МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
СТРИНАДКО МАРИНА МИРОСЛАВІВНА
УДК: 616.1-053.4-07
Особливості морфофункціонального стану серцево-судинної системи дітей
дошкільного віку та скринінгові методи його оцінки
14.01.10 – педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ТЕРНОПІЛЬ – 2006
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ
України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
НЕЧИТАЙЛО Юрій Миколайович,
Буковинський державний медичний
університет
МОЗ України, завідувач кафедри
пропедевтики
дитячих хвороб.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Булат Леонід Михайлович, Вінницький
національний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики
дитячих хвороб і догляду за хворими дітьми;
доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний
медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, м.
Дніпропетровськ, кафедра пропедевтики дитячих хвороб.
Захист відбудеться 8 лютого 2006 року о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.02 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, майдан Волі, 1).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м.
Тернопіль, вул. Руська, 12).
Автореферат розісланий 4 січня 2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доцент
Павлишин Г.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сучасному етапі серцево-судинні захворювання
залишаються однією із основних причин смертності та інвалідизації серед
населення нашої країни та країн зарубіжжя. Серед них артеріальна
гіпертензія є найбільш поширеною патологією у всіх вікових групах. На
початку XXI століття продовжує зростати поширеність серцево-судинних
захворювань і серед дитячого населення (Волосовець О.П., 2005).
Поширеність артеріальної гіпертензії серед дорослого населення складає
15-30% (Коренєв Н.М., 2003; Иманова Н.И., 2001; Кисляк О.А. и соавт.,
2003; Неудахин Е.В., 2003). Однак, за останні 10 років спостерігається
тенденція до “омолодження” серцево-судинних захворювань, а також
зростання кількості дітей, які мають як підвищений, так і понижений
рівні показників артеріального тиску (Майданник В.Г. та співавт., 2005;
Богмат Л.Ф., 2001; Коренєв Н.М., 2001; Волос Б.О., 2001). Частота
виявлення артеріальної гіпертензії серед дітей і підлітків за даними
різних авторів складає від 1 до 14%, вегето-судинних дисфункцій – від 12
до 25% (Майданник В.Г., 2002; Александров А.А., 1997; Леонтьева И.В.,
Агапитов Л.И., 2000; Report of the Second Task Force on Blood Pressure
Control in Children, 1987).
Профілактика розвитку серцево-судинних захворювань повинна починатися у
джерел хвороби, тобто у дитячому віці, а не на стадії стабілізації та
органних пошкоджень, що зумовить більш високу її ефективність (Нагорна
Н.В., 1999; Кисляк О.А. и соавт., 2003; Леонтьева И.В. и соавт., 2000).
Для раннього виявлення дітей групи ризику по розвитку серцево-судинних
захворювань є необхідним комплексне обстеження морфофункціонального
стану серцево-судинної системи у дітей. Це дозволить формувати чіткі
критерії ризику розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, враховуючи
особливості функціонування серцево-судинної системи у дітей дошкільного
віку, а також адекватно оцінити рівень артеріального тиску (Л.Ф. Богмат,
2001). Найбільш ґрунтовним підходом до визначення критеріїв підвищеного
артеріального тиску є масове обстеження тих чи інших груп населення з
наступною побудовою кривої розподілу його рівнів. А для адекватної
оцінки параметрів серцево-судинної системи є необхідною наявність
регіональних нормативних показників та сформованих скринінгових методик
її обстеження. Регіональні нормативні дані одержують при
епідеміологічному дослідженні та поновлюють кожні 10-15 років (Коренєв
Н.М. та співавт., 2003). Однак, дослідження стосовно нормативів
артеріального тиску у дітей, які би базувалися на достатній кількості
обстежених дітей у вітчизняній літературі зустрічаються рідко. Відсутні
нормативи артеріального тиску та скринінгові методики обстеження
серцево-судинної системи для дітей дошкільного віку.
Актуальним залишається розробка заходів первинної профілактики гіпер- та
гіпотензивних станів. При цьому основними пунктами прикладання зусиль є
боротьба з факторами ризику, які можна усунути, проведення динамічного
спостереження групи ризику по розвитку даних захворювань з метою
впровадження можливих шляхів корекції виявлених порушень та збереження
оптимальної діяльності серцево-судинної системи (Волос Б.О., 2001).
На даний час проблемі артеріальної гіпертензії у дитячому віці
присвячено багато досліджень науковців, однак, всі дослідження, що
проводилися останнім часом для визначення показників
морфофункціонального стану серцево-судинної системи, в основному були
спрямовані на групу дітей старше 7 років.
На сучасному етапі залишаються не визначеними діагностичні критерії
артеріальної гіпотензії у дітей різного віку (Майданник В.Г. та співавт,
2003). В той же час більшість авторів (Бережний В.В. та співавт., 2002;
Калоева З.Д. и соавт., 2003; Місюра Л.І. та співавт., 1998) відмічають
зростання в останні роки частоти вегето-судинної дисфункції за
гіпотензивним типом серед дітей.
