.

Диференційний підхід в реабілітації у відновному періоді лікування хворих молодого віку після перенесеного гострого порушення мозкового кровообігу по

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
127 3177
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ПАЛАМАРЧУК АНДРІЙ ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 616.-036.82:615.8:616.831-005.4-036.11-085.8

Диференційний підхід в реабілітації у відновному періоді лікування
хворих молодого віку після перенесеного гострого порушення мозкового
кровообігу по типу ішемії

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі неврології і рефлексотерапії Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: член-кореспондент АМН України, доктор медичних
наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра неврології
і рефлексотерапії, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна,
Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського,
МОЗ України, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної
психології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний
медичний університет ім. О.О. Богомольця, АМН України, кафедра
неврології і реабілітаційної медицини, завідувач кафедри

Захист відбудеться “ 22 ” червня 2007 р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул.
Дорогожицька,9, ауд. №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112 м. Київ, вул.
Дорогожицька,9).

Автореферат розісланий “ 21 ” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої ради ____________ Т.М.
Каліщук-Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблеми реабілітації та інвалідності привертають все
більшу увагу суспільства в зв’язку з переоцінкою соціальних аспектів
даної проблематики, розвитком наукової, технічної та медико-доказової
бази (Верещагин Н.В., 2001; Amarenco P., 2006; Lizasoan I. et al.,
2006).

Частота інвалідності в різних країнах неоднакова, що обумовлено
національними, соціальними особливостями, а також відсутністю єдиних
критеріїв інвалідності. Одну із основних причин інвалідності становлять
ураження нервової системи, серед яких переважають судинні, інфекційні (в
основному вірусні) захворювання і травматичні пошкодження. Найбільш
розповсюдженим та важким за своїми наслідками серед судинних захворювань
мозку є інсульт (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Кузнецова С.М.,2005).

Гострі порушення мозкового кровообігу є однією з ведучих проблем
клінічної медицини, так як обумовлюють високу смертність та займають
перше місце в структурі первинної інвалідності (Головченко Ю.І. 1999;
Волошин П.В., Міщенко Т.С., 2000; Бурчинський С.Г., Ткаченко Е.В 2001).
Щорічно мозковий інсульт уражує біля 6 млн. людей у всьому світі
(Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В., 1996), біля 175 тис. – в Україні (Волошин
П.В. і співавт., 1995; Зозуля Ю.А., 1996; Возіанов О.Ф., 1996; Віничук
С.М., 2001).

Інсульт традиційно рахується захворюванням осіб похилого та старечого
віку. Більшість досліджень спрямована на вивчення захворюваності
інсультом у популяції в цілому без вікової орієнтації. Однак, як в
Україні, так і інших країнах, відмічається тенденція до омолодження
інсульту: за останні 5 років третину хворих з порушенням мозкового
кровообігу склали люди у віці до 50 років (Деев А.С., 2001; Цыплакова
А.В., 2004; Millan M., Arenillas J., 2006). Власне тому і збільшився
інтерес до профілактики, лікування та реабілітації захворювань
серцево-судинної системи у осіб молодого віку (Деев А.С., Мохова Е.А.,
Коновалов О.Е., и соавт. 2001;.Pezzini A, Grassi M., 2005).

Основними наслідками перенесеного інсульту є рухові порушення у вигляді
геміпарезів різного ступеня прояву (Вайсфельд Д.Н. і співавт., 1997;
Волошин П.В. і співавт., 1998; Скупченко В.В., Маховская Т.Г., 1999). За
даними реєстру мозкового інсульту НДІ неврології РАМН, до кінця гострого
періоду геміпарези спостерігаються у 81% з 100 хворих, що вижили
(Кадыков А.С и соавт., 1996; Верещагин Н.В. и соавт., 1999), до праці
повертаються не більше 10-15% з них, а 20-25% хворих до кінця життя
потребують сторонньої допомоги (Верещагин Н.В. 1996; Случек Н.И. и
соавт., 1997; Волошин П.В. и соавт., 1998). Важкість наслідків після
перенесеного гострого періоду захворювання, зокрема рухових порушень,
викликає постійну зацікавленість більшості дослідників щодо пошуку нових
методів та засобів задля усунення і корекції даного дефекту (Виленский
Б.С. и соавт.,1999; Віничук С.М., Дубенко Є.Г., Мачерет Є.Л., 2001;
Москаленко В.Ф., Волошин П.В., 2001). Отже, реабілітація хворих після
інсульту, є важливою медичною і соціальною проблемою (Шкловський В.М.,
2000; Зозуля І.С., Боброва В.І., 2000; Лисенюк В.П., Самосюк І.З.,
2001).

