.

Клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного та інфекційно-алергічного (реактивного) артритів у дітей з нвv-інфекцією та диференційоване лікування (авт

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
135 3265
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

РЕЙТМАЄР МИХАЙЛО ЙОСИПОВИЧ

УДК 616-053.2+616.72-002+616.72-002.77+616.98:578.891+616-06.

Клінічний перебіг ювенільного ревматоїдного та інфекційно-алергічного
(реактивного) артритів у дітей з нвv-інфекцією та диференційоване
лікування

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Волосянко Андрій Богданович,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедрою дитячих хвороб №1

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Майданник Віталій Григорович,
Національний

медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри
педіатрії №4 (м. Київ)

доктор медичних наук, професор

Крючко Тетяна Олександрівна, Українська медична стоматологічна академія
МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії (м. Полтава)

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії
№2

Захист дисертації відбудеться “ 14 ” лютого 2006 р. о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертації
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 13 ” січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна
Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологічні процеси у дітей, які супроводжуються
суглобовим синдромом, є однією з актуальних проблем сучасної педіатрії.
Особливого значення серед цієї великої гетерогенної групи захворювань
набули інфекційно-алергічний /реактивний/ та ювенільний ревматоїдний
артрити (РеА та ЮРА). За висновками провідних вітчизняних і зарубіжних
вчених пріоритетним напрямком досліджень в цій галузі ревматології
повинно бути встановлення факторів, що впливають на розвиток, перебіг і
прогноз ЮРА та РеА, удосконалення існуючих методів діагностики та
оптимізація протоколів їх лікування (В.В.Бережний, 2002; О.П.Волосовець,
2002; О.М.Лук’янова, Л.І.Омельченко, 2002; А.М.Лила, 2001;
В.Г.Майданник, 2004; J.F.Fries, 2000).

На даний час відомо, що в ряді випадків ЮРА та РеА поєднуються з не менш
поширеною серед дітей НВV-інфекцією. За рахунок можливих системних
проявів кожного з захворювань суттєво ускладнюється своєчасна
діагностика як соматичної, так і інфекційної патології. Важливим є те,
що поєднання зазначених патологічних процесів передбачає диференційний
підхід до лікування, яке повинне врахувати основні покази та протипокази
до застосування тих лікарських засобів, які, зазвичай, призначають у
випадках, коли дана патологія, як нозологічна одиниця, проявляється
окремо – існують відомі застереження щодо використання “золотого”
стандарту лікування ЮРА метотрексату при захворюваннях печінки та
застосування синтетичних інтерферонів для терапії реплікативного типу
хронічного вірусного гепатиту В (ХВГВ) при системних захворюваннях
сполучної тканини (О.М.Лук’янова, Л.І.Омельченко, 2002; Ж.І.Возіанова,
М.І.Корчинський, 2001).

Слід відзначити, що більшість наукових досліджень, присвячених вивченню
поєднаного перебігу ревматоїдного артриту і НВV-інфекції, були проведені
серед дорослих (І.Ш Ганджа, Г.І.Лисенко, В.П Мощич, А.С.Гусева, 1991;
Н.В.Грималюк, 1996; Л.Ю.Шевченко, 1994). В доступній нам літературі дані
про перебіг ЮРА та РеА на тлі НВV-інфекції у дітей залишаються
поодинокими (В.А.Ельяшевич, О.І.Улибіна, 1987).

Вище викладене обґрунтувало мету і завдання дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб №1
Івано-Франківського державного медичного університету, затвердженої МОЗ
України (№ держреєстрації 0102U007368).

Мета дослідження. Встановити особливості клінічного перебігу РеА та ЮРА
на тлі HBV-інфекції у дітей та підвищити ефективність їх лікування
шляхом включення до терапевтичного комплексу поліензимного препарату
вобензиму та стимулятора інтерфероногенезу аміксину.

Завдання дослідження

Вивчити особливості клінічного перебігу РеА та ЮРА на тлі HBV-інфекції.

Встановити функціональний стан печінки та ступінь ендогенної
інтоксикації у хворих на РеА та ЮРА при поєднанні з НВV-інфекцією.

Визначити параклінічні показники імунного статусу у хворих на РеА і ЮРА
на тлі НВV-інфекції.