Таким чином, комплексне обстеження морфофункціонального стану
серцево-судинної системи у дітей дошкільного віку, формування чітких
критеріїв ризику розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, враховуючи
особливості функціонування серцево-судинної системи у дітей даної
вікової групи, розробка регіональних нормативів артеріального тиску для
дітей дошкільного віку та алгоритму скринінгового обстеження
серцево-судинної системи для виявлення групи ризику по розвитку гіпер-
та гіпотензії має важливе науково-практичне значення, що зумовлює
актуальність даного завдання.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Планування
дисертаційної роботи затверджено Проблемною комісією „Педіатрія” АМН та
МОЗ України 21.11.2003 року (протокол №4). Дисертаційна робота є
фрагментом планової науково-дослідної роботи Буковинського державного
медичного університету та кафедри пропедевтики дитячих хвороб
„Формування валеологічної концепції та нормативно-стандартної бази
визначення стану здоров’я дітей. Розробка скринінгово-прогностичних
методів його оцінки та заходів первинної профілактики окремих порушень”,
номер державної реєстрації 01.02U04224, у виконанні якої автором
проведено дослідження морфофункціональних особливостей серцево-судинної
системи дітей дошкільного віку, що викладено в матеріалах дисертаційної
роботи.
Мета дослідження. Вивчити особливості морфофункціонального стану
серцево-судинної системи дітей дошкільного віку в м. Чернівці та
Чернівецькій області з метою відбору групи ризику з розвитку гіпер- та
гіпотензивних станів. Розробити скринінговий метод оцінки стану
серцево-судинної системи з використанням розроблених регіональних
нормативних показників.
Завдання дослідження:
Провести скринінгове дослідження репрезентативної вибірки дітей 3-7
років за допомогою проведення соціометричного, антропометричного та
клінічного обстежень з використанням вимірювання артеріального тиску за
методом Короткова та функціональних методів дослідження з оцінкою
електрокардіографії, капіляроскопії нігтьового ложа.
Розробити регіональні нормативні показники артеріального тиску для дітей
3-7 років залежно від віку і статі з розприділенням його величин за
методом перцентилей.
Провести порівняльний аналіз морфофункціонального стану серцево-судинної
системи в групах дітей, рівень артеріального тиску яких знаходиться
нижче 10-го, в межах 10-90-х, та перевищує значення 90-го перцентиля,
виявити спільні та відмінні ознаки в сформованих групах.
Виявити фактори ризику, що сприяють розвитку змін артеріального тиску у
дітей дошкільного віку та сформувати критерії первинного прогнозу
розвитку гіпер- та гіпотензивних станів.
Запропонувати алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку
для виявлення відхилень в роботі серцево-судинної системи та
рекомендації щодо можливості зменшення або ліквідації виявлених факторів
ризику, які впливають на формування гіпер- та гіпотензивних станів у
дітей.
Об’єкт дослідження: діти дошкільного віку із нормальним артеріальним
тиском та його порушеннями.
Предмет дослідження: загальний стан здоров’я, фізичний розвиток та
морфофункціональний стан серцево-судинної системи і його порушення
(гіпер- та гіпотензивні стани).
Методи дослідження: клінічний (оцінка стану здоров’я дітей),
антропометричний (оцінка фізичного розвитку та його пропорційності
(індекси маси тіла та гармонійності розвитку)), соціометричний
(визначення зовнішніх та внутрішніх факторів мікросоціального середовища
шляхом поглибленого збору анамнезу та анкетування батьків),
клініко-лабораторний (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та
біохімічний аналіз крові із визначенням загального білку плазми крові та
натрію плазми), вимірювання артеріального тиску за методом Короткова,
електрокардіографічний, ехокардіографічний, ультразвукове дослідження
внутрішніх органів, оцінка стану вегетативної нервової системи
(кліноортостатична проба, використання діагностичних таблиць за Вейном),
капіляроскопія нігтьового ложа (оцінка стану мікроциркуляції),
статистичний (обробка отриманих результатів за загальноприйнятими
методиками параметричної та непараметричної статистики).
Наукова новизна одержаних результатів. У даній роботі вперше
представлені результати регіонального комплексного дослідження
морфофункціонального стану серцево-судинної системи дітей дошкільного
віку м. Чернівці та Чернівецької області. Розроблені регіональні
нормативи артеріального тиску залежно від віку і статі для дітей 3-7
років, що проживають в м. Чернівці та Чернівецькій області. Визначена
поширеність порушень артеріального тиску у дітей дошкільного віку.
Виявлені фактори ризику, які впливають на розвиток цих порушень.
Проведений порівняльний аналіз стану серцево-судинної системи у дітей
сформованих груп залежно від перцентильної оцінки показників
артеріального тиску. Запропонований алгоритм скринінгового обстеження
дітей дошкільного віку та розроблені критерії первинного прогнозу
розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, на основі яких рекомендовано
заходи первинної профілактики.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені регіональні норми
артеріального тиску та „відрізні точки” перцентильного розприділення
рівнів артеріального тиску для дітей дозволять практичним лікарям
виявляти дітей 3-7 років із порушеннями артеріального тиску.
Запропонований алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку
та розроблені критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та
гіпотензивних станів, що дозволить більш ефективно формувати групи
ризику. Виявлення змін артеріального тиску у поєднанні із факторами
ризику гіпер- та гіпотензивних станів дасть можливість підвищити
ефективність моніторингу та профілактики формування гіпер- та
гіпотензії. Виявлені особливості капіляроскопічної картини дітей
дошкільного віку дозволять у комплексі з урахуванням клінічних змін
ефективніше формувати групу ризику гіпер- та гіпотензивних станів.
Результати дисертації впроваджені в практику лікувально-профілактичної
роботи міської дитячої клінічної лікарні м. Чернівці, міської дитячої
поліклініки м. Чернівці, центральної дитячої лікарні м. Коломиї
Івано-Франківської області, Вінницької вузлової клінічної лікарні,
державної обласної дитячої клінічної лікарні та обласної дитячої
консультативної поліклініки м. Івано-Франківськ.
