.

Сучасні методи лікування ехінококозу печінки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
180 5188
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Нацiональна медична академiя пiслядипломної освiти

iм. П.Л.Шупика

Сабрі АБДУЛДЖАбБАР МОхАМмЕД Аль-НАдарі

УДК: 616-002.951.21-072.1: 615.849.19

Сучасні методи лікування ехінококозу печінки

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006 рiк

Дисертацією є рукопис

Рoбота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: д.мед.н., професор Грубник Володимир Володимирович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Радзiховський Анатолiй Павлович,
завiдувач кафедри хiрургiї i опiкової хвороби Нацiональноп медичноп
академiп пiслядипломноп освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ Украпни.

доктор медичних наук, професор, Дронов Олексiй Iванович, завiдувач
кафедри загальної хiрургiї №1 Нацiонального медичного унiверситету
iм.О.О.Богомольця МОЗ Украпни.

Провідна установа:

Науково-дослiдний Iнститут хірургiї та трансплантологiї АМН України
(м.Київ).

Захист дисертації відбудеться “_19_”__травня______ 2006 р. о_12_годині
на засiданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Нацiональнiй
медичнiй академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України
(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Нацiональнiй медичнiй
академiї пiслядипломної освiти iм. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_19_”___квiтня___ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Захворюваність на ехінококоз постійно зростає і за
даними ВООЗ (1996 р.) коливається у ендемічних регіонах від 0,8% до
12,3%. Частота рецидивів захворювання складає від 0,2% до 15,2%. У
зв’язку з високою частотою рецидивування і множинною поразкою органів,
захворювання нерідко закінчується летально, навіть у осіб молодого віку
[Петровський Г.В. та співавт., 1985, Anadol D. та співавт., 2001,
Maiocchi та співавт., 2001]. Ріст захворюваності пов’язаний з існуванням
ендемічних районів, зокрема, на Україні – Одеська область [Гелер І.Ю.,
1989, Шабловська Е.А. та співавт., 1989, Campos-Bueno A. та співавт.,
2000].

Проблема діагностики, хірургічного лікування і профілактики рецидивів
здобуває все більшу актуальність, через частішу діагностику даної
патології, що зв’язано з паразитологічною насторожкістю лікарів та з
впровадженням у практику нових методів діагностики [Чукаліна Н.В., 1996,
2000, Biava M.F. та співавт., 2001].

Актуальність проблеми пояснюється збільшенням частоти ускладнених форм
захворювання, хірургічне лікування яких значно важче, а прогноз у плані
попередження рецидивування ехінококозу при цьому погіршується
[Альперович Б.І., 1997, Гілевич Ю.С., 2002, Sharma B.G., 2000, Ничитайло
М.Є., 2001].

Питання вибору методу, обсягу і техніки оперативного втручання з
урахуванням фази життєдіяльності паразита, локалізації і розмірів кіст є
дискусійними, що пояснюється неоднаковою інтерпретацією
клініко-морфологічних проявів захворювання, різноманітними підходами до
вибору обсягу і методу хірургічного втручання. Дотепер не існує єдиної
методики видалення паразита й обробки залишкової порожнини, чітких
показань до використання різноманітних видів операцій [Вафін А.З., 2000,
Бабур А.А. та співавт., 2004, McManus D.P., 2003].

Основним показником успішного хірургічного лікування захворювання є
гарні віддалені результати, і в першу чергу відсутність рецидивів. Тому
профілактика рецидивів є одним з найактуальніших питань хірургії
ехінококозу [Назиров Ф.Г. та співавт., 2004, Gollackner B. та співавт.,
2000]. З огляду на те, що рецидиви виникають частіше внаслідок засіяння
органів при розриві кісти, неповному видаленні дочірніх міхурів,
технічних погрішностях операції, удосконалення методики операції є
однією з найважливіших проблем [Аліев М.А. та співавт., 1999, Волобуєв
Н.Н. та співавт., 2004, Buttenschoen K. та співавт., 2003].

Однією з серйозних проблем хірургії ехінококозу печінки є ліквідація,
або зменшення обсягу залишкової порожнини, а також вибір принципів її
дренування і післяопераційної обробки. Запропоновані методики капитонажу
залишкової порожнини недосконалі. При їхньому застосуванні відбувається
деформація печінкової паренхіми, ушкодження судин, захоплювання в шов
жовчних проток з формуванням жовчних нориць. Найбільше вираженими ці
недоліки бувають при ехінококектомії великих паразитарних кіст, а також
при локалізації паразиту в проекції великих судин [Гайбатов С.П. та
співавт., 1999, Utkan N.Z. та співавт., 2001]. Не відпрацьована тактика
лікування хворих із множинним і дисемінованим ехінококозом [Назиров Ф.Г.
та співавт., 1999, Глухов А.А. та співавт., 2000].

