МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
РЕШОТЬКО Дмитро Олексійович
УДК 616.124.3-007.61-007.63-036.12-092:
(616.124-008:616.1-073:616.12-008.46-039(
Ремоделювання і дисфункція шлуночків серця, функціональний стан
серцево-судинної системи і клінічний перебіг серцевої недостатності при
різних формах хронічного легеневого серця
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.
Богомольця МОЗ України, м. Київ.
Науковий керівник
доктор медичних наук,
член-кор. АМН України, професор
Амосова Катерина Миколаївна,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідуюча кафедрою госпітальної терапії №1
з курсом післядипломної підготовки
з кардіології та ревматології, м. Київ.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Ілляш Марія Григорівна, Інститут
кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, завідуюча відділенням
фармакотерапії та функціональної діагностики, м. Київ;
доктор медичних наук, професор Жарінов Олег Йосипович, Національна
медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України,
професор кафедри кардіології та функціональної діагностики, м. Київ.
Провідна установа
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
госпітальної терапії №1 та професійної патології, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться 21.09.2006 р. о 13-30_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.08 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057,
м. Київ, просп. Перемоги, 34).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України за адресою: 03057, м.
Київ, вул. Зоологічна, 1.
Автореферат розісланий 16.08.2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Барна О.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Результати останніх епідеміологічних досліджень
свідчать, що серцева недостатність (СН) спостерігається не менше ніж у
1% дорослого населення, а в осіб старших від 75 років – у 10% (Воронков
Л.Г., 2004; Дзяк Г.В., 2005; Swedberg K. et al., 2005(. Відомо, що 25%
хворих із СН – це хворі з хронічним легеневим серцем (ХЛС). ХЛС зумовлює
не менше 30% усіх випадків СН і 40% смертей усіх кардіологічних
пацієнтів старших за 50 років [Scharf S., 1998]. Можна очікувати, що
кількість хворих з ХЛС буде неухильно зростати. Уже сьогодні на ХЛС
припадає близько 7-10% усіх серцево-судинних захворювань і ця патологія
посідає четверте місце серед причин інвалідизації від них [Батыралиев
Т.А. и др., 2006]. Терміном “легеневе серце” на даний момент описують
різні за етіологією і механізмом розвитку захворювання. Різнорідність
цих захворювань стає ще більш показовою при оцінці ступеня підвищення
тиску в легеневій артерії (ЛА) і гіпертрофії та дилятації правого
шлуночка (ПШ) [Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., 2002].
Частота розвитку хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ)
невпинно зростає [Соловьев К.И., 2000; Friedman M.,
Hilleman D.E., 2001]. В Україні хвороби органів дихання стали одними з
найрозповсюдженіших захворювань і становлять 26,5% серед усіх вперше
зареєстрованих хвороб [Фещенко Ю.І., Мельник В.М.,
Петренко В.М., 2001]. Основною причиною смерті хворих на ХОЗЛ є ХЛС
[Senior R.M., Anthonisen N.S., 1998; Кривенко В.И., 2001].
Заслуговують на особливу увагу і судинні форми ХЛС, особливо
посттромбоемболічна легенева гіпертензія (ПТЕЛГ) та ідіопатична легенева
гіпертензія (ІЛГ). Актуальність вивчення цих форм зумовлена зростанням
частоти виникнення тромбоемболії гілок легеневої артерії (ТЕГЛА) та
незадовільними результатами лікування [Мішалов В.Г., 2004]. За даними
Фремінгемського дослідження, на долю ТЕГЛА припадає 15,6% від усієї
внутрішньогоспітальної летальності, причому 82,0% становлять хворі з
терапевтичною патологією.
