.

Тяжка поєднана травма (принципи організаційної та лікувальної тактики надання уніфікованої невідкладної медичної допомоги постраждалим в ранньому пері

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 5051
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

РОЩІН ГЕОРГІЙ ГЕОРГІЙОВИЧ

УДК 614.88:617.5–001–036.4/.6–083.98

Тяжка поєднана травма (принципи організаційної та лікувальної тактики
надання уніфікованої невідкладної медичної допомоги постраждалим в
ранньому періоді травматичної хвороби)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім.П.Л.Шупика МОЗ України та Українському науково–практичному центрі
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук професор

ТУТЧЕНКО Микола Іванович,

завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету Київського
національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ГЕТЬМАН Вадим Григорович

професор кафедри торакальної хірургії і пульмонології КМАПО ім.
П.Л.Шупика МОЗ України;

академік АМН України доктор медичних наук професор

ПАВЛОВСЬКИЙ Михайло Петрович,

завідувач кафедри факультетської хірургії

Львівського національного медичного університету

ім. Данила Галицького МОЗ України;

член–кореспондент АМН України доктор медичних наук професор

ПЕДАЧЕНКО Євген Георгійович,

завідувач відділом травми центральної нервової системи Інституту
нейрохірургії ім. А.П. Ромоданова АМН України.

Провідна установа: Iнститут загальної та невідкладної хірургії АМН
України, м. Харків.

Захист відбудеться 13.01. 2006 р. о _13-30_ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Героїв
Севастополя,30).

Автореферат розісланий 10.12.2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01

доктор медичних наук О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я,
кожного дня в світі від травм вмирають близько 16 000 чоловiк (у 1998
р.– померли 5,8 млн. чоловiк, що становить 97,9 на 100 000 населення),
тому травма входить в першу п’ятірку основних причин смерті. У людей
віком вiд 15 до 44 років смертність від травм та нещасних випадків
посідає перше місце (О.О.Шалімов та співавт., 2002).

За останні 10 років смертність від травм в Українi збільшилась на 38,7%,
у 1990 р. вона становила 135,5, у 2001 р. – 184,1, у 2003 р. – 184,9 на
100 000 населення (М. Є. Поліщук та співавт., 1996; Г. В. Гайко та
співавт., 2001; Є. Г. Педаченко, 2003).

Летальність за тяжкої поєднаної травми (ТПТ) становить від 10,2 до 80,4%
(І. А. Ерюхін та співавт., 1996; В. Г. Гетьман та співавт., 2002; М. П.
Павловський та співавт., 2004).

Проблема лікування потерпілих з ТПТ, особливо в ранньому періоді
травматичної хвороби (РПТХ), багатогранна. Складність визначення
лікувальної тактики зумовлена об’єктивними передумовами діагностики,
медичного сортування, оцінки тяжкості та визначення прогнозу ТПТ (Н. М.
Барамія та співавт., 1996; А. В. Макаров та співавт., 2002; Ю.В.
Поляченко, 2001; В. В. Бойко та співавт., 2003; С. О.Гур’єв, 2004).

Найбільш загрозливим для життя ускладненням у потерпілих з ТПТ є синдром
поліорганної недостатності (СПОН) з ранніми проявами органної дисфункції
(В. П. Шано та співавт., 2000; Б. П. Лисенко та співавт., 2002).

Положення про етіологію, патогенез, патофізіологію СПОН багато в чому
сформовані, проте недостатньо вивченi ранні клінічні та лабораторнi
ознаки, які б дозволяли прогнозувати ймовірність виникнення цього
синдрому у потерпiлих з ТПТ. Важливим чинником у лікуванні потерпілих з
ТПТ є створення уніфікованого діагностичного алгоритму СПОН, що
дозволило б здiйснювати корекцію лікування органної дисфункції до появи
стадії декомпенсацiї (И. Н. Лейдерман та співавт., 1999; В. С. Помелов
та співавт., 2000; П. М. Затятін та співавт., 2004; R. Demling та
співавт., 1993; U. Lehmann 1995).

