МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ(Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
УДК 618.36 – 02:618.33] – 07-08
Шатилович Катерина Леонідівна
Диференційований підхід до надання допомоги при розладах стану
функціональної системи мати-плацента-плід
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Львів – 2006
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського
національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,
член-кореспондент АМН України
Маркін Леонід Борисович,
Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології №2
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Бойчук Алла Володимирівна,
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології
факультету післядипломної освіти
доктор медичних наук, професор
Жук Світлана Іванівна,
Українська військово-медична
академія МОЗ України,
професор кафедри хірургії
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології №2, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться ”24” червня 2006 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул.
Пекарська, 69)
Із дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул.
Січових Стрільців, 6)
Автореферат розіслано ”19” травня 2006 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук Попович А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Подальше зниження перинатальної захворюваності та
смертності залишається одним з найважливіших завдань сучасної
перинатальної медицини (Б.М. Венцківський та співавт., 2004;
Ю.П.Вдовиченко, 2005).
Ріст та розвиток плода визначаються трьома основними факторами: станом
матері, функціональною здатністю плаценти і здоров’ям самого плода.
Тісна взаємодія цих ланок складає єдину функціональну систему
мати-плацента-плід (ФСМПП). Наслідком дисбалансу одного з ланцюгів є
різноманітні клінічні прояви, провідне місце серед яких займають
гіпоксичні стани плода (21-45%). За даними різних авторів, перинатальна
захворюваність при цьому досягає 70%, а смертність 35-40‰ (А.Н.Стрижаков
и соавт., 2000; О.В.Грищенко та співавт., 2003; В.В.Чуб и соавт., 2003;
Oyelese K. et al., 1998).
Не викликає сумнівів факт, що своєчасна діагностика та терапія розладів
стану ФСМПП мають вирішальне значення у справі антенатальної
охорони плода. Однак хаотичне використання різноманітних діагностичних
методів досить часто призводить до гіпердіагностики цих порушень.
Висока частота хибнопозитивних діагнозів стає причиною різкого
збільшення числа пренатальних досліджень, медикаментозної інтервенції
у ФСМПП та необґрунтованої активізації акушерської тактики (М.В.Медведев
и соавт., 1998; И.С.Сидорова и соавт., 2000).
Разом з тим, більшість аспектів, пов’язаних з особливостями
матково-плацентарно-плодового кровообігу при різних патологічних станах
ФСМПП залишаються ще недостатньо з’ясованими та потребують подальшого
вивчення. Досі тривають дискусії про діагностичну та прогностичну
цінність окремих параметрів біофізичного профілю ФСМПП при дистресі
плода (Б.Е.Розенфельд, 1999; Rantonen T. et al., 2001).
Важливою проблемою практичного акушерства є уникнення
поліпрагмазії та зменшення медикаментозного навантаження на плід. Тому
залишається актуальним пошук оптимального набору засобів,
визначення тривалості терапії та термінів вагітності, при яких
лікування буде найбільш ефективним.
Вказані питання віднесені до найбільш актуальних у резолюції пленуму
Асоціації акушерів-гінекологів України з проблеми „Актуальні питання
перинатології” (Львів, 2005) та у міжгалузевій комплексній програмі
„Здоров’я нації” на 2002-2011 рр.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану науково–дослідних робіт кафедри акушерства та
гінекології №2 Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького і є фрагментом теми „Оцінка стану плода
при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації
0102U007223).
Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки,
апробації та впровадження у практику пологодопоміжних установ низки
діагностичних та терапевтичних заходів, вдосконалення пренатального
моніторингу при розладах стану ФСМПП забезпечити зниження перинатальної
захворюваності та смертності.
При виконанні досліджень були поставлені наступні задачі:
1. Дати оцінку діагностичній і прогностичній цінності різних
параметрів біофізичного профілю ФСМПП при дистресі плода.
2. Вдосконалити систему комплексної оцінки стану ФСМПП.
3. Вивчити результати диференційованого підходу до надання допомоги при
розладах стану ФСМПП.
4. Розробити, апробувати та впровадити у практику пологодопоміжних
закладів рекомендації щодо діагностики, оцінки ступеня важкості та
диференційованої корекції розладів стану ФСМПП.
Об’єкт дослідження: функціональна система мати-плацента-плід.
Предмет дослідження: біофізичний профіль плода,
матково-плацентарно-плодовий кровообіг.
Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні,
доплерометричні, математичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Одержані нові дані про
діагностичну і прогностичну цінність різних параметрів біофізичного
профілю ФСМПП. На основі комплексного вивчення доплерометричних,
ехографічних та кардіотахографічних параметрів розроблена шкала для
визначення стану ФСМПП, у якій виключається імовірність домінуючого
впливу одного показника на загальну оцінку. Показана роль порушення
матково-плацентарного кровообігу у розладах підготовки материнського
організму до пологів і виникненні аномалій родової діяльності.
Теоретично обгрунтована та практично підтверджена доцільність
диференційованого підходу до надання допомоги при розладах стану ФСМПП.
Вдосконалений алгоритм ведення вагітних з розладами стану ФСМПП, що
дозволило покращити перинатальні наслідки.
Практичне значення одержаних результатів. Визначені основні параметри та
діагностичні критерії, які характеризують стан ФСМПП. Розроблена шкала
для оцінки важкості розладів стану ФСМПП.
Запропонований новий метод оцінки резервних можливостей кровообігу у
ФСМПП шляхом проведення доплерометричного дослідження варіантів
гемодинамічної відповіді на інгаляцію в-адреноміметика.