За результатами роботи видано інформаційний лист: „Застосування
скринінгової методики обстеження серцево-судинної системи у дітей для
формування групи ризику по розвитку артеріальної гіпер-, гіпотензії та
вегето-судинної дисфункції” № 23-05 від 26 квітня 2005 року. Отримано
посвідчення на раціоналізаторську пропозицію за №28/05 від 26 квітня
2005 року „Спосіб діагностики порушень вегетативної нервової системи у
дітей”. Основні положення дисертації використовуються в навчальному
процесі на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб Буковинського державного
медичного університету м. Чернівці.
Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета і завдання
дисертаційної роботи, проведені скринінгове дослідження дітей із
вимірюванням артеріального тиску, аналіз вітчизняної та іноземної
літератури за обраною темою, розроблені карти клінічного та
соціометричного обстеження, визначений фізичний розвиток дітей,
проведено електрокардіографічне та ехокардіографічне дослідження.
Самостійно сформовані групи дітей, проведена оцінка отриманих
результатів досліджень, статистична обробка первинного матеріалу, аналіз
та узагальнення даних, написано всі розділи дисертації, сформульовані
основні наукові положення дисертації та зроблені висновки. Особисто
розроблені регіональні нормативи артеріального тиску у дітей дошкільного
віку, алгоритм скринінгового обстеження серцево-судинної системи у
дітей, визначено фактори ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних
станів. Автором науково обґрунтовані практичні рекомендації,
підготовлені виступи на наукових конференціях та наукові праці до друку
(особисто та із співавторами).
Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні наукові положення
дисертації оприлюднені на: Міжнародній науково – практичній конференції
„Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”
(Чернівці, 2002); III-й Міжнародній медичній конференції студентів та
молодих вчених „Медицина – здоров’я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ,
2002); Науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього”
(Одеса, 2002); 6-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих
учених (Тернопіль, 2002); 5-й науково-практичній конференції „Актуальні
проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Дніпропетровськ, 2003); 56-й
Всеукраїнській студентській науковій конференції з міжнародною участю
(Ужгород, 2003, 2005); 57-й Міжнародній науково-практичній конференції
студентів та молодих учених (Ужгород, 2004); 76-й підсумковій науковій
конференції студентів і молодих вчених-медиків Буковинської державної
медичної академії „Молоді науковці – медицині України” (Чернівці, 2002);
Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003); II-й и
III-й Всеукраинских научно-практических конференциях „Актуальные вопросы
детской кардиоревматологии” (Євпаторія, 2003, 2004); 85-й підсумковій
науковій конференції, присвяченій 60-річчю БДМА „Актуальні питання
клінічної та експериментальної медицини” (Чернівці, 2004); 78-й
підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених з
міжнародною участю (Чернівці, 2004); II-й міжнародній
медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці,
2005); III-й Міжнародній науково-практичній конференції студентів та
молодих вчених (Ужгород, 2005).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 робіт, у тому числі 3
статті – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках і
складається з вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового
та практичного використання здобутих результатів, списку використаних
джерел, який налічує 254 найменувань (з них 119 – іноземні), додатків.
Робота ілюстрована 17 таблицями і 43 рисунками. Бібліографічний опис
літературних джерел, ілюстрації та додатки викладені на 41 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Виходячи з мети і задач дослідження,
нами було проведено обстеження 352 дітей дошкільного віку, серед яких
хлопчиків – 172, дівчат – 180. Програма дослідження включала два етапи.
На першому етапі проведено скринінгове обстеження дітей із використанням
загальноклінічного обстеження з вимірюванням артеріального тиску (АТ) за
методом Короткова, антропометричного, соціометричного,
електрокардіографічного обстежень. Вимірювання АТ проводилось
аускультативно за методом Короткова з визначенням 5 фаз за стандартною
методикою на верхніх та нижніх кінцівках. Репрезентативність вибірки
досягалась завдяки випадковому відбору дітей. Фізичний розвиток дітей
оцінювався за основними антропометричними показниками: маса тіла, зріст,
обводи голови (ОГ) та грудної клітки (ОГК), антропометричними індексами.
Для співставлення результатів антропометрії дітей різного віку та статі
проводилась їх стандартизація (Нечитайло Ю.М., 1999). Соціометричне
обстеження проводилось шляхом детального збору анамнезу та анкетування
батьків з використанням анкет, які заповнювались дослідником при
опитуванні матерів дітей. Усі відповіді були формалізовані та являли
собою шкали з наростанням ознак. Діти оглядались за стандартною схемою
об’єктивного клінічного обстеження дитини з визначенням їх стану
здоров’я. На підставі отриманих даних було сформовано 2 групи дітей:
перша – практично здорові діти без змін АТ (n=207), друга – діти зі
змінами АТ (показники знаходились вище 90% та нижче 10 перцентилей)
(n=145).
Другий етап включав комплексне поглиблене обстеження дітей із змінами
АТ. Використовувалися клініко-лабораторні методи, спрямовані на
виключення органічної соматичної патології (загальний аналіз крові,
загальний аналіз сечі та біохімічний аналіз крові із визначенням
загального білку плазми крові та натрію плазми), моніторинг АТ за
методом Короткова, ехокардіографія, ультразвукові дослідження внутрішніх
органів, консультації вузькими спеціалістами: отоларингологом,
офтальмологом (визначення гостроти зору та оцінка стану очного дна),
ортопедом (визначення положення хребетного стовпа), ендокринологом
(клінічний огляд, пальпація щитоподібної залози), проведено неврологічне
обстеження (огляд, проведення ехоенцефалоскопії). Дослідження соматичної
сфери дозволило виключити у дітей наявність системних захворювань, які
пояснювали би походження феноменів підвищеного та пониженого АТ.
