.

Особливості діагностики та комплексного лікування септичних форм гострого гематогенного остеомієліту у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
123 2969
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

СОЛЕЙКО ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ

УДК
616.71-018.46-002-033:611-018.98:616.94-071-059-053.2/.5(616.71.001.5)

Особливості діагностики та комплексного лікування септичних форм
гострого гематогенного остеомієліту у дітей

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеню

кандидата медичних наук

КИЇВ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Вінницького національного
медичного університету ім.. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Кукуруза Юрій Петрович, Вінницький національний медичний університет
ім.. М.І. Пирогова, МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет
МОЗ України, м. Чернівці, завідувач кафедри дитячої хірургії.

доктор медичних наук, професор

Горбатюк Ольга Михайлівна, Київська медична академія післядипломної
освіти ім.. П.Л. Шупика, МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім..
Д. Галицького, МОЗ України, кафедра дитячої хірургії, ортопедії та
травматології.

Захист відбудеться “_7_”_вересня_ 2006 року о 1400 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 в Національному медичному
університеті ім.. О.О. Богомольця (01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка,
17), аудиторія хірургічної клініки ім.. О.П. Кримова.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного
університету ім.. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул..
Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “13” липня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Попри всі досягнення та наукові розробки дитячими
хірургами питань гострого гематогенного остеомієліту (ГГО), у дітей
актуальність проблеми не має тенденції до зниження. Частота захворювання
збільшується (Ю.К. Абаев и соавт., 2003; D. HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=”Malcius+D”%5BAuthor%5D” Malcius et all, 2005) і складає 2,2 – 10%
серед хірургічних захворювань, 12,2 – 30% серед гнійно-септичних
процесів (Р.Х. Аюпов, 2000; В.І. Сушко, 2002). Загальна летальність від
гострого гематогенного остеомієліту сягає 0,8 – 1,4% (Р.Х. Аюпов, 2000),
при ускладненні гнійним перикардитом – 79 – 83% (С.Л. Либов, А.Т.
Гребенникова, К.Ф. Ширяева, 1979), септичним шоком – 20 – 80% (Ю.Ф.
Исаков, Н.В. Белобородова, 2002). Ортопедичні ускладнення
спостерігаються у 31 – 71% хворих, які перенесли гострий гематогенний
остеомієліт, перехід у хронічну форму – в 7,2 – 30,6% (Ю.К. Абаев, и
соавт. 2003; П.А. Ревелл, 1993; AD HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=”Tice+AD”%5BAuthor%5D” Tice, PA HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=”Hoaglund+PA”%5BAuthor%5D” Hoaglund, DA HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=”Shoultz+DA”%5BAuthor%5D” Shoultz, 2003). Частота помилкових
діагнозів сягає 53,5%, з них гіподіагностика – 26,4% (Г.Н. Нейков, И.Т.
Мингазов, 1993).

Труднощі діагностики, висока частота незадовільних результатів лікування
спостерігаються переважно при септичних формах ГГО (Ю.П. Кукуруза, 1984;
S.A. Skull, 1999; В.И. Ковальчук, 2000; П.С. Русак, 2001; О.Г. Якименко,
2003; О.А. Данилов зі співав., 2004). Особливо тяжкий перебіг септичних
форм ГГО при розвитку ендогенної інтоксикації, поліорганної
недостатності, септико-токсичного шоку, легеневих та кардіальних
ускладнень, що загрожують життю. Разом з тим ГГО досліджується авторами
без детального висвітлення особливостей септичних форм захворювання, що
зумовлює дискутабельність і протиріччя рекомендацій по основним питанням
захворювання, незадовільні результати лікування. Застосування
загальноприйнятих тактичних підходів при місцевих формах ГГО не дозволяє
вирішити проблеми діагностики та лікування у дітей зі септичними формами
захворювання. Необхідність удосконалення діагностики та лікування дітей
зі септичними формами ГГО, визначення поширеності основного
остеомієлітичного вогнища на ранній стадії захворювання, запобігання
генералізації процесу, профілактики ортопедичних ускладнень обумовлює
актуальність дослідження питань цього захворювання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри хірургії та
ортопедії дитячого віку Вінницького національного медичного університету
(номер Держреєстрації 0197V014423, шифр 2) “Розробка профілактичних та
лікувальних заходів при гнійно-запальних захворюваннях у дітей, що
проживають в зонах тривалої дії малих доз радіації”.