В останні роки для хірургічного лікування ехінококозу печінки почали
застосовувати малоінвазивні методики хірургічних втручань –
лапароскопічні операції. Проте ці дослідження знаходяться на початковій
стадії і немає чітких рекомендацій щодо використання цих операцій
[Арутюнян Ю.А. та співавт., 1999, Горемикін І.В., 1999, Ємельянов С.І.
та співавт., 2000]. Не відпрацьовані критерії, що дозволяють
об’єктивізувати вибір методу малоінвазивного оперативного втручання в
залежності від розмірів і локалізації кісти, фази життєдіяльності
паразиту, наявності ускладнень. Не знайдені прийоми, що перешкоджають
дисемінації ехінококових сколексов під час ендоскопічних оперативних
втручань, методи обробки і закриття залишкової порожнини.

Зв’язок теми з планом наукових досліджень. Дисертаційна робота виконана
як складова галузевої програми Одеського державного медичного
університету за темою: “Клініко-ендоскопічна оцінка безпосередніх та
віддалених результатів консервативного і хірургічного лікування масивних
гастродуоденальних кровотеч”, держреєстрація №0199U002023.

Мета і задача дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на
ехінококоз печінки на основі розробки і впровадження лапароскопічних
оперативних втручань.

визначити найбільш інформативні методи скринінгу та уточнюючої
діагностики ехінококозу печінки;

вивчити частоту рецидивування і післяопераційних ускладнень при
стандартних оперативних втручаннях з приводу ехінококозу печінки;

розробити оптимальні методики обробки стінок залишкової порожнини після
ехінококектомії з використанням хімічних антисептиків і лазерного
випромінювання;

розробити методики лапароскопічних ехінококектомій, визначити показання
до їх використання, відпрацювати методики профілактики дисемінації
ехінококових сколексів і способи дренування залишкової порожнини;

провести порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів
оперативного лікування ехінококозу печінки з застосуванням класичних
методик і лапароскопічних операцій.

Об’єкт дослідження. Пацієнти, хворі на ехінококоз печінки.

Предмет дослідження. Хірургічне лікування хворих на ехінококоз печінки з
використанням лапароскопічних оперативних втручань.

Методи дослідження. Загальноклінічні, імунологічні, інструментальні,
рентгенологічні, ендоскопічні, бактеріологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі проведених досліджень
розроблені нові малоінвазивні лапароскопічні методики лікування
ехінококозу печінки, відпрацьовані методи обробки залишкової порожнини
після ехінококектомії, заходи щодо профілактики дисемінації паразитарних
сколексів під час операції і способи дренування залишкової порожнини
після ехінококектомії.

Практичне значення роботи. Застосування нових методик малоінвазивних
лапароскопічних оперативних втручань у хворих на ехінококоз печінки
дозволило значно поліпшити результати лікування цих хворих. За рахунок
мінімальної травматичности лапароскопічних операцій знижена тривалість
перебування хворих у стаціонарі, скорочений період соціальної і трудової
реабілітації в 2 – 3 рази. Розроблено показання до вибору необхідної
методики оперативного лікування в залежності від локалізації, розмірів
кісти, фази життєдіяльності паразита, наявності ускладнень.

