.

Особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у підлітків (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
157 3205
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Широкова Наталя Олегівна

УДК 616.8-008.6-06:616.831-001.31-07-053.6

Особливості віддалених наслідків черепно-мозкової травми у підлітків

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Деменко Василь Дмитрович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри невропатології та дитячої неврології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Дзяк Людмила Антонівна, , завідувач
кафедрою нервових хвороб та нейрохірургії ФПО, Дніпропетровська державна
медична академія, МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Кушнір Георгій Матвійович, , завідувач
кафедри нервових хвороб з курсом неврології ФПО, Кримський державний
медичний університет ім. Георгіївського, МОЗ України.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л. Щупика, МОЗ України.

Захист відбудеться “01” лютого 2006 р. о 10-00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул.
Ак. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул.
Ак. Павлова, 46.

Автореферат розіслано “28” грудня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст. н. с. Л.І.Дяченко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми.

На сучасному етапі черепно-мозкова травма є однією з найактуальніших
проблем клінічної неврології. За даними ВОЗ церебральний травматизм у
розвинутих країнах збільшується на 2% за рік, та встановлює 35-40%
травматичних ушкоджень [П.В. Волошин, 2000-2004; В.Д Деменко, 1999-2004;
Кушнир Г.М., 1999; Н.Е. Полищук, 2000; Л.А Дзяк, Ю.Л. Курако, 2001; И.А.
Григорова, Н.О. Некрасова, 2001; de Kruijk J.R., Twijnstra A., Mecrholf
S., Leffers P., 2001]. Згідно епідеміологічних досліджень НДІ
нейрохірургії імені Бурденко частота ЧМТ в Росії і країнах Балтії
складає 4 особи на 10000 населення або 1 млн. 200тис. нових випадків на
рік, з них 100 тис. гинуть, а більш ніж 100тис. стають інвалідами [П.В
Волошин, И.И Шогам, В.И Тайцлин, 1990-2003; Мерцалов В.С., 1994-2003;
В.Д Деменко, Н.Ф Базарний, 2002]. В Україні на 100 тис. постраждалих
виявляється від 1,2 до 2,0 випадків на рік післятравматичних розладів
[В.И Тайцлин, 1995; И.С. Зозуля, 1992, 1997; Л.А Дзяк, 2001; А.Н.
Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, 2001; В.Ю. Мартынюк, 2002].

Медико соціальна значущість проблеми в дитячому та підлітковому віці
обумовлена не тільки більш високою частотою травм та високим відсотком
інвалідізації постраждалих, а також розвитком у них віддалених
наслідків, які складають 63-72% [Е.Г Дубенко, И.А Григорова, 2001; А.Н
Коновалов, Л.Б Лихтерман, 2001; К.Ю Мухин, 2003].

Клінічні прояви віддалених наслідків черепно-мозкової травми у дітей
11-15 років мають деякі особливості перебігу, оскільки “підлітки що до
проформи ще діти, але в той же час є деякі принципові особливості, які
суттєво відрізняють їх, як від дітей, так і від дорослих” [Г.М Кушнир,
1998; И.Г Измайлова, О.А. Колосова., 2001; В.А. Карлов, А.С. Петрухин,
2002; Евтушенко С.К.,1991-2003]. Основними з цих особливостей є
підвищення чутливості до гіпоксії, висока гідрофільність, як наслідок
підвищеної проникливості стінок судин мозку, нестійкість біохімічних
процесів, підвищена потрібність в енергетичних субстратах, однією з
причин якої є швидкий ріст. Ці ж фактори обумовлюють те, що в клінічній
картині захворювання ми спостерігаємо поєднання деяких синдромів [Л.О.
Бадалян., А.И Берестов, 1991; Г.Х Айбасова, Е.Х Айбасов, 2003]. Така
багатосиндромність викликає значні труднощі в діагностиці та розробці
раціональної лікувальної тактики, та виникає необхідність виділити один,
провідний синдром, на підставі клінічних, нейрофізіологічних
особливостей пубертатного віку. При такому підході значно полегшується
вирішення лікувальних та експертних питань завдяки виділеному провідному
синдрому.