Для оцінки стану мікроциркуляторного русла було використано комп’ютерну
капіляроскопію нігтьового ложа (КСНЛ). Комп’ютерний капіляроскоп
створений на базі стандартного мікроскопа, в якому замість окуляра
використовувалась ПЗС – матриця. Зображення, утворене мікрооб’єктивом
мікроскопа безпосередньо проектувалось на ПЗС матрицю. Дані ПЗС матриці
передавались на персональний комп’ютер і реєструвались у вигляді
кольорових зображень у форматі bmp (окремі кадри) та форматі avi
(відеофрагменти) за допомогою програмного продукту FlyCam, що
поставляється виробником разом з ПЗС матрицею. Під час проведення
комп’ютерної капіляроскопії реєструвались і вимірювались наступні
параметри: кількість капілярів у полі зору – лінійна щільність капілярів
(ЛЩК), ширина та довжина капілярів, відстань між капілярами, напрямок та
вираховувались їх стандартні відхилення, наявність патологічних
капілярів та анастомозів, аваскулярних ділянок у капіляроскопічному
зразку, розмір та вид периваскулярної зони, оцінювалась звивистість
капіляроскопічного зразка та вираховувався індекс звивистості (%
звивистих капілярів у полі зору), оцінювались капілярна
різноспрямованість та рівномірність кровотоку. Для отримання об’єктивних
даних, можливостей порівняння та нівелювання похибок, кожне зображення
капілярів калібрували за розмірами між мітками довжини по вертикалі та
горизонталі. При вирахуванні розмірів їх множили на калібрувальний
коефіцієнт, який визначали на графіку калібрування за проведеними
тестами до початку та по закінченні досліджень.
Для оцінки стану вегетативної нервової системи (ВНС) визначався стан
вихідного вегетативного тонусу за таблицями Вейна, адаптованими до
дитячого віку, вегетативне забезпечення діяльності (за допомогою
проведення кліноортостатичної проби).
Ехокардіографія проводилась із використанням апарата Medison Sono Age
600 конвексним датчиком 3,5 МГц. за загальноприйнятою методикою (Митьков
В.В., Сандрикова В.А., 1998).
При статистичній обробці отриманих результатів, що відповідали
нормальному (гаусовському) розподілу, використовувалися загальноприйняті
у медицині методи варіаційної статистики. Статистична обробка отриманих
даних проведена на ком’ютері з використанням для зберігання та обробки
результатів програм електронних таблиць Quatro Pro версiя 5.0 (фiрми
Borland) та програма статистичної обробки фірми Statsooft – Statistika
for Windows версія 5.0. Проводилися кореляційний аналіз за критеріями
Пірсона та Спірмена, оцінка вірогідності різниці середніх значень у
групах за t-тестом. Стандартизацію даних фізичного розвитку проводили за
регіональним стандартом. Усі показники стандартизували у середині
вибірки по статевих стратах з вирахуванням Z-індексу перцентильного
розподілу. При оцінці вірогідності різниці показників вираховували
коефіцієнт Стьюдента (t). Для твердження про вірогідність різниці
враховувалася загальноприйнята в медикобіологічних дослідженнях величина
рівня ймовірності (p) – р 0,05). Критичні значення як САТ,
так і ДАТ (показник АТ, що відповідає 95 перцентилю) для дітей
дошкільного віку нашого регіону, порівняно із даними американських
дослідників Національного інституту серця, легень і крові, були значно
нижчими. Різниця між критичними значеннями АТ відрізнялась залежно від
віку дитини від 2 мм рт.ст. до 14 мм рт.ст.
В результаті дослідження розроблені регіональні перцентильні номограми
САТ
і ДАТ залежно від віку і статі. Як приклад наводимо Рис. 1.
Рис.1. Вікові нормативні діаграми систолічного артеріального тиску у
дівчаток
При регіональному дослідженні порушень морфофункціонального стану ССС у
дошкільнят м. Чернівці підвищені показники САТ виявлені у 12,5% випадків
вище 95 перцентиля та у 8,8% – в межах 90-95% перцентильного коридору.
Понижені показники відмічались у 15% випадків нижче 5% перцентиля та у
2% дітей попадали у 5-10% перцентильний коридор.
При скринінгу було встановлено, що низькі та вкрай низькі показники
відмічались переважно у хлопчиків – у 12% проти 5% у дівчат. Показники
вище 90 перцентиля спостерігались частіше у дівчат – 12,5% проти 8,8% у
хлопчиків. Частота випадків серед дітей із вкрай високими показниками
САТ (вище 95 перцентиля) не залежала від статі і зустрічалась як у
хлопчиків, так і у дівчаток у 6,3% вимірювань.
При визначенні показників трьохразового вимірювання АТ на кожній
кінцівці було виявлено, що САТ з кожним вимірюванням зменшується. Це
можна пояснити поступовою адаптацією дитини до обстеження, що
проводиться, та лікаря з кожним наступним вимірюванням. Показники ДАТ на
верхніх кінцівках мали іншу тенденцію. Максимальні значення відмічались
при третьому вимірюванні.
Для більш коректної оцінки показників АТ, виходячи з отриманих
результатів дослідження, доцільним є врахування середнього значення із
трьох послідовних вимірів на кожній кінцівці.