Розроблені методи лікування хворих на ехінококоз печінки впроваджені в
практичну роботу регіонального центра хірургічної паразитології, що
функціонує на базі Одеської обласної клінічної лікарні, обласної дитячої
клінічної лікарні і розташованих на цих базах хірургічних кафедрах
Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета і задача дослідження визначені автором.
Усі результати досліджень отримані дисертантом особисто. Здобувач
обстежив і лікував значну кількість хворих на ехінококоз печінки, що
знаходилися на лікуванні в регіональному центрі хірургічної
паразитології, брав участь у виконанні хірургічних втручань. Автор
розробив і удосконалив методики лапароскопічного хірургічного лікування
хворих на ехінококоз печінки. Здобувач самостійно проаналізував
безпосередні і віддалені результати лікування. Основний матеріал
опублікованих наукових праць одержав здобувач особисто. Дисертант
самостійно виконав статистичний аналіз і узагальнення результатів
досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
викладені на наступних конференціях: науково-практична конференція
“Актуальні питання невідкладної ендовідеохірургії” (Санкт-Петербург,
2000 р.); 8th Іnternatіonal Congress of European Assocіatіon for
Endoscopіc Surgery (Ніца, Франція, 2000 р.); І-й з’їзд
лікарів-ендоскопистів України (Київ, 2000 р.); 5-й Московський
міжнародний конгрес з ендоскопічної хірургії (Москва, 2001 р.); 2001 a
SAGES Odyssey meetіng (Сент-Луїс, США, 2001 р.); 9th Іnternatіonal
Congress of European Assocіatіon for Endoscopіc Surgery (Маастріхт,
Голандія, 2001 р.); міжнародна науково-практична конференція
“Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001 р.);
науково-практична конференція “Актуальні питання
гепатодуоденопанкреатобіліарної хірургії” (Одеса, 2001 р.); 39th World
congress of surgery. Іntеrnаtіоnаl surgісаl week (Брюссель, Бельгія,
2001 р.); ІІ-й Український конгрес з малоінвазивної та ендоскопічної
хірургії (Київ, 2001 р.); науково-практична конференція, присвячена
80-річчю з дня народження проф.Д.Ф.Скрипніченка “Нові тенденції в
хірургії ХХІ сторіччя” (Київ, 2001 р.); 10th Іnternatіonal congress of
European Assocіatіon for endoscopіc surgery (Лісабон, Португалія, 2002
р.); 11th Іnternatіonal congress of European Assocіatіon for endoscopіc
surgery (Глазго, Великобританія, 2003 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць,
серед них 4 статті в наукових професійних виданнях, рекомендованих ВАК
України, 3 Патенти України, 10 тез доповідей на наукових конференціях і
конгресах.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, 6 тематичних
розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота
викладена на 130 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 9
таблицями, 20 малюнками. Список літератури, що складається із 301
джерела, включає 99 робіт авторів країн СНД і 202 – зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилися
163 хворих на ехінококоз печінки. Чоловіків було 72 (44,2%), жінок – 91
(55,8%). Середній вік пацієнтів склав 36,5±1,9 роки. Наймолодшій
пацієнтці було 8 років, найстаршому хворому – 75 років. Переважна
кількість хворих були у віці від 21 до 50 років. 116 (71,2%) пацієнтів
проживали в ендемічних по ехінококозу районах Одеської області і 47
(28,8%) поза ендемічних регіонів. У 49 (30,1%) хворих ехінококоз печінки
був виявлений випадково при УЗД і захворювання носило безсимптомний
характер. У 14 хворих (8,6%) паразитарну поразку печінки було виявлено
при динамічному спостереженні за хворими, які раніш були оперовані з
приводу ехінококозу цієї ж або іншої локалізації.

Клінічні прояви захворювання залежали від локалізації паразиту, стадії
його життєдіяльності і наявності ускладнень. На характер симптоматики у
26 пацієнтів (13,2%) впливала супутня паразитарна поразка легень. Хворі
з печінковою локалізацією паразита найчастіше пред’являли скарги на біль
у правому підребер’ї (14,1%) і епігастральній ділянці (6,7%), лихоманку
(11,7%). Збільшення розмірів живота при великих розмірах паразитарних
кіст або при їхній великій кількості було у 6 хворих (3,7%).

При вивченні показників загального аналізу крові виявлене підвищення
рівня еозинофілів периферийної крові тільки у 66 (40,5%) хворих. Трохи
вище цей показник був у пацієнтів із сполученим ураженням печінки та
легень – 46,2%. Середній рівень еозинофілів периферичної крові склав
4,3±0,7 (від 0 до 28). Більш специфічним для ехінококозу печінки був
показник швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ). Так, підвищеним він був у
105 пацієнта з ехінококозом печінки (64,4%) і в 69,2% хворих із
сполученим ураженням печінки і легень. Високі рівні ШЗЕ (від 30 до 60
мм/год) були у хворих з ускладненим нагноєнням ехінококозом печінки,
показники від 15 до 30 мм/год характерні для рецидивного і
дисемінованого ехінококозу. Середній рівень ШЗЕ склав 23,1±2,7 мм/год
(від 2 до 68 мм/год).

