.

Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування уражень слизової оболонки шлунка у хворих на цироз печінки (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
117 2876
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ПАЛІБРОДА Надія Михайлівна

УДК 616.33-06:616.36-004-092-08

Патогенетичне обґрунтування диференційованого лікування уражень слизової
оболонки шлунка у хворих на цироз печінки

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті

МОЗ України (м. Чернівці)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ФЕДІВ Олександр
Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра внутрішньої медицини, фізіотерапії та інфекційних хвороб,
завідувач кафедри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор НЕЙКО Василь
Євгенович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ
України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор СТАРОДУБ Євген Михайлович, Тернопільський
державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,
кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
професор кафедри

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, м. Харків

Захист відбудеться „09” лютого 2007 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 при Івано-Франківському
державному медичному університеті МОЗ України (76018, м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Івано-Франківського
державного медичного університету МОЗ України (76018 м.
Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).

Автореферат розісланий „ 05 ” січня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор О.І.ДєльцоваЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема цирозу печінки (ЦП) – одна з найбільш
актуальних у сучасній гастроентерології. В цілому за останні декілька
років захворюваність на ЦП в Україні зросла на 44,8%, а поширеність ЦП
за цей період збільшилась на 15,8% (М.В.Голубчиков, 2000; Ю.О.Філіппов,
І.Ю.Скирда, 2005).

Наявність портальної гіпертензії є передумовою розвитку портальної
гіпертензивної гастропатії (ПГГ) у 50-80% хворих на ЦП. Слизова оболонка
шлунка при портальній гастропатії характеризується численними
патологічними змінами: гіпоксією, послабленням захисного слизового
бар’єра, підвищеною чутливістю до пошкоджень, спричинених алкоголем,
аспірином та іншими шкідливими чинниками (S. Calatayud et al., 2001;
P.Cales et al., 2000). Частота розвитку ерозивно-виразкових уражень
гастродуоденальної зони сягає 5,5-25%. Ерозивно-виразкові ураження
шлунка (ЕВУШ) та ПГГ обумовлюють розвиток кровотеч у 3,5-24% пацієнтів
із ЦП, тобто є другою за частотою, після варикозно розширених вен
стравоходу, причиною кровотеч у таких осіб. Летальність при гострій
кровотечі у хворих на ЦП з ПГГ становить 12,5%, а за наявності
виразкового ураження слизової оболонки шлунка (СОШ) – понад 75%.
Перфорація виразки у хворих на ЦП призводить до смерті у понад 80%
випадків, що обумовлено, насамперед, розвитком гепатаргії (А.В.Лапшин,
Ч.С.Павлов, 2003; M. Primignani et al., 2001). Тенденція до постійного
зростання захворюваності, зокрема серед осіб працездатного віку,
незадовільні результати лікування, значні показники інвалідизації та
смертності обумовлюють велике медичне та соціально-економічне значення
цієї проблеми і потребують розробки програм адекватної медикаментозної
корекції (О.Я.Бабак, 2000; Н.Г.Вірстюк, 2002; Є.М.Нейко, 2003;
Н.В.Харченко, 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедри
внутрішньої медицини, клінічної фармакології та професійних хвороб
Буковинського державного медичного університету „Стан системи гемостазу
та метаболічні зміни при деяких захворюваннях внутрішніх органів і
патогенетичне обгрунтування диференційованого лікування хворих різного
віку” (№ держреєстрації 0199U001757), „Механізми прогресування хронічних
захворювань органів травлення, поєднаних із патологією ендокринної,
дихальної та серцево-судинної систем, патогенетичне обгрунтування
диференційованого лікування” (№ держреєстрації 01.044009023).

Мета дослідження: встановити окремі механізми прогресування уражень
слизової оболонки шлунка у хворих на ЦП, на підставі чого удосконалити
методику диференційованого лікування залежно від тяжкості виявлених
порушень.