У дітей із змінами АТ у 68,4% випадків відмічалась різниця між правою та
лівою половинами тіла більше 14 мм рт.ст., в основному в показниках САТ
та ДАТ рук (73%), що може на нашу думку служити допоміжним критерієм у
виявленні дітей групи ризику по розвитку вегето-судинної дисфункції
(ВСД).
Дані робіт Маковкіної Ю.А. та співавт. (2003), Каладзе М.М. та співавт.
(2001) вказують на те, що існує зв’язок порушень фізичного розвитку
дітей із змінами АТ. Нами також встановлено, що порушення фізичного
розвитку в дітей із змінами АТ зустрічались значно частіше, ніж у групі
з нормальним АТ.
При вивченні антропометричних показників у дітей із різними показниками
АТ було виявлено, що діти з підвищеним АТ випереджали інших за
показником зросту, рідше мали низькі показники маси тіла, індексу маси
тіла (ІМТ) та ОГК. Для дітей із пониженим АТ більш характерні низький
зріст та ІМТ, однак не притаманні високі показники маси тіла, обводів
голови та грудної клітки.
При вивченні корелятивних взаємозв’язків між показниками фізичного
розвитку обстежених дітей та показниками АТ дітей, оціненими за
регіональними стандартами, ми отримали вірогідні асоціативні зв’язки
підвищених показників АТ з масою тіла (r=0,13, pzue?
???????
??????????
??
???????¤????
?%?????????¤???????%?????????¤??????
???????????%?????????¤??????
E
Ue
????'???????¤?¤????
???????????
???????????
”
–
E
Ue
TH
0
2
достатнє підключення симпатичного відділу ВНС. Серед цих дітей
переважали діти із пониженим АТ. Отримані нами дані співпадають із
результатами досліджень Майданника В.Г. та Хайтовича М.В. (2003).
При проведенні електрокардіографії у обстежених дітей даного вікового
періоду чіткої залежності між змінами АТ у дитини та порушеннями на
електрокардіограмі не виявлено (р>0,05).
При проведенні КСНЛ отримано середні показники основних параметрів для
дітей дошкільного віку (таблиця 1).
Таблиця 1
Середні значення параметрів капіляроскопії нігтьового ложа
в дітей дошкільного віку із різними показниками тиску
Параметри Середні значення параметрів, M(m
Нормальний
АТ Підвищений АТ Понижений АТ
Стандартне відхилення напрямку капілярів, град. 6.19(2.10 4.55(1.20*
7.23(3.36
Периваскулярна зона, мкм 93.81(6.17 102.94(10.0* 106.98(9.64*
Довжина капіляра, мкм 158.74(13.85 180.93(20.6* 222.7(22.5*
Ширина капіляра, мкм 41.36(1.66 42.17(3.41 42.17(1.47*
Стандартне відхилення ширини капіляра, мкм 0.09(0.01 0.12(0.03 0.1(0.01
Лінійна щільність, капіляр/мм 7.4(0.30 8.1(0.51 8.85(0.66
Відстань між капілярами, мкм 176.07(9.62 191.67(14.7* 157.7(15.40*
Стандартне відхилення відстані між капілярами, мкм 0.66(0.08 0.72(0.09*
0.28(0.09*
Примітка: *вірогідність різниці (pФактори та додаткові критерії ризику розвитку змін артеріального тиску в дітей дошкільного віку № Фактори ризику 1. Обтяжена спадковість по ССЗ, особливо по АГ з боку матері.* 2. Ускладнення антенатального, перинатального періодів та патологічний перебіг вагітності та пологів: гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи;* низька маса при народженні;* механічне пошкодження центральної нервової системи (стрімкі пологи, родорозрішення шляхом кесарського розтину); ** мала довжина тіла при народженні; ** 3. Порушення харчування: ( надмірне вживання кухонної солі*, ( недостатня кількість в щоденному раціоні овочів, фруктів, молочних продуктів). Додаткові критерії ризику 1. Високі та вкрай високі показники фізичного розвитку – в основному зросту та ОГ, в меншій мірі – маси тіла, ОГК та ІМТ.* 2. Низькі та вкрай низькі показники фізичного розвитку зросту, ОГ, ОГК та ІМТ.** * - ФР розвитку підвищеного АТ; ** - ФР розвитку пониженого АТ. З метою проведення ранніх заходів первинної профілактики порушень морфофункціонального стану ССС у дітей даного вікового періоду з виявленими змінами під час скринінгового обстеження (з використанням наведеного комплексу методів) та наявністю ФР рекомендується застосування комплексу оздоровчих міроприємств, призначеного сумісно кардіологом, ортопедом та невропатологом з поглибленим обстеженням, спостереженням та кваліфікованим призначенням диференційованого індивідуального лікування. ВИСНОВКИ У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - виявлення на основі розроблених регіональних нормативів артеріального тиску та запропонованого алгоритму скринінгового обстеження серцево-судинної системи дітей дошкільного віку групи ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, виявлення факторів ризику, впровадження заходів первинної профілактики розвитку гіпер- та гіпотензії. Нормативні показники артеріального тиску в залежності від віку і статі у дітей дошкільного віку м. Чернівці та Чернівецької області є нижчими від показників, наведених іншими дослідниками. У дітей дошкільного віку у 27,5% випадків спостерігались порушення морфофункціонального стану серцево-судинної системи, у 12,5% - у вигляді підвищених (вище 95 перцентиля), а у 15 % - понижених показників артеріального тиску (нижче 5 перцентиля). Вкрай низький артеріальний тиск більш характерний для хлопчиків даного вікового періоду, вкрай високий артеріальний тиск зустрічався з однаковою частотою в дітей обох статей. У дітей із підвищеними показниками артеріального тиску відносно вікових регіональних нормативів частіше спостерігаються високі та вкрай високі показники зросту та обводу голови, в дітей із пониженими показниками артеріального тиску - низькі показники зросту, обводів голови та грудної клітки та індексу маси тіла. Для дітей із підвищеним артеріальним тиском характерні короткі капіляри з нерівномірним кровотоком, відсутністю анастомозів, регулярністю капіляроскопічного зразка. Дітям із пониженим артеріальним тиском притаманні довгі, звивисті капіляри, різноспрямованість капіляроскопічного зразка, високий індекс звивистості