Діагностика провідного синдрому здійснюється завдяки клінічним даним.
Іноді цього достатньо, для визначення синдрому та призначення адекватної
терапії. Однак часто виникає ситуація, коли окрім клінічних досліджень
треба застосовувати додаткові методи дослідження, які надають об’єктивну
характеристику синдромам, що виникають внаслідок ЧМТ. Такими методами є
комп’ютерна (ядерно-магнітно-резонансна) томографія, КТ(ЯМРТ),
електроенцефалографія (ЕЕГ), реоенцефалографія (РЕГ), транс краніальна
допплерографія (ТКДГ) [Г.Д Перцев, 1990; У.Б Луцик, А.Ю. Руденко, М.Є.
Полищук, 2000; Т.В. Мироненко, 1998-2000; Н.М. Грицай, 2000; А.Ю
Емельянов, И.М Ефимов, 2000; Ю.И Головченко, 2002; F.J Rugg-Gunn., M.R
Symms., 2001]. Однак, обмежена інформативність цих методів в деяких
випадках не дозволяє дати відповідь на питання, який же синдром є
провідним. Таким чином, виникає необхідність застосування біохімічних
методів дослідження, які в значній мірі допомагають виділити провідний
синдром.

через клітинні мембрани.[Reger W.G., Tank D.W., 1994; И.П. Ашмарин,
1996; В.В Семченко, С.С. Степанов, Г.В Алексеева, 1999; О.А. Громова,
1997-2003; Lech. T., Garlika A., 2000; Polderman K.H., 2001]. Наявність
в патогенезі травматичних ушкоджень мозку порушень іонного обміну стало
основою для включення в комплекс додаткових методів дослідження основних
електролітів плазми крові К, Na, Ca, Mg.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконана в рамках теми “Особливості формування епілептичних
синдромів та неепілептичних пароксизмів при різноманітних структурних
поразках головного мозку у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової
травми у дорослих та дітей” ХМАПО (реєстр №0102U002555).

Мета дослідження. Удосконалення діагностики та оптимізація лікування
підлітків з неврологічними синдромами віддалених наслідків закритої
черепно-мозкової травми (ВНЗЧМТ) на підставі
диференціально-діагностичних критеріїв, розроблених за допомогою
комплексу методів клініко-інструментального, біохімічного та
нейропсихологічного дослідження.

Задачі дослідження:

Встановити особливості клініки провідних неврологічних синдромів ВНЗЧМТ
у дітей підліткового віку.

Визначити співвідношення макроэлементів (К, Na, Ca, Mg) в плазмі крові у
дітей при різних синдромах ВНЗЧМТ.

Провести кореляцію між клініко-інструментальними (КТ(ЯМРТ), ЕЕГ, РЕГ,
допплерографії) та біохімічними показниками крові при різних
неврологічних синдромах ВНЗЧМТ.

На підставі отриманих даних розробити алгоритми діагностики
неврологічних синдромів ВНЗЧМТ у підлітків та обґрунтувати принципи
терапії у віддаленому періоді ЗЧМТ у підлітків.

Об’єкт дослідження. Віддалені наслідки ЗЧМТ у дітей підліткового віку.

Предмет дослідження.

Вивчення особливостей діагностики та клінічного перебігу провідних
неврологічних синдромів у віддаленому періоді ЗЧМТ у підлітків та їх
кореляції з електрофізіологічними, нейровізуалізаційними та біохімічними
показниками.

Методи дослідження

в плазмі крові хворих, нейропсихологічна методика САН (самопочуття,
активність, настрій), математико-статистична обробка одержаних
результатів дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Встановлено особливості провідних неврологічних синдромів у підлітків,
які перенесли черепно-мозкову травму (лікворно-дистензійний, астенічний,
вегето-судинної дистонії та епілептичний синдром). Виявлено специфічне
співвідношення макроелементів калію, натрію, кальцію, магнію в плазмі
крові хворих в віддаленому періоді ЧМТ. Доведено, що найбільш
достовірним для усіх синдромів ВНЗЧМТ є зниження концентрації калію та
підвищення рівня натрію. Доведено, що достовірне зниження концентрації
магнію при післятравматичному эпілептичному синдромі може служити
додатковим дифференційно-діагностичним критерієм.

За даними виконаних клінічних, параклінічних та біохімічних досліджень
розроблені дифференційно-діагностичні алгоритми синдромів ВНЗЧМТ у
підлітків. Обґрунтовано доцільність використання
вітамінно-мікроелементних препаратів в комплексному лікуванні цих
хворих.

Практичне значення отриманих результатів.

