МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА
РУБАН ЯНА АНАТОЛІЇВНА
УДК 615.252.3-005.2:618.2-009.68
Порівняльні аспекти контрацепції у жінок з нейроциркуляторною астенією
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Вдовиченко Юрій Петрович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук
Корнацька Алла Григорівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,
головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого
розвитку дітей і підлітків;
член-кор. АМН України,
доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
зав. кафедри акушерства та гінекології №1
Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології №1
Захист відбудеться “_17__”__лютого___ 2006 року о _11__ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській
медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька, 9).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
м.Київ,
вул. Дорогожицька, 9).
Автореферат розісланий “_16_”_січня_2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г.
Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблеми планування сім’ї, регуляції народжуваності
тісно пов’язані з питаннями контрацепції (Э.К. Айламазян, 1997; В.И.
Кулаков и соавт., 1997; Л.Е. Туманова и соавт., 2000). В Україні, також
як і в інших розвинених країнах, найчастіше використовуються
гормональний, внутрішньоматковий і бар’єрний методи профілактики
небажаної вагітності. При виборі методу контрацепції необхідно
враховувати ефективність та безпечність для конкретної пацієнтки,
можливість розвитку побічних дій, неконтрацептивні ефекти, зворотність
методу та доступність.
Жінки з соматичною патологією особливо потребують ефективної та
безпечної контрацепції. І хоча при цьому можуть бути обмеження у виборі
методу контрацепції, слід мати на увазі, що ризик від використання
певного контрацептиву повинен співвідноситися з ризиком вагітності.
Проблема екстрагенітальної патології у жінок репродуктивного віку в
даний час є однією з найактуальніших в сучасній репродуктології (О.А.
Владимиров, 2000; В.В. Подольський та співавт., 2001), а частота її
коливається в межах 40-60% (І.С. Зозуля, 1997; В.В. Аникин, 1999; Ю.И.
Головченко и соавт., 2002). В структурі соматичної захворюваності одне з
провідних місць займає нейроциркуляторна астенія (НЦА), рівень якої
зростає з року в рік, а ефективність запропонованих
лікувально-профілактичних методик залишається недостатньо високою.
В той же час вплив різних методів контрацепції на стан вегетативної
нервової системи (ВНС) вивчено недостатньо, а наявні публікації носять
суперечливий характер.
Так, з одного боку, статеві стероїди пропонують для нормалізації
вегетативного статусу, а з іншого – внутрішньоматкові контрацептиви
спричиняють контамінацію піхви різними мікроорганізмами, внаслідок чого
істотно змінюється стан системного і місцевого імунітету (В.М.
Підвальнюк, 2000; И.Б. Манухин и соавт., 2003).
Незважаючи на значне число наукових повідомлень з проблеми контрацепції
за останні роки, питання профілактики непланованої вагітності у жінок з
НЦА, практично, не вивчені, хоча їх необхідність не викликає сумнівів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства,
гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і
реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі”
(№ держ. реєстрації: 0101 U007154).
Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи стало зниження частоти
непланованої вагітності та побічних ефектів різних методів контрацепції
у жінок з НЦА на підставі комплексного вивчення ендокринного статусу,
функціонального стану ВНС і мікробіоценозу піхви, а також розробки
методики поєднаного використання гормональних контрацептивів і
медикаментозної корекції соматичної патології.
Для реалізації вказаної мети було поставлено такі завдання:
1. Вивчити ефективність різних методів контрацепції (внутрішньоматкової
і гормональної) у жінок з НЦА.
2. Установити вплив внутрішньоматкової і гормональної контрацепції на
функціональний стан ВНС.
3. З’ясувати особливості мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з НЦА,
які використовують різні методи контрацепції.
4. Визначити особливості ендокринного статусу жінок з НЦА при
використанні різних методів контрацепції.
5. Розробити і впровадити нову методику контрацепції у жінок з різними
варіантами НЦА на підставі використання гормональної контрацепції в
поєднанні з медикаментозною корекцією.
Об(єкт дослідження – здоров’я жінок репродуктивного віку з НЦА.
Предмет дослідження – стан ВНС, ендокринний статус і мікробіоценоз
статевих шляхів.
Методи дослідження – клінічні, функціональні, мікробіологічні,
гормональні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено порівняльний
аналіз застосування внутрішньоматкового і гормонального методів
контрацепції у жінок з НЦА. Вперше вивчено вплив різних методів
контрацепції у жінок з НЦА на функціональний стан ВНС.