Розробити та обґрунтувати можливості комплексного диференційованого
лікування дітей з вказаною ревматологічною патологією при супутній
HBV-інфекції з включенням до нього вобензиму та аміксину.

Об’єкт дослідження: перебіг РеА і ЮРА на тлі HBV-інфекції.

Предмет дослідження: головні клінічні симптоми та синдроми, які
зустрічаються при РеА, ЮРА та НВV-інфекції, функціональний стан печінки,
ступінь ендотоксемії, окремі параклінічні показники імунного статусу,
рівень інтерферону-гама (ІФН-г) у сироватці крові.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, імуноферментні,
рентгенологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на основі
клініко-параклінічного дослідження, отримано нові дані про клінічний
перебіг РеА та ЮРА на тлі НВV-інфекції та запропоновано диференційні
підходи до лікування.

Встановлено, що у хворих на РеА в поєднанні з НВV-інфекцією були
відсутніми дані про хронологічний зв’язок артриту з перенесеними
вірусно-бактеріальними захворюваннями, констатувалась нижча активність
хвороби в цілому та схильність до рецидивуючого перебігу, в клінічній
картині наявні виражені ознаки синдрому ендогенної інтоксикації (СЕІ) з
абдомінальним больовим і диспепсичним синдромами. Показано, що за
допомогою рутинного об’єктивного та лабораторного дослідження
диференціювати РеА як наслідок реплікативної фази безжовтяничної
НВV-інфекції від артритів іншої етіології не представляється можливим.

Для хворих на ЮРА з супутнім інфікуванням вірусом гепатиту В більш
характерним в дебюті хвороби був розвиток системного ураження у вигляді
алерго-септичного варіанту з неповною клінічною картиною захворювання
(без суглобового синдрому), констатувалася нижча схильність до ураження
міжхребцевих суглобів, визначалися виражена клініко-параклінічна і
параклінічна дисоціація критеріїв активності ревматоїдного процесу.

Показано, що у хворих на ЮРА та РеА на тлі НВV-інфекції мали місце
біохімічні ознаки цитолізу гепатоцитів і порушення цілісності їх органел
та, як наслідок цього, зниження білково-синтетичної функції печінки.
Окрім того, особливістю показників мезенхімально-запального синдрому у
хворих на ЮРА, інфікованих вірусом гепатиту В, була тенденція до
зниження одного з найважливіших його маркерів – г-глобуліну.

У хворих на РеА при супутній НВV-інфекції показники клітинної і
гуморальної ланок імунітету не відрізнялися від показників, які
характерні для хворих на ХВГВ, а при поєднанні ЮРА і НВV-інфекції були
неспецифічними: зменшення абсолютної кількості лімфоцитів та підвищення
імунорегуляторного індексу притаманне для хворих на ЮРА, зменшення
субпопуляцій CD3+ та CD4+-Т-лімфоцитів – для хворих на НВV-інфекцію, а
зменшення кількості CD8+ і зниження рівня імуноглобулінів (Ig) А, М та G
не характерно для жодного з захворювань.

Встановлено, що у хворих на РеА вміст ІФН-г у сироватці крові залежить
від типу HBV-інфекції – при реплікації вірусу гепатиту В він був
підвищеним, а при його інтеграції – зниженим. У хворих на ЮРА в
поєднанні з НВV-інфекцією рівень ІФН-г виявився зниженим незалежно від
варіанту захворювання та типу ХВГВ.

Вперше показано, що включення аміксину та вобензиму в комплексне
лікування дітей, хворих на ЮРА на тлі НВV-інфекції, сприяє зниженню
показників активності захворювання і ступеня СЕІ, нормалізації
функціонального стану печінки, позитивно впливає на динаміку імунних
показників і, в ряді випадків, призводить до сероконверсії ХВГВ. Окрім
того, при застосуванні пропонованого диференційованого підходу до
лікування дітей, хворих на ЮРА в поєднанні з НВV-інфекцією, констатовано
відносно доброякісний перебіг ревматоїдного процесу за даними
катамнестичної оцінки активності та рентгенологічної стадії хвороби.
Включення вобензиму до комплексного лікування дітей, хворих на РеА на
тлі НВV-інфекції, позитивно впливає на клінічні показники активності
запального процесу в суглобах, сприяє нормалізації біохімічних
показників цитолізу гепатоцитів та зниження ступеня СЕІ.

