найвищою в групі IV+, оперованих за життєвими показаннями
(табл. 4).

Таблиця 4

Залежність шпитальної летальності від функціонального класу – NYHA

NYHA К–ть оперованих К–ть померлих Шпитальн. лет. (%) Р

II 31 0 0,0

III 317 21 6,6

IV 949 257 27,1 нед. 8 0,0 – – 1 0,0 – – 9 0,0

Б.2. КТП б/п 52 38,5 6 50,0 8 25,0 1 0,0 67 28,4

Б.3. КТП > ст. 41 36,8 11 36,4 15 26,7 2 50,0 69 42,0

Разом: 200 33,5 26 38,5 28 28,6 4 50,0 258 33,7

В групі при наявності ТВ шпитальна летальність становила 33,7%
(n=87/258), а найвищою вона відзначена при
мітрально–аортально–тристулковому стенозі – 43,6% (n=39/17) та при
мітрально–аортально–тристулковій недостатності – 42,9% (n=49/21).

Проаналізувавши фактори ризику, що суттєво впливають на результат
корекції ПМАВ, можна виділити основні: 1) КСІ ЛШ 110 мл/м2;
2) індекс маси ллівого шлуночка >350 г/м2; 3) систолічний тиск в
легеневій артерії (СТЛА) >90 мм рт. ст.; 4) попереднє втручання на
серці, ЗП (табл. 7).

Таблиця 7

Залежність шпитальної летальності від ряду факторів у хворих з ПМАВ

Фактор ризику Кількість прооперов. Кількість померлих Шпитальна летальн.
(%) р

КСІ ЛШ 110 мл/м2 57 19 33,3

Індекс маси ЛШ > 350 г/м2 92 33 35,9 90 мм рт. ст. 49 19 38,8 @BOeuthAE I ? dha$ a$ 0 O Oe E I „! „_o]„uy^„! $ ! „! yyyy]„uy^„! „n ]„uy^„n „! „ay]„uy^„! „„ ]„uy^„„ „! „{o]„uy^„! ????? ???th??????? ?? ???? ???? 2 4 L 8 ?? ?d??? 3O Y L N \ ^ r t ? 1/4 O O ’ ” 3O Y e i ”kdr 3O Y 3O Y 3O Y ??????? ???? ??? ?????? ??&? $1$If^„qa$ ?? ??? ??? ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ?? ?d????? ! ?? ??? ??? F ph") пацієнта, а реоперації – у 21 (2,2%) пацієнта. Таблиця 9 Порівняльні результати ПМАВ при різних типах корекції Тип операції Віддалений результат операції Гарний Задовільний Незадовільний Померло Всього ПМАК 328 50,4 193 29,6 29 4,5 101 15,5 651 100,0 ПМК + КЗО Ак 94 58,0 49 30,2 11 6,8 8 4,9 162 100,0 ПАК + КЗО Мк 96 71,1 18 13,3 6 4,4 15 11,2 135 100,0 КЗО Мк+Ак 6 26,1 12 52,2 5 21,7 0 0,0 23 100,0 РАЗОМ 524 54,0 272 28,0 51 5,3 124 12,8 971 100,0 При ПМАВ до 12 років спостереження (середній термін) виживання становить 63,4%, стабільність гарних результатів – 39,8%, відсутність тромбемболічних ускладнень – 93,4%, реоперації – 95% пацієнтів (рис. 1). У групі з ПМАК (n=651) синусовий ритм утримується у 131 (19,6%) пацієнта. Причинами незадовільних результатів операції у 29 (4,5%) пацієнтів були: прогресуюча СН – 13 (44,8% в структурі незадовільних результатів) пацієнтів, дисфункція протезів – 9 (31,0%) пацієнтів, важкі тромбемболічні ускладнення – 5 (17,2%) пацієнтів, септицемія – 2 (6,9%) пацієнти. У віддалений період при ПМАК помер 101 (17,7%) пацієнт в строки від півроку до 14 років (середній термін 7,2+1,2 року). Причинами летальних результатів були: прогресуюча СН у 27 (26,9%) пацієнтів, дисфункція протезів у 15 (14,9%) пацієнтів, тромбемболічні ускладнення у 13 (12,9%) пацієнтів, септичний протезний ендокардит у 9 (8,9 %) пацієнтів, раптова смерть у 9 (8,9%) пацієнтів, гострий інфаркт міокарда у 3 (2,9%) пацієнтів, пневмонія у 3 (2,9%) пацієнтів, фіброеластоз ЛШ у 2 (1,9%) пацієнтів, порушення ритму у 2 (1,9%) пацієнтів, нещасний випадок у 3 (2,9%) пацієнтів, гіпертонічний криз у 1 (0,9%) пацієнта, причина точно невідома у 13 (12,9%) пацієнтів. Реоперації виконані у 9 (1,4%) пацієнтів у середній термін 5,5+1,2 року: заміна обох клапанів водночас (n=4), заміна МП (n=3), заміна АП (n=2). Факторами ризику у віддаленому періоді при ПМАК, що зумовили підвищену смертність і незадовільний результат, виявилися: IV функціональний клас; кулькові, напівкулькові протези, моделі ЕЛМАК, ПЛАНІКС; початкова дилатація лівого шлуночка (КСІ >70 мл/м2);