Вперше у жінок з НЦА встановлено взаємозв’язок між частотою і клінічними
проявами побічних ефектів та ускладнень при використанні різних методів
контрацепції, з одного боку, і особливостями стану ВНС, мікробіоценозу
піхви й ендокринного статусу – з іншого. Це дозволило патогенетично
обґрунтувати та вперше запропонувати і впровадити комплексний метод
контрацепції у жінок з НЦА на підставі поєднаного застосування
гормональної контрацепції та медикаментозної корекції соматичної
патології.
Практичне значення одержаних результатів. Показано переваги і недоліки
внутрішньоматкового і гормонального методів контрацепції у жінок з НЦА,
що дозволяє практичним лікарям здійснювати індивідуальний підхід до
вибору того чи іншого методу контрацепції у жінок цієї групи. Проведено
порівняльний аналіз основних клінічних проявів генітального і
соматичного характеру у жінок з НЦА, які використовують різні методи
контрацепції.
Показано більш високу ефективність і прийнятність комплексного методу
контрацепції (застосування гормональної контрацепції в поєднанні з
медикаментозною корекцією) порівняно з ВМК у жінок з НЦА.
Запропоновано методи контролю за ефективністю і прийнятністю різних
методів контрацепції у жінок з НЦА з використанням функціональних,
ендокринологічних і мікробіологіч-них показників.
Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень
проведено безпосередньо автором за період 2002-2005 рр. Автором
проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 150 жінок,
які використовували різні методи контрацепції, 100 з яких були з НЦА.
Автором розроблено методику комплексного використання гормональних
контрацептивів і медикаментозної корекції у жінок з НЦА. Лабораторні,
клінічні та функціональні дослідження виконано безпосередньо дисертантом
та за його участю.
Автором розроблено практичні рекомендації щодо підвищення ефективності
та прийнятності контрацепції у жінок з НЦА для запобігання абортам та їх
негативним наслідкам.
Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки
дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на пленумі асоціації
акушерів-гінекологів України (Харків, вересень 2004 р.); на засіданні
асоціації акушерів-гінекологів Києва і Київської області (червень 2004,
вересень 2004 р.) та на засіданні проблемної комісії Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (квітень 2005 р.).
Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових
роботи, 3 з яких у часописах та збірниках, затверджених ВАК України,
причому 3 – самостійні.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках
комп’ютерного друку, складається зі вступу, огляду літератури, розділу
матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх
обговорення, висновків та списку використаних джерел, який включає 150
джерел кирилікою та латинікою. Робота ілюстрована 31 таблицею та 8
рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленої мети
і завдань було обстежено 50 соматично і гінекологічно здорових жінок
репродуктивного віку, які використовували для контрацепції механічні
засоби – контрольна група. Дві основні групи складали 100 жінок
репродуктивного віку з НЦА, які використовували різні методи
контрацепції: І група – 50 жінок з НЦА, які використовували ВМК і ІІ
група – 50 жінок з НЦА, які використовували гормональну контрацепцію в
поєднанні з медикаментозною корекцією соматичної патології. При виборі
методу контрацепції пацієнтки під час проведеної співбесіди були
ознайомлені з позитивними і негативними моментами кожного методу
контрацепції. Пацієнтка особисто погоджувалась на використання того чи
іншого варіанту профілактики непланованої вагітності.
При розробці методики контрацепції у жінок з НЦА ґрунтувалися на
необхідності забезпечення високого контрацептивного ефекту, усунення
побічного впливу та сприяння поліпшенню стану здоров’я жінок з НЦА
шляхом комбінованого застосування ОК з медикаментозною корекцією
соматичного стану.
Зміст методики полягав в тому, що у жінок з НЦА визначали тип клінічного
перебігу основної патології і надалі використовували наступні схеми:
– гіпотонічний тип – логест в поєднанні з препаратом мемоплант;
– кардіальний та гіпертонічний типи – ярина в поєднанні з препаратом
кратал.
Методика полягала у використанні впродовж 3 місяців гормональної
контрацепції в поєднанні з медикаментозною корекцією соматичної
патології, а потім використовували тільки гормональні контрацептиви. У
разі зміни клінічного перебігу основної соматичної патології (НЦА) знову
проводили медикаментозну корекцію.
Серед гормональних препаратів було обрано сучасні й високоефективні:
– логест, який є низькодозованим контрацептивом, з низьким рівнем
побічних ефектів та мінімальним системним впливом;
– ярина, рекомендований при гіпертонічному та кардіальному типах НЦА, з
вираженим антимінералокортикоїдним та антиандрогенним ефектом.