Практичне значення отриманих результатів

Встановлено, що у дітей, хворих на РеА та ЮРА, для остаточної
верифікації наявності чи відсутності супутньої НВV-інфекції повинні
проводитись специфічні серологічні дослідження. Сформульовано покази до
їх проведення. У хворих на РеА підставою до них є відсутність
хронологічного зв’язку хвороби з попередньо перенесеними інфекційними
захворюваннями; тривалий артритичний анамнез; низька активність
запального процесу в суглобах; домінування в клінічній картині ознак
СЕІ; нормальні показники гемограми, С-реактивного білка (С-РБ),
швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) і фібриногену. Показами до
проведення аналогічного дослідження у хворих на ЮРА є дебют захворювання
з алерго-септичного варіанту, виражена клініко-параклінічна і
параклінічна дисоціація критеріїв активності та розвиток вісцеритів,
клінічні прояви яких виникають як наслідок васкуліту.

Обґрунтовано доцільність включення до протоколу лікування хворих на РеА
на тлі НВV-інфекції вобензиму, та вобензиму і аміксину – до комплексного
лікування хворих на ЮРА в поєднанні з НВV-інфекцією (поряд з
застосуванням хворобу-модифікуючого протиревматичного препарату
гідроксихлорохіну та противірусного препарату ламівудину при
реплікативному типі ХВГВ). Встановлено, що вказані препарати сприяють
зменшенню запального процесу в суглобах, активності хвороби, ступеня
едотоксемії та нормалізації функціонального стану печінки, а у хворих на
ЮРА, окрім того, і сероконверсії ХВГВ.

Своєчасна верифікація супутньої НВV-інфекції у хворих на РеА та ЮРА
дозволить правильно обрати тактику і стратегію їх лікування і знизить
ризик НВV-інфекції як нозокоміальної в умовах стаціонару соматичного
профілю.

Впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я.
Результати досліджень впроваджені в практику роботи міської дитячої
клінічної лікарні м. Львова, міської дитячої клінічної лікарні м.
Івано-Франківська. За матеріалами дисертації підготовлений інформаційний
лист “Застосування аміксину та вобензиму в комплексному лікуванні
ювенільного ревматоїдного артриту на тлі хронічного вірусного гепатиту
В”.

Особистий внесок дисертанта. Автором особисто проведено патентний пошук,
поставлені мета і задачі дослідження. Внесок автора в одержанні наукових
результатів дослідження полягає в аналізі та узагальненні даних
спеціальної літератури, опрацюванні методик дослідження, формуванні груп
хворих, самостійній курації та обстеженні дітей в стаціонарі, оцінці
запропонованого диференційованого підходу лікування хворих на РеА та ЮРА
на тлі НВV-інфекції.

Дисертантом особисто проведено систематизацію отриманих даних та
узагальнення результатів дослідження, обґрунтовано практичні
рекомендації, підготовлено до друку наукові праці, виступи, проведено
впровадження наукових розробок у роботу медичних закладів, оформлено
матеріал дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались і обговорювалися на 5-тій науково-практичній конференції
“Актуальні питання фармакотерапії в педіатрії” (м. Дніпропетровськ,
2003), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Актуальні питання дитячої кардіоревматології” (м. Євпаторія,
2004).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано шість наукових робіт, а
саме: чотири статті і тези доповідей на двох наукових конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177
сторінках тексту і складається зі вступу, огляду літератури, викладу
основних методик дослідження, п’яти розділів власних досліджень, аналізу
та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Робота
ілюстрована 44 таблицями та 23 рисунками. Бібліографія містить 306
джерел та займає 26 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
обстежено 74 дітей, хворих на РеА (І група), і 55 дітей, хворих на ЮРА
(ІІ група). В якості групи порівняння були 30 здорових дітей віком 7-14
років. За ознакою інфікування вірусом гепатиту В діти основних груп
розподілені на дві підгрупи. Порівняння клініко-параклінічних показників
між підгрупами дало можливість оцінити перебіг РеА і ЮРА в поєднанні та
без поєднання з HBV-інфекцією, зокрема, встановити особливості
суглобового синдрому, функціонального стану печінки, ступеня СЕІ,
клітинної і гуморальної ланок імунітету, вмісту циркулюючих імунних
комплексів (ЦІК) та рівня ІФН-г. У хворих на ЮРА проведена катамнестична
оцінка активності і рентгенологічної стадії захворювання, і повторне
серологічне обстеження з метою виявлення маркерів HBV-інфекції.