Недостатньо вивченими чинниками виникнення СПОН у потерпiлих з ТПТ є
синдром абдомінальної компресії (САК), зміни показників
внутрішньочеревного (ВЧТ) та внутрішньотканинного тиску (ВТТ), дефіцит
основ венозної крові (ВD), які можуть бути використанi як маркери появи
СПОН у РПТХ (М. Р. Каракозов та співавт., 2003; В. Ф.Саєнко та співавт.,
2004; Ю. М. Гаїн та співавт., 2004; В. В.Ніконов та співавт., 2004;
G.Bloomfield та співавт., 1999; M.Agusti та співавт., 2000).

Основними проблемами пiд час надання невідкладної медичної допомоги
(НМД) потерпiлим з ТПТ є фактор часу, якість і доступність медичної
допомоги, які залежать від її оптимальної організації. За оцінками
лікарів та вчених, які аналізували причини „превентивної” смертності під
час катастроф мирного часу, у потерпiлих травматичним пошкодженням, якi
померли у РПТХ, цей показник можна зменшити на 20 – 50% за умови
усунення зазначених недоліків (Я. Л. Заруцький та співавт., 2003; М. К.
Голобородько та співавт., 2005; C. Baird та співавт., 2004).

Отже, високий рівень травматизму, частота ускладнень та летальність при
ТПТ в РПТХ, а також необхідність розробки оптимальних організаційних
заходiв, уніфікованих технологій надання НМД залежно від тяжкості та
домінування травми певних анатомічних ділянок (ДТПАД) зумовлюють
актуальність цієї медико-соціальної проблеми, вирішення якої є предметом
проведеного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України та
Українського науково–практичного центру екстреної медичної допомоги та
медицини катастроф МОЗ України та є фрагментом комплексних тем,
керівником та виконавцем яких був автор: “Вивчення особливостей
діагностики та хірургічного лікування поєднаних поранень органів грудної
та черевної порожнин мирного часу” (номер державної реєстрації
0195U027858); “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги”
(номер державної реєстрації 0102U002988); “Розроблення та впровадження
нових наукових технологій медичного захисту постраждалих внаслідок
техногенних і природних катастроф та терористичних актів” (номер
державної реєстрації 0103U0006038); “Розробити патогенетично
обґрунтовані технології надання медичної допомоги хворим на травматичну
хворобу внаслідок впливу екстремальних факторів антропо–техногенного
походження” (номер державної реєстрації 0103U0006037).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – покращити результати
діагностики та лікування потерпiлих з ТПТ на основі вивчення
організаційних, лікувально–діагностичних патогенетично обґрунтованих
причин виникнення ранніх ускладнень, летального кiнця у РПТХ, розробки
уніфікованих технологій надання НМД залежно від ступеня тяжкості та
ДТПАД.

Відповідно до поставленої мети сформульованi наступні задачi
дослiдження.

1. Вивчити клініко–епідеміологічні характеристики ТПТ, беручи до уваги
ДТПАД та загальний стан потерпiлих.

2. Дослідити особливості перебігу РПТХ у потерпiлих з ТПТ залежно від
ДТПАД.

3. На підставі багатофакторного аналізу вивчити особливості змін
показників ВТТ, ВЧТ та BD у потерпiлих з ТПТ, що відображають
патофізіологічні особливості ускладнень в РПТХ, та визначити їх
інформативність.

4. Створити уніфіковану лікувально–діагностичну схему надання НМД на
ранньому госпітальному етапі з огляду на результати вивчення
особливостей перебігу РПТХ у потерпілих з ТПТ.

5. Розробити методи хірургічного лікування САК та вивчити результати їх
застосування.

6. Розробити уніфіковані медичні технології (протоколи) діагностики та
лікування потерпiлих з ТПТ в РПТХ на госпітальному етапі, зважаючи на
особливостi показників клінічних досліджень, залежно від тяжкості їх
стану та ДТПАД, визначити їх ефективність.

7. Провести аналіз організаційних заходів з надання НМД потерпiлим з ТПТ
в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах.

8. Науково обґрунтувати концепцію організації та тактики уніфікованої
НМД потерпiлим з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах.

Об’єкт дослідження: потерпiлі з ТПТ.

Предмет дослідження: особливості перебігу РПТХ залежно від тяжкості
травми та стану потерпілих з ТПТ, принципи організаційної та лікувальної
тактики надання уніфікованої НМД.

Методи дослідження: клініко–лабораторні, рентгенологічні,
інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення
результатів лікування потерпілих з ТПТ шляхом удосконалення
лікувально–діагностичних протокольних схем, які визначають послідовність
та оптимальний обсяг діагностичних та лікувальних заходів залежно від
ДТПАД та тяжкості стану потерпілого. На основі аналізу розроблено
концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД на
догоспітальному та госпітальному етапах потерпілим з ТПТ в РПТХ.