Обгрунтовані нові підходи до корекції розладів стану ФСМПП з
використанням дезагреганту аспірину, венотоніка флебодіа 600, токолітика
гініпралу, блокатора кальцієвих каналів верапамілу, антигіпоксанта
мілдронату, активатора тканинного метаболізму солкосерилу, запропоновані
їх раціональні комбінації.
Впроваджений у практику охорони здоров’я алгоритм пренатального
моніторингу при розладах стану ФСМПП, що забезпечує зниження
перинатальної захворюваності в 2,6 і смертності в 3 рази.
Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ
м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні
передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів
акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження
біопараметрів ФСМПП у 125 вагітних жінок. При цьому безпосередньо
автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні,
ультрасонографічні, доплерометричні і математичні методи дослідження.
Дисертант самостійно здійснила аналіз отриманих результатів,
сформулювала основні положення і висновки. В результаті особисто
здобувачем виділені найбільш інформативні параметри біофізичного профілю
ФСМПП, розроблена їх бальна оцінка, запропонована диференційована
корекція розладів стану ФСМПП, апробована і впроваджена у практичну
медицину технологія надання допомоги при порушеннях стану ФСМПП.
Всі розділи дисертації написані здобувачем особисто (керівнику роботи
належить ідея дослідження).
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення
Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання акушерства та
гінекології” (Львів, 2003), 65-ій науковій конференції молодих вчених з
міжнародною участю „Досягнення сучасної медицини” (Львів, 2004), IX
Міжнародному медичному конгресі молодих вчених (Тернопіль, 2005),
пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Львів, 2005),
науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства”
(Дніпропетровськ, 2005), засіданні Львівського відділення Асоціації
акушерів-гінекологів України (Львів, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць (із
них 5 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України).
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 159
сторінках і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріали
та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу і
узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій
та списку використаної літератури (185 джерел). Робота ілюстрована 15
таблицями і 37 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження
склали 50 жінок із 32-36-тижневою вагітністю, ускладненою розладами
стану ФСМПП. Спостереження і обстеження цих вагітних проводилось в
динаміці відповідно до запропонованого алгоритму, а результати обстежень
аналізувались за допомогою розробленої шкали оцінки біопараметрів (ШОБ)
ФСМПП. З метою оцінки резервних можливостей кровообігу у ФСМПП
проводився діагностичний тест з в-адреноміметиком сальбутамолом.
Вагітним даної групи призначались різні комбінації препаратів, вибір
яких залежав, у першу чергу, від особливостей гемодинамічних порушень у
ФСМПП.
Дослідження матково-плацентарно-плодового кровообігу проводили на
ультразвуковому діагностичному приладі „SonoАce 9900” (Південна Корея).
При цьому використовували кольорове доплерівське картування й імпульсну
доплерометрію маткової артерії (МА), спіральної артерії (СА), артерії
пуповини (АП), аорти (Ао) та середньої мозкової артерії (СМА) плода.
Оцінку кривих швидкостей кровоплину здійснювали шляхом визначення
систоло-діастолічного співвідношення (С(Д), пульсаційного індексу (ПІ)
та індексу резистентності (ІР). С(Д являє собою відношення максимальної
систолічної та кінцевої діастолічної швидкостей кровообігу (С(Д(А/Д), ПІ
виражається відношенням різниці між максимальною систолічною та кінцевою
діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ((А-Д)/М),
ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною та
кінцевою діастолічною швидкостями до максимальної систолічної швидкості
кровообігу (ІР((А-Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість
кровообігу, Д – кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М – середня
швидкість кровообігу. При аналізі результатів доплерографії врахували
рекомендації Л.Б. Маркіна та співавт. (1993), Л.И. Титченко и соавт.
(2000), R. Thompson et al. (1988).
Ультразвукову плацентографію проводили за допомогою камери „Toshiba”
моделі SAL-38 AS (Японія). Визначали локалізацію, товщину та наявність
патологічних включень у плаценті. Оцінку ступеня зрілості плаценти
проводили за шкалою P.Grannum et al. (1979).
Кількість навколоплідних вод оцінювали шляхом розрахунку індексу
амніотичної рідини (ІАР) за методом J.Phelan та співавт. (1987). При
цьому матка умовно поділялась на чотири квадранти (біла лінія живота
поділяла матку на праву і ліву половини, лінія на рівні пупка – на
верхню та нижню частини), у кожному з яких вимірювалась глибина
найбільшої вільної ділянки навколоплідних вод. Сума чотирьох значень у
сантиметрах являла собою ІАР. Кількість навколоплідних вод вважали
нормальною при величині ІАР від 5 до 95 процентиля. Діагноз
маловоддя встановлювали у випадках, коли значення ІАР знаходились нижче
5 процентиля. Багатоводдя характеризувалось збільшенням значень ІАР вище
97,5 процентиля.
Під час ехографічного дослідження визначали основні фетометричні
параметри – біпарієтальний розмір голівки плода (БПР), діаметр живота
плода (ДЖ), довжину стегнової кістки плода (ДС) та співвідношення
БПР/ДЖ за методикою М.В.Медведева (2003). Вимірювання БПР здійснювали
від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні
нижнього контуру тім’яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС плода
приймали максимальний поздовжній розмір кальцифікованого діафізу
стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з
передньо-заднього та поперечного діаметрів живота. Вимірювання
проводили від зовнішніх контурів поперечного перерізу тулуба плода.
За допомогою монітора типу 8030 А фірми „Hewlett-Packard” (США)
здійснювали динамічний контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода.
Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис кардіотокограми
здійснювали протягом 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1 см/хв.
При аналізі кардіотахограми (КТГ) враховували, у першу чергу, амплітуду
осциляцій, кількість, амплітуду, тривалість акцелерацій і децелерацій
ЧСС плода.
Висновки про біофізичну активність плода робили на основі результатів
ультразвукового дослідження його дихальних (ДР) та генералізованих (ГР)
рухів, а також оцінки м(язевого тонусу (Т). Звертали увагу на здатність
плода повертатися до стану флексії після виконання рухів. Визначали
кількість ГР за 30 хв спостереження, частоту виявлення постійних ДР
плода.
В інтранатальному періоді проводили одночасну реєстрацію скоротливої
діяльності матки та ЧСС плода за допомогою зовнішніх тензометричного та
ультразвукового датчиків. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою
H.-B. Krebs et al. (1979). При вивченні токограми визначали амплітуду,
тривалість і частоту перейм, інтервал між ними, а також відношення часу
скорочення до часу розслаблення (Л.Б.Маркин и соавт., 1992).
При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність
ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину
крововтрати. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, разом з
неонатологом судили про особливості перебігу раннього неонатального
періоду.
Аналогічні дослідження провели у 25 жінок із 32-36-тижневою
неускладненою вагітністю.
Контрольну групу (50 жінок) склали вагітні у терміні 32-36 тижнів з
розладами стану ФСМПП, в основу ведення яких було покладене визначення
біофізичного профілю плода за критеріями, запропонованими A.Vintzileos
et al. (1983) та проведення мінімального обов’язкового об’єму
фетометрії; їм призначали терапію згідно рекомендацій Б.М.Венцківського
та співавт. (2004).
Статистичну обробку одержаних результатів досліджень здійснювали з
використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою
стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.
Відмінність показників вважали при р5 5-3 2 амплітудою більше 15 уд/хв
2-1 амплітудою більше 15 уд/хв 1-0 амплітудою менше 15 уд/хв,
поява спорадичних децелерацій
М’язевий тонус плода Кінцівки і тулуб плода у стані флексії Кінцівки і
тулуб плода частково розігнуті Тулуб плода дещо зігнутий, кінцівки у
розгинальному положенні
Кількість ГР плода (за 30 хв) >3 3-2 1-0
Тривалість постійних ДР плода, с (за 30 хв) >90 60-30 ?¶- - o ?? oeoeoeoennoeoeoeoeoeoeoeeOOEe3/4nnn & Mобов’язкове проведення діагностичного тесту із сальбутамолом: тест позитивний, ознаки критичного порушення ППК відсутні, термін вагітності до 34 тижнів: - терапія розладів стану ФСМПП; - проведення профілактики РДС новонародженого; - розродження шляхом кесаревого розтину у максимально короткий термін (не пізніше 48 год); тест негативний та/або наявність критичних показників ППК, термін вагітності більше 34 тижнів: - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. Залежно від рівня і важкості гемодинамічних порушень вагітні з компенсованим станом ФСМПП були поділені на 2 підгрупи. Заслуговували на увагу 26% пацієнток у терміні вагітності до 34 тижнів (перша підгрупа), у яких при доплерометричному дослідженні виявлялось зниження тільки МПК при незміненій гемодинаміці плода. ІСО у МА та СА перевищували такі при неускладненому перебігу вагітності на 20-25%. На зниження загальної оцінки за ШОБ, що дозволило діагностувати у цих пацієнток компенсований стан ФСМПП, впливали передчасне старіння плаценти (ІІІ ступінь зрілості за P.Grannum et al. (1979), помірне маловоддя (значення ІАР знаходились у межах між 2,5 та 5 процентилями), зниження рухової активності плода (за 30 хв спостереження кількість ГР плода становила 2,2±0,2, відмічався лише один епізод його ДР тривалістю 30 с). Кардіотахографічні та фетометричні параметри залишались у межах нормативних значень. Задовільний стан плода у цих випадках дозволив обрати вичікувальну тактику ведення вагітності. Динамічне спостереження з оцінкою стану ФСМПП за ШОБ один раз на 5 днів виявило нормалізацію показників судинного опору у досліджуваних судинах після 34 тижнів вагітності. Вагітні були розроджені через природні родові шляхи з початком спонтанної пологової діяльності. Народились живі доношені діти у задовільному стані з оцінкою за шкалою Апгар 8,2±0,2 бали. Отримані результати узгоджуються з даними В.Е.