При вивченні локалізації паразитарних кіст у печінці встановлено, що
права частка уражалася в 76,8% випадків (VII сегмент – 28,2%, VI –
20,5%), ліва частка – в 23,2% (ІІІ сегмент – 9,6% і ІV – 9,5%).
Кількість ехінококових кіст коливалося від 1 до 20 і більше при
дисемінованому ехінококозі (7 хворих, 4,3%). Найбільш часто в пацієнтів
була одна паразитарна кіста (87 хворих, 53,4%). Множинні паразитарні
кісти печінки були у 76 хворих (46,6%). Розміри кіст коливалися від 0,5
см і до гігантських розмірів (7,5 літрів), середній розмір склав 8,5±2,7
см.

Сполучене паразитарне ураження різних органів виявлено у 37 хворих
(22,7%): ураження печінки і легені – у 26 хворих (16,0%), печінки й
органів черевної порожнини – у 4 (2,5%), печінки, легені й органів
черевної порожнини – у 1 (0,6%). У 2 хворих (1,2%) уражалася селезінка,
у 2 (1,2%) діагностовано паразитарне ураження нирки. Ускладнений
ехінококоз печінки був у 54 хворих (33,1%): нагноєння кісти – у 22
хворих (13,5%), реактивний плеврит – у 7 хворих (4,3%). У 5 хворих
(3,1%) була механічна жовтяниця, що у 3 хворих (1,8%) була обумовлена
проривом паразитарної кісти в жовчні протоки, а в 2 – сдавлением
магістральних проток кістою, що розташована у воротах печінки. Прорив
паразитарної кісти в черевну порожнину із симптоматикою перитоніту був у
4 хворих (2,6%). При обстеженні у 37 пацієнтів (22,7%) з ехінококозом
печінки діагностовано супутню патологію.

Обстеження хворих на ехінококоз печінки проводили комплексно, вивчаючи
анамнестичні дані, клінічний перебіг хвороби, дані лабораторних і
інструментальних досліджень. Хворим в обов’язковому порядку проводили
загальноклінічне обстеження. Для діагностики первинного ехінококозу
печінки, а також рецидивів захворювання у віддаленому періоді (через 2 –
3 роки) використовували РІФА з антигеном однокамерного ехінококу.

Усім хворим на ехінококоз печінки в обов’язковому порядку виконували УЗД
органів черевної порожнини, нирок, позаочеревинного простору за
допомогою ультразвукового апарату “Aloka-650”. Вивчення клінічної,
ультрасонографічної симптоматики і морфологічних даних дозволило
удосконалити існуючу класифікацію ехінококових кіст печінки. Нами
виділено 6 типів: І тип – моновезикулярна кіста; ІІ тип –
моновезикулярна двоконтурна кіста; ІІІ тип – мультивезикулярна кіста; ІV
тип – помилкова пухлина; V тип – кіста з кальцинозом; VІ тип –
ускладнена нагноєнням або проривом паразитарна кіста.

Ретельно виконане УЗД дозволяло вірогідно встановити діагноз ехінококозу
печінки у більшості хворих, визначити кількість, розміри і локалізацію
кіст, вибрати оптимальний вид оперативного лікування (лапаротомне, або
лапароскопічне). У 28 хворих нами використане інтраопераційне УЗД за
допомогою ультразвукового апарату “Aloka-500” з інтраопераційним
датчиком.

При ускладненні ехінококозу механічною жовтяницею і холангітом у 3 з 5
хворих виконана ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія, під
час якої був уточнений генез жовтяниці, діагностовано прорив
паразитарної кісти в жовчні протоки. В одного хворого з вираженим
гнійним холангитом і сепсисом виконане назобіліарне дренування протягом
3 діб, що дозволило зменшити септичні прояви і підготувати пацієнта до
оперативного втручання.

У 45 пацієнтів для діагностики ехінококозу печінки, а також сполученого
ураження легень і печінки використана комп’ютерна томографія. Цей метод
дозволяє чітко візуалізувати невеликі по розмірах (від 5 мм) ехінококові
кісти, як у печінці, так і в легені, уточнити топографію кіст і звести
до мінімуму частоту невиявлених під час операції ехінококових кіст при
множинній поразці.

Для визначення життєздатності сколексов у промивних водах із залишкової
порожнини робили світлову мікроскопію осаду після центрифугування
отриманої рідини. Живі протосколексы були рухливими, округлої форми, при
фарбуванні 0,1% розчином еозину не сприймали барвник. Мертві
протосколексы протягом однієї хвилини офарблювалися в червоний або
червоно-бурий колір. У пацієнтів з нагноєнням ехінококових кіст
виконували бактеріологічне дослідження мазків зі стінок фіброзної
капсули, а також рідини з дренажів з ідентифікацією збудника і
визначенням його чутливості до антибіотиків за стандартною методикою.