Верифікація діагнозу РеА проводилася на основі анамнестичних даних, які
вказували на хронологічний зв’язок артриту з перенесеною інфекцією,
наявності характерних ознак запального процесу в суглобах та відносно
доброякісного перебігу хвороби. При цьому обов’язково виключалися
ревматичні захворювання і специфічні інфекційні артрити (А.М.Лила,
В.І.Мазуров, 2001). Діагноз ЮРА встановлювали на основі критеріїв,
рекомендованих Американською колегією та асоціацією ревматологів
(В.Н.Коваленко, 2001), а в разі дебюту захворювання з олігоартритичного
чи системного варіанту – за допомогою північноамериканських
діагностичних критеріїв (J.T.Cassidy, 1999). Діагноз вірусного гепатиту
В встановлювали згідно класифікації, прийнятій в Лос-Анджелесі у 1994
році. Перебіг та фазу HBV-інфекції верифікували на основі клінічних
даних та виявлених серологічних маркерів вірусу гепатиту В (НВsAg,
HBeAg, anti-HBc Ig M) у сироватці крові (Т.О.Крючко, 2002; К.Майєр,
1999). Дослідження проводили методом імуноферментного аналізу на
обладнанні та за допомогою тест-систем корпорації Sanofi Diagnostics
Pasteur (Франція).

Ступінь активності ЮРА встановлювали за вітчизняними критеріями
(О.М.Лук’янова, Л.І.Омельченко, 2002; В.Г.Майданник, 2004) і
уніфікованим індексом DAS 4 (disease activity score), який розраховували
за формулою: 0,53938 ?RAI + 0,06465 SW + 0.330 ln ШОЕ + 0,007 PGA, де,
RAI – суглобовий індекс Piчi (Ritchiе Articular Index); SW – число
набряклих суглобів (Swollen Joint); ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
в мм/год; PGA – суб’єктивний стан здоров’я по візуальній аналоговій
шкалі (Patient Global Assessment). Активність ЮРА вважали низькою при
значенні індексу не більше 2,4, середньою – від 2,4 до 3,7, високою –
більшою 3,7 (Н.В.Чічасова., М.Б.Насонова, О.В.Степанець, Є.Л.Насонов,
2002).

Функціональний стан печінки у хворих на РеА та ЮРА в поєднанні з
HBV-інфекцією вивчався на основі рутинних параклінічних показників,
рівні яких вказують на біохімічні ознаки синдромів цитолізу, холестазу,
мезенхімально-запального ураження печінки та гепатосупресії (рівень
загального білка та його фракцій, рівень білірубіну та його фракцій,
активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази
(АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), рівень тимолової проби, холестерину,
протромбінового індексу, фібриногену). Паралельно з рутинним визначенням
активності АлАТ, використано метод розведення сироватки крові 1:10.
Окрім цього, за методом Райхарда в модифікації Мореті визначали
активність орнітинкарбамоїлтрансферази (ОКТ).

З метою встановлення ступеня СЕІ скринінг-методом в модифікації Н.І.
Габріеляна визначали вміст молекул середньої маси (МСМ). Враховували
також формалізовані інтегративні показники СЕІ, отримані на основі
гемограми: лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), індекс зруху
лімфоцитів крові (ІЗЛК) та лімфоцитарний індекс (ЛІ) (М.А. Андрейчин,
М.Д.Бех, В.В.Дем’яненко, 1998).

Для визначення показників імунної системи використовували комплекс
методів, які дозволяють оцінити Т- і В-ланки імунітету. Він включав
оцінку показників гемограми, імунограми, вмісту ЦІК та ендогенного ІФН-(
у сироватці крові. Останній визначали за допомогою набору IFN г ELISA
test kit фірми Diaclone (Франція) колориметричним методом при довжині
хвилі 450 нм за допомогою стандартної калібрувальної кривої, що
додається. Визначену кількість ІФН-г виражали в пікорамах у мілілітрі
сироватки крові (пкг/мл).