капілярів та висока лінійна щільність капілярів. Факторами ризику по розвитку артеріальної гіпертензії є: спадкова обтяженість по артеріальній гіпертензії (особливо з боку матері), ускладнення анте- та перинатального періодів (гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, гестози вагітних), мала маса тіла при народженні; по розвитку артеріальної гіпотензії - патологічний перебіг пологів (особливо проведення кесарського розтину), мала довжина тіла при народженні. Комплекс обстежень, який включає: клінічне обстеження з вимірюванням артеріального тиску дитини за методом Короткова та визначенням розприділення його рівнів відносно регіональних нормативів, виявлення можливих факторів ризику шляхом соціометричного, антропометричного обстежень, проведення капіляроскопії нігтьового ложа можна використовувати як алгоритм для скринінгового обстеження дітей дошкільного віку з метою виявлення ранніх порушень морфофункціонального стану серцево-судинної системи. Діти дошкільного віку з показниками артеріального тиску вище 90-го та нижче 10-го перцентилей, змінами у капіляроскопічній картині нігтьового ложа, порушеннями фізичного розвитку, наявністю факторів ризику в анамнезі відносяться до групи ризику по розвитку артеріальної гіпер- та гіпотензії і потребують поглибленого обстеження та систематичного спостереження з використанням заходів первинної профілактики. РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО ТА ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ Для виявлення дошкільнят з відхиленнями від нормальних показників артеріального тиску використовувати розроблені регіональні номограми у вигляді таблиць та „відрізні точки” перцентильного розприділення рівнів артеріального тиску для дітей м. Чернівці та Чернівецької області. З метою більш ефективного формування групи ризику по розвитку гіпер- та гіпотензії використовувати запропонований алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку (клінічне обстеження з вимірюванням артеріального тиску дитини за методом Короткова, виявлення можливих факторів ризику шляхом соціометричного, антропометричного обстежень, проведення капіляроскопії нігтьового ложа) та розроблені критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів. Діти із змінами артеріального тиску, основних параметрів капіляроскопії нігтьового ложа, наявністю додаткових факторів ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних станів (спадкова обтяженість по артеріальній гіпертензії з боку матері, ускладнення анте- та перинатального періодів, мала маса та довжина тіла при народженні, патологічний перебіг пологів (особливо проведення кесарського розтину)) потребують поглибленого обстеження сумісно кардіологом, ортопедом та невропатологом з наступним індивідуальним призначенням комплексу оздоровчих міроприємств та динамічним спостереженням. ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Стринадко М.М., Нечитайло Д.Ю. До необхідності скринінгу артеріального тиску у дошкільнят // Матеріали VI Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених.- Тернопіль, 21-23 травня 2002. – С. 170. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів оцінку отриманих показників артеріального тиску). 2. Стринадко М.М. Топографічні та статеві особливості артеріального тиску у дошкільнят // 76 підсумкова наукова конференція студентів і молодих вчених-медиків. - Чернівці, 27-29 березня 2002. – C. 43. 3. Стринадко М.М., Нечитайло Д.Ю. Скринінг артеріального тиску у дітей молодшого шкільного віку // Збірник тез III Міжнародної медичної конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я – XXI сторіччя”. Дніпропетровськ, 26-28 вересня 2002. – С. 145. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів оцінку отриманих показників артеріального тиску). 4. Стринадко М.М. Технічні особливості визначення артеріального тиску в дітей // Буковинський медичний вісник. – 2003. – Т.7, №1. – С. 77-79. 5. Стринадко М.М. Особливості артеріального тиску в дітей 3-7 років у різних ділянках тіла // Клінічна та експериментальна патологія. – 2002. - Т.I, №1. – С. 75-76. 6. Стринадко М.М., Стринадко Е.М. Особенности электрокардиограммы у детей 3-7 лет // Вестник РГМУ. Материалы Пироговской студенческой научной конференции. – Москва, 20 марта 2003 г. – С. 137-138. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів оцінку отриманих даних електрокардіограм). 7. Стринадко М.М. Корелятивні взаємозв’язки між показниками артеріального тиску, ЕКГ, антропометричними вимірами та соціометричними факторами у дітей 3-7 років // Матеріали конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах”. – Чернівці, 10-11 жовтня 2002 р. – С.94-95. 8. Стринадко М.М., Стринадко О.М., Сіладі Й.Й. Взаємозв’язок між антропометричними показниками та артеріальним тиском у дітей групи ризику по розвитку гіпо- та гіпертензивних станів // Збірник тез 56-ї Всеукраїнської студентської наукової конференції з міжнародною участю. – Ужгород, 23 квітня 2003 р. – С. 102. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провели оцінку отриманих показників артеріального тиску). 9. Нечитайло Ю.М., Стринадко М.М. Рання діагностика вегетативної дезінтеграції у дітей // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2003.- №1. Матеріали II Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні питання дитячої кардіоревматології”. – Євпаторія, 16-18 квітня 2003 р. – С. 24. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів загальну редакцію). 10. Нечитайло Ю.М., Стринадко М.М., Мельничук Л.В. Мікросоціальне оточення та особливості фізичного розвитку дітей із порушеннями артеріального тиску // Таврический медико - биологический вестник. - 2004. - Т.7, №3. - С.18. Матеріали III Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии”, 29-30 квітня 2004 року. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провели загальну редакцію). 11. Лабенська О.В., Стринадко О.М., Стринадко М.М. Вплив анте- та інтранатальних факторів на показники серцево-судинної системи // „ХИСТ”. Всеукраїнський студентський медичний журнал. - 2004. - №5. – С. 34-35. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провели оцінку отриманих показників артеріального тиску). 12. Стринадко М.М., Лабенська О.В. Сучасні особливості вимірювання артеріального тиску у дітей та рання діагностика вегетативної дезінтеграції // “Актуальні питання клінічної та експериментальної медицини”. Матеріали 85-ї підсумкової наукової конференції, присвяченої 60-річчю Буковинської державної медичної академії. - 2004. – С. 237-239. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провів оцінку отриманих показників артеріального тиску). 13. Стринадко М.М., Стринадко О.М., Лабенська О.В. Особливості фізичного розвитку та його корелятивних взаємозв(язків у дітей із артеріальної гіпотензією // ПАГ. - 2004. - №3. – С. 43. Матеріали 5-ї науково-практичної конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії”. – Дніпропетровськ, 23-24 березня 2003 року. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, співавтори провели оцінку даних фізичного розвитку, допомагали у проведенні експериментальної частини). 14. Стринадко М.М., Лабенська О.В., Стринадко О.М. Методологічні основи моніторингу та прогностичної діагностики відхилень артеріального тиску у дітей // Збірник тез 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених.- Ужгород, 20-22 квітня 2004 року. – С. 65. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, співавтори допомагали у проведенні експериментальної частини. 15. Стринадко М.М., Стринадко О.М., Лабенська О.В., Сіладі Й.Й. Варіабельність артеріального тиску у дітей із захворюваннями нирок // Матеріали III Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених. - Ужгород, 25-27 квітня 2005 року. – С. 102. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провели оцінку отриманих показників артеріального тиску). 16. Стринадко М.М. Особливості мікроциркуляції в дітей дошкільного віку з різними показниками артеріального тиску // Клінічна та експериментальна патологія. – 2005. – Т.IV, №2. – С.93-96. 17. Стринадко М.М., Нечитайло Д.Ю., Стринадко О.М., Лабенська О.В., Консевич Ю.Г. Взаємозв’язок між порушеннями артеріального тиску в дітей та патологічної поставою хребта і патологією вагітності // „ХИСТ”. - 2005. - №7. – С. 65. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтори провели оцінку отриманих показників артеріального тиску). АНОТАЦІЯ Стринадко М.М. “Особливості морфофункціонального стану серцево-судинної системи дітей дошкільного віку та скринінгові методи його оцінки” - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, Тернопіль, 2005. Дисертація присвячена вивченню морфофункціональних особливостей серцево-судинної системи в дітей дошкільного віку з різними показниками артеріального тиску з метою виявлення факторів ризику розвитку гіпер- та гіпотензивних станів та розробки алгоритму скринінгового обстеження серцево-судинної системи для виявлення дітей групи ризику по розвитку даної патології. Вивчені показники морфофункціонального стану ССС дітей дошкільного віку, виявлені регіональні особливості АТ та розроблені відповідні перцентильні номограми залежно від віку і статі. Вивчено взаємозв’язки між морфофункціональним станом ССС, антропометричними показниками, даними соціометричного обстеження, виявлені відмінності цих показників залежно від величини АТ. Виявлено відмінності показників капіляроскопічної картини нігтьового ложа залежно від показників АТ. Виділено ФР, що сприяють розвитку змін АТ у дошкільнят. Сформовані критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів та запропонований алгоритм скринінгового обстеження морфофункціонального стану дітей 3-7 років для виявлення ранніх змін з метою формування груп диспансерного спостереження та профілактики розвитку гіпер- та гіпотензивних станів. Ключові слова: діти, гіпертензія, гіпотензія, капіляроскопія нігтьового ложа. АННОТАЦИЯ Стринадко М.М. “Особенности морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы детей дошкольного возраста и скрининговые методы его оценки” - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Тернопольский государственный медицинский университет имени И.Я. Горбачевского, Тернополь, 2005. Диссертация посвящена изучению морфофункциональных особенностей сердечно-сосудистой системы у детей дошкольного возраста с разными показателями артериального давления с целью выявления факторов риска развития гипер- и гипотензивных состояний, разработки алгоритма скринингового обследования сердечно-сосудистой системы для выявления детей группы риска по развитию данной патологии. Изучены показатели морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы детей дошкольного возраста, выявлены региональные особенности артериального давления и разработаны соответствующие перцентильные номограммы в зависимости от возраста и пола (рис. 1). Показана высокая вариабельность показателей артериального давления обследованной группы детей. Максимальные значення нормального систолического артериального давления (25-75 перцентильний коридор) на руках у девочек дошкольного возраста не превышали 108 мм рт.ст., у мальчиков - 110 мм рт.ст. Самыми высокими цифрами нормального диастолического артериального давления на руках были 86 мм рт.ст. у девочек и 80 мм рт.ст. у мальчиков. На ногах максимальными значениями систолического артериального давления у девочек и мальчиков были соответственно 136 мм рт.ст. и 132 мм рт.ст., диастолического артериального давления – 88 мм рт.ст. та 80 мм.