Мета дослідження. Покращення результатів лікування хворих септичними
формами ГГО шляхом вдосконалення діагностики та комплексного лікування
дітей з даною патологією.

Задачі дослідження.

Визначити частоту захворюваності септичними формами гострого
гематогенного остеомієліту, особливості клінічного перебігу захворювання
і септичних ускладнень, на основі чого розробити оптимальний комплекс
діагностичних заходів.

Розробити експериментальну модель гострого остеомієліту трубчастих
кісток для оцінки динаміки змін електрофізіологічних показників тканин
ураженої кінцівки. На підставі отриманих даних розробити неінвазивний
метод ранньої діагностики гострого гематогенного остеомієліту.

Здійснити моніторинг та порівняльну характеристику збудників первинного
та метастатичних вогнищ гострого гематогенного остеомієліту, їх
чутливості до антибіотиків з метою розробки оптимальних схем
антибактеріальної терапії. Визначити вплив сезонного фактору на частоту
виникнення септичних форм та структуру збудників захворювання для
проведення спрямованої антимікробної терапії.

Розробити та впровадити в клінічну практику алгоритм лікувальних,
профілактичних та ранніх реабілітаційних заходів для хворих на септичні
форми гострого гематогенного остеомієліту.

Об’єкт дослідження. Септичні форми гострого гематогенного остеомієліту.

Предмет дослідження. Хворі септичними формами гострого гематогенного
остеомієліту, септичні вогнища. Збудники, які обумовлюють виникнення
септичних вогнищ та їх чутливість до антимікробних препаратів.
Діагностика і лікування септичних форм гострого гематогенного
остеомієліту, реабілітаційні заходи.

Методи дослідження. Ретроспективний аналіз даних історій хвороб дітей зі
септичними формами гострого гематогенного остеомієліту,
експериментальний метод, дослідження електрофізіологічних показників
інтактних та уражених захворюванням тканин кінцівок, загальноклінічні,
біохімічні, мікробіологічні дослідження, рентгенологічне, ультразвукове
дослідження, експериментальне моделювання, обробка даних методом
варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Створено принципово нову
експериментальну модель гострого остеомієліту для дослідження змін
електрофізіологічних показників тканин кінцівок та визначення їхньої
інформативності для діагностики запального процесу кістки. Вперше
визначено нормальні електрофізіологічні показники тканин кінцівок та їх
зміни при виникненні остеомієлітичного вогнища; на підставі цього вперше
розроблено неінвазивний метод ранньої діагностики гострого гематогенного
остеомієліту. Досліджено сучасний стан взаємозалежності збудників
основного та метастатичних вогнищ. Визначено сезонність захворювання в
регіоні та летальність серед хворих септичними формами гострого
гематогенного остеомієліту. Вперше розроблено і впроваджено в практику
оптимальний комплекс діагностичних і лікувальних заходів при різних
формах і стадіях септичного процесу у дітей зі септичними формами
гострого гематогенного остеомієліту.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених
досліджень мають прикладне значення для лікування дітей з ГГО.
Впровадження в практику охорони здоров`я України результатів досліджень
дозволило розробити схему діагностичних, лікувальних та реабілітаційних
заходів для дітей, хворих на септичні форми гострого гематогенного
остеомієліту. Застосування методу визначення електрофізіологічних
показників здорових та уражених тканин кінцівки дозволило значно
розширити коло діагностичних методів захворювання. Визначення сезонності
септичних форм гострого гематогенного остеомієліту дало змогу визначити
додаткові етіологічні фактори захворювання та періоди, коли слід
очікувати надходження хворих в залежності від вікової групи.