В результаті проведеного дослідження встановлено комплекс оптимального
обстеження хворих у віддаленому періоді черепно-мозкової травми у
підлітків, який включає дослідження електролітів в плазмі крові хворих.
Розроблено диференційно-діагностичні критерії провідних синдромів ВНЗЧМТ
у підлітків та підкреслено основні напрямки терапії цієї патології, що
значно підвищує ефективність лікування.

Результати роботи впроваджено в практику ЦКЛ Укрзалізниці, ЦРЛ
Дергачівського району Харківській області, дитячого відділення ДКЛ м.
Харкова. Основні результати дослідження використовуються в педагогічному
процесі кафедри невропатології та дитячої неврології, кафедри
психотерапії та кафедри фізіотерапії та курортології Харківської
медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням здобувача. Дисертантом проведено аналіз вітчизняної та
зарубіжної літератури за темою дисертації та проведено патентний пошук
за даною темою. Самостійно зроблено відбір тематичних хворих, проведено
клініко-неврологічне обстеження та оцінка результатів
нейровізуалізаційних, нейрофізіологічних та біохімічних методів
дослідження. Виділено групи пацієнтів за провідним неврологічним
синдромом ВНЗЧМТ. Розроблено диференціально-діагностичні алгоритми та
методики лікування для підлітків в віддаленому періоді черепно-мозкової
травми. Самостійно проведено нейропсихологічне дослідження за методикою
САН. Безпосередньо дисертантові належить статистична обробка результатів
дослідження. На підставі одержаних результатів роботи автором зроблено
відповідні висновки. Здійснено впровадження результатів дослідження в
клінічну практику.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації обговорені на конференціях молодих вчених
ХМАПО, Харків (2000, 2001), спілці неврологів і психіатрів, секції
неврологів, Харків (2002), на IX симпозіумі Української
протиепілептичної ліги Київ (6-8 листопада 2003р.), на VI конгресі з
епілептології, Вена (30 травня – 3 червня 2004р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових праць, з
них 6 – у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України. Три
публікації самостійні.

Структура й обсяг дисертації. Основний зміст роботи викладено на 135
сторінках друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків
і практичних рекомендацій, ілюстрована 22 рисунками і 15 таблицями.
Перелік використаних літературних джерел містить 292 найменування, із
них 194 кирилицею, 98 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ.

Характеристика обстежених хворих.

У дисертаційній роботі представлені матеріали комплексного обстеження
121 підлітка у віці від 11 до 16 років, які перенесли закриту
черепно-мозкову травму і знаходились на лікуванні в неврологічному
відділенні центральної клінічної лікарні Укрзалізниці. Серед обстежених
було хлопчиків – 94 (77,7%), дівчат – 27 (22,3%). Термін від перенесеної
травми складав 4-6 років.

Пацієнти були розподілені на 4 групи в залежності від провідного
неврологічного синдрому: з лікворно-дистензійним синдромом 40(33%)
хворих, з астенічним – 34(28%), з вегето-судинно-дистонічним – 27(22%)
та епілептичним – 20(17%). Контрольну групу склали 20 здорових дітей.

Таблиця. 1.

Розподіл пацієнтів за віком та синдромом ВНЗЧМТ.

Синдром Кількість хворих % Стать Середній вік

чоловіча жіноча

Лікворно-дистензійний 40 33 35 5 12,85

Астенічний 34 28 24 10 12,4

Вегето-судинно-дистонічний 27 22 19 8 11,88

Епілептичний 20 17 16 4 12,85

Усього 121 100 94 27 12,8

) та нейропсихологічне дослідження за методикою САН.

Комп’ютерна томографія головного мозку виконувалася на томографі GPT-10,
ЯМРТ обстеження проводились на спеціалізованому томографі моделі
“Образ-1”. Дослідження магістральних артерій головного мозку проводили
за допомогою допплерографа “SIGMA IVIS-880” фірми “KONTRON
INSTRU-MENTS”. Реоенцефалографія виконувалась на 4-х канальному реографі
Р4-02. При проведенні ЕЕГ використовували апарат – фірми “Medicor” та
комп’ютерну програму ДХ-400 виробництва компанії ДХ системи (Україна).
Концентрація натрію та калію в плазмі визначалась методом полум’яної
фотометрії, кальцію та магнію методом атомно-абсорбціонної
спектрофотометрії. Для нейропсихологічного дослідження використовувалась
методика САН (самопочуття, активність, настрій), яка базується на
підставі принципу полярних профілів Ч.Осгуда. Статистична обробка
отриманих результатів проведена стандартними методами варіаційної
статистики. Алгоритми діагностики розроблені за допомогою критеріїв
Пірсона, Фішера та оцінки значущості признаків за формулою
Генкіна-Гублера. Математична обробка даних дослідження проводилась за
допомогою програми EXELL.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Для лікворно-дистензійного синдрому були характерні такі
клініко-неврологічні ознаки, як головний біль у супроводженні нудоти
(25%), приступоподібний головний біль з блювотою (32,5%), приступи
знепритомнення (7,2%), зниження акту конвергенції (80%), симптом Манна
(60%), порушення статики та координації (72%).