Радзинского и соавт. (2004) та M. Soregaroli (2001), відповідно до яких помірне підвищення опору кровоплину у матково-плацентарному басейні у вагітних високого ризику до 34 тижнів вагітності може бути функціональним та минучим і знижуватись без медикаментозної корекції. Така динаміка змін МПК вказує на імовірність сповільнення ІІ хвилі інвазії цитотрофобласту у м’язевий шар СА, повна трансформація яких може завершуватись і у більш пізні терміни вагітності – аж на початку ІІІ триместру. Ізольоване порушення ППК незалежно від терміну гестації, а також зниження МПК або поєднані розлади МПК та ППК без критичних значень ІСО після 34 тижнів вагітності розцінювались нами як прогностично більш несприятливі у відношенні до стану плода. Такі зміни кровообігу були діагностовані у решти 40% вагітних з компенсованим станом ФСМПП, які склали другу підгрупу. Слід відмітити, що наявність високого судинного опору лише в АП реєструвалась в усіх вагітних з ультразвуковим відставанням зрілості плаценти від терміну гестації. Ведення вагітних другої підгрупи полягало у динамічному спостереженні з оцінкою стану ФСМПП за ШОБ один раз на 5 днів та лікуванні його розладів. Вагітним призначали тривалий відпочинок у ліжку (bed rest) у положенні на боці, двічі на день проводили оксигенотерапію (вдихання зволоженої 60% киснево-повітряної суміші). Для покращення процесів метаболізму вводили комбінований препарат кардонат (по 1 капс. тричі на день внутрішньо), есенціале (по 2 капс. тричі на день внутрішньо) та гіно-тардіферон (по 1 табл. тричі на день внутрішньо). Різні ланки ураження та ступінь компенсаторних можливостей організму у пацієнток з розладами стану ФСМПП обумовлювали різні підходи до лікування виявлених порушень. За сучасними уявленнями, основними причинами порушення МПК є спазм СА на фоні артеріальної гіпертензії будь-якої етіології, що обумовлено неповноцінністю їх гестаційної перебудови і збереженням здатності до вазоконстрикції, а також звуження МА внаслідок підвищеного тонусу матки. Сповільнення при цьому плину крові у міжворсинчатому просторі призводить до місцевих зсувів гемостазу (гіперкоагуляції) (И.С.Сидорова и соавт., 2000). Для корекції гемодинамічних та реологічних розладів при ізольованому порушенні МПК вагітні отримували дезагрегант аспірин (0,1 г на день внутрішньо), токолітик гініпрал (0,125-0,25 мг тричі на день внутрішньо), блокатор кальцієвих каналів верапаміл (0,04 г тричі на день внутрішньо) та венотонік флебодіа 600 (600 мг двічі на день внутрішньо). Як відомо, гініпрал завдяки своїй токолітичній дії поліпшує гемодинаміку матки, верапаміл знижує периферійний судинний опір та діастолічний артеріальний тиск, покращує преплацентарний кровоплин, а флебодіа 600 покращує венозний та лімфатичний відплив від матки та плаценти, відновлює трофіку тканин. Зниження швидкості кровоплину в АП та Ао плода, яке відбувається внаслідок значного підвищення судинного опору у мікроваскулярному руслі плодової частини плаценти, вказує на внутрішньоутробне страждання плода. Вагітні з ізольованим порушенням ППК отримували антигіпоксант мілдронат (0,25 г тричі на день внутрішньо), який розширює патологічно звужені судини, не викликаючи „ефекту обкрадання”, крім того, забезпечує антигіпоксичний та нейропротективний ефект шляхом зменшення вмісту ненасичених жирних кислот ліпідів плаценти та мозку плода, що сприяє покращенню утилізації кисню клітинами, а також активатор тканинного обміну солкосерил (0,2 г двічі на день внутрішньо), який покращує перфузію та доставку кисню до тканин, стимулює ангіогенез і сприяє реваскуляризації ішемізованих тканин. При поєднаних розладах у МА, СА, АП та Ао пацієнтки отримували весь комплекс базисних препаратів. Прогресування патологічних змін у ФСМПП зумовлювало необхідність посилення їх лікування за рахунок розширення арсеналу терапевтичних засобів, збільшення дози та переходу на парентеральні форми деяких препаратів базисної терапії. 22% вагітних з діагностованим субкомпенсованим станом ФСМПП і позитивним тестом із сальбутамолом отримували солкосерил (5 мл з 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрія довенно краплинно через день), який чергували із введенням інфузійної форми мілдронату (5 мл 10% розчину з 200 мл фізіологічного розчину хлориду натрія довенно краплинно через день). Для покращення процесів метаболізму щоденно застосовували есенціале (5 мл з 200 мл 5% розчину глюкози довенно краплинно), суміш глюкози (50 мл 40% розчину з 5 OD інсуліну) та аскорбінової кислоти (5 мл 5% розчину) довенно струминно. Важкі розлади стану ФСМПП, що супроводжувались зниженням резистентності у СМА плода, мали місце у 12% спостережень при терміні гестації до 34 тижнів. Всі вагітні були розроджені шляхом кесаревого розтину. Наявність позитивного тесту із сальбутамолом дозволила у 6% випадків провести стероїдну терапію (дексаметазон – 4 дози по 6 мг через 6 год). Народились недоношені діти з ознаками СЗРП, оцінкою 4,6±0,4 бали за шкалою Апгар. У 4% новонароджених неонатальний період ускладнився РДС. Лікування пневмопатії в одному випадку виявилось неефективним. Динамічне спостереження за станом ФСМПП дозволило своєчасно діагностувати прогресування його розладів у 8% вагітних з компенсованим станом у терміні 36-37 тижнів та у 10% вагітних із субкомпенсованим станом у терміні 35-36 тижнів. Тест із сальбутамолом виявлявся позитивним у всіх спостереженнях. Оцінка біофізичного профілю ФСМПП за ШОБ становила, в середньому, 13,4±0,4 бали. Погіршення стану ФСМПП стало показом для проведення дострокового розродження. У терміні 35-36 тижнів вагітності програмовані пологи проведені у 4%, в 36-37 тижнів – у 6% і після 37 тижня – у 8% випадків. Для індукції родової діяльності проводили довенне краплинне введення ПГF2б ензапросту (5 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрія хлориду). В пологах здійснювали моніторний контроль ЧСС плода та скоротливої діяльності матки. Виникнення гострого інтранатального дистресу плода, яке спостерігалось в активній фазі першого періоду пологів при нормальних параметрах скоротливої діяльності матки, відмічене у 4% випадків. Пологи завершили шляхом операції кесаревого розтину. Прогресування інтранатальної гіпоксії плода в ІІ періоді пологів, яке вимагало застосування вихідних акушерських щипців, мало місце у 6% випадків. Оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар у цих випадках склала 5,9±0,4 балів. У решти випадків (8%) пологовий стрес знаходився у рамках адаптивних можливостей організму плода. Оцінка КТГ за шкалою H.