Для медикаментозної корекції при гіпотонічному типі використовували
препарат мемоплант, який нормалізує стан судинної системи, поліпшує
мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. При кардіальному і
гіпертонічному типах перевагу віддавали препарату кратал, який крім
комплексної метаболічної дії, надає гіпотензивний та седативний ефект.
Контрацептивну ефективність методу визначали на підставі
зареєстрованого числа випадків вагітності під час застосування того чи
іншого методу контрацепції. Індекс Перля обчислювали шляхом перерахунку
числа вагітних на 100 жінок, які використовували даний метод
контрацепції протягом 1 року за формулою:
число вагітних х 1200
число менструальних циклів.
З огляду на можливість розвитку побічних реакцій та ускладнень при
контрацепції ми вважали за доцільне вивчити вплив різних методів
попередження непланованої вагітності на ендокринний статус,
функціональний стан ВНС і мікробіоценоз статевих шляхів обстежених
жінок.
УЗД органів малого таза проводилось на апараті „Siemens Soline Sl 250”
(Німеччина) з використанням трансабдомінального та вагінального
датчиків.
Гормональні дослідження проводили радіоімунологічним методом
(В.И. Кулаков и соавт., 1997) і включали визначення в плазмі крові
вмісту естрадіолу (Е), прогестерону (ПГ), тестостерону (Т), пролактину
(Прл), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ).
Дослідження стану ВНС проводили шляхом суб’єктивної оцінки (за
опитувальником) і за таблицею об’єктивної оцінки симптомів астенії (А.М.
Вейн и соавт., 1999).
Функціональний стан ВНС оцінювали за результатами вивчення
дермографізму, феномену Даньіні-Ашнера, ортоклиностатичної проби і
кардіоінтервалографії ( А.М. Вейн и соавт.,2003).
Для оцінки стану мікробіоценозу статевих шляхів використовували
загальноприйняті критерії мікроскопічного та мікробіологічного
дослідження ( В.М.Коршунов та соавт.,1999)
Контрольні обстеження жінок основних груп проводили через 6 та 12
місяців після початку контрацепції.
Напередодні призначення контрацепції за розробленими нами методиками
проводили корекцію патологічних змін шийки матки, порушень циклу та
санацію вогнищ інфекції. Залежно від цього тривалість підготовчого етапу
була різною та носила індивідуальний характер.
Математичні методи дослідження використовували згідно з рекомендаціями
О.П. Мінцера (2003) з допомогою комп’ютера “Pentium-IV”. Достовірність
різниць пари середніх обчислювалась за допомогою критеріїв Ст’юдента та
Фішера. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0”.
Результати досліджень та їх обговорення. Середній вік пацієнток
контрольної групи складав 28,2(2,4 року і його величини достовірно не
відрізнялися від цього значення в основних групах (29,5(2,3 і 30,1(2,5
року; p>0,05).
Результати клінічної характеристики обстежених жінок свідчили, що
пацієнтки основних груп (І і ІІ) знаходилися на диспансерному обліку у
лікаря терапевта або кардіолога з приводу різних типів НЦА.
Рис.1. Типи нейроциркуляторної астенії у обстежених жінок (%).
Серед обстежених ( рис.1 ) з гіпертонічним типом було в І групі –
48,0%, в ІІ – 52,0% жінок, з гіпотонічним в І групі – 30,0%, а в ІІ –
28,0% і з кардіальним в І групі – 22,0%, в ІІ – 20,0% пацієнток.
Середня тривалість даної патології достовірно не відрізнялась за
групами і складала 4,4±0,3 року.
У жінок з гіпертонічним типом НЦА відмічалась емоційна лабільність і
подразливість (94,0%), погане самопочуття (84,0%), головний біль
(82,0%), периферичні набряки (54,0%), нудота, блювота (56,0%). Показники
АТ у цих жінок в періоди виражених клінічних проявів НЦА не перевищували
140/90 мм рт. ст.
Жінки з гіпотонічним типом НЦА частіше скаржилися на швидку
втомлюваність (94,0%), подразливість (89,7%), погане самопочуття
(86,2%), головний біль (82,7%), зниження розумової працездатності
(65,5%), запаморочення (72,4%), поганий апетит (62,0%). Показники АТ у
цих пацієнток в періоди загострення НЦА не були нижчими, ніж 80/50 мм
рт. ст.
При кардіальному типі НЦА жінки переважно відмічали біль в ділянці
серця (94,4%), серцебиття (85,7%), аритмії (76,2%), порушення сну
(61,3%).