відсутність збереження підклапанного апарата Мк;

індекс маси лівого шлуночка >300 г/м2;

супутня коригована тристулкова вада;

аритмія серця;

дилатація лівого передсердя > 60 мм;

систолічний тиск в легеневій артерії (60 мм рт.ст. і вище);

10) протезні (в т.ч. тромбемболічні) ускладнення.

У групі 51 пацієнта із збереженням клапанних структур Мк при ПМАК
результат операції був достовірно кращим, ніж у разі повного видалення
структур Мк (p90 мм рт. ст.),
індекс маси ЛШ >330 г/ м2 (ознаки кардіомегалії), КСІ ЛШ110 мл/м2.

5. Повздовжня стернотомія є доступом вибору при корекції вад. При
наявності спайок в перикарді виділення правого шлуночка та лівих
відділів серця із зрощень слід виконувати на зупиненому релаксованому
серці. Оптимальні доступи до клапанів – поперечна аортотомія, а до
мітрального – паралельно міжпередсердній борозні. Фіксація протезів
здійснюється із застосуванням

П–подібних швів з тефлоновими прокладками в кількості не менше 12 швів з
оптимізованою послідовністю їх накладання для виключення дисфункції
протезів (монодисків) (UA 60233A, 60227A). Збереження клапанного апарата
Мк при його протезуванні доцільно виконувати у всіх випадках збільшення
порожнини ЛШ (при КСІ > 75 мл/м2), що виключає імовірність розриву
задньої стінки, покращує скоротливість ЛШ, знижуючи ризик розвитку
серцевої недостатності як на шпитальному етапі, так і в віддаленому
періоді більш ніж в 3 рази в порівнянні з контрольною групою (рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ Ак – аортальний клапан АоВ – аортальна вальвулотомія АП – аортальний протез АШК – апарат штучного кровообігу ВМК – відкрита мітральна комісуротомія ВПВ – верхня порожниста вена ГІМ – гострий інфаркт міокарда ЗП – злипливий перикардит КА – коронарні артерії КСІ – кінцево–систолічний індекс лівого шлуночка КЗО – клапанозберігаючі операції ЛП – ліве передсердя ЛШ – лівий шлуночок Мк – мітральний клапан МП – мітральний протез ПАК – протезування аортального клапана ПМАВ – поєднані мітрально-аортальні вади ПМАК – протезування мітрального і аортального клапанів ПМК – протезування мітрального клапана ПрП – праве передсердя ССН – серцево-судинна недостатність СТЛА – систолічний тиск в легеневій артерії ТВ – тристулкова вада Тк – тристулковий клапан ЦНС – центральна нервова система ШЛ – шпитальна летальність ШК – штучний кровообіг NYHA – функціональні класи по Нью–Йоркській класифікації (n) – кількість пацієнтів PAGE 1 24 11 10 132 26 14 3

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020