Завдання дослідження:

Вивчити взаємозв’язок змін доплерографічних показників портального
кровотоку з тяжкістю уражень СОШ у хворих на ЦП.

Встановити нові ланки патогенезу ПГГ у хворих на ЦП на підставі аналізу
результатів визначення інтенсивності процесів окиснювальної модифікації
білків (ОМБ), вільнорадикального окиснення ліпідів (ВРОЛ), порушень
функціонування протеїназо-інгібіторної системи крові, змін
морфо-функціонального стану еритроцитів та рівнів фактора Віллебранда
(ФВ) і фактора некрозу пухлин – ? (TNF-?) ?лазми крові.

Встановити роль інтенсивності процесів ОМБ, ВРОЛ, порушень
функціонування протеїназо-інгібіторної системи крові, змін
морфо-функціонального стану еритроцитів і вмісту ФВ, TNF-? плазми крові
у виникненні ЕВУШ у хворих на ЦП.

Патогенетично обгрунтувати застосування карведилолу в комплексному
лікуванні уражень СОШ у хворих на ЦП.

Удосконалити методику диференційованого комплексного лікування хворих на
ЦП з ЕВУШ.

Вивчити ендоскопічні, гістологічні та гістохімічні зміни СОШ у хворих на
ЦП в динаміці лікування за запропонованою методикою.

Об’єкт дослідження: хворі на ЦП без портальної гіпертензивної
гастропатії, хворі на ЦП із ПГГ без ерозивно-виразкових уражень шлунка,
хворі на ЦП з ЕВУШ.

Предмет дослідження: доплерографічні показники кровоплину,
оксидантно-протиоксидантний гомеостаз, стан протеїназо-інгібіторної
системи крові, морфо-функціональні властивості еритроцитів, вміст ФВ і
TNF-? в плазмі крові, ендоскопічні, гістологічні та гістохімічні зміни
СОШ в динаміці лікування у хворих на ЦП.

Методи дослідження. Дослідження проводили в різні періоди захворювання з
використанням клінічних, лабораторних (біохімічних, фільтраційних,
імуноферментних), функціональних, ендоскопічних, гістологічних,
гістохімічних, ультразвукових (ультразвукове дослідження органів
черевної порожнини та нирок, у частини хворих – із доплерографією судин
черевної порожнини) методів дослідження.

Новизна дослідження. Встановлено, що зростання вираженості порушень
кровотоку в системі ворітної вени супроводжується збільшенням ступеня
ураження СОШ у хворих на ЦП, що підтверджується виникненням на тлі
портальної гіпертензивної гастропатії ЕВУШ за наявності найбільш
суттєвих порушень портальної гемодинаміки. Доведено, що одним із
патогенетичних факторів прогресування уражень СОШ у хворих на ЦП є
суттєве підсилення процесів вільнорадикального окиснення біополімерів на
тлі порушення функціонування захисних протиоксидантних систем.
Виникнення ЕВУШ супроводжується найістотнішим накопиченням продуктiв
ВРОЛ та ОМБ. Уперше виявлено, що важливими ланками прогресування уражень
СОШ у хворих на ЦП є суттєвий дисбаланс протеїназо-iнгiбiторної системи,
поглиблення порушень морфо-функціональних властивостей еритроцитів та
пошкодження ендотелію (підтверджується істотним збільшенням вмісту ФВ в
плазмі крові), що сприяє виникненню на тлі ПГГ ерозивно-виразкових
уражень шлунка. Пріоритетним є встановлення ролі TNF-? як одного з
важливих факторів патогенезу ЕВУШ у хворих на ЦП. У хворих на ЦП з ПГГ
вперше доведено позитивний вплив карведилолу на стан портального
кровотоку, інтенсивність ОМБ, стан захисних протирадикальних систем,
морфо-функціональний стан еритроцитів, вміст ФВ та TNF-? в плазмі крові,
стан СОШ. Уперше запропоновано вдосконалити методику лікування ЕВУШ у
хворих на ЦП шляхом застосуванням карведилолу та антигомотоксичної
терапії (Мукоза композитум, Убіхінон композитум та Галіум-хеель), що
сприяє покращанню печінкової гемодинаміки, послабленню метаболічних
розладів, покращанню мікроциркуляції, зменшенню вираженості альтерації
та більш швидкому загоєнню дефектів СОШ.