Вирішення проблеми ішемічного інсульту полягає у профілактиці його
виникнення, лікуванні в гострому періоді з можливістю хірургічної
корекції (Поліщук М.Є., і співавт., 2000) та медико-соціальній
реабілітації (Міщенко Т.С., 2003). Найбільш значущі результати досягнуті
в перших двох аспектах (Белова А.Н., 2000; Гусев Е.И. и соавт., 2002;
Шкробот С.І., 2004; Кузнецова С.М., 2002; Warlow Ch., 1999; Thurnher M.,
2005). Щодо ефективності реабілітації ішемічного інсульту у відновному
періоді після інсульту, то вона ще далека від бажаної.

Дослідження останніх років по вивченню функціональних особливостей мозку
(Семак А.Е., Борисов А.В. и соавт., 2003; Лісяний М.І., 2004; Бровченко
М.С. 2006; Верещагин Н.В., 2001; Ridker P., Glynn R.J., еt al. 1998;
Marks V. еt al. 2002), які все більше розкривають значення аутоімунної
реакції мікроглії на запалення, реформують погляди дослідників на
сучасне вчення про нейропластичність. Все це диктує необхідність пошуку
та впровадження нових технологій та сучасних методик у відновлювальній
медицині і реабілітації (Горбунов Ф.Е., Выговская С.Н., Сичинава Н.В.,
2005).

Таким чином, вдосконалення системи реабілітаційних заходів постає
актуальною проблемою, вирішити яку дозволять сучасні знання про клінічну
структуру захворювання, основи реорганізації нейропластичних процесів в
період відновлення хворих після перенесеного церебрального інсульту.
Зокрема, особливості відновлення та становлення рухових навиків
спонукають до створення нових та модернізації вже існуючих методик
механо -, кінезитерапії та фізіотерапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана згідно основних планів науково – дослідних робіт
Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.
Тема є складовою частиною планової науково–дослідної роботи Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика “Діагностика та
лікування патології центральної та периферичної нервової системи з
використанням методів рефлексотерапії ” за номером 0105V002320.

Мета дослідження: підвищити ефективність медичної реабілітації хворих
молодого віку з наслідками ішемічного інсульту у відновному періоді
лікування на основі удосконалення вже існуючих і розроблених нових
методів та засобів кінезитерапії.

Завдання дослідження:

Проаналізувати структуру хворих молодого віку (26-44р.) з наслідками
після перенесеного мозкового ішемічного інсульту (НППМІІ);

Вивчити динаміку відновлення порушених рухових функцій у хворих з НППМІІ
на основі даних клінічного, лабораторного, нейрофункціонального та
нейровізуалізаційного методів спостереження;

Оцінити вплив кінезитерапії на біоелектричну активність головного мозку,
процеси запалення, функціональний стан паретичних кінцівок у осіб
молодого віку з НППМІІ;

Порівняти ефективність різних методик (традиційної та впровадженої)
кінезитерапії;

Визначити пріоритетні лікувально-реабілітаційні заходи для хворих з
НППМІІ у відновному періоді ;

Розробити комплексну мультидисциплінарну реабілітаційну програму для
лікування хворих з НППМІІ на основі статико-динамічних порушень;

Визначити прогностичні фактори перебігу НППМІІ.

Об’єкт дослідження – наслідки після перенесеного мозкового інсульту у
відновному періоді лікування.

Предмет дослідження – клініко-параклінічні особливості відновлення
рухової дисфункції на основі традиційних та розроблених нових методів та
засобів кінезитерапії у комплексі реабілітаційних заходів.

Методи дослідження:

1. Клініко-неврологічне обстеження в динаміці, бальна оцінка
неврологічного дефіциту за шкалою Бартела;

2. Інструментальні методи діагностики – МРТ, КТ обстеження головного
мозку, рентгенографія черепа та шийного відділу хребта, ЕЕГ;

3. Лабораторні методи дослідження: загальний аналіз крові та сечі,
біохімічний аналіз крові (глюкоза крові, холестерин (загальний,
ліпопротеїдів низької щільності), тригліцериди, ревмопроби);

4. Імунологічні – визначення методом імуноферментного аналізу в
сироватці крові рівнів інтерлейкіну – 4, інтерлейкіну – 8.

5. Статистична обробка отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості стану
рухової функції у хворих молодого віку з наслідками після перенесеного
мозкового ішемічного інсульту (НППМІІ) в залежності від цитокінового
статусу і біоелектричної активності головного мозку.

Встановлено наявність зв’язку між проявами рухової дисфункції,
цитокіновим статусом та біоелектричною активністю головного мозку у
хворих з НППМІІ.