Усі пацієнти були розподілені на 2 групи в залежності від виду
оперативного лікування: І група – лапаротомні оперативні втручання (124
хворих), ІІ група – лапароскопічні ехінококектомії з печінки (39
хворих).

При хірургічному лікуванні ехінококозу печінки ми використовували
переважно органозберігаючий і органощадячий підхід. У більшості хворих
виконана ехінококектомія з печінки з зовнішнім дренуванням залишкової
порожнини. Використовували ендотрахеальний наркоз. Для виконання
лапаротомних оперативних втручань використовували переважно
верхньо-серединну лапаротомію (98 операцій), у 26 хворих – підреберний
правобічний доступ.

У залежності від розмірів залишкової порожнини, її локалізації, відстані
від поверхні печінки, наявності ускладнень ехінококозу вибирали спосіб
завершення операції. У більшості хворих – 64 (51,6%) виконували зовнішнє
дренування залишкової порожнини. Поверхнево розташовані залишкові
порожнини невеликого розміру і на безпечній відстані від магістральних
жовчних проток і судин закривали методом капітонажу (5 операцій, 4,0%),
при 12 операціях (9,7%) з додатковим дренуванням залишкової порожнини.
При поверхневій локалізації залишкових порожнин зі стоншеною над ними
печінковою паренхімою проводили часткову перицистектомію. У 13 хворих
(10,5%) виконали резекцію печінки з паразитарною кістою. У 13 хворих
(10,5%) оперативне втручання проводили з приводу розповсюдженого
ехінококозу органів черевної порожнини і позаочеревинного простору. При
наявності механічної жовтяниці у 5 хворих (3,1%) виконали холедохотомію,
санацію жовчних проток і їхнє зовнішнє дренування за Кером. У двох
хворих при сполученому ураженні селезінки виконали спленектомію, у двох
хворих із супутньою жовчнокам’яною хворобою – холецистектомію.

Дренування залишкової порожнини проводили протягом 5 – 47 діб в
залежності від її розмірів і наявності таких ускладнень, як нагноєння
ехінококової кісти, наявності в післяопераційному періоді жовчних фістул
і нагноєння залишкової порожнини. Дренаж з залишкової порожнини видаляли
після обов’язкового ультразвукового контролю або фістулографії.

Результати дослідження. На підставі вивчення результатів 124
лапаротомних оперативних втручань при ехінококозі печінки ми
проаналізували особливості виконання операцій, оцінили їх недоліки та
ускладнення, що спостерігаються під час операцій і у післяопераційному
періоді.

Ми виділили наступні етапи виконання ехінококектомії з печінки: 1)
виділення кісти з відокремлюванням операційного поля від кісти; 2)
пункція кісти з евакуацією рідкого вмісту; 3) знезаражування вмісту
кісти розчином антисептику; 4) розтин стінки кісти; 5) видалення
хітинових оболонок паразита; 6) додаткове знезаражування стінок
залишкової порожнини; 7) ревізія залишкової порожнини; 8) ліквідація
залишкової порожнини або її зовнішнє дренування.

На першому етапі виконання оперативного втручання після візуалізації
кісти і визначення її співвідношення з магістральними судинами, жовчними
протоками і розташованими поруч органами ми обкладали зону навколо кісти
серветками, що змочували 1% розчином повідон-іоду (бетадіну). Це
дозволяло попередити дисемінацію інвазийного матеріалу при випадковому
виливанні ехінококової рідини або хітинових оболонок.

При вивченні in vitro сколексоцидної активності різних антисептиків нами
встановлено, що найбільш ефективним є застосування водних розчинів
колоїдного йоду (бетадіну) при значній широті використовуваних розведень
(від 0,5 до 5 %), а концентрація препарату у 1% не має дратівної дії на
очеревину.

Після цього виконували пункцію паразитарної кісти товстою голкою на
електровідсмоктувачі, видаляли рідкий вміст кісти і вводили в її
порожнину 1% розчин бетадіну. Після сколексоцидної обробки протягом 5
хвилин цілком видаляли з кісти рідкий вміст і обробку повторювали.
Надалі знову видаляли рідкий вміст кісти, розсікали її стінку, видаляли
хітинові оболонки і проводили додаткову антипаразитарну й
антибактеріальну обробку залишкової порожнини розчином бетадіну. Для
полегшення процесу видалення хітинових оболонок і, особливо дочірніх
ехінококових міхурів, використовували електровідсмоктувач з товстим
(діаметром 10 – 12 мм) робочим елементом, що не забивається хітином.