Практичне значення одержаних результатів. Аналіз результатів дослідження
дозволяє поглибити уявлення про патогенетичні особливості прогресування
уражень СОШ у хворих на ЦП, визначити можливості ранньої діагностики та
медикаментозної корекції залежно від тяжкості виявлених порушень.
Запропоновано використовувати визначення доплерографічних показників
портального кровотоку та вмісту ФВ та TNF-? у плазмі крові як маркери
прогресування захворювання, зокрема ймовірності виникнення ЕВУШ у хворих
на ЦП. Патогенетично обгрунтована необхідність диференційованого
застосування карведилолу при ЦП з ПГГ зі збільшенням дозування даного
препарату за наявності ЕВУШ. Встановлено, що оптимальною для лікування
хворих на ЦП з ЕВУШ на тлі ПГГ, є програма комплексної базисної терапії
з застосуванням карведилолу та антигомотоксичної терапії (Мукоза
композитум, Убіхінон композитум та Галіум-хеель).

Матеріали досліджень увійшли до виданого і затвердженого МОЗ України
інформаційного листа. Пріоритетність результатів дослідження
підтверджується деклараційним патентом України.

Наукові розробки впроваджено в практику лікувально-профілактичних
закладів України (м. Чернівці і Чернівецької області, мм. Запоріжжя,
Ужгорода, Києва, Луганська, Дніпропетровська, Тернополя, Харкова,
Полтави), що підтверджено відповідними актами впровадження. Результатами
впровадження є підвищення ефективності лікування уражень СОШ, зниження
частоти ускладнень зазначеної патології, покращання якості життя хворих
на ЦП. Матеріали дисертації використовуються в лекційному курсі та на
практичних заняттях терапевтичними кафедрами Буковинського державного
медичного університету, Запорізької медичної академії післядипломної
освіти, Дніпропетровської державної медичної академії, Луганського
державного медичного університету, Національного медичного університету
ім. О.О.Богомольця, Кримського державного медичного університету ім
С.І.Георгієвського, Тернопільського державного медичного університету
імені І.Я.Горбачевського, Харківського державного медичного
університету.

Особистий внесок здобувача. Матеріали, які подані в роботі, є особистим
внеском автора у вирішення задач, що вивчаються. Здобувачем проведений
аналіз наукової літератури за проблемою, визначена мета і сформульовані
завдання дисертаційної роботи, розроблені план та методологія
дослідження. Особисто здійснила клінічний етап роботи, який включав
відбір, фізичне обстеження хворих та осіб із групи контролю, брала
участь у проведенні ФГДС, ультразвукової діагностики та лабораторних
досліджень, здійснила статистичну обробку та науковий аналіз отриманих
результатів, написала всі розділи роботи, висновки та практичні
рекомендації, готувала та оформила матеріали до друку. Висновки
дисертації грунтуються виключно на матеріалах власних досліджень автора,
що доведено при перевірці первинної наукової документації, яка оформлена
згідно з існуючими вимогами.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення, висновки та
практичні рекомендації дисертації доповідалися та обговорювалися на 8-му
Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених,
приуроченого до 150-ліття від дня народження І.Я.Горбачевського
(Тернопіль, 2004), Х Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських
Товариств (Чернівці, 2004), ІІІ Українському Конгресі гастроентерологів
„Актуальні питання сучасної гастроентерології” (Дніпропетровськ, 2005),
ІІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих
вчених (Чернівці, 2006), Всеукраїнській науково-практичній конференції з
міжнародною участю „Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і
практики” (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 15 наукових
робіт, з них 6 статей в журналах, рекомендованих ВАК України, 2
деклараційні патенти, 6 тез у матеріалах науково-практичних конференцій
та симпозіумів, виданий інформаційний лист про нововведення в практику
охорони здоров’я, в яких повністю викладені основні наукові положення,
висновки дисертаційного дослідження та розроблені практичні
рекомендації.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 127
сторінках основного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 22 рисунками і
складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів
дослідження, 4 розділів результатів власних досліджень, аналізу та
узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій,
списку використаних літературних джерел (86 – кирилицею та 100 –
латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 76 хворих на ЦП, які
знаходились на стаціонарному лікуванні в гастроентерологічних і
терапевтичних відділеннях лікарень м.Чернівці в 2003-2006 р.р. Групу для
порівняння результатів досліджень склали 25 практично здорових осіб
(ПЗО). Головними етіологічними чинниками, що викликали захворювання,
вважали вплив алкоголю та інших токсичних речовин. У дослiдження не
включено хворих із декомпенсованим ЦП (клас С за Чайлдом-Пью) та за
наявності протипоказів до призначення ?-адреноблокаторів.