За даними КТ(ЯМРТ) розширення 3-го шлуночку виявлено у 95% хворих,
зміщення у 12,5%, розширення субарахноїдальних просторів у 50% хворих,
наявність кіст – 15%, атрофій – 12,5%, асиметрія бокових шлуночків у
22,5% хворих. ЕЕГ обстеження виявило наявність міжкульової асиметрії в
65% хворих, наявність замість альфа-ритму повільнохвильової активності у
90%, появу тета-ритму у 37,5%, дельта-хвиль у 30%, наявність судомної
активності у вигляді гіперсинхронного бета-ритму у 10%, комплексів
пік-хвиля у 12,5%, поліспайків у 22,5%. За даними РЕГ підвищення часу
пульсового кровонаповнення було виявлено у 62,5% хворих, наявність
систолічної хвилі у 40%, додаткові хвилі у 30%, підвищення систолічного
індексу у 32,5%. Транскраніальна допплерографія виявила асиметричне
зниження лінійної швидкості кровообігу у 20% хворих, підвищення
периферичного опору по каротидним артеріям у 12,5%, ознаки венозного
повнокрів’я у 17,5%.

Для астенічного синдрому також із клініко-неврологічних ознак характерна
наявність головного болю, але цей головний біль носив ниючий, дифузний
характер у 17,6% пацієнтів, найбільш значущими були скарги на підвищену
втомлюваність у 70,4, роздратованість у 67,6%, слабкість у 61,7%,
зниження пам’яті та уваги у 20,5%. У 55,8% хворих було виявлено
гіперстенічний тип астенії, у 54,2% – гіпостенічний. Майже рівномірний
розподіл цих типів астенії можна пояснити особливістю підліткового віку,
оскільки у дітей молодшого віку частіше зустрічається гіперстенічний тип
астенії, а в дорослих – гіпостенічний. Також у пацієнтів цієї групи були
напади порушень свідомості, які провокувались стомленням, емоційними та
фізичними навантаженнями . В неврологічному статусі виявлялись: ністагм,
пожвавлення сухожилкових рефлексів, хитання в позі Ромберга, гіпергідроз
долоней та стоп. КТ – обстеження структурних змін речовини головного
мозку та ознаків гідроцефалії не виявило. ЕЕГ дослідження у 55,8% хворих
виявило помірні дифузні зміни фонової активності у вигляді зниження
амплітуди альфа-ритму у 17,6%, підвищення амплітуди альфа-ритму у 20,5%.
У 11,7% хворих домінувала повільнохвильова активність тета-дельта
діапазону з переважанням амплітуди в потиличних відведеннях. За даними
РЕГ кровонаповнення у цих пацієнтів зберігалось в межах норми. У 44%
хворих було визначено підвищення тонусу дрібних та середніх артерій в
каротідному басейні.