Вперше на достатньому клінічному матеріалі вивчені клініко–нозологічна
структура пошкоджень, закономірності клінічного перебігу ТХ в ранньому
періоді у потерпілих з ТПТ залежно від ДТПАД, характер ускладнень та
причини летальних наслідків.

В дисертаційній роботі вперше об(єктивізоване застосування розроблених
клініко–діагностичних протокольних схем надання НМД залежно від ДТПАД у
потерпілих з ТПТ в РПТХ.

Проведено наукове обґрунтування адаптації діагностичних критеріїв
перебігу ТХ до вітчизняної системи охорони здоров(я.

Вперше визначено патогенетичну роль САК на перебіг ТХ у потерпілих з
ТПТ. Обґрунтовано необхідність диференційованого підходу до лікування
САК залежно від величини ВЧТ. Вивчено специфіку появи цього ускладнення
у потерпілих залежно від ДТПАД. Розроблені та впроваджені нові методи
хірургічного лікування САК, обґрунтовано необхідність визначення ВЧТ у
протокольних лікувально–діагностичних схемах.

Досліджені показники ВТТ у потерпілих з ТПТ в РПТХ, що дало можливість
визначити його патогенетичну роль у перебігу ТХ, розробити нові схеми
інфузійної терапії.

Вперше науково обґрунтовано концепцію організації та тактики надання
уніфікованої НМД потерпілим з ТПТ на догоспітальному та ранньому
госпітальному етапах.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі деталізованi
особливості перебігу РПТХ у потерпiлих з ТПТ залежно від ДТПАД та
тяжкості їх стану. Розробленi уніфіковані лікувально–діагностичні
протокольні схеми надання НМД потерпiлих з ТПТ на ранньому госпітальному
етапi, за якими визначають необхідний обсяг лікувальних та діагностичних
заходів залежно від тяжкості стану потерпілого та ДТПАД. Вивчені
особливості виникнення та перебігу САК у потерпілих з ТПТ в РПТХ залежно
від ДТПАД. Запропоновано диференційовану лікувальну тактику САК залежно
від величини ВЧТ, розроблені нові хірургічні методи його корекції.
Досліджено специфіку змін показника ВТТ у потерпілих з ТПТ в РПТХ. На
основі аналізу результатів дослідження встановлено, що інфузійну терапію
доцільно планувати з огляду на показники ВТТ. З метою прогнозування
виникнення СПОН в РПТХ у потерпілих з ТПТ доцільно використовувати
показники дефіциту BD. Визначено можливість застосування зазначених
показників як для прогнозування перебігу РПТХ, так і з метою корекції
лікування. Проаналізовані організаційні заходи з надання НМД потерпiлим
з ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах. Розроблені та
впроваджені в навчальний процес рекомендації з надання НМД на
догоспітальному етапі потерпілим з ТПТ. Науково обґрунтовано концепцію
організації та тактики надання уніфікованої НМД на догоспітальному та
госпітальному етапах.