Залежно від виявленої ендоскопічної картини, хворі були поділені на три
групи: 1 група – хворі на ЦП без ПГГ та ЕВУШ (19 осіб), 2 група – хворі
на ЦП з ПГГ без ЕВУШ (27 осіб), 3-я група – хворі на ЦП з ЕВУШ на тлі
ПГГ (30 осіб).

Пацієнти 2-ї групи були розподілені на контрольну 2а групу (15 осіб),
які отримували базисне лікування (дієта 5; гепатопротектор, ліпотропні,
вітаміни, фуросемід, верошпірон (за наявності асцитично-набрякового
синдрому); спазмазмолітик, дезінтоксикаційні засоби за потреби), та
основну 2б групу (12 осіб), яким на фоні базисного лікування додатково
призначали карведилол у дозі 12,5 мг на добу одноразово зранку впродовж
3 тиж. Пацієнти 3-ї групи відповідно були розподілені на контрольну 3а
групу (17 осіб), що отримували базисну терапію (у тому числі
лансопразол), та основну 3б групу (13 осіб), яким на тлі
диференційованої базисної терапїі призначали карведилол у дозі 25 мг на
добу одноразово зранку, Галіум-хеель по 10 крапель 3 рази на добу під
язик за 15 хв до прийому їжі, Мукозу композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3
дні, Убіхінон композитум по 2,2 мл в/м 1 раз на 3 дні впродовж 4 тиж.

Дослідження проводились у динаміці лікування з використанням клінічних,
біохімічних (зокрема, визначення стану оксидантно-протиоксидантного
гомеостазу, протеїназо-інгібіторної системи крові), імуноферментних
(визначення вмісту ФВ, TNF-? плазми крові), ендоскопічних (ФГДС з
прицільною біопсією), гістологічних та гістохіміч-них (ШИК-реакція),
ультрасонографічних (ультразвукове дослідження органів черевної
порожнини та доплерографічне дослідження кровотоку в системі ворітної
вени), фільтраційних (визначення морфо-функціональних властивостей
еритроцитів) методів дослідження.

Результати досліджень опрацьовували за допомогою параметричних та
непараметричних методів статистичного аналізу. Математична обробка
отриманих даних проводилася на ІВМ РС Pentium ІII за допомогою
комп’ютерної програми Statistica® 6.0 (StatSoft, Inc.)

Результати дослідження. При вирішенні першого завдання встановлено, що
зі зростанням вираженості порушення кровоплину в системі ворітної вени,
збільшується ступінь ураження СОШ. Зокрема, у всіх хворих на ЦП
спостерігається вірогідне зменшення лінійної швидкості кровотоку
(Vв.в.), особливо за наявності ПГГ (на 52,3%, р0,05). Позитивний вплив
карведилолу на морфо-функціональний стан еритроцитів підтверджується
збільшенням ІДЕ (на 16,5%) та зменшенням ВВЕС (на 16,6%) у динаміці
лікування (p0,05). У хворих основної (2б) групи виявлено
зменшення рівня ФВ на 38,3% (p0,05).