Результати наукових розробок дисертації впроваджено в навчальний процес
і лікувальну роботу хірургічних відділень Вінницької обласної дитячої
клінічної лікарні, кафедр дитячої хірургії, загальної хірургії
Вінницького національного медичного університету, кафедри ортопедії та
травматології Харківського медичного університету, гнійно-септичного
центру Харківського НДІ невідкладної і загальної хірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно сформулював мету і задачі
дослідження, здійснив інформаційно-патентний пошук та аналіз літератури
за темою. Провів клінічно-статистичний аналіз 130 історій хвороб дітей
зі септичними формами гострого гематогенного остеомієліту. Розробив та
впровадив експериментальну модель гострого остеомієліту. Дослідив
електрофізіологічні показники здорових та уражених тканин кінцівок.
Упровадив методики дослідження, підготував первинний матеріал для
математичного обчислення. Автор проаналізував та узагальнив отримані
результати, їх оформив, обґрунтував основні положення роботи. У
публікаціях і патентах основний відсоток розробок та ідей належить
автору.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідались і були обговорені на ІІ конгресі хірургів України (м.
Донецьк, 1998), VI всеукраїнській конференції завідувачів кафедр
загальної хірургії медичних вузів України (м. Вінниця, 1998), ХІ
університетській (ХХХХІ вузівській) науково-практичній конференції
молодих учених та фахівців (м. Вінниця, 2005), науково-практичній
конференції вчених та лікарів Вінничини “Підсумок 25-річної діяльності
Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні” (м. Вінниця, 2005), IV
Російському конгресі “Современные технологии в педиатрии и детской
хирургии” (м. Москва, 2005), ХХІ з`їзді хірургів України (м. Запоріжжя,
2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових робіт, 8 із
яких представлено у фахових наукових журналах, рекомендованих ВАК
України, 7 – у матеріалах конференцій і тезах. Отримано 2 патенти
України на винаходи (№ 2001032065, № 2001074721) та 1 посвідчення на
раціоналізаторську пропозицію (№ 18 від 18.10.2005).

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 183 сторінках
комп`ютерного машинопису, складається вона зі вступу, огляду літератури,
розділу, що висвітлює матеріали та методи дослідження, розділів власних
досліджень, наукового аналізу та узагальнення результатів досліджень,
висновків, практичних рекомендацій, додатків. Список використаних джерел
літератури складається з 229 джерел літератури, з них 161 – кирилицею,
68 – латиницею. Текст дисертації ілюстровано 48 малюнками, 7 таблицями
(5 – за текстом роботи, 2 – в додатках), 10 формулами, 6 виписками з
історій хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети і
реалізації задач зроблено ретроспективний аналіз 130 історій хвороб
дітей Вінницького регіону зі септичними формами гострого гематогенного
остеомієліту за період 1993 – 2004 рр. Контрольну групу – 73 дитини —
склали пацієнти, які лікувались у період з 1993 по 1998 рр. У
досліджувану групу – 57 дітей — ввійшли пацієнти, які лікувались в
період застосування в клінічній практиці запропонованих методик та
алгоритмів – 1999 – 2004 рр.

Усім хворим при находженні до приймального відділення робили
рентгенографію кісток ураженої ділянки та (за показами) грудної клітки.
Рентгенологічне дослідження виконувалось на рентгенапаратах “РУМ-10” та
“РУМ-20”.

Рентгенологічні знімки сканувались на сканері “Epson Perfection 4990
Photo” з оптичною щільністю 4.0 D та розрішенням 4800 х 9600 dpi в
режимі інвертування та оброблялись за допомогою програми Photoshop за
власною методикою (деклараційний патент України на винахід № 2001074721,
опубл. 15.05.2002. бюл. № 5).

З клініко-лабораторних досліджень протягом стаціонарного лікування
вивчались показники гемограм, за даними яких визначались та статистично
оброблялись лейкоцитарний та гематологічний показники інтоксикації, часу
згортання та кількості тромбоцитів крові, білірубіну та його фракцій,
електролітів, коагулограми, спонтанного фібринолізу, сечовини,
креатиніну, загальних аналізів та висівів сечі з метою верифікації
збудника та його чутливості до антибіотиків, висів крові на
стерильність.

Здійснювались діагностично-лікувальні пункційні дослідження параосальних
тканин та кісток, вражених суглобів, плевральної порожнини та перикарду.
Під час пункцій та оперативних втручань проводився забір отриманого
вмісту з кістково-мозкового каналу, м`яких тканин для визначення
збудника та його чутливості до антибактеріальних препаратів шляхом
культивації мікроорганізмів на традиційних поживних середовищах та
готувався мазок на бактеріоскопію згідно наказу МОЗ СРСР № 535 від
22.04.85.