Основні положення дисертації введені в практику учбового процесу та
наукові дослідження Київської медичної академії післядипломної освіти
ім..П.Л.Шупика МОЗ України, Львівського національного медичного
університету ім..Данила Галицького, Запорізької медичної академії
післядипломної освіти, Української військово-медичної академії, в
практику лікувальної роботи клінік хірургічного та травматологічного
профілю Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (
КМКЛШМД ), Київської обласної клінічної лікарні, Одеської обласної
клінічної лікарні, Львівської обласної клінічної лікарні, Запорізької
обласної клінічної лікарні, Чернівецької обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим
дослідженням. Автором самостійно визначенi мета i задачi дослідження;
проведений патентний пошук, проаналізовані джерела літератури з
проблеми, що вивчається. Здобувачем самостійно вивчено
клініко–нозологічну структуру пошкоджень, закономірності клінічного
перебігу ТХ в ранньому періоді у потерпілих з ТПТ. Автором розроблені
лікувально–діагностичні протокольні схеми надання НМД потерпілим з ТПТ в
РПТХ, впроваджені у клінічну практику. Здобувачем запропонований
диференційований підхід до лікування САК на основі аналізу перебігу
цього ускладнення у потерпілих з ТПТ в РПТХ. Розроблені нові методи
оперативного лікування САК, власноручно здійснена більшість з них.
Здобувачем самостійно досліджені показники ВТТ та запропоновано схему
проведення інфузійної терапії залежно від його величини. На основі
багатофакторного аналізу організаційних заходів надання НМД потерпілим з
ТПТ в РПТХ на догоспітальному та госпітальному етапах автор обґрунтував
концепцію організації та тактики надання уніфікованої НМД. Автором
розроблені методичні рекомендації та навчальні посібники з надання НМД
потерпілим з ТПТ на догоспітальному етапі, впроваджені в навчальний
процес під час підготовки відповідних фахівців. Здобувачем проведена
статистична обробка матеріалу, самостійно сформульовані висновки та
рекомендації. За темою дисертаційної роботи автором зроблені доповіді на
вітчизняних та зарубіжних наукових конференціях, конгресах, симпозіумах.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення
дисертаційної роботи викладені на науково–практичних конференціях:
“Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”(Львів, 1997); „До
75–річчя кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика” (Київ, 1997); пленумі
ортопедів–травматологів України (Одеса, 1998); “До 75–річчя кафедри
травматології та ортопедії Національного медичного університету” (Київ,
1999); “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000); “Політравма
– сучасна концепція надання медичної допомоги”, (Київ, 2002); засіданнях
наукового товариства хiрургiв м. Києва і Київської області (1999, 2001,
2005); на 4–му Конгресі Європейського товариства хірургів (Краків,
Польща, 2000); пленумі Асоціації анестезіологів України (Київ, 2000);
ІІІ Національному конгресі анестезіологів України (Київ, 2000);
науково–практичній конференції, присвяченій 70–річчю Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького (Донецьк, 2000); 5–му
Конгресі Європейського товариства хірургів (Лювен, Бельгія, 2001);
Світовому конгресі з питань лікування синдрому абдомінальної компресії
(Нооза, Австралія, 2004); X конгресі Світової федерації Українських
лікарських товариств (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково–практичній
конференції “Сучасні проблеми екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф (Судак, 2004); ХХІ з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 302
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 69 таблицями, 54 рисунками.
Складається з вступу, огляду літератури, характеристики об’єктів та
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, заключення,
висновків, списку використаних джерел, який включає 465 посилань, з них
209 – кирилицею, 256 – латиною.

Публікації за темою дисертацiї. Основні матеріали дисертації викладенi у
58 опублікованих наукових працях, з них 31 – у виглядi статей, у фахових
виданнях, рекомендованих ВАК України (7 – самостiйних), монографія – 1,
посібників – 8. Отримано 4 патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дисертацiйна робота основана на
результатах обстеження 1808 потерпiлих з ТПТ, які перебували на
лікуванні у відділенні політравми Київської мiської клiнiчної лiкарнi
швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за період з 1991 по 2002 р. У
динаміцi обстежували та лікували 1035 потерпiлих (1997 – 2002 рр.), що
включенi до основного масиву клінічних спостережень – основна група
(ОГ). Проведений ретроспективний аналіз медичних карток стаціонарних
хворих (1991 – 1996 рр.) 773 потерпiлих з ТПТ, включених до контрольної
групи (КГ). Отримані дані свідчать, що найбільша кількість потерпiлих
були віком від 18 до 59 років: 84,3% – в КГ, 80,0% – в ОГ. Чоловіків
було 1361 (75,3%), жінок – 447 (24,7%).

Пiд час вивчення механізму травми встановлено, що в КГ переважав прямий
удар – у 374 (48,4%) потерпiлих, на другому місці падіння з висоти – у
265 (34,3%), стиснення – у 134 (17,3%). В ОГ: прямий удар – відзначений
у 520 (50,2%) потерпілих, падіння з висоти – у 374 (36,1%), стиснення –
у 141 (13,6%).

За даними аналiзу строкiв госпіталізації встановлено, що більшість
потерпiлих КГ госпіталізованi у строки від 41 до 90 хв з моменту травми,
в тому числi через 41 – 50 хв – 110 (14,2%), через 51 – 60 хв – 192
(24,8%), через 61 – 90 хв – 216 (28,0%). Протягом перших 20 хв
госпіталізовані 12 (1,6%) потерпілих, 180 хв з моменту травми – 29
(3,8%). В ОГ через 41 – 50 хв госпіталізованi 170 (16,4%) потерпiлих,
через 51 – 60 хв – 201 (19,4%), через 61 – 90 хв – 285 (27,5%); протягом
перших 20 хв госпіталізованi 26 (2,5%) потерпiлих; пiзнiше нiж через 180
хв з моменту травми – 21 (2,0%).