-B.Krebs et al. (1979) складала, в середньому, 6,8±0,2 балів. Народились діти у задовільному стані (оцінка за шкалою Апгар – 7,4±0,5 балів). Проведення терапевтичних заходів забезпечило покращення стану ФСМПП у 44% випадків. При доплерометричному дослідженні виявлялось зниження ІСО в МА, СА, АП і Ао плода. У зв’язку з нормалізацією МПК змінювалась ехографічна картина плаценти. Плацента набувала більшої звукопровідності та однорідної структури. БЧСС плода складала 148,3±2,5 уд/хв. Аналіз КТГ показував зменшення патологічних типів частоти і варіабельності серцевого ритму, зростання частоти та амплітуди акцелерацій, відсутність децелерацій. Ультразвукове дослідження виявляло, в середньому, 3,3±0,6 окремих рухів тулуба плода, не менше одного епізоду ДР плода тривалістю 30 с і більше за 30-хвилинний період дослідження. Кінцівки плода знаходились у стані флексії, тулуб дещо зігнутий, голівка притиснута до грудей. Після здійснення рухів плід повертався у стан флексії. Навколоплідні води візуалізувалися в більшій частині порожнини матки. Значення ІАР перевищувало 5 процентиль. Ультразвукова фетометрія виявляла пропорційне зростання відповідно до гестаційного терміну основних фетометричних показників: БПР, ДЖ, ДС і БПР/ДЖ, які, в середньому, становили у 35-36 тижнів вагітності, відповідно, 88,4±0,4 мм; 94,8±0,6; 68,4±0,2 мм; 0,93±0,05; у 36-37 тижнів – 90,5±0,5 мм; 98,6±2,5 мм; 70,8±1,5 мм; 0,92±0,04; у 37-38 тижнів – 92,8±0,9 мм; 103,5±1,2 мм; 73,1±1,2 мм; 0,90±0,02 (р>0,05).
Достатня біологічна готовність материнського організму до пологів
підтверджувалась „зрілою” шийкою матки у 24% вагітних (середня оцінка
ступеню „зрілості” шийки матки за шкалою Вishop складала 6,2±0,4 бали),
що було зумовлено сприятливим впливом терапевтичних заходів на стан
кровоплину в матці. Нормалізація гемоциркуляторного гомеостазу ФСМПП
позитивно вплинула на стан плода та здатність матки до скоротливої
діяльності. Ці жінки були розроджені через природні родові шляхи при
спонтанному розвитку пологової діяльності. Пологи проходили без
ускладнень, всі діти народились живими (оцінка за шкалою Апгар – 7,9±0,5
балів).
Звертають на себе увагу решта 20% вагітних, у яких перебіг вагітності у
терміні 38-39 тижнів ускладнився патологічним прелімінарним періодом
(ППП). Слід відмітити, що у всіх цих випадках від початку спостереження
відмічалось значне зниження МПК (у 14% випадків ІСО у МА та СА
перевищували такі в нормі більше, ніж на 30%, у 6% випадків на
доплерограмах МА та СА реєструвалась дикротична зазубрина у фазу ранньої
діастоли). При цьому ІСО в АП перевищували нормальні не більше, ніж на
30%, а гемодинаміка плода залишалась непорушеною. Проведена терапія
забезпечила нормалізацію плодово-плацентарної гемодинаміки, наближення
до фізіологічних величин кардіотахографічних, актографічних, та
фетометричних параметрів і лише незначне покращення МПК. Оцінка за ШОБ
становила, в середньому, 18,0±0,2 бали.
Незважаючи на адекватну терапію ППП, у 6% роділь виникла гіпертонічна
дискоординація матки, у 4% – первинна слабість пологових сил. При
дискоординованій родовій діяльності клінічна картина пологів
характеризувалась наявністю болючих нерегулярних перейм, які
відрізнялись різною інтенсивністю та тривалістю, спостерігалась
асинхронність скорочень різних відділів матки. Порушувався „потрійний
нисхідний градієнт”, була відсутня домінанта дна. При пальпації матки
відмічалось неоднакове її напруження у різних відділах. Гіпотонічна
дисфункція матки проявлялась слабими короткими переймами, різко
сповільнювалось згладжування та розкриття шийки матки, просування
передлеглої частини плода по родовому каналу.
Аналіз даних КТГ показав розвиток у всіх випадках дистресу плода.
Спостерігалась стійка тахікардія або брадикардія (БЧСС більше 170 уд/хв
або менше 100 уд/хв) зі зниженою варіабельністю ЧСС плода (амплітуда
осциляцій 3,2±0,2 уд/хв). На КТГ визначались важкі (амплітуда 42,7±4,1
уд/хв, тривалість 64,8±5,2 с) ранні і пізні децелерації. Оцінка за
шкалою H.-B.Krebs et al. (1979) становила 2,9±0,2 балів. У зв’язку з
прогресуванням інтранатальної гіпоксії плода пологи завершили шляхом
операції кесаревого розтину. Народились діти у стані асфіксії легкого
ступеню, середня оцінка за шкалою Апгар становила 6,6±0,2 бали.
У решти 10% випадків терапія ППП забезпечила неускладнений перебіг
пологів.