В групі хворих з вегето-судинною дистонією також основною скаргою є
головний біль. Головний біль при синдромі ВСД є різноманітним: так, це
мігреноподібний головний біль (25,9%), м’язового напруження (14,8%),
вазомоторний (29,6%). В неврологічному статусі: слабкість акту
конвергенції у 70%, симптом Манна у 22,2%, оживлення сухожильних
рефлексів – 62,9%, легка пірамідна недостатність – 3,7%. Також
характерною ознакою синдрому є наявність пароксизмальних станів.
Вегетативні пароксизми симпатоадреналового типу зустрічались у 14,8%
хворих, вагоінсулярного – у 29,6%, змішаного – у 7,4% хворих.
Синкопальні стани були у 22,2% хворих. Для цієї групи хворих характерно
переваження вагоінсулярних кризів, що могло бути пов’язано з
особливостями вегетативної регуляції у підлітків під впливом ЗЧМТ. КТ
обстеження, як і в групі хворих на астенічний синдром, суттєвих змін не
виявило, лише у 33,3% розширення 3 шлуночку та у 2,7% – розширення
субарахноїдальних просторів. При ЕЕГ дослідженні виявлялось: міжкульова
асиметрія – 25%, зниження амплітуди альфа-ритму – 18,5%, наявність
судомної активності у вигляді гіперсинхронного бета-ритму, дифузних
пароксизмів пік-хвиля та спайків. Ця пароксизмальна активність носить
дифузний характер та не має чіткої локалізації. В цілому, отримані дані
свідчать про глибокі функціональні зміни біоелектричної активності мозку
та ознаки ураження глибинних структур, таких як стовбур мозку та
діенцефальна область. Дані РЕГ в цій групі хворих відрізнялись
найбільшим поліморфізмом. Нормальна РЕГ була лише у 11,1% хворих. Ознаки
підвищення судинного тонусу у вигляді підвищення часу підйому пульсової
кривої зустрічалось у 59,2%, підвищення систолічного та діастолічного
індексів у 44,4% та 33,3% хворих, що дозволяє говорити про порушення
венозного відтоку. У 62,9% хворих були додаткові хвилі на підйомі
кривої, що свідчить про зниження тонусу мозкових судин. При проведенні
доплерографії реєструються ознаки підвищення судинного опору у вигляді
підвищення індексу периферійного опору та систолодіастолічного індексу
по середній, передній, задній та основній артеріях. Також виявлялись
ознаки зниження судинного опору, оскільки індекси периферійного опору та
систолодіастолічного були нижче вікової норми. Виявлялось також
асиметричне зниження швидкості лінійного кровообігу по церебральних
артеріях. Всі ці дані свідчать про те, що симптоми хронічного порушення
тонусу судин головного мозку виходять на перше місце в клінічній картині
захворювання.

В групі хворих на післятравматичний епілептичний синдром головними були
скарги на епілептичні напади. Розподілялись ці напади таким чином:
генералізавані тоніко-клонічні напади – 25%, абсанси з тонічним
компонентом – 15%, парціальні з моторним компонентом – 25%, парціальні з
вторинною генералізацією – 35%.

В цій групі хворих КТ-обстеження поряд з розширенням 3 шлуночку (85%) та
субарахноїдальних просторів (20%) виявило такі ознаки, як атрофії (10%),
одиничні кісти (10%), гіпотрофії коркових структур головного мозку
(10%). Фонова ЕЕГ характеризується міжкульовою асиметрією у 60% хворих,
зниженням амплітуди альфа-ритму у 10%, наявністю повільнохвильової
активності у 80%. Також було виявлено ознаки епілептичної активності у
вигляді комплексів “поліпік (пік)-хвиля”, “гостра-повільна хвиля”,
білатерально синхронні пароксизми комплексів “пік-хвиля”,
гіперсинхронний бета-ритм.

При проведені дослідження мікроелементів в плазмі крові хворих на
лікворно-дистензійний синдром було виявлено підвищення рівню натрію та
зниження рівня калію у порівнянні з контрольною групою (р0,05). Таким чином у
хворих з астенічним синдромом виявлено помірну гіпернатріємію та
гіпокаліємію.

Рис. 2. Концентрація і співвідношенння катіонів в плазмі крові підлітків
з астеничним синдромом в віддаленому періоді черепно-мозкової травми.
Дані представлені в % по відношенню до контрольної групи.

c

¤

AE

8.

P

c

¤

E

* , . T o /oooooo/iieooooaooa***eoe & dh`„A & ! „A`„A *аведених групах пацієнтів було виявлено підвищення концентрації натрію у 44% хворих (152,2±1,8 ммоль/л, контрольна група 143±1,2 ммоль/л) та зниження рівня калію у 37% хворих (3,92±0,09 ммоль/л, контрольна група 4,35±011 ммоль/л), підвищення співвідношення натрій/калій 38,8 в порівнянні з нормою 32,9 (р0,05). Слід відмітити, що підвищена концентрація кальцію
була виявлена у підлітків із симпатоадреналовими пароксизмами.

Рис. 3 Концентрація і співвідношення катіонов в плазмі крові підлітків
із синдромом вегето-судинної дистонії в віддаленому періоді
черепно-мозкової травми. Дані представлені в % по відношенню до
контрольної групи.

В групі хворих на післятравматичний епілептичний синдром рівень калію
складав 3,98±0,15ммоль/л (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020