Проведений аналіз свiдчив, що слiд поєднану травму вважати тяжкою – за
показниками стандартизованої системи оцінки тяжкості пошкодження за
методикою ISS (S.P.Baker, 1974, в редакції 1983) – понад 20 балів.
Зважаючи відсутність загальновизнаної номенклатурної термінології, ми
вважали за доцільне (з науково–методологічної точки зору, з огляду на
мету i задачi дослідження) визначити таке поняття: поєднана травма –
пошкодження двох систем організму та більше (полісистемне пошкодження) з
домінуванням травми однієї з них.

В ОГ у 429 (41,5%) потерпiлих тяжкiсть стану за шкалою ISS оцiнена 20
–30 балiв, у 332 (32,1%) – 32 – 42 бали, у 253 (24,4%) – 43–59 балів, у
21 (2,0%) – 60 – 75 балів, у КГ у 320 (41,4%) потерпiлих тяжкiсть стану
оцiнена 20 –30 балів, у 270 (34,9%) – 32 – 42 бали, у 178 (23,0%) – 43 –
59 балів, у 5 (0,6%) – 60 – 75 балів.

Групи потерпiлих розподіленi на чотири підгрупи залежно від ДТПАД
(Baker, 1983), зважаючи на наявнiсть загрозливих для життя пошкоджень: з
домiнуючою черепно–мозковою травмою – ДЧМТ (М. Є. Поліщук, 1990),
травмою живота – ДГЖ (D. P. Rignault, 1992), скелетною травмою – ДСТ (J.
Hanna, 1990), травмою органів грудної порожнини – ДТОГП (R. Maggisano,
1990). В кожній пiдгрупi потерпiлi розподіленi залежно від загального
стану – стабільного чи нестабільного. Критерії нестабільного стану:
артерiальний тиск (АТ) нижче 90 мм рт. ст., пульс менше 60 або понад 130
за 1 хв, частота дихання (ЧД) менше 10 або понад 30 за 1 хв, стабільного
стану – АТ вище 90 мм рт. ст., пульс вiд 60 до 130 за 1 хв, ЧД – вiд 10
до 30 за 1 хв (T. J. Esposito, 1995).

У більшостi потерпiлих КГ і ОГ визначали ДТЖ – вiдповiдно у 265 (34,3%)
та 363 (35,1%); на другому мiсцi в ОГ була ДЧМТ – у 287 (27,7%)
потерпiлих, у КГ – ДТОГП – у 195 (25,2%); на третьому місці в ОГ була
ДТОГП – у 224 (21,6%); на четвертому ДСТ – у 161 (15,6%); в КГ
вiдповiдно ДЧМТ – у 186 (24,1%) та ДСТ – у 127 (16,4%). В ОГ дещо
бiльшою була питома вага ДЧМТ, частота якої на 3,6% перевищувала частоту
її виявлення у КГ.

З метою систематизації, оптимізації та підвищення ефективності,
коректності накопичення фактичного матеріалу розроблена “карта–схема” –
вкладиш в історію хвороби, запроваджена як обов’язковий документ при
госпiталiзацiї потерпiлих з будь – яким видом травми.

Дослідження проводили у строки до 96 год після травми (РПТХ), що, за
даними деяких авторів, є періодом, коли утримується некомпенсований
травматичний шок та здійснюють переважну більшість невідкладних
оперативних втручань (R. W. King, 1993).

Проведений аналіз свідчив, що одним з найбільш небезпечних для життя
симптомів є підвищення ВЧТ, тому вважали за доцільне включити до
протокольної схеми обстеження потерпілих визначення цього показника.
Крім того, з огляду на те, що набряк тканин є одним з суттєвих
компонентів ТХ, нами визнано за доцільне та необхідне вивчення ВТТ у
потерпілих з ТПТ. Оскільки за змінами показника BD оцінюють стан обміну
речовин в периферійних тканинах, ми вивчали цей показник у потерпілих з
ТПТ в РПТХ.