Тривалість пологів в основній групі спостереження склала 9,4±1,2 год.
Крововтрата, що перевищувала 0,5% від маси тіла, мала місце при
розродженні шляхом операції кесаревого розтину (26%). Післяпологовий
період ускладнився у 4% випадків субінволюцією матки, у 2% випадків –
гнійно-запальним процесом у ділянці промежини.
2% дітей народились у стані важкої асфіксії, 14% – середньої важкості,
16% – легкої. Важка пренатальна гіпотрофія мала місце у 2%,
середньоважка – у 4% і легка – у 6% спостережень. Маса новонароджених
становила, в середньому, 3180±180 г для доношених і 2680±60 г для
недоношених.
У ранньому неонатальному періоді синдром дезадаптації (гіпоглікемія,
надмірна втрата ваги та повільна її прибавка, необхідність створення та
підтримки температурного режиму) відмічався у 24% спостережень. Клінічні
ознаки порушення мозкового кровообігу, що проявлялись підвищеним
збудженням, тремором, розладами сну, зниженням безумовних рефлексів
Робінзона, Бабкіна, Моро, Бабінського, мали місце у 8% новонароджених. У
2% випадків відзначався гіпертензивний синдром. При цьому спостерігалась
гіперестезія шкіри, напруження потиличних м’язів, вибухання великого
тім’ячка. Синдром дихальних розладів розвинувся у 4% новонароджених.
Перинатальна смертність склала 20‰.
Підводячи підсумок викладеному, слід зазначити, що комплексна оцінка
стану ФСМПП з урахуванням основних доплерометричних, ехографічних та
кардіотахографічних показників надає максимально об’єктивну інформацію
про умови життєдіяльності плода, дозволяє вчасно діагностувати розвиток
фетального дистресу, обрати адекватні терапевтичні заходи, забезпечити
зниження перинатальної захворюваності в 2,6 і смертності в 3 рази.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене теоретичне узагальнення і вирішення наукової
задачі, що виявляється у вдосконаленні технології допомоги при
гіпоксичних станах у перинатальній медицині шляхом розробки нових
підходів до комплексної оцінки та диференційованої терапії розладів
гомеостазу ФСМПП з метою зниження перинатальної захворюваності і
смертності.
1. Однією з причин високих показників перинатальної смертності (60‰)
при розладах стану ФСМПП є похибки у проведенні оцінки умов
життєдіяльності плода, несвоєчасна діагностика прогресування фетального
дистресу або необґрунтована активізація акушерської тактики.
2. При розладах стану ФСМПП особливу діагностично-прогностичну цінність
має визначення таких біопараметрів, як варіабельність ЧСС, кількість ГР
і ДР плода, ІАР, ІСО в МА, СА, АП та СМА.
3. Бальна оцінка біофізичного профілю ФСМПП з урахуванням основних
доплерометричних, ехографічних та кардіотахографічних показників
дозволяє виключити імовірність домінуючого впливу одного показника на
загальну уяву про умови життєдіяльності плода, надає максимально
об’єктивну інформацію про перебіг пренатального періоду.
4. У разі наявності компенсованого дистресу плода, підвищення ІСО в МА
та СА на 20-25% при терміні гестації до 34 тижнів, виправдане
консервативно-вичікувальне ведення вагітності з проведенням моніторингу
стану ФСМПП. Вказане підвищення опору кровоплину у басейні МА у даного
контингенту вагітних може бути функціональним та минучим, оскільки
пов’язане із сповільненням гестаційної трансформації СА.
5. При загрозі гіпоксичного ураження плода спостерігається підвищення
ІСО в АП та МА на 35-45%. Проведення доплерометричного дослідження
особливостей гемодинамічної відповіді на інгаляцію в-адреноміметика
(сальбутамола) дозволяє визначити резервні можливості кровообігу у
ФСМПП.
6. Позитивний вплив на МПК при збільшенні ІСО в МА та СА має
застосування дезагреганту аспірину, токолітика гініпралу, блокатора
кальцієвих каналів верапамілу та венотоніка флебодіа 600. При порушенні
ППК (збільшення ІСО в АП і Ао) доцільно використовувати антигіпоксант
мілдронат та активатор тканинного обміну солкосерил.
7. Суттєвим фактором ризику виникнення патологічного перебігу
підготовчого періоду до пологів та аномалій родової діяльності є розлади
МПК, зниження діастолічної швидкості кровоплину у МА та СА.
8. Здійснення моніторингу основних біопараметрів біофізичного профілю
ФСМПП дозволяє отримати об’єктивну інформацію про умови життєдіяльності
плода, провести диференційовану терапію, обрати оптимальний час та
тактику розродження, забезпечити зниження перинатальної захворюваності і
смертності.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Комплексну оцінку стану ФСМПП слід проводити з урахуванням основних
доплерометричних, ехографічних та кардіотахографічних показників.
Особливу діагностично-прогностичну цінність має визначення таких
біопараметрів, як варіабельність ЧСС, кількість ГР і ДР плода, ІАР, ІСО
в МА, СА, АП та СМА.
2. Для оцінки резервних можливостей кровообігу у ФСМПП доцільно
проводити тест з в-адреноміметиком. Позитивним тест вважається у випадку
зниження ПІ в МА та АП на 15-20% через 10-15хв після отримання вагітною
2 доз інгаляційного препарату „Сальбутамол” (1 доза – 100 мкг).
Відсутність позитивних гемодинамічних змін (від’ємний тест із
сальбутамолом) свідчить про виснаження компенсаторно-адаптаційних
можливостей ФСМПП.