Хоча формування синдрому ХЛС традиційно пов’язують із розвитком
легеневої гіпертензії (ЛГ) [Казанбиев Н.К., 2000; Яблонский П.К., 2000],
це положення зараз переглядається. В останні роки встановлено, що ЛГ у
хворих на ХОЗЛ не є визначальним чинником формування недостатності
міокарда ПШ [Barnes P.J., 2000; Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 2001]. Окремі
патогенетичні фактори ХЛС при ХОЗЛ і ураженнях ЛА, імовірно, суттєво
відрізняються, що має важливе значення для оптимізації оцінки прогнозу
та лікування. Водночас особливості механізмів формування СН у таких
хворих залишаються маловивченими. Публікації щодо вивчення
структурно-геометричних та функціональних параметрів серця у хворих на
ХОЗЛ є різнорідними [Сахарчук І.І. та ін., 1992; McQuillan B. та ін.,
2001; Barst R. та ін., 2004]. Подальше дослідження й уніфікація підходів
до оцінки ремоделювання шлуночків серця та їхньої дисфункції при різних
формах ХЛС надзвичайно актуальні з точки зору оптимізації діагностики СН
[Жарінов О.Й., 2004] і розробки рекомендацій щодо диференційованого
лікування.
Актуальність роботи полягає в тому, що вперше проводиться пряме
порівняння судинних і бронхо-легеневих форм ХЛС з урахуванням
вираженості клінічних проявів ХЛС, функціонального стану хворих,
параметрів центральної гемодинаміки, систолічної і діастолічної функцій
шлуночків серця та його ремоделювання, функції зовнішнього дихання.
Такий аналіз дозволив з’ясувати значення ЛГ, позакардіальних факторів,
гіпоксичних та інфекційно-токсичних впливів, міокардіальної дисфункції у
розвитку двох зазначених форм ХЛС.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Судинна
легенева гіпертензія: варіанти клінічного перебігу, зміни
морфо-функціонального стану серця, гемокоагуляційного гемостазу,
вільнорадикального окислення ліпідів і їх корекція”
№ державної реєстрації 0102U000794.
Мета роботи: на підставі визначення і зіставлення змін функціонального
стану серцево-судинної системи, ремоделювання і дисфункції шлуночків
серця з’ясувати основні відмінності патогенезу та клінічного перебігу
серцевої недостатності у хворих з бронхо-легеневою і судинною формами
хронічного легеневого серця.
Завдання дослідження:
Визначити і зіставити вираженість клінічних проявів СН з результатами
навантажувального тесту і показниками дисфункції та ремоделювання
правого і лівого шлуночків серця у хворих з судинними формами ХЛС з
урахуванням рівня ЛГ.
На підставі оцінки особливостей систолічної і діастолічної функцій та
ремоделювання правого й лівого шлуночків серця і показників
варіабельності ритму серця (ВРС) у хворих з ХОЗЛ з різним клінічним
перебігом визначити роль міокардіальної недостатності у формуванні
симптоматики ХЛС і оптимізувати критерії діагностики СН.
Зіставити особливості клінічних проявів ХЛС внаслідок ХОЗЛ з
результатами навантажувального тесту, показниками кардіогемодинаміки і
ремоделювання шлуночків серця та порівняти отримані дані з існуючою
класифікацією недостатності кровообігу (НК).
Визначити провідні відмінності в клінічному перебігу, змінах систолічної
і діастолічної функцій та ремоделювання шлуночків серця у хворих з
судинними і бронхо-легеневими формами ХЛС.
Об’єкт дослідження: патогенетичні механізми формування СН при різних
варіантах ХЛС.
Предмет дослідження: вплив порушень систолічної і діастолічної функцій
серця, ремоделювання шлуночків серця та бронхіальної прохідності на
розвиток клінічних ознак правошлуночкової СН у хворих з судинними і
бронхо-легеневими формами ХЛС.
Методи дослідження. Поставлені завдання вирішувалися за допомогою
адекватних методів дослідження: загальноклінічне обстеження,
електрокардіографія (ЕКГ), проба з 6-хвилинною ходьбою,
доплер-ехокардіографія (доплер-ЕхоКГ), дослідження функції зовнішнього
дихання, сатурації О2 (Sa O2) капілярної крові транскутанним методом,
вивчення варіабельності ритму серця (ВРС).
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше показано відмінність ХЛС
внаслідок судинної ЛГ (ІЛГ і ПТЕЛГ) і ХОЗЛ щодо характеру та вираженості
ремоделювання правого й лівого шлуночків, їхньої дисфункції та
функціонального стану хворих. Уперше вивчено показники толерантності до
фізичних навантажень у хворих з ХЛС внаслідок ХОЗЛ за результатами тесту
з 6-хвилинною ходьбою як функції, незалежної від легеневої
недостатності. Уперше на підставі вивчення варіабельності ритму серця
розроблено нові критерії діагностики СН і об’єктивізації оцінки її
тяжкості у хворих на ХЛС бронхо-легеневого генезу.