Дослідження показників проводились після госпіталізації потерпілих та
через 12, 24, 36, 72 i 96 годин в лабораторіях КМКЛШМД.

Рентгенологічні дослідження проводили з використанням стаціонарних
апаратiв РУМ – 20, РУМ – 30 в операційній, протишоковій палаті,
реанімаційному вiддiленнi – пересувних рентгенівських апаратiв “Арман”;
аксіальну комп’ютерну томографію – СРТ–1010, ультразвукове дослiдження –
апарата “Аloka”–630.

Показники ВЧТ визначали за методикою J.M. Burch (1996); BD – з
використанням аналізатора газового складу крові ABL–SYS 625 Radiometer;
ВТТ – за допомогою спеціально розробленого пристрою (деклараційний
патент № 51295А України від 15.11.02). Спочатку здійснювали калібрування
електроманометра, шкала якого від 0 до 100 повинна відповідати 0,49 кПа
(50 мм вод. ст.). Потім голку герметизували за допомогою стерильного
iзотопного розчину натрiю хлориду і вводили під шкіру у будь–якій
непошкодженій ділянці тіла. Експозиція від введення голки до
стабілізації величини ВТТ 2 – 3 хв залежно від гідратації ділянки.
Пристрій забезпечував отримання абсолютних величин ВТТ, який в нормі
становить від 0,06 до 0,15 кПа, або 6 – 15 мм вод. ст.

Показник ВТТ використовували для обґрунтування збалансованої інфузійної
терапії. Так, при значеннях ВТТ до 0,19 кПа (20 мм вод. ст.) перевагу
надавали ізотонічним, а при ВТТ вище 0,19 кПа (20 мм вод. ст.) –
гіпертонічним розчинам. Крім показника ВТТ, пiд час проведення
інфузійної терапії брали до уваги величини центрального венозного тиску
(ЦВТ) та АТ.

Порівняльний аналіз показникiв у групах дослідження проводили з
розрахунку на мінімально необхідний і достатній обсяг масиву з
застосуванням медико–статистичних та клініко–епідеміологічних
показників. Статистична обробка отриманих даних проведена з
використанням операційної системи Intel Pentium© III, пакету стандартних
програм Microsoft Excel ХР.

Основні результати дослідження. ДЧМТ в ОГ вiдзначена у 287 (27,7%)
потерпiлих. Черепно–мозкову травму вважали домінуючою при: переломi
основи черепа – у 47 (16,4%) потерпілих; переломi основи черепа з
оториноліквореєю, пневмоцефалітом – у 67 (23,3%), переломi склепіння
(лобової, тім’яної, скроневої кісток) – у 71 (24,7%); забою головного
мозку середньої тяжкостi– у 39 (13,6%), тяжкому – у 49 (17,1%), епі– та
субдуральній, внутрішньомозковій гематомi – у 51 (17,8%). Пошкодження
спинного мозку діагностоване у 47 (16,4%) потерпiлих, з них у 13 (4,5%)
–шийного відділу, у 15 (5,2%) – грудного, у 19 (6,6%) – поперекового
відділу хребта. Не домінуючими пошкодженями інших анатомічних ділянок
були: перелом кісток кінцівок – у 108 (37,6%) потерпiлих, перелом
ключиці – у 28 (9,8%), розрив м’язів, сухожиль – у 79 (27,5%), забій
органів черевної порожнин – у 148 (51,6%), забій грудей – у 121 (42,2%),
перелом ребер без гемопневмотораксу – у 35 (12,2%). Оперативні втручання
у потерпілих з ДЧМТ виконували за стандартними методами.

В ОГ стабільний стан відзначали у 40 (13,9%) потерпілих, нестабільний –
у 247 (86,1%).

Обсяг медичної допомоги потерпілим всіх груп з ДТПАД КГ та з ДЧМТ –
зокрема на ранньому госпітальному етапі надавали вiдповiдно до прийнятої
на той час міськздороввідділом м. Києва схеми. В ОГ потерпiлим з ДЧМТ
медичну допомогу надавали за розробленою нами клініко–діагностичною
протокольною схемою (рис. 1), що давало змогу оцінити тяжкість стану
потерпiлого та домінуючий характер пошкодження з одночасним визначенням
пріоритетів щодо проведення відповідних лікувальних заходів та місце їх
проведення. За цією системою передбачений первинний огляд потерпілого
хірургом вiдiлення політравми з залученням необхідних спеціалістів та
виконанням всіх положень карти травми, проведення первинного та
вторинного сортування; розподіл потерпілих на два потоки за шкалою ком
Глазго (перша група 8 балів i менше, друга група – понад 8 балів) з
подальшим застосуванням диференційованого підходу до діагностики та
виконання невідкладних оперативних втручань; після госпіталізації
потерпiлих до відділення реанімації та інтенсивної терапії – динамічне
спостереження з огляду на показники ВТТ, ВЧТ та ВD.