3. При розладах МПК слід використовувати дезагрегант аспірин,
токолітик гініпрал, блокатор кальцієвих каналів верапаміл, венотонік
флебодіа 600. Корекцію порушень ППК доцільно проводити із застосуванням
антигіпоксанту мілдронату та активатору тканинного обміну солкосерилу.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Диференційований підхід до корекції
гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід при синдромі
фетоплацентарної недостатності // Педіатрія, акушерство та гінекологія.
– 2006. – №1. – С.67-72.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л. Комплексна оцінка стану функціональної
системи мати-плацента-плід при фетоплацентарній недостатності // Вісник
наукових досліджень. – 2005. – №4 (41). – С. 58-61.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л., Шахова О.В. Лікування плацентарної
недостатності з використанням венотонічного та ангіопротекторного засобу
флебодіа // Практична медицина. – 2004. – Т.X, №3. – С. 8-11.
Маркін Л.Б., Шатилович К.Л., Сорокалетова Г.В. Основні параметри
біофізичного профілю плода при асиметричній формі затримки його розвитку
// Вісник наукових досліджень. – 2003. – №1. – С.8-9.
Шатилович К.Л. Діагностичні можливості ультразвукової доплерометрії та
антенатальної кардіотахографії при оцінці стану плода у вагітних з
фетоплацентарною недостатністю // Репродуктивное здоровье женщины. –
2005. – №3 (23). – С.196-198.
Шатилович К.Л. Особливості кардіотахограми плода при фетоплацентарній
недостатності // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів
України. – Київ. – 2005. – С.442-445.
Шатилович К.Л. Оцінка стану плода у вагітних з синдромом
фетоплацентарної недостатності за допомогою методу антенатальної
кардіотахографії // Тези доповідей IX Міжнародного медичного конгресу
студентів і молодих вчених. – Тернопіль. – 2005. – С.269.
Шатилович К.Л. Клінічні значення варіантів гемодинамічної відповіді на
інгаляційне введення в-адреноміметиків за даними доплерометрії при
важких розладах стану системи материнський організм-плацента-плід //
Тези доповідей 65-ої наукової конференції з міжнародною участю студентів
та молодих вчених. – Львів. – 2004. – С.315-316.
АНОТАЦІЯ
Шатилович К.Л. Диференційований підхід до надання допомоги при розладах
стану функціональної системи мати-плацента-плід. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
фахом 14.01.01 – акушерство та гінекологія. Львівський національний
медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, 2006 рік.
Мета даного дослідження полягала у вдосконаленні технології надання
допомоги при гіпоксичних станах у перинатальній медицині шляхом розробки
нових підходів до комплексної оцінки та диференційованої терапії
розладів гомеостазу ФСМПП.
Однією з причин високих показників перинатальної смертності при
розладах стану ФСМПП є похибки у проведенні оцінки умов життєдіяльності
плода, несвоєчасна діагностика прогресування фетального дистресу або
необґрунтована активізація акушерської тактики.
В результаті проведених досліджень встановлено, що особливу
діагностично-прогностичну цінність при розладах стану ФСМПП має
визначення таких біопараметрів, як варіабельність ЧСС, кількість ГР і ДР
плода, ІАР, ІСО в МА, СА, АП та СМА.
Доведено, що доплерометричне дослідження МПК та ППК має суттєве значення
при виборі тактики ведення вагітних з розладами стану ФСМПП. У разі
наявності компенсованого дистресу плода, зниженні тільки МПК та терміні
гестації до 34 тижнів виправдане консервативно-вичікувальне ведення
вагітності з проведенням моніторингу стану ФСМПП. Ізольоване порушення
ППК незалежно від гестаційного терміну, а також поєднані зміни МПК та
ППК після 34 тижнів вагітності спостерігаються при загрозі гіпоксичного
ураження плода. Проведення доплерометричного дослідження особливостей
гемодинамічної відповіді на інгаляцію в-адреноміметика (сальбутамола)
дозволяє визначити резервні можливості кровообігу у ФСМПП.
Показана роль порушення МПК у розладах підготовки материнського
організму до пологів і виникненні аномалій родової діяльності.
На основі комплексного вивчення доплерометричних, ехографічних та
кардіотахографічних параметрів розроблена шкала для визначення стану
ФСМПП, у якій виключається імовірність домінуючого впливу одного
показника на загальну оцінку.
Теоретично обгрунтована та практично підтверджена доцільність
диференційованого підходу до надання допомоги при розладах стану ФСМПП.
Дотримання основних принципів алгоритму пренатального моніторингу при
розладах стану ФСМПП дозволяє знизити перинатальну захворюваність в 2,6
і смертність в 3 рази.
Ключові слова: функціональна система мати-плацента-плід, розлади стану,
диференційований підхід.
АННОТАЦИЯ
Шатилович Е.Л. Дифференцированный подход к оказанию помощи при
нарушениях состояния функциональной системы мать-плацента-плод. –
Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Львовский
национальный медицинский университет им. Данила Галицкого МЗ Украины,
2006 год.
Цель данного исследования состояла в усовершенствовании технологии
оказания помощи при гипоксических состояниях в перинатальной медицине
путём разработки новых подходов к комплексной оценке и
дифференцированной терапии нарушений гомеостаза ФСМПП.
Одной из причин высоких показателей перинатальной смертности при
нарушениях состояния ФСМПП являются погрешности в проведении оценки
условий жизнедеятельности плода, несвоевременная диагностика
прогрессирования фетального дистресса или неоправданная активизация
акушерской тактики.