Далі проводили ревізію залишкової порожнини для контролю за повнотою
видалення хітинових оболонок. Цей етап операції є принципово важливим,
оскільки залишення дочірніх паразитарних міхурів, ехінококових
сколексов, обривків хітинових оболонок приводить у післяопераційному
періоді до розвитку ускладнень і рецидивів захворювання.

У більшості хворих ми проводили зовнішнє дренування залишкової
порожнини. Це найбільш безпечний і швидкий спосіб завершення
оперативного втручання, але при його використанні існує імовірність
вторинного інфікування і нагноєння залишкової порожнини за рахунок
післяопераційного інфікування по дренажах. Адекватне дренування
залишкової порожнини після ехінококектомії попереджає розвиток
билиарного перитоніту при наявності недіагностованих і неліквідованих
під час операції перфоратних жовчних нориць. Для зменшення обсягу
залишкової порожнини при поверхневій локалізації паразитарної кісти
виконуємо висічення стоншених ділянок паренхіми органа разом з ділянками
стінки кісти. Дренажі в таких випадках ми встановлюємо в черевну
порожнину навколо залишкової порожнини на незначний термін (2 – 5 діб).
У 10 хворих з локалізацією паразитарних кіст по вісцеральній поверхні
передніх сегментів печінки використовували тампонаду залишкової
порожнини пасмом великого чепця на ніжці.

При виявленні перфоратних жовчних проток діаметром 0,5 – 2 мм виконували
їхню ліквідацію за допомогою електродіатермокоагуляції або лазерної
коагуляції (Патент 38906А України МПК7 А61N5/06 Спосіб закриття
перфоратних жовчних проток при виконанні ехінококектомії з печінки.
Заявка 2000116587. Заявлено:21.11.2000. Опубл.:15.05.2001. Бюл.№4.
Пріор.21.11.2000. – 2 с.).

Дуже складним є лікування хворих з первинно множинним або дисемінованим
ураженням печінки й інших органів черевної порожнини. При цьому в
частини цих хворих ми змушені були використовувати етапні оперативні
втручання через резідуальний характер паразитарних кіст. При прориві
нагноєних паразитарних кіст у пацієнтів розвивається розповсюджений
гнійний перитоніт, що являє безпосередню загрозу для життя цих хворих.
При множинній ехінококовій поразці невеликими по розмірах паразитарними
кістами лівої частки печінки ми використовували лівосторонню латеральну
сегментектомію або гемігепатектомію.

При лапаротомних ехінококектоміях загальний обсяг крововтрати склав, у
середньому, 307,1 ( 38,9 мл. Підтікання у черевну порожнину вмісту
ехінококової кісти відбулося у 12 випадках (9,7%). Тривалість виконання
операції склала 92,7 ± 7,3 хвил. На протязі 3 – 7 діб хворим
призначалися знеболюючі препарати (у середньому, 4,7 ± 0,9 діб).
Перистальтика відновлювалася через 2,9 ± 0,8 доби.

Неадекватність обробки залишкової порожнини після ехінококектомії,
неефективне її дренування приводить у післяопераційному періоді до
розвитку нагноєння залишкової порожнини, що є самим розповсюдженим
ускладненням післяопераційного періоду (у 14 (11,3%) оперованих хворих).
На частоту виникнення нагноєння залишкової порожнини впливають ряд
факторів: стадія життєдіяльності паразита, наявність нагноєння або
інфікування кісти у доопераційному періоді, наявність цистобіліарних
нориць, спосіб обробки стінок залишкової порожнини і спосіб її закриття
або дренування.

Найчастіше нагноєння залишкової порожнини спостерігається при старих,
великих за розмірами мультивезікулярних паразитарних кістах із загиблим
паразитом, товстою і ригідною фіброзною капсулою. Імовірність нагноєння
залишкової порожнини підвищується при наявності цистобіліарних нориць,
особливо при неадекватному дренуванні. З 14 хворих, у яких було
діагностовано нагноєння залишкової порожнини, 12 (85,7%) можна віднести
до цієї групи.

Важливим фактором попередження нагноєння залишкової порожнини після
ехінококектомії є ефективна бактерицидна обробка її стінок. З цією метою
використовували 1% розчин бетадіну, яким виконуємо знезаражування
вмісту кісти й обробку стінок залишкової порожнини після видалення
вмісту кісти з експозицією в 5 хвил двічі. До нагноєння залишкової
порожнини у частини пацієнтів приводить неповне видалення хітинових
оболонок, що порушує нормальну роботу дренажу.