Всім дітям проведено рентгенографічне обстеження уражених суглобів: у
хворих на РеА – з метою виключення іншої патології опорно-рухового
апарату, у хворих на ЮРА – для встановлення рентгенологічної стадії
захворювання.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики з
обчисленням середньої величини (М) та середнього статистичного
відхилення (м) критерію Стьюдента (t) і показника достовірності (Р).
Різниця показників вважалася достовірною при р|?>

a$

dh]„a$

&

V

X

Z

\

^

`

b

z

|

?

¬

??&???

???????????

2

dh`„

dh альбумінів, встановлені у хворих на ЮРА в поєднанні з НВV-інфекцією
(відповідно 63,4±2,6 та 60,7±5,6%) зумовлені низьким рівнем саме
г-глобулінів. Заслуговує уваги те, що зниження рівня г-глобуліну не
характерно ні для хворих на ЮРА, ні для хворих на ХВГВ.

Вміст МСМ у сироватці крові хворих на ЮРА на тлі НВV-інфекції відповідав
ІІІ ступеню ендотоксемії незалежно від варіанту хвороби: при системному
– 0,445±0,035 у. о., при артикулярному – 0,465±0,075 у. о., а у хворих
на ЮРА без супутнього інфікування вірусом гепатиту В – відповідно
третьому (0,475±0,067 у. о.) і другому (0,356±0,08 у. о.) ступеням.
Очевидно, що вищий ступінь СЕІ у хворих на ЮРА на тлі HBV-інфекції
зумовлений більш значним порушенням функціонального стану печінки.

При поєднанні ЮРА та HBV-інфекції дисбаланс у клітинній та гуморальній
ланках імунітету носив неспецифічний характер: за рядом імунологічних
показників виявлялися ознаки, характерні для ЮРА (зменшення абсолютної
кількості лімфоцитів та підвищення імунорегуляторного індексу) та для
HBV-інфекції (зменшення кількості CD3+ та CD4+-лімфоцитів), а за рядом
інших (зменшення кількості CD8+ та зниження рівня Ig) імунні порушення
були не притаманні ні для одного з захворювань. Порушення гуморальної
ланки імунітету при системному варіанті характеризувалися достовірним, в
порівнянні зі здоровими дітьми, зниженням рівнів Ig А (0,71±0,11 г/л), М
(0,69±0,02 г/л) та G (5,07±0,68 г/л), а при поліартикулярному – рівня
Ig А (0,66±0,2 г/л). У хворих на ЮРА без супутнього інфікування вірусом
гепатиту В зміни гуморального імунітету були протилежними: при
системному варіанті рівні Ig А, М та G становили відповідно 1,08±0,11,
11±0,03, 13,28±0,47 г/л (р0,05) (рис. 2).

Враховуючи те, що найвірогіднішим етіологічним чинником артриту на тлі
НВV-інфекції був вірус гепатиту В, хворим з реплікативним типом ХВГВ
застосовували противірусний засіб ламівудин (Ж.І.Возіанова,
М.І.Корчинський, 2002), а з інтегративним – гепатопротекторні препарати.
В якості патогенетичного і синдромального лікування використовували
НПЗЛЗ діклофенак-натрій у вигляді ортофену в дозі 2-3 мг/кг/добу
протягом 2-3 тижнів (А.М.Лила, 2000; Є.М.Нейко, Ю.В.Дельва, 2000) і
препарат СЕТ – вобензим, який призначали по 2 драже на кожні 10 кг маси
тіла, до прийому їжі, протягом трьох місяців. Використання останнього
обґрунтовується його здатністю виявляти протизапальний, імуномоделюючий,
гепатопротекторний ефекти, а також знижувати прояви СЕІ і покращувати
переносність НПЗЛЗ (К.Н.Веремєєнко, В.Н.Коваленко, 2000; Л.І.Омельченко,
2002).

За критерії ефективності лікування РеА на тлі НВV-інфекції з
застосуванням вобензиму обрано динаміку клініко-параклінічних проявів
артриту, показників функціонального стану печінки та ступеня ендогенної
інтоксикації на 15-18 день перебування в стаціонарі.

Аналіз обраних критеріїв свідчили про їх позитивну динаміку. Насамперед,
у хворих на РеА на тлі НВV-інфекції під впливом лікування зменшилися
прояви запального процесу в суглобах та активність захворювання в
цілому. Вище викладене підтверджується зменшенням кількості хворих, в
яких відмічалися набряклість (з 94,1% до 11,8%, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020