рт.ст. Минимальными нормальними цифрами систолического артериального давления на руках (25-75 перцентильний коридор), которые зарегистрированы у девочек и мальчиков были 80 мм рт.ст. и 84 мм рт.ст. соответственно, на ногах – 78 мм рт.ст. и 86 мм рт.ст. Найменьшими значениями диастолического артериального давления на верхних конечностях у девочек и мальчиков были 40 мм рт.ст. и 42 мм рт.ст., на нижних – 40 мм рт.ст. и 50 мм.рт.ст. При региональном исследовании изменений морфофункционального состояния ССС у детей дошкольного возраста г. Черновцы повышенные показатели систолического артериального давления выявлены в 12,5% случаев выше 95 перцентиля и в 8,8% - в границах 90-95 перцентильного коридора. Пониженные показатели отмечались в 15% случаев ниже 5% перцентиля и у 2% детей попадали в 5-10 перцентильний коридор. Выявлено, что нормативные показатели артериального давления в зависимости от возраста и пола у детей дошкольного возраста г. Черновцы и Черновицкой области ниже, чем показатели, приведённые другими исследователями. Изучены взаимосвязи между морфофункциональным состоянием ССС, антропометрическими показателями, данными социометрического обследования, выявлены отличия этих показателей в зависимости от величины артериального давления. У детей с повышенными показателями артериального давления относительно возрастных региональных нормативов чаще отмечались высокие и очень высокие показатели роста и окружности головы, у детей с пониженными показателями артериального давления - низкие показатели роста, окружности головы, грудной клетки и индекса массы тела. Выявлены отличия показателей капилляроскопической картины ногтевого ложа в зависимости от показателей артериального давления. Для детей с повышенным артериальным давлением чаще были характерны короткие капилляры с неравномерным кровотоком, отсутствием анастомозов и регулярностью образца капилляроскопической картины. Для детей с пониженным артериальным давлением были характерны длинные, извилистые капилляры, разноспрямованность капилляроскопического образца, высокий индекс извилистости капилляров и высокая линейная плотность капилляров. Также, дошкольники с низким артериальным давлением имели выше показатели периваскулярной зоны, стандартного отклонения направления капилляров. Выделены факторы риска, которые способствуют развитию изменений артериального давления у детей дошкольного возраста. К факторам риска по развитию повышенного давления отнесены: наследственная отягощенность по АГ (особенно по материнской линии), осложнения анте- и перинатального периодов (гипоксически-ишемическое пораженне центральной нервной системы), низкая масса тела при рождении; по развитию пониженного артериального давления – патологическое течение родов (особенно проведение кесарева разреза), маленькая длина тела при рождении. Сформированы критерии первичного прогноза развития гипер- и гипотензивных состояний и предложен алгоритм скринингового обследования морфофункционального состояния ССС у детей 3-7 лет для выявления ранних изменений с целью формирования групп диспансерного наблюдения и профилактики развития гипер- и гипотензивных состояний. Как алгоритм скринингового обследования морфофункционального состояния ССС у детей дошкольного возраста предложен следующий комплекс методов: клиническое обследование с измерением артериального давления по методу Короткова и определением распределения его уровней относительно региональных нормативов, выявление возможных факторов риска путём социометрического, антропометрического обследований, проведения капилляроскопии ногтевого ложа. Ключевые слова: дети, гипертензия, гипотензия, капилляроскопия ногтевого ложа. SUMMARY Strinadko M.M. The peculiarities of cardiovascular morphofunctional state in preschool children and ways of screening its assessment. – Manuscript. Thesis for a candidate degree of medical sciences by speciality 14.01.10 – pediatrics.- I. Gorbachevsky State Medical University, Ternopil, 2005. This thesis is dedicated to study of cardiovascular morphofunctional state in preschool children with various arterial blood pressure values. The goal of this study was to reveal risk factors for hypo- and hypertension development and to design a screening protocol for cardiovascular system assessment. The values of cardiovascular morphofunctional state in preschool children were studied. Some regional peculiarities of blood pressure were revealed as well as corresponding percentile age and gender nomograms were designed. Also the relations between cardiovascular state, sociometric and antropometric values were assessed as well as the differences of abovementioned values and nailfold capillaroscopic patterns in children depending on the arterial blood pressure. Blood pressure variations risk factors were highlighted. Hyper- and hypotension development prognostic factors were figured out suggesting screening protocol for cardiovascular system morphofunctional assessment in 3-7 y.o. children. The main goal was achieved, early changes detection with consequential grouping for dispenser follow-up and haemodynamic disturbances prophylaxis. Key words: children, hypertension, hypotension, nailfold capillaroscopy. ВИКОРИСТАНІ СКОРОЧЕННЯ АТ ( артеріальний тиск АГ ( артеріальна гіпертензія ВНС ( вегетативна нервова система ВСД ( вегето-судинна дисфункція ДАТ ( діастолічний мінімальний артеріальний тиск ІГР ( індекс гармонійності розвитку ІМТ ( індекс маси тіла КСНЛ ( капіляроскопія нігтьового ложа ЛЩК ( лінійна щільність капілярів ОГ ( обвід голови ОГК ( обвід грудної клітки САТ ( систолічний артеріальний тиск ССЗ ( серцево-судинні захворювання ССС ( серцево-судинна система ФР ( фактори ризику
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
