.

Характеристика структурно-функціонального стану апарату мітрального клапану у хворих з постінфарктним кардіосклерозом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
163 2823
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

„ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ імені АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”

ПОЛЕНОВА НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА

УДК: 616.127-005.8+616.12-004.6]:612.172:

616.126.42:616.12-008.46

Характеристика структурно-функціонального стану апарату мітрального
клапану у хворих з постінфарктним кардіосклерозом

14.01.11 – Кардіологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному науковому центрі „Інститут кардіології
імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України

Науковий керівник

доктор медичних наук

Несукай Олена Геннадіївна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка
М.Д.Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу
некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Жарінов Олег Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри кардіології та функціональної діагностики

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Бабій Ліана Миколаївна,

Національний науковий центр „Інститут кардіології імені академіка
М.Д.Стражеска” АМН України, провідний науковий співробітник відділу
інфаркту міокарда та відновлювального лікування

Захист відбудеться 27.11.2007 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому
центрі „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України
за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного наукового
центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України
(03680, м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 26.10.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія апарату мітрального клапану (МК) є однією з
актуальних проблем сучасної кардіології через її досить велику
розповсюдженість, а виникнення мітральної регургітації (МР) у хворих, що
перенесли інфаркт міокарда (ІМ), часто вимагає застосування інвазивних
методів діагностики та лікування, негативно впливає на прогноз (Книшов
Г.В., 2007; Messika-Zeitoun D. et al., 2007).

Зміни МК і різного ступеня МР при атеросклерозі коронарних артерій
зустрічаються у 30% пацієнтів (Марєєв В.Ю., 2003). Після неускладненого
інфаркту міокарда МР спостерігається в 58,6% випадків, у більшості
хворих – легкого ступеня важкості (Golia G. et al., 2001). Виражена МР
виникає у 13,6% хворих і асоціюється з віком хворих, зниженням
регіональної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ), прогресуванням
коронарного атеросклерозу і зустрічається частіше у хворих, що перенесли
ІМ (Giga V. et al., 2005).

Відомо, що основними причинами МР при ішемічній хворобі серця (ІХС) є
структурні зміни власне МК або підклапанного апарату, саме: ущільнення і
зменшення площі стулок, розтягнення фіброзного кільця, фиброз/кальциноз
мітрального кільця, укорочення хорд в результаті склерозу, ішемічна
дисфункція папілярних м’язів, розвиток атеросклеротичного і
постінфарктного кардіосклерозу, а також атеросклерозу, що викликає
краєву ретракцію стулок МК, збільшення об’єму і індексу сферичності
порожнини ЛШ (Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.Ч., 2000).

У випадках, коли у пацієнтів після перенесеного ІМ стулки МК залишаються
інтактними, МР виникає внаслідок порушення скоротливості папілярних
м’язів при ішемії, дилятації ЛШ, зміни форми і товщини його стінок в
результаті ремоделювання (Zoghbi W.A., Enriquez-Sarano M., 2003; Bursi
F. et al., 2005).

Довготривала МР сприяє прогресуванню порушень внутрішньосерцевої і
системної гемодинаміки з розвитком застійної серцевої недостатності
(СН), що веде до зниження якості і тривалості життя пацієнтів (Perloff
J.K. et al., 2000; Коваленко В.М., Несукай О.Г., 2001). Питання
своєчасної діагностики МР, оцінки її ступеня у хворих з постінфарктним
кардіосклерозом при різній локалізації ураження, взаємозв’язку
структурно-функціональних змін апарату МК і МР, вплив різного ступеня МР
на геометрію скорочення лівих відділів серця, розвиток СН і прогноз у
хворих з постінфарктним кардіосклерозом вивчені недостатньо (Yiu S.F. et
al., 2000; Salukhe T.V., 2005). Представлена тема дисертації присвячена
вивченню цих питань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в рамках науково-дослідної роботи відділу
некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Національного
наукового центру „Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”
АМН України “Особливості формування серцевої недостатності при
дисфункції мітрального клапана у хворих ішемічною хворобою серця і
ревматизмом” (№ державної реєстрації 0103U001551), де автор була
співвиконавцем.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи було встановити взаємозв’язок
морфо-функціонального стану апарату мітрального клапану і мітральної
регургітації, а також їх значення у структурно-функціональній перебудові
лівого передсердя та ремоделюванні лівого шлуночка, змінах
внутрішньосерцевої гемодинаміки і формуванні серцевої недостатності у
хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Відповідно до мети поставлені наступні задачі дослідження:

Оцінити частоту і характер структурних змін апарату МК, визначити
частоту виникнення і ступінь тяжкості МР у хворих з постінфарктним
кардіосклерозом методом комплексного ехокардіографічного (ЕхоКГ)
дослідження.

Дослідити структурно-функціональну перебудову лівого передсердя (ЛП),
його систолічну, резервуарну та кондуїтну функцію у хворих з
постінфарктним кардіосклерозом при наявності структурних змін апарату МК
та при різному ступені МР.

Вивчити процеси ремоделювання, характер порушень внутрішньосерцевої
гемодинаміки, систолічної та діастолічної функції ЛШ, геометрію
скорочення лівих відділів серця при різних ступенях важкості МР у хворих
з постінфарктним кардіосклерозом.

Визначити на основі проведення проб з фізичним навантаженням
функціональний стан серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом при
різному ступені МР.

Оцінити вплив МР на прогноз і розвиток ускладнень у хворих з
постінфарктним кардіосклерозом.

Об’єкт дослідження – постінфарктний кардіосклероз.

Предмет дослідження – ехокардіографічні особливості структури і функції
апарату МК, вплив МР і процесів ремоделювання ЛШ на внутрішньосерцеву
гемодинаміку у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом.

Методи дослідження – клініко-лабораторне обстеження пацієнтів,
електрокардіографія (ЕКГ), тест з шестихвилинною ходьбою, велоергометрія
(ВЕМ), трансторокальне ЕхоКГ дослідження (одномірний, двомірний режим,
імпульснохвильова, постійнохвильова доплерографія, кольорове
доплерівське картування), статистичні і математичні методи обробки
наукових даних.

Наукова новизна отриманих результатів. На основі комплексного ЕхоКГ
дослідження із застосуванням доплерографії вивчені особливості
структурно-функціонального стану апарату МК у хворих з постінфарктним
кардіосклерозом, визначена частота виникнення різного ступеня МР при
передній та задній локалізації рубцевих змін ЛШ.

Вперше у хворих з постінфарктним кардіосклерозом була вивчена
структурно-функціональна перебудова ЛП і оцінена його скоротлива,
кондуїтна та резервуарна функція при різному ступені МР. Визначено
значення МР у розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки й
оцінена її роль у розвитку СН у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.
Вивчені процеси ремоделювання ЛШ, ступінь важкості порушень систолічної
і діастолічної функції