ref SHAPE \* MERGEFORMAT

ref SHAPE \* MERGEFORMAT

Рис. 1. Діагностично–лікувальна протокольна схема обстеження потерпiлих
з ДЧМТ

ЧСС – частота скорочень серця; ШВЛ – штучна вентиляцiя легень; ШКГ –
шкала ком Глазго; АКТ – аксiальна комп’ютерна томографiя.

Показник BD вiдповiдно до схеми дослiджували в усiх потерпiлих.
Порівнювали данi у двох групах: до першої включенi 78 (27,2%) потерпiлих
у яких РПТХ виник СПОН, до другої групи – 209 (72,8%) потерпiлих, у яких
СПОН не було. У хворих першої групи показник BD становив (–8,7 ± 0,38)
мкмоль/л, другої групи – не перевищував (–7,6 ± 0,35) мкмоль/л, різниця
показникiв вiрогiдна (Р 8 балів

Симптоми дислокації і вклинення, погіршання стану

Симптоми дислокації і вклинення відсутні. Стан не погіршився

Виконати:

бокову рентгенографію шийного

відділу хребта, черепа

АКТ голови.

Ушкодження, що потребують термінової операції

Операційна

Відділення реанімації та інтенсивної терапії. Динамічне дослідження ВТТ,
ВЧТ, BD.

АТ сист. 30/хв.; ЧСС 130/хв.

АТ сист. > 90мм рт.ст.; ЧДР > 10 або 60 або 30/хв.;

ЧСС 130/хв

Стан стабільний

Первинний огляд хірурга,

нейрохірурга,травматолога.

Заповнення карти-схеми.

Дія за системою АВС.

Оцінка за шкалою Ком Глазго та TS.

Фізикальне обстеження,

рентгенографія ОГК

Операційна.

Торакопункції.

Кров, повітря

Гемопневмоторакс.

Ні

Так

Ні

Торакоцентез,

дренування плевральної

порожнини.

Початкове виділення

з дренажу крові

> 20 мл/кг/год.

Виконати передньо-бокову торакотомію

Так

Реанімаційне

відділення.

Динамічне

дослідження

ВТТ, BD, ВЧТ.

Ні

Реанімаційне відділення.

АТ сист. > 90мм.рт.ст.; ЧДР > 10 або 60 або 30/хв.;

ЧСС 130/хв.

Операційна

Дренування

плевральної

порожнини

Лапароцентез.

Лапаротомія.

Реанімація. Динамічне дослідження ВТТ, ВЧТ, BD.

ВЧТ > 25 мм.рт.ст.

Декомпресивна лапаростома.

10 мл і > крові;

еритроцитів

> 100 000 /мл;

амілаза >175 од/дл

Стан стабільний

Стан нестабільний

Первинний огляд хірурга,

нейрохірурга, травматолога.

Заповнення карти-схеми.

Дія за системою АВС.

Оцінка за шкалою Ком Глазго

та TS.

Торакопункції:

кров, повітря.

Так

Ні

Так

кількість еритроцитів

у рідині, що

виділяється 90мм.рт.ст.; ЧДР > 10 або 60 або 30/хв.;

ЧСС 130/хв.

Стан нестабільний

Стан стабільний

Первинний огляд хірурга,

нейрохірурга, травматолога

Заповнення карти-схеми.

Дія за системою АВС.

Оцінка за шкалою Ком Глазго

та TS.

Дистальний пульс присутній

Операційна. ПХО рани.

Стабілізація перелому.

Ні

Так

Виконати лабораторні та рентгенологічні

методи дослідження. Є підозра на

артеріальне пошкодження

Виконати судинне дуплексне дослідження

Реанімація. Моніторинг ВЧТ,

показників ВТТ, BD.

АТ сист. > 90мм.рт.ст.; ЧДР > 10 або 60 або

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020