В результате проведенных исследований установлено, что при нарушениях
состояния ФСМПП особую диагностически-прогностическую ценность имеет
определение таких биопараметров, как вариабельность ЧСС, количество ГД и
ДД плода, ИАЖ, ИСС в МА, СА, АП и СМА плода.
Доказано, что допплерометрическое исследование МПК и ППК имеет
существенное значение при выборе тактики ведения беременных с
нарушениями состояния ФСМПП. При наличии компенсированного дистресса
плода, снижении только МПК (повышении ИСС в МА и СА на 20-25%), сроке
гестации до 34 недель оправдано консервативно-выжидательное ведение
беременности с проведением мониторинга состояния ФСМПП. Указанное
повышение сосудистого сопротивления кровотоку в бассейне МА у данного
контингента беременных может быть функциональным и преходящим, поскольку
связано с замедлением гестационной трансформации СА. Изолированное
расстройство ППК независимо от срока беременности, а также сочетанное
нарушение МПК и ППК (повышение ИСС в МА и АП на 35-45%) после 34 недель
беременности наблюдается при угрозе гипоксического поражения плода.
Проведение допплерометрического исследования особенностей
гемодинамического ответа на ингаляцию в-адреномиметика (сальбутамола)
позволяет определить резервные возможности кровообращения в ФСМПП.
Показана роль нарушения МПК в возникновении патологического течения
подготовительного периода к родам и аномалий родовой деятельности.
На основании комплексного изучения допплерометрических, эхографических и
кардиотахографических параметров разработана шкала для определения
состояния ФСМПП, в которой исключена вероятность доминирующего влияния
одного показателя на общее представление об условиях жизнедеятельности
плода.
Теоретически обоснованна и практически подтверждена целесообразность
дифференцированного подхода к оказанию помощи при нарушениях состояния
ФСМПП: на МПК положительное влияние оказывает применение дезагреганта
аспирина, токолитика гинипрала, блокатора кальциевых каналов верапамила
и венотоника флебодиа 600, на ППК – антигипоксант милдронат и активатор
тканевого обмена солкосерил. Соблюдение основных принципов алгоритма
пренатального мониторинга при расстройствах состояния ФСМПП позволяет
снизить перинатальную заболеваемость в 2,6 и смертность в 3 раза.
Ключевые слова: функциональная система мать-плацента-плод, нарушения
состояния, дифференцированный подход.
ANNOTATION
Shatylovytch K.L. Differential Approach to Providing Care in the
Disturbances of the State of Functional System Mother-Placenta-Fetus. –
Manuscript.
Thesis for scientific degree of Candidate of medical sciences in
specialty 14.01.01 – Obstetrics and Gynecology. Lviv National Danylo
Halytsky Medical University, the Ministry of Health of Ukraine, 2006.
The present study aimed to improve the technique of providing care in
hypoxic states in perinatal medicine through elaboration of new
approaches to complex evaluation and differential treatment of
homeostasis of FSMPF disturbances.
Errors in evaluation of fetal living conditions, late diagnosis of
fetal distress progression and unsupported switch to active obstetric
management comprise one of the causes of high perinatal mortality rate
in the disturbances of the state of FSMPF.
As a result of performed research, it has been established that the
determination of such bioparameters as HR variability, quantity of fetal
GM and RM, IAF, IVR in UA, SA, UCA and MCA is of significant diagnostic
and prognostic value in the disturbances of the state of FSMPF.
It has been proved that Doppler evaluation of UPC and FPC is of great
significance for the choice of obstetric management in pregnant women
with the disturbances of the state of FSMPF. In cases of compensated
fetus distress, reduction of only UPC and gestational age up to 34 weeks
conservative expectant management with the monitoring of the state of
FSMPF is justifiable. Isolated disorder of FPC independently of
gestational age and associated changes of UPC and FPC after 34 weeks of
pregnancy are observed in the threat of hypoxic injury of the fetus.
Doppler investigation of the characteristics of hemodynamic reaction to
the administration of в-adrenomimetic (salbutamol) spray allows to
determine reserve capacities of blood circulation of a fetus.
The role of UPC disorder in the disturbances of preparation of a
maternal organism to labor and anomalous labor activity origin has been
shown.
The scale of detection of the state of FSMPF, in which one index hasn’t
predominant effect on the general evaluation, was elaborated on the
grounds of complex study of Doppler, ultrasound and cardiotachographic
parameters.
Expediency of differential approach to providing care in the
disturbances of the state of FSMPF has been substantiated in theory and
corroborated in practice. The maintenance of algorithm principles of
prenatal monitoring in the disturbances of the state of FSMPF permits to
decrease 2,6-fold perinatal morbidity and 3-fold perinatal mortality.
Key words: functional system mother-placenta-fetus, disturbances of the
state, differential approach.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Ао – аорта плода
АП – артерія пуповини
БПР – біпарієтальний розмір
БЧСС – базальна частота серцевих скорочень
ГР – генералізовані рухи
ДЖ – діаметр живота
ДР – дихальні рухи
ДС – довжина стегна
ІАР – індекс амніотичної рідини
ІСО – індекси судинного опору
КТГ – кардіотахограма
МА – маткова артерія
МПК – матково-плацентарний кровообіг
ППК – плодово-плацентарний кровообіг
РДС – респіраторний дистрес-синдром
СА – спіральна артерія
СЗРП – синдром затримки розвитку плода
СМА – середня мозкова артерія плода
Т – м’язевий тонус
ФСМПП – функціональна система мати-плацента-плід
ЧСС – частота серцевих скорочень
ШОБ – шкала оцінки біопараметрів
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