Практичне значення одержаних результатів. На підставі поглибленого
вивчення змін систолічної і діастолічної функцій серця та його
ремоделювання, толерантності до фізичного навантаження та варіабельності
ритму серця у хворих із судинною і бронхо-легеневою формами ХЛС
розроблено нові критерії діагностики СН і об’єктивізації оцінки її
вираженості у цих хворих, а також визначено інформативність критеріїв
діагностики СН (деклараційний патент на винахід № (11) 4662 (13) U (51)
7 A61B5/02). Обґрунтовано рекомендацію щодо внесення в клінічний діагноз
у хворого з ХЛС внаслідок ХОЗЛ інформації про стан систолічної функції
ПШ.
Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що
базуються на основних положеннях дисертації, впроваджено: 1) у практику
роботи відділень кардіологічного профілю Центральної міської клінічної
лікарні м. Києва, центрального військового шпиталю МО України м. Києва;
2) у викладання студентам та інтернам на кафедрі госпітальної терапії №1
з курсом післядипломної підготовки з кардіології та ревматології НМУ
імені О.О. Богомольця, що підтверджено актами впроваджень.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежив усіх хворих на
основні форми ХЛС та здорових осіб з групи порівняння, розробив метод
діагностики ХЛС, виконав патентно-інформаційний пошук, результати якого
представлено в розділі “Огляд літератури”, проаналізував результати
досліджень та провів їхню статистичну обробку, на основі чого
підготовано наукові статті у фахових виданнях до друку, а також цю
дисертацію до захисту. Автор самостійно брав участь в оформленні
деклараційного патенту України зі способу діагностики хронічного
легеневого серця у хворих з ХОЗЛ.
Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи було представлено доповідями і тезами на з’їзді
Асоціації пульмонологів України (м. Київ, травень 2003 р.), на
науково-практичній конференції “Актуальні питання кардіології та
ревматології”, присвяченій 80-річчю член-кор. АМН СРСР О.Й. Грицюка і
25-річчю кардіоревматологічного центру м. Києва (жовтень 2003 р.), на
засіданні міського терапевтичного товариства м. Києва (квітень 2004 р.)
та на міжнародному кардіологічному форумі “Кардіологія вчора, сьогодні,
завтра”, присвяченому 70-річному ювілею Інституту кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска та 130-річчю з дня народження М.Д. Стражеска
(травень 2006 р.).
Апробацію дисертації було проведено на спільному засіданні
співробітників кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної
підготовки з кардіології та ревматології НМУ імені О.О. Богомольця та
лікарів відділення кардіології міського центру кардіології та
ревматології м. Києва (протокол №46 від 27 лютого 2006 року).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових статей у
зареєстрованих ВАК України фахових виданнях, надруковано тези у
збірнику: “Актуальні питання кардіології та ревматології”, отримано 1
деклараційний патент на винахід № (11) 4662 (13) U (51) 7 A61B5/02.
Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації становить 147
сторінок. Дисертація побудована за класичним типом і складається зі
вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих,
опису методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Роботу
ілюстровано 31 таблицею та 15 рисунками. Бібліографія містить 319
джерел, серед яких 177 робіт кирилицею і 142 – латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Робота базується
на обстеженні 110 хворих на ХЛС різного генезу, в т.ч. 70 хворих на
основні форми судинного ХЛС – ІЛГ (40 хворих) і ПТЕЛГ (30 хворих) та 40
хворих на ХЛС внаслідок ХОЗЛ. Вік хворих на судинні форми ХЛС був від 15
до 55 років, у середньому – 34,2±4,3 роки; середній вік хворих на ІЛГ
становив 25,4(4,8 років, а хворих з ПТЕЛГ – 46,7(5,8 років. Серед хворих
на судинні форми ХЛС переважали жінки (48 осіб, або 68,6%); зокрема
серед хворих на ІЛГ жінки становили 35 осіб або 87,5%, а серед хворих на
ПТЕЛГ – 13 (43,0%). Вік хворих на ХЛС внаслідок ХОЗЛ становив від 27 до
60 років, у середньому – 48,4(5,1 років. Серед хворих на ХОЗЛ чоловіки
становили 26 осіб (65,0%), 14 – жінки (35,0%). Хворих на ХЛС судинного і
бронхо-легеневого генезу зіставляли за віком і статтю (p>0,05).