Тривалість дренування залишкової порожнини вибиралася індивідуально в
залежності від її розмірів, стадії життєдіяльності паразиту, наявності
ускладнень, ультрасонографічної динаміки зменшення розмірів залишкової
порожнини (в середньому, 18,5(3,8 діб, від 7 до 43 діб). Важливою є
санація залишкової порожнини 1% розчином бетадіну з 3 – 4 доби
післяопераційного періоду і до видалення дренажу.

Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі склала 10,1 ± 2,5
доби. Після лапаротомних операцій пацієнти залишалися непрацездатними
від 6 до 10 тижнів (у середньому, 47,6 ± 10,2 доби).

Рецидив ехінококозу в терміни спостереження до 12 місяців діагностовано
у 7 хворих (5,6%). У терміни від 12 до 24 місяців рецидив діагностовано
ще у 3 хворих. Ці 3 випадки ми відносимо за рахунок реінвазії
ехінококозу. Один випадок був місцевим рецидивом ехінококозу через
неадекватну сколексоцидну обробку залишкової порожнини. Два випадки
рецидивних паразитарних кіст на поверхні оперуємого органа, можливо
пов’язати з імплантацією сколексів при порушенні принципів
апаразитарності виконання оперативного втручання. Ще 4 випадки
рецидивних паразитарних кіст, які ми знайшли протягом першого року після
операції в іншій ділянці печінки, ніж первинна паразитарна кіста, є, на
нашу думку, резідуальними кістами, які ми не знайшли до або під час
операції.

Ще одним ускладненням віддаленого післяопераційного періоду є розвиток
спайкової хвороби з частковою кишковою непрохідністю, який спостерігався
у 5 хворих (4,0%). Двоє з них були оперовані з приводу гострої кишкової
непрохідності через 18 і 23 місяця після оперативного лікування
ехінококозу.

?

Ue

D„

?

e

o

o

?

? ???????¶

?

:

?

|

:астота післяопераційних ускладнень; відсутність можливостей для
повноцінної ревізії залишкової порожнини; тривалий час стаціонарного
лікування і реабілітації; висока частота рецидивів у віддаленому
післяопераційному періоді.

Лапароскопічні оперативні втручання у хворих на ехінококоз печінки
виконані у 39 хворих. Показаннями до лапароскопічної ехінококектомії
служило поверхневе розташування кіст по вісцеральній або діафрагмальній
поверхні печінки, кісти лівої частки печінки. Протипоказанням ми вважали
інтрапаренхиматозне розташування паразитарних кіст, гігантські кісти,
локалізація кіст у базальних відділах VII, VIII і I сегментів печінки.

Операції робили під ендотрахеальним наркозом. Найчастіше використовували
3 троакари: 2 – діаметром 10 мм і 1 – діаметром 5 мм. Троакар діаметром
10 мм вводили в околопупочной ділянці. Через цей порт вводили лапароскоп
зі скошеною під кутом 30є оптикою й оглядали черевну порожнину. При
локалізації кісти по піддіафрагмальній поверхні печінки розсікали
фіброзні шварти, що були між стінкою кісти і діафрагмою. Додаткові
троакари вводили під лапароскопічним контролем у підреберній області, у
крапці, що безпосередньо знаходилася над кістою (10 мм троакар) і по
передній пахвовій лінії (5 мм троакар). При наявності декількох
паразитарних кіст вводили додаткові 5 мм троакари, через які виконували
маніпуляції і дренування залишкових порожнин.

Після цього в черевну порожнину вводили турунди, змочені 1% розчином
бетадіну, якими обкладали зону навколо кісти. Цими ж турундами ізолювали
піддіафрагмальний або підпечінковий простір у залежності від локалізації
кісти. Виконували пункцію кісти товстою голкою з повною аспірацією
вмісту кісти електровідсмоктувачем та двократною антипаразитарною
обробкою порожнини кісти 1% розчином бетадіну.

Для запобігання підтікання ехінококової рідини в черевну порожнину і
можливого її засіяння ехінококовими сколексами нами розроблена
оригінальна методика ізоляції паразитарної кісти від черевної порожнини
за допомогою спеціального присоска (Патент 38857А України МПК7 А61
В17/34 В17/00. Присосок для виконання видеоендоскопічної ехінококектомії
легень і печінки. Заявка 2000116210. Заявлено: 02.11.2000. Опубл.:
15.05.2001. Бюл.№4. Пріор.02.11.2000).