Вегетативні кризи відмічались у обстежених жінок обох груп при різних
варіантах клінічного перебігу НЦА приблизно з однаковою частотою.
Показники АТ та частоти пульсу у пацієнток з різними типами НЦА на
початок дослідження знаходились в межах вікової норми і підтверджували
наявність ремісії основного захворювання.
До початку контрацепції у всіх жінок проводили вивчення
функціонального стану ВНС. В І групі у 48% пацієнток було діагностовано
наявність червоного і у 52% – білого дермографізму.В ІІ групі у 46%
жінок реєстрували червоний і у 54% – білий дермографізм. При оцінці
основних параметрів дермографізму у жінок основних груп в порівнянні з
контрольною групою відмічено достовірне зменшення прихованого періоду
реакції ( червоного дермографізму в І групі – до 5,2±0,4 с , рd”?
?
O
th
4
6
u
ue
th
????????
?
O
th
VooccccUEEcccUUAEAEAe?cc
/iiiiiiaaaiiiaaa/i////*aa
Iторної трансформації ендометрія, збереження тришарової будови слизової
оболонки протягом всієї другої фази менструального циклу або наявність
фолікулярних кіст з візуалізацією ендометрія проліферативного типу) у
жінок з НЦА при використанні ВМК.
Дані ехографічних та гормональних досліджень, стан менструальної
функції свідчать про високий ризик розвитку недостатності лютеїнової
фази циклу у жінок з НЦА при використанні даного методу контрацепції.
При оцінці функціонального стану ВНС через 6 місяців одержано дані, що
вказують на більш виражені зміни основних параметрів дермографізму:
подальше зменшення прихованного періоду реакції червоного ( до 4,3(0,8
с, р 0,05).
У свою чергу, невисока частота побічних ефектів призвела до того, що
протягом одного року тільки 2 ( 4,0% ) пацієнтки припинили прийом
даного препарату з різних причин: 1жінка – через збільшення маси тіла і
1 – за власним бажанням в зв’язку з посиленням вегетативної
симптоматики (емоційна лабільність, нудота та інш.).
Серед позитивних моментів використання гормональної контрацепції
можна відмітити зниження менструальної крововтрати і частоти
альгодисменореї (з 16,0 до 4,0%) та зменшення симптомів
передменструального синдрому (з 40,0 до 14,0%).
Отже, як показали отримані клінічні результати, використання
гормональних контрацептивів ( препаратів логест або ярина залежно від
клінічного варіанту НЦА) має високу ефективність (98,0% при коефіцієнті
Перля 0,53), а також позитивно впливає при альгодисменореї та
передменструальному синдромі.
Оцінка гормонального статусу жінок ІІ групи через 6 та 12 місяців
відображала зміни, притаманні прийому гормональних контрацептивів
При проведенні УЗ-дослідження органів малого таза у жінок ІІ групи
відмічали збереження однакової структури ендометрія протягом
менструального циклу, відсутність овуляторних змін в фолікулярному
апараті яєчників, що було характерно для прийому КОК.
Аналіз функціонального стану ВНС через 6 місяців показав,що відбувались
позитивні зміни в величинах основних параметрів дермографізму, які
наближались до показників жінок контрольної групи. Відбувалось
збільшення прихованого періоду реакціі: червоного дермографізму – до
9,1±0,3 с, (р0,05 ). При сумарній оцінці в ІІ групі відмічено значне збільшення
рівня нормотонії (з 8,0 до 26,0%) за рахунок зменшення частоти
симпатикотонії (з 58,0 до 44,0%), парасимпатикотонії (з 34 до 30%).
Отже, як свідчать результати оцінки функціонального стану ВНС у
пацієнток з НЦА, які використовують гормональну контрацепцію в
поєднанні з медикаментозною корекцією, частота порушень функціонального
стану ВНС значно знижується. На нашу думку, це відбувається не лише за
рахунок впливу запропонованої медикаментозної корекції (кратал або
мемоплант), а й внаслідок позитивної дії сучасних гормональних
контрацептивів на стан ВНС, що прогностично є сприятливим в плані
клінічного перебігу основної соматичної патології.
При мікроскопічному досліджені вагінального секрету у жінок ІІ
групи через 6 місяців використання ОК в поєднанні з медикаментозною
корекцією спостерігалися незначні зміни, які проявлялись збільшенням
кількості епітеліальних клітин (у жінок ІІ групи – 3,8±0,5, контрольної
– 2,7±0,2; р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