Розроблено нову методику та засоби кінезитерапії на основі рухового
стереотипу у хворих з НППМІІ.

Обґрунтоване застосування нової методики та засобів кінезитерапії і
показано її високу ефективність у комплексі медичної реабілітації, яка
полягає у пришвидшенні темпів та збільшенні обсягу відновлення моторики
у хворих з НППМІІ.

Вперше визначені прогностичні критерії відновлення рухової функції на
основі даних цитокінового статусу у хворих з НППМІІ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені реабілітаційні
комплекси дозволяють:

тренувати позотонічні реакції, розробляти рухи кінцівок та коректувати
руховий стереотип;

підвищити ефективність та скоротити терміни лікування хворих з НППМІІ;

полегшити роботу обслуговуючого медичного персоналу;

прогнозувати подальший хід лікувального процесу згідно специфічного
нейроімунологічного обстеження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора. З
допомогою керівника дисертаційної роботи розроблено план дослідження.
Автор самостійно здійснив інформаційний і патентний пошук, аналіз
наукової літератури за проблемою. Самостійно проводив
клініко-неврологічне, ЕЕГ-обстеження хворих. Приймав участь в проведенні
імунологічного обстеження, аналізі та оцінці даних лабораторних та
інструментальних методів обстеження. Також самостійно проведений
кореляційний аналіз та статистична обробка даних із застосуванням
комп`ютерних програм. Узагальнені та проаналізовані отримані результати,
сформовані основні положення та висновки. Підготовлені та опубліковані
результати дослідження.

Публікації. По матеріалам дисертації опубліковано 16 наукових праць: 1
посібник, 4 статей (з них 3 статті в журналах затверджених ВАК України),
11 тезисів докладів. Отримано 12 Деклараційних патентів України на
корисні моделі.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації буловикладено й
обговорено на двох науково-практичних конференціях з міжнародною участю
та одному міжнародному симпозіумі:

“Інсульт: діагностика, профілактика, лікування” (Судак, 3-6 травня,
2005);

“Рефлексотерапія та нетрадиційна медицина на сучасному етапі” (Київ, 1-2
жовтня, 2004 р.);

“Теоретичні та клінічні аспекти рефлексотерапії і нетрадиційної
медицини” (Київ, 6-7 жовтня, 2006 р.).

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 155
сторінках друкованого тексту, включаючи вступ, огляд літератури, 6
розділів з результатами власних досліджень, аналіз та узагальнення
результатів дослідження. Матеріали дисертації ілюстровані 14 таблицями,
31 малюнками і 5 додатками, які займають 24 сторінки. Список
використаних джерел включає 253 літературних посилань, з них 165 джерел
кирилицею і – 88 латиницею, і займає 28 сторінок. Загальний об’єм
рукопису 121 сторінка.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені дані
комплексного клініко – інструментального обстеження 120 осіб молодого
віку (від 25 до 44 років) з наслідками після перенесеного ішемічного
інсульту (НППМІІ). Пацієнти відбирались на базі неврологічних відділень
№1 і №2 Київської обласної клінічної лікарні та спеціалізованої лікарні
реабілітації неврологічних хворих Васильківського району Київської
області в період з 2002р. по 2006р.

Критеріями відбору хворих для проходження реабілітації були:

1.Верифікація перенесеного ішемічного інсульту (за даними анамнезу,
клініки та додаткових методів дослідження – аксіальної комп’ютерної
томографії (АКТ), магніторезонансної томографії (МРТ);

2.Проходження попереднього лікування в закладах охорони здоров’я;

3.Відновний період після перенесеного ішемічного інсульту (від моменту
стабілізації загального стану до одного року);

4.Загальний клінічний стан хворих, що розцінювався як задовільний або
стабільний (оцінювалося за допомогою Індексу самодопомоги та мобільності
Barthel , шкали Ashword);

5.Виключення хворих з нещодавно перенесеною інфекцією в анамнезі,
нирковими, печінковими, аутоімунними, онкологічними, ендокринними та
іншою вираженoю супутньою патологією в стадії загострення.

Для уточнення характеру захворювання, оцінки динаміки неврологічної
симптоматики, вияснення механізмів дії та ефективності застосування
методів лікування, співставлялися дані клінічного, неврологічного
обстеження, реоенцефалографії (РЕГ), електроенцефалогарафії (ЕЕГ),
електрокардіографії (ЕКГ), ехо-ЕКГ, лабораторного аналізу крові
(загальний аналіз, протромбіновий індекс, гематокрит (Ht), ШОЕ, ліпідний
профіль (загальний холестерин, ЛПНЩ та тригліцериди), глюкоза) та сечі.
При необхідності хворі додатково дообстежувалися терапевтом,
нейроофтальмологом, отоневрологом, психоневрологом, логопедом.