У разі необхідності під час оперативних втручань для встановлення
діагнозу здійснювався забір кісткової тканини на гістологічне
дослідження за власною методикою (свідоцтво на раціоналізаторську
пропозицію Вінницького національного медичного університету ім.. М.І.
Пирогова № 18, визнана рац. проп.-18.10.2005) .

Вміст товстого кишківника досліджувався для визначення наявності та
ступеню дисбактеріозу.

З метою визначення віддалених результатів лікування обстежено 78 дітей
(60%) через 1-12 років з часу висипки, з них 43 (55,1%) – в умовах
стаціонару чи поліклініки, інші – за анкетними даними.

Для проведення експерименту було залучено 20 безпородних цуценят обох
статей вагою від 1 до 3 кг та віком від 1 до 2 місяців, яким за власною
методикою моделювали гострий остеомієліт (деклараційний патент України
на винахід № 2001032065, опубл. 15.01.2002., бюл. № 1). Під час
оперативного лікування тварин здійснювався забір отриманого з м`яких
тканин та кістково-мозкового каналу вмісту для висіву на поживні
середовища з метою верифікації збудника та його чутливості до
антибіотиків. Готувались мазки на бактеріоскопію та гематологічне
дослідження.

Для визначення змін електрофізіологічних показників тканин піддослідних
тварин використовувся метод прямих вимірювань на постійному струмі
шляхом введення голкових електродів у сегменти досліджуваних тканин.
Зміни досліджуваних показників реєстрували електронним приладом ПКМ
(прилад комбінований мультиметр) Щ4311 (№ 1231, 1982 р.в., ат. 2005р.).

Для визначення змодельованого захворювання всім тваринам виконувався
забір кісткової тканини на гістологічне дослідження.

Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова визначено, що дослідження не
суперечать загальноприйнятим біоетичним нормам і можуть бути використані
в дисертаційних матеріалах (протокол № 2, від 20.10.2005).

Експериментальні та клінічні морфологічні дослідження, фотографування
проводились за загальноприйнятими методиками (S.S. Zternberg, 1997) на
світловому мікроскопі “МИКМЕД 2” фірми ЛОМО (№ ХК0377), при збільшенні в
400 разів, забарвлення мікропрепаратів здійснювалось
гематоксилін-еозином.

Опір інтактних та уражених ГГО тканин кінцівок пацієнтів визначався
одноканальним та двоканальним способами методу неінвазивної
реоостеографії з використанням амперметру-вольтметру і розраховувався за
власною методикою (№ заявки на винахід визначений державним
департаментом інтелектуальної власності: u 2005 12001, рішення про
видачу деклараційного патенту на корисну модель № 12387/1 від
26.04.2006). Дані реєструвались генератором сигналів низької частоти
Г3-118 (№ 3619, 1989 р.в., ат. 2005р.), два амперметри-вольтметри В3-38Б
(ГОСТ 9781-78, № 2725, 1990 р.в., ат. 2005р.) і В3-38 (ГОСТ 9781-67, №
0991, 1978 р.в., ат. 2005р.).

Результати досліджень оброблено методом варіаційної статистики з
використанням критерію Ст`юдента. Для статистичної обробки
використовувалась ЕОМ з пакетом статистичних програм Microsoft Excel.

Основні результати досліджень та їх обговорення. 130 дітей, що
лікувались з приводу септичних форм ГГО в період 1993 – 2004 р.р.
складали 28% від загальної кількості пацієнтів (465) з цим
захворюванням. 86 хворих (66,2%) складали хлопчики, 44 (33,8 %) –
дівчатка.

98 дітей (75,4%) були мешканцями сільської місцевості, 32 (24,6%) –
міста. 14 хворих (10,8%) проживали в зоні тривалої дії підвищеного
радіаційного фону, а 116 (89,2%) – на незабруднених територіях
Вінницької області.