Ми користувалися такими критеріями діагнозу ХЛС [ВООЗ, 1983]:
діагностоване раніше захворювання однієї з трьох груп (ті, що первинно
уражають бронхи і паренхіму легень, торако-діафрагмальні захворювання
або первинні ураження судин легень); клінічні ознаки застою у великому
колі кровообігу і/або симптоми недостатності ПШ; рентгенологічні ознаки
основного захворювання та ознаки збільшення ПШ і правого передсердя;
ознаки гіпертрофії ПШ на ЕКГ за F. Holford (1991); ознаки дилатації
і/або гіпертрофії ПШ за даними Ехо-КГ.
Діагноз ІЛГ встановлювався на основі клінічних, ЕКГ, рентгенологічних,
доплер-ЕхоКГ-даних і результатів катетеризації правих відділів серця (у
28 хворих, або 70,0%); катетеризація проводилася в ІССХ ім. М.М. Амосова
АМН України відповідно до рекомендацій Європейського товариства
кардіологів з діагностики й лікування легеневої артеріальної гіпертензії
(2004). Критерії постановки діагнозу ІЛГ включали: початок захворювання
в молодому віці; прогресуючу задишку як основну скаргу, а також
головокружіння і запаморочення; ознаки гіпертрофії і систолічного
перевантаження ПШ за даними ЕКГ; збільшення правих відділів серця з
гіпертрофією стінки ПШ за даними рентгенографії органів грудної клітки,
ЕКГ та Ехо-КГ, підвищення систолічного тиску в ЛА за даними
доплер-Ехо-КГ і/або катетеризації правих відділів серця і ЛА; виключення
вроджених вад серця з підвищеним легеневим кровообігом та інших відомих
причин ЛГ за даними клініко-інструментального обстеження.
Діагноз ПТЕЛГ встановлювали відповідно до рекомендацій
В.С. Савельєва (1998) на підставі наявності ЛГ за даними доплер-Ехо-КГ
і/або ангіопульмонографії (яку було проведено в ЦМКЛ м. Києва 12 хворим
з ПТЕЛГ, тобто 40,0%,) анамнестичних епізодів (одного або кількох),
перенесеної тромбоемболії легеневої артерії, виявлення відомих факторів
ризику виникнення ТЕГЛА (тромбофлебіт вен системи нижньої порожнистої
вени – у 16 хворих або 53,3%; ожиріння – у 12 хворих, або 40,0%; інсульт
в анамнезі – у 8 (26,7%) хворих; травма в анамнезі – у 7 (23,3%) хворих;
оральні контрацептиви – у 2 (6,7%); оперативне втручання в анамнезі – у
10 (33,3%). При цьому на підставі даних детального клінічного та
інструментального обстеження виключали інші ймовірні причини ЛГ, зокрема
вроджені вади серця, захворювання з первинним ураженням лівих відділів
серця (набуті вади серця та ін.). Із дослідження виключали хворих з
такими супутніми захворюваннями, як стенокардія, безбольова ішемія
міокарда, інфаркт міокарда в анамнезі, фібриляція передсердь,
гіпертонічна хвороба ІІ та ІІІ ст., а також порушеннями сегментарної
скоротливості ЛШ за даними Ехо-КГ та
ФВ 8:1/43/4i?
&
(
–
?
T ? ? ¬ ® °
J
L
N
P
R
R
i
i
?
o
8:
(
V
–
?
he[8CJ aJ 9о розвитку ХЛС судинного генезу, суб’єктивна клінічна оцінка
погіршення функціонального стану хворого лікарем за критеріями NYHA
тісно корелює з толерантністю до фізичних навантажень за даними
6-хвилинної ходьби (рис. 1). Це обумовлює адекватність використання
класифікації NYHA для оцінки ступеня первинно правошлуночкової СН при
судинних формах ХЛС у клінічній практиці.