Вирішення п’ятого завдання показало, що призначення антигомотоксичної
терапії та карведилолу на тлі базисної терапії хворим на ЦП з ЕВУШ
призводило до поліпшення самопочуття, сну, апетиту, диспептичних і
больових проявів у пацієнтів основної (3б) групи на 5-7-й день від
початку лікування, тоді, як у хворих контрольної (3а) групи – лише на
10-12-й день.

(Ue TH ?? ????? ?????????? ????? ??????????колагенолітичної активностей крові на тлі підвищення інгібіторного потенціалу плазми: інтенсивність лізису азоказеїну зменшилась на 21,3% (p0,05) та підвищення рівня ?2-макроглобуліну. Позитивний вплив
карведилолу та антигомотоксичних препаратів на морфо-функціональний стан
еритроцитів підтверджується збільшенням ІДЕ на 21,1% та зменшенням ВВЕС
на 16,2% у динаміці лікування (p0,05)
та 14,2% (р>0,05) відповідно.

Аналіз результатів лікування через 5-6 міс після проведеної терапії в
67,9% хворих показав, що в пацієнтів, які отримували комплексне базисне
лікування, стабільний стан залишався в 33,3% випадків, погіршення стану
– у 66,7% випадків, у тому числі в 22,2% хворих виявили ЕВУШ, а двоє
обстежених померли внаслідок кровотечі з верхніх відділів травного
каналу. У пацієнтів, які входили до основних груп спостереження та
продовжували отримувати карведилол у підримуючій дозі 12,5 мг один раз
на добу, стабільний стан спостерігали в 70% хворих, погіршення стану
мало місце в 30% хворих, у тому числі в одного хворого виявили ерозивне
ураження СОШ та один хворий помер після зловживання алкоголем внаслідок
прогресування печінково-клітинної недостатності. Доплерографічне
дослідження судин системи ворітної вени показало, що тривале
застосування карведилолу у хворих на ЦП сприяє підтриманню
гемодинамічних показників на рівні, який був після проведеного
4-тижневого курсу лікування. У пацієнтів контрольної групи
доплерографічні показники портального кровотоку залишались такими, як до
госпіталізації, а в 2 хворих спостерігалося зменшення Vв.в. та зростання
ІО (рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АКДНФГНХ – альдегід– і кетондинітрофенілгідразони нейтрального характеру АКДНФГОХ – альдегід– і кетондинітрофенілгідразони основного характеру ВВЕС – відносна в`язкість еритроцитарної суспензії ВРОЛ – вільнорадикальне окиснення ліпідів ВСВІ – ворітно-селезінковий венозний індекс Г-6-ФДГ – глюкозо-6-фосфатдегідрогеназа ЕВУШ – ерозивно-виразкові ураження шлунка ІДЕ – індекс деформабельності еритроцитів ІО – індекс обструкції К/СТ – кетодієни, спряжені триєни МА – малоновий альдегід ОМБ – окиснювальна модифікація білків ПГГ – портальна гіпертензивна гастропатія ПЗО – практично здорові особи СОД – супероксиддисмутаза СОШ – слизова оболонка шлунка ФВ – фактор Віллебранда ЦП – цироз печінки Vв.в. – лінійна швидкість кровоплину у ворітній вені TNF-? – фактор некрозу пухлин-? Підписано до друку 27.12.2006 р. Формат 60х84/16. Папір офсетний. Гарнітура Times New Roman. Друк офсетний. Умовн. друк. арк.. 0,9. Тираж 100 прим. Зам. №.1657-2006 Віддруковано СПД Лівак Д.М. Реєстр № 11420032. 58018, м. Чернівці, вул.. Головна, 249А/508. Тел.:45632

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020