У період новонародженості лікувалось 23 дитини (17,7%), в віці від 1
місяця до 3 років – 22 (16,9%), від 3 до 7 років – 15 (11,5%), старше 7
років – 70 (53,9%). При перерахунку кількості хворих на рік життя
визначено, що найвища частота ГГО спостерігалась у дітей першого року
життя і серед них найвища – у новонароджених.

При з`ясуванні впливу сезонного фактору на частоту захворювання
септичними формами ГГО встановлено, що пікова кількість хворих
спостерігається в липні – 14,6% та серпні – 13,8%.

У 108 (83,08%) хворих діагностовано септикопіємічну форму захворювання,
у 22 (16,92%) – септикотоксичну. Серед пацієнтів зі септико-токсичною
формою у 3 дітей при госпіталізації встановлено токсичну (блискавичну)
форму захворювання (за И.С. Венгеровским, 1964).

Первинне вогнище локалізувалось у стегновій кістці – у 48 пацієнтів
(36,9%); у гомілковій кістці – у 36 (27,7%), плечовій кістці – у 11
(8,5%), кістці передпліччя – у 12 (9,2%), інших кістках – у 23 (17,7%).

Метастатичні вогнища діагностовані в легеневій тканині в 60 випадках
(46,2%) (з яких у 6 виявлено внутрішньолегенева БДЛ, у 10 – ексудативний
плеврит, у 8 – піопневмоторакс) в кістковій – в 38 (29,2%), пієлонефрит
різного ступеню вираженості – в 49 (37,7%), явища гепатиту – в 11
(8,5%), гнійники в м`яких тканинах – в 33 (25,4%). Явища септичного
кардиту констатовано у 30 хворих (23,1%), із них гнійний перикардит – у
двох.

50 хворих (38,5%) мали одне метастатичне вогнище, а 80 (61,5%) –
множинні вогнища ураження. Серед хворих з одним метастатичним вогнищем
останнє знаходилось в легеневій тканині у 25 пацієнтів (50%), у
кістковій – у 15 (30%), у міокарді – у 1 (2%), в інших тканинах – у 9
(18%). Легенева, кісткова та м’які тканини ніколи не були єдиним
метастатичним вогнищем. Тому лікувальні заходи у хворих септичними
формами ГГО в першу чергу мусить бути спрямовано на попередження
виникнення метастатичних вогнищ у цих тканинах.

У групі з множинними метастатичними вогнищами 40 дітей (50%) мали 2
метастатичних вогнища, 25 хворих (31,25%) – 3, 9 (11,25%) – 4, 6 (7,5%)
– 5. Питома вага метастатичних вогнищ у легеневій тканині склала 75%
(60 дітей), у кістковій – 47,5% (38), у нирковій – 61,3% (49), у
серцевій – 37,5% (30), у печінковій – 13,8% (11), в інших м`яких
тканинах – 41,3% (33).

Швидкість розвитку важкого стану у дітей зі септичними формами ГГО
обумовила відносно ранні строки госпіталізації: в строк 1 доби з початку
захворювання надійшло 10 дітей (7,7%), від 1 до 3 діб – 91 (70%), до 5
діб – 18 (13,8%), до 7 діб та більше – 11 (8,5%).

У реанімаційне відділення було госпіталізовано 82 хворих (63,1%), в
ургентне хірургічне – 48 (36,9%).

З метою створення неінвазивного методу ранньої діагностики ГГО на 20
цуценятах було розроблено власну модель гострого остеомієліту для
дослідження змін електрофізіологічних показників тканин кінцівок.
Особливістю моделі є підтверджений гістологічним дослідженням розвиток
патологічного процесу в перші 6 годин з моменту моделювання і можливість
визначення ранніх змін електрофізіологічних показників уражених тканин.

В умовах операційної віварію під загальним знеболенням у
кістково-мозкову порожнину вводили суміш зі слизової оболонки тонкої
кишки і тканини підшлункової залози собаки-донора, інкубовану в
термостаті при t 37°С. Місце остеоперфорації тампонували пластиковим
кілком. На 2-гу добу після оперативного втручання у тварин
спостерігались явища інтоксикації та локальні прояви захворювання. На
3-тю добу лікування про наявність остеомієліту свідчило відшарування
окістя, виділення з кістково-мозкового каналу та параосальних тканин
значної кількості гною з гемолізованою кров’ю. В усіх випадках з висівів
вмісту виділено кишкову паличку.