Для оцінки ефективності лікування у всіх хворих провідним було клінічне
обстеження, яке передбачало цілеспрямоване дослідження неврологічного і
загальносоматичного статусу шляхом проведення детального вивчення
анамнестичних даних, скарг і клінічних проявів з використанням
розробленої схеми опитування та карти обстеження, а також дослідження
неврологічного статусу в динаміці. Дана схема включала визначення
мобільності та самодопомоги (самообслуговування) хворого за шкалою
Бартела/Barthel ADL Index, оцінку за модифікованою Шкалою Спастичності
Ашфорт/Modified Ashworth of Muscle Spasticity, а також тести для оцінки
пов’язаних із спастикою функціоних порушень – визначення Індексу
Мотрисайті/ Motricity Index) і поведінкових прийомів подолання болю
(Oпитувач Управління Болем Вандербілта/Vanderbilt Pain Management
Inventory), що дозволяє здійснити вибір оптимальних реабілітаційних
стратегій (Бєлова А.Н. 2004).

Дослідження параметрів гуморальної ланки системи імунітету проводили з
метою визначення її участі в перебігу патогенетичного процесу і контролю
за адекватністю застосовуваних програм лікування. Імунологічне
обстеження включало в себе проведення імуноферментного аналізу сироватки
венозної крові, яке проводилося на базі лабораторії нейроімунології
Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Інструментальна діагностика включала аналіз даних МРТ і КТ обстеження
головного мозку, ЕЕГ. Дослідження ЕЕГ проводилося на комплексному
комп’ютерному 21-канальному апараті для аналізу біопотенціалів мозку
“Нейрон-Спектр” ООО “Нейрософт” (Росія). При ЕЕГ-обстеженні
використовувалося напівлежаче положення обстежуваного, функціональні
проби (фото– та фоностимуляції, моніторування дихання), монополярні
відведення (загальний електрод розміщувався на мочці вуха, з огляду на
те, що тут є індиферентна точка, а інший знаходився над активною зоною
ЕЕГ).

Статистичний аналіз отриманих даних проведений на персональному
комп’ютері з використанням стандартного пакету Windows XP. Обробка
результатів дослідження проводилась за допомогою програмно-математичного
комплексу для PC MS Excel-2000 та комп`ютерної системи для
статистичного аналізу і обробки даних Statistica. Оцінка достовірності
різниці між групами проводилася за допомогою t- критерію Стьюдента.

Методи лікування. Нами обстежено та проліковано 120 хворих, які
отримували три види лікувального комплексу, на основі чого всі хворі
були розподілені на три групи:

1-ша група – 32 пацієнти (27% від загальної кількості) отримували
базисну терапію (медикаментозну терапію, акупунктуру та фізіотерапію);

2-га група – 37 пацієнтів (31% від загальної кількості) окрім базисної
терапії проходили кінезитерапію в кабінеті ЛФК (кінезитерапія А);

3-тя група – 51 пацієнт (42% від загальної кількості) проходив базисну
терапію та кінезитерапевтичну програму на основі розроблених засобів
(кінезитерапія Б).

Комплекс лікування для 2-ї та 3-ї груп пацієнтів різнилися за різними
методиками та засобами кінезитерапевтичного лікування. В цілому,
проводилася загальна схема лікування: медикаментозна терапія –
фізіотерапія – кінезитерапія –– акупунктура.

У медикаментозному лікуванні хворих досліджених груп застосовувалися
фармакологічні препарати, які пройшли клінічні дослідження PASSI з
позитивним клінічним ефектом, а саме – нейропротектори (Церебролізин,
Актовегін, Фезам), полівітамінні комплекси (Нейровітан), вазоактивні
препарати (Кавінтон і Пентоксифілін).

У фізіотерапевтичний комплекс входили д`Арсонвалізація за допомогою
апаратів “Іскра -1”, “Іскра -2” на уражену кінцівку (зону);
електрофорез кальцію; електросон по орбітально-окципітальній методиці
тривалістю 30-60 хв. при частоті імпульсного струму 5-10-20 Гц, щоденно,
дія постійним струмом методом гальванічного комірця по Щербаку
(щільність струму від 0,02 до 0,1 мА/см2) тривалість процедури до 20
хвилин, щоденно. Електростимуляція м`язів проводилася апаратом
“Ампліпульс” із використанням ІІ типу роботи (частота 50-100 Гц та
глибині модуляції 75-100 %, тривалість серії коливань – 2 с. , з
тривалістю пауз 5 с.). Курс даних методів фізіотерапії становив 10-12
процедур.