На наступному етапі операції стінку кісти в її найбільш стоншеному і
високо розташованому місці розкривали за допомогою електрокоагуляційних
ножиців. Висікали надлишки фіброзної капсули зі стоншеною печінковою
паренхімою. При поверхневій локалізації невеликих за розмірами
паразитарних кіст висікали частину їх стінки. Для попередження
дисемінації елементів ехінококової кісти по черевній порожнині з метою
видалення хітинових оболонок і залишків рідкого вмісту кісти ми
використовували товстий (10 – 12 мм у діаметрі) електровідсмоктувач. При
створенні негативного тиску в системі до 1,0 атмосфери настає
фрагментація хітинових оболонок і їхнє повне видалення без дисемінації
по черевній порожнині. Важливим етапом лапароскопічної ехінококектомії є
ревізія залишкової порожнини. Для цього в порожнину кісти вводили
лапароскоп. Скошена оптика дозволяла обстежувати практично всю поверхню
фіброзної капсули, контролювати повноту видалення хітинових оболонок
паразиту й ехінококових сколексів.

Виникнення після виконання ехінококектомії жовчних нориць, що
відкриваються в залишкову порожнину, є досить частим ускладненням, що
при невеликих розмірах фістули і відсутності билиарной гіпертензії не
вимагає ніякої додаткової корекції крім адекватного дренування
залишкової порожнини. В одному випадку при наявності великої фістули ми
були змушені виконати зовнішнє дренування холедоху за Кером.

Стінки фіброзної капсули обробляли розчином бетадіну (24 хворих) або
використовували термічні методики обробки (15 хворих), що доцільно
використовувати при ускладненому ехінококозі печінки і при старих
ехінококових кістах з товстою й ушкодженою фіброзною оболонкою. У цих
випадках життєздатні ехінококові сколекси можуть перебувати за межами
хітинової оболонки в товщі некротичного шару фіброзної капсули. Для
термічної обробки ми використовували розфокусоване лазерне
випромінювання неодімового АІГ-лазеру при щільності потужності
випромінювання 150 – 250 Вт/см2 і поглиненій дозі 300 – 400 Дж/см2.

На наступному етапі ми виконували дренування залишкової порожнини
поліхлорвініловими трубками для запобігання накопичення в ній ексудату і
для санації в післяопераційному періоді. Капітонаж залишкової порожнини
ми не проводили через великий ризик поранення судин і жовчних проток.
Потім з черевної порожнини видаляли турунди, якими обкладали зону біля
кісти.

Нами проведена порівняльна оцінка ефективності використання
лапаротомного і лапароскопічного методів хірургічного лікування
ехінококозу печінки у 163 хворих (табл. 1).

Таблиця 1.

Порівняльна ефективність різних видів оперативних втручань з приводу
ехінококозу печінки

Показники Лапаротомні операції, n = 124 Лапароскопічні операції, n = 39

Інтраопераційна крововтрата, мл 307,1 ( 38,9 137,3±21,4, р0,05

Тривалість операції, хвил 92,7 ( 7,3, 48,5 ( 6,4, р0,05

Частота жовчних нориць, абс., % 8 (6,5%) 2 (5,1%), p>0,05

Частота нагноєння залишкової порожнини, абс., % 14 (11,3%) 3 (7,7%)

p0,05).

Важливим показником, що характеризує технічну складність оперативного
втручання, є тривалість його виконання. При лапаротомному доступі значно
збільшують загальний час проведення операції етапи виконання лапаротомії
й ушивання лапаротомного розрізу. Зменшує тривалість операції більш
ефективна візуалізація за допомогою ендоскопу зони операції при
проведенні гемостазу й інших маніпуляцій. Завдяки цьому при
лапароскопічних операціях ми скоротили їх тривалість в 1,9 рази у
порівнянні з лапаротомними (48,5 ± 6,4 хвил, 92,7 ± 7,3 хвил відповідно,
p0,05, частота жовчних нориць – 5,1% і 6,5%,
p>0,05).

У 5 пацієнтів (12,8 %) після лапароскопічних операцій спостерігали
ускладнення: у 2 – підтікання жовчі по дренажах з залишкової порожнини.
В одного хворого жовчовитікання припинилося самостійно на 3 добу після
операції, а в 1 пацієнта була виконана ендоскопічна
папілосфінктеротомія, після чого жовчна фістула закрилася. Нагноєння
залишкової порожнини діагностовано у 3 хворих. Частота нагноєння була
меншою при лапароскопічному доступі – 7,7% (11,3% при лапаротомних
операціях, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020