Гістологічне дослідження вмісту кістково-мозкового каналу виявило
дефіцит клітини еритроцитарного та гранулоцитарного рядів, поодинокі
мегакаріоцити серед некротизованих мас, значну кількість сегментоядерних
лейкоцитів. В кістковій тканині – типові для остеомієліту зміни окістя,
остеонів, компактної речовини.

Для визначення змін електрофізіологічних показників тканин кінцівки під
загальним знеболенням у шкіру, м`язи, кістку вводились голкові
електроди. Виміри здійснювались протягом 5 годин 30 хвилин. Протягом
1-ої години визначався опір неуражених тканин кінцівки. На 60-й хвилині
моделювався гострий остеомієліт, вивчались зміни електрофізіологічних
показників уражених тканин. По закінченні дослідження здійснювався забір
кісткової тканини на гістологічне дослідження, результати якого в усіх
випадках визначили наявність остеомієліту.

Встановлено, що при гострому остеомієліті опір кісткового мозку та
кісткової тканини зменшується, а м`язів збільшується. Зміни опору шкіри
не залежать від розвитку запального процесу.

Значна величина опору шкіри (десятки тисяч Ом) та необхідність
застосування до досліджуваних тканин значної за величиною напруги
унеможливили застосування постійного струму в клінічних дослідженнях.
Нами визначено, що використання змінного струму напругою 0,5 V в
діапазоні частот 1 – 12 кГц є безпечним для організму людини та
забезпечує високу точність вимірів.

За даними експерименту розроблено і теоретично обґрунтовано власний
метод ранньої неінвазивної діагностики захворювання – реоостеографію,
який базується на використанні в якості діагностичного тесту запальних
процесів кістки шунтувальної ролі м`язового опору відносно
електрофізіологічних змін кісткового мозку та кісткової тканини.
Визначено, що простішим та найефективнишим є оптимізований метод
реоостеографії із застосуванням амперметру-вольтметру.

Опір кісткової та м`язової тканин визначався після обробки шкіри з
метою підвищення її провідникових властивостей та діаметрального
накладання електродів.

Реєструвалась напруга тканин (Uтк), за якою розраховувався опір (Rтк):

де, Uопор. – порівняльна напруга в мілівольтах, Ro – постійний опір,
що становить 120 Om.

Одноканальним способом реоостеографії досліджено опір тканин однієї
кінцівки у 27 дітей (81 дослідження) віком 6 – 14 років, які не мали
захворювань кістково-м`язової системи. При цьому встановлено, що зона
відхилень значень сягає 21,9 %, що змусило нас відмовитись від даної
модифікації.

Застосування двоканального способу реоостеографії шляхом одночасного
визначення опору тканин симетричних ділянок кінцівок у 21 дитини (41
дослідження) дозволило ввести параметр асиметричності і визначити, що
для неуражених тканин він не перевищує 2%, а у хворих ГГО в першу добу
захворювання становить 16 – 48,4%. У всіх пацієнтів результати
неінвазивної реоостеографії було підтверджено операційними знахідками.

У 10 реконвалесцентів у термін від 1 до 12 років після лікування
параметр асиметричності склав 2,31% – 21,55% при відсутності
клініко-лабораторних ознак загострення. Останнє свідчить про наявність
змін у кістковій тканині та порушення мікроциркуляції в ураженій ділянці
в віддаленому періоді.

Важливими діагностичними показниками перебігу та динаміки запального
процесу вважали лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) та
гематологічний показник інтоксикації (ГПІ). У групі хворих, що одужали
(124 дитини), ЛІІ при надходженні склав 3,12±0,29 (N – 0,8), ГПІ –
7,81±1,04 (N – 0,6). При відсутності клініко-лабораторних проявів
захворювання результати показників інтоксикації при виписці (ЛІІ –
0,71±0,09, ГПІ – 0,68±0,09) дозволили зробити висновок про одужання
хворих.