Всі хворі в дослідженні проходили курс акупунктури, який складався з
8-10 сеансів симптоматичної терапії.

Для пацієнтів другої групи програма лікувальної фізкультури складалася з
двох етапів: перший – заняття у кабінеті ЛФК (переважно перша половина
доби) за груповими програмами, другий – заняття у палаті за
індивідуальними програмами, де вибір часу був самостійним (друга
половина доби або ранкова гімнастика).

Третя група пацієнтів проходили курс ЛФК – лікування на розроблених
кінезитерапевтичних засобах (в кількості 9 пристроїв).

Комплекс фізичних вправ для спеціального тренування на адаптованих
медичних приладах був направлений на збільшення обсягу активних рухів та
досягнення їх симетричності в суглобах, зниження та нормалізацію
підвищеного м`язового тонусу, на виключення патологічних синкінезій, на
підвищення властивостей до мимовільного та дозованого напруження,
розслаблення м`язів і відповідно складався із наступних етапів:

Загальний масаж, який проводився безпосередньо перед заняттями в
кабінеті ЛФК. Тривалість процедури – 10 – 20 хвилин.

Ізометричне навантаження. Дія даної групи тренажерів (3 шт.) була
направлена в основному на великі м`язово-сухожильні групи тулуба.

Поєднання дистракційної методики з масажем. З метою максимального
дорозтягнення м’язів тулуба та кінцівок, досягнення максимуму
ізометричного скорочення подальша програма передбачала заняття
пацієнтів на роликових масажних столах та на тракційній кушетці
авторської розробки. Тривалість процедури – 10 хвилин.

Балансотерапія, в основі якої лежить методика навчання мимовільного
контролю позотонічних реакцій в різних площинах з використанням
біологічно зворотного зв’язку в поєднанні з тренуванням реципрокної
координації. З метою тренування пропріорецепторів сеанси проводили на
тренажерах авторської розробки (2 шт). Тривалість процедури – 10-20
хвилин.

Терапевтична ходьба. З цією метою використовувався тренажер авторської
розробки “Метелик”, який дозволяє формувати правильний стереотип ходьби
за допомогою розподілу симетрично опору силових зусиль пацієнта
(приймають участь як паретичні, так і здорові кінцівки), а також
попередити погіршення рухової патології шляхом нормалізації біомеханіки
локомоторного акту. Тривалість процедури – 5 – 15 хвилин.

По завершенню даної програми хворі проходи електромасаж стоп на
модифікованому роликовому тренажері, та електростимуляцію рук та ніг на
лікувально-профілактичному пристрої для електротерапії “Руно”.
Експозиція 10-15 хвилин.

Лікування запропонованим методом на розроблених медичних тренажерах
призначалось хворим за відсутності протипоказів з боку серцево- судинної
системи, некомпенсованої патології внутрішніх органів, диско- та
радикулопатій, з урахуванням індивідуальних реакцій хворих.
Кінезитерапія проводилася в спеціально обладнаному реабілітаційному
центрі. Загальний курс методики складав 14 сеансів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічного
матеріалу показав, що вперше церебральний інсульт перенесли 89,4%
хворих; повторно – 9,6% осіб загальної групи. Ураження правої півкулі
головного мозку мало місце у 38,4% хворих; лівої – у 43,4% пацієнтів. У
більшості хворих (81,8%) порушення мозкового кровообігу виникло у
басейні середньої мозкової артерії, у решти – в вертебро-базилярному
басейні. Середній вік пацієнтів становив 43,5+1,5 років. Середній вік
чоловіків в момент розвитку інсульту складав 41,8 + 1,5 роки , жінок –
44.2 + 1,0 роки.

Динаміка неврологічного статусу хворих під впливом терапії. Аналіз
поведінкових реакцій згідно тесту Vanderbilt Pain Management Inventory
свідчить, що зазвичай усі хворі ППМІІ (80,0%) були “високо пасивні” до
подолання болю (p30 п/л) у 55,0%
хворих: у І групі – 182,1 ±33,4 п/л (41,67%), ІІ групі – 202,1 ±41,5
п/л (56,0%) і ІІІ групі – 191,1 ±37,4 п/л (64,52%). Різниця порівняно
з контролем була достовірна (р20 п/л) у хворих та
становив у І групі (41,67%) 25,8±3,11 п/л, у ІІ групі (44,0%) 24,9±3,76
п/л і у ІІІ групі (45,16%) 25,2±3,71 п/л. Різниця порівняно з
контролем була достовірна (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020