Аналіз систолічної та діастолічної функцій та ремоделювання шлуночків
серця у хворих на ІЛГ залежно від її рівня виявив наявність дилатації
ПШ, що переважає над гіпертрофією (показник “дилатація–гіпертрофія ПШ”
2,2(0,05 проти 1,8(0,05 у контрольній групі, p50%) за
відсутності розширення НПВ, що свідчить про достатньо ранній розвиток
ураження міокарда і, відповідно, про його провідну роль у формуванні
клінічного синдрому ХЛС по відношенню до підвищення внутрішньогрудного
тиску. Зі збільшенням тяжкості ХОЗЛ (ОФВ10,05
Показник “дилатація–гіпертрофія ПШ”, од. 1,8(0,05 2,2(0,05** 1,5±0,06**
p0,05
Vmax, м/с 0,99(0,02 0,98±0,07 0,95±0,03 p>0,05
Accmax, м/с2 12,1(1,1 17,9(1,4* 9,3±0,8* p0,05
Спадання НПВ на вдосі, % 58,4(2,1 10,9(1,9** 25,4(2,8** p50%) за відсутності розширення нижньої порожнистої вени свідчить
про ранній розвиток первинного ураження міокарда і його важливу
патогенетичну роль у формуванні ХЛС бронхо-легеневого генезу.
Збільшення діаметра нижньої порожнистої вени і зменшення її спадання на
вдосі за даними УЗД дозволяють об’єктивізувати декомпенсацію ХЛС
бронхо-легеневого генезу.
У хворих на ХЛС бронхо-легеневого генезу відзначається підвищення
активності симпатичної нервової системи за даними часових характеристик
варіабельності ритму серця. Вираженість його корелює з вираженістю
систолічної і діастолічної дисфункції ПШ і його гіпертрофії, клінічними
ознаками ХЛС і толерантністю до фізичного навантаження, незалежно від
тяжкості ХОЗЛ.
Дані тесту з 6-хвилинною ходьбою у хворих ХЛС бронхо-легеневого генезу
не корелюють з вираженістю легеневої недостатності.
У хворих із судинними формами ХЛС клінічна оцінка СН за класифікацією
NYHA адекватно корелює з результатами тесту з
6-хвилинною ходьбою. При цьому порушення функціонального стану залежать
від вираженості ЛГ.
Незважаючи на більш виражені клінічні ознаки системного венозного застою
та наявність легеневої недостатності, для хворих на ХЛС внаслідок ХОЗЛ,
на відміну від хворих із судинним генезом ХЛС, характерна менша
вираженість ЛГ і систолічної дисфункції ПШ та більша величина дистанції
6-хвилинної ходьби. Це супроводжується початковим зниженням
скоротливості ЛШ та більш значним порушенням його релаксації.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
У хворих з ХЛС судинного генезу для оцінки функціонального стану
доцільно використовувати тест з 6-хвилинною ходьбою.
Факт наявності систолічної дисфункції ПШ (ФУПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВРС варіабельність ритму серця ІЛГ ідіопатична легенева гіпертензія КДІ кінцево-діастолічний індекс КСІ кінцево-систолічний індекс ЛА легенева артерія ЛГ легенева гіпертензія ЛП ліве передсердя ЛШ лівий шлуночок НК недостатність кровообігу НПВ нижня порожниста вена ОФВ1 об’єм форсованого видиху за першу секунду ПП праве передсердя ПТЕЛГ посттромбоемболічна легенева гіпертензія ПШ правий шлуночок СІ серцевий індекс СН серцева недостатність СТЛА систолічний тиск у легеневій артерії ТЕГЛА тромбоемболія гілок легеневої артерії УІ ударний індекс ФВ фракція викиду ФЗД функція зовнішнього дихання ФУ фракція укорочення ХЛС хронічне легеневе серце ХОЗЛ хронічне обструктивне захворювання легень Ассmax максимальне прискорення кровоплину у виносних трактах шлуночків IVRT час ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка tDec час уповільнення раннього діастолічного кровоплину Vа максимальна швидкість пізнього діастолічного кровоплину Vе максимальна швидкість раннього діастолічного кровоплину Vmax максимальна швидкість кровоплину у виносних трактах шлуночків Підписано до друку 21.07.2006 р. Формат 60(84/16. Обсяг 1,25 друк. арк. Зам. №295. Наклад 100. Друкарня НМУ, Київ – 57, проспект Перемоги, 34 r=-0,76; p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