У групі хворих, що померли (6 пацієнтів), показник ЛІІ при надходженні
склав 2,09±1,06, ГПІ – 2,72±1,45. Показники інтоксикації на останню добу
життя зменшились, але не досягли нормальних значень (ЛІІ – 1,16±0,36,
ГПІ – 1,68±0,59), що пояснюється виснаженням імунітету, проведеним
лікуванням та активністю запального процесу.

¦

?

Oe

F

r

\

?

?

¦

??????

??????????????

????????¦

O

Oe

?OF

AE

, який об`єднав наважливіші та найбільш інформативні показники в
комплекс обстежень з послідовним застосуванням
клініколабораторно-інструментальних досліджень. Алгоритм дозволяє
виділяти групи хворих за небезпекою розвитку ускладнень та синдромів, що
загрожують життю, ліквідувати загрозу життю, своєчасно формувати
правильний діагноз, визначати терміновість та обсяг передопераційної
підготовки, оперативного лікування, інтенсивної терапії, ефективно
профілактувати ускладнення та інвалідизувальні наслідки.

При з`ясуванні анамнезу враховувались данні, які могли надати інформацію
про початок та розвиток захворювання. При об`єктивному обстеженні
приділялась увага змінам загального стану хворого, ЦНС, можливим ознакам
наявності остеомієлітичного вогнища, враження дихальної, серцевої
систем, печінки, нирок.

З додаткових методів обстеження характерні збільшення параметру
асиметричності при реоостеографії, анемія, лейкоцитоз або лейкопенія,
зміни ЛІІ та ГПІ, нейтрофільний зсув формули, лімфоцитопенія, збільшення
ШОЕ, наявність у сечі протеїнурії, лейкоцитурії, бактеріурії. При
рентгенологічному та УЗД-обстеженні можуть бути виявлені ранні ознаки
остеомієлітичного вогнища, пневмонії, плевриту, піопневмотораксу,
медіастиніту, кардиту, перикардиту.

Надто важливе значення мають результати проведеного лікарем пункційного
дослідження м`яких тканин, кістки, при необхідності – плевральної
порожнини, перикарду.

У досліджуваній групі 34 хворими висівали кров на стерильність. Тільки в
2 випадках виділено золотистий стафілокок. Це пояснюється впливом
попередньої антибактеріальної терапії.

За даними моніторингу мікрофлори встановлено, що основним збудником
основного та метастатичних вогнищ залишається золотистий стафілокок
(66,1 % та 36,2 % відповідно), високочутливий в останні 3 роки до
лінкоміцину, цефатоксиму, цефтріаксону.

Дисбактеріоз не виявлено у 14 пацієнтів (10,8%), І ступінь у 58 (44,6%),
ІІ – у 13 (10%), ІІІ – у 7 (5,4%), в 6 випадках (4,6%) ріст мікрофлори
не спостерігався. У 22 пацієнтів (16,9%) під час лікування з різних
анатомічних ділянок виділено гриби роду Candida, з них у 15 з калу.
Також Candida була присутня в усі сезонні періоди в метастатичних
вогнищах (5,9 – 16,6%), що свідчить про необхідність призначення
емпіричної протигрибкової терапії з метою профілактики кандидозного
сепсису. Факторами ризику розвитку кандідемії вважались тривала
мультикомпонентна антибактеріальна терапія, великий термін перебування
хворих у відділенн реанімації, тривала катетеризація вен. З
профілактичною метою всім хворим з перших діб лікування призначали
фунгіцидні засоби (пімафуцин, флуконазол), пробіотики та еубіотики.

Застосування комплексу лікування локальних форм ГГО при септичних формах
не дозволяє зменшити важкість септичного процесу, запобігти виникненню
септичних вогнищ, токсико-септичного шоку і поліорганної недостатності.
З метою вирішення цих питань ми розробили алгоритм лікування септичних
форм ГГО (рис.1).

Критеріями можливості здійснення оперативного лікування є ліквідація
загальної гіпертермії (вище 38°С), стабілізація гемодинаміки,
відновлення діурезу та профілактика розвитку ДВЗ-синдрому. При наявності
піотораксу, піопневмотораксу чи пневмотораксу ліквідація зазначених
синдромів неможлива без зняття внутрішньогрудної напруги. Тому
першочерговим заходом є пункція та дренування плевральної порожнини.

Паралельно проводиться внутрішньовенна антибактеріальна терапія, склад
та масивність якої визначаються важкістю септичного процесу,
локалізацією і розповсюдженістю основного та метастатичних запальних
вогнищ.

Оперативне лікування здійснювалось після усунення зазначених загрозливих
для життя синдромів. При множинній локалізації запальних вогнищ у
кістках оперативне втручання виконувалось двома оперуючими бригадами, що
скорочувало тривалість операції та загального знеболення. В сумнівних
випадках при накладанні остеоперфорації здійснювався одномоментний забір
кісткової тканини на гістологічне дослідження.

Зі 130 хворих септичними формами ГГО 91 пацієнт (70%) переніс одне
оперативне втручання на основному вогнищі, 23 (17,7%) оперовано двічі,
більше 2 операцій виконано 3 пацієнтам (2,3%). 13 (10%) новонародженим
антибактеріальний препарат підводився до кістки. Із зазначених
оперативних втручань 91 було виконано в повному обсязі – розкриття та
дренування параосальної флегмони, накладання остеоперфорації,
внутрішньокісткова постановка голок.

39 операцій мали мінімальний обсяг – розкриття та дренування
параосальної флегмони або тільки внутрішньокісткова постановка голок.
Оперативні втручання на метастатичних вогнищах позакісткової локалізації
виконано 26 пацієнтам (20%).

І курсом призначались внутрішньовенно цефалоспорини ІІІ покоління в
комбінації з метрогілом. У найважчих випадках застосовувались наступні
схеми: глікопептиди з метрогілом, цефалоспорини ІV покоління з
метрогілом та аміноглікозидом, карбапенеми з аміноглікозидом,
метрогілом.

Після відновлення мікроциркуляції, антибіотики вводились
внутрішньом`язево та внутрішньокістково.

Антибіотик змінювали відповідно до зміни чутливості збудника та
клінічного ефекту.

Менше 3 курсів антибактеріальної терапії отримали 10 дітей (7,7 %), 3 –
9 (6,9 %), 4 – 18 (13,8 %), 5 – 23 (17,7 %), більше 5 – 70 (53,9 %).

Зі 130 хворих септичними формами ГГО з одужанням виписано 73 дитини
(56,2%), з покращенням – 37 (28,5%), з хронізацією процесу – 14 (10,7%).
За період з 1993 по 2004 рік летальність від септичних форм склала 4,6%
(6 дітей), від усіх форм ГГО –1,3%.

Диспансерне спостереження за хворими септичними формами ГГО
здійснювалось через 1, 3, 6, 9 та 12 місяців після виписки зі
стаціонару, потім двічі на рік протягом двох наступних років та 1 раз на
рік до завершення росту скелета за умови відсутності явищ загострення та
ортопедичних ускладнень.

Обстежено 78 дітей (60%) за час від 1 до 12 років з моменту висипки.
Здорові – 61 (78,2%) пацієнт, задовільний результат – 11 (14,1%),
незадовільний – 6 (7,7%), з них у 4 пацієнтів діагностовано патологічний
вивих, у 2 – хибний суглоб, у 1 – анкілоз.

При аналізі даних контрольної та досліджуваної груп хворих септичними
формами ГГО визначено, що в період, коли застосовувались запропоновані
методи і алгоритми діагностики та лікування, ліжко-день скоротився з
42,6±2,6 до 36,6±2,7 (pСПИСОК СКОРОЧЕНЬ ГГО – гострий гематогенний остеомієліт ГПІ – гематологічний показник інтоксикації ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортання КГЦ – кілогерц КОМ – кілоом ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації УЗД – ультразвукове дослідження ЦНС – центральна нервова система ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів V – вольт Підписано до друку 23/06/2006. Формат 64х86/8. Папір офсетний. Гарнітури Times New Roman. Друк дуплікатора DUPLO. Обл.-вид. арк.. 0,9. Наклад 100 прим. Зам. № 6-106 СПД Воєвода Тетяна Петрівна м. Вінниця, Україна, 21027 а/с 2890. Тел.: 46-48-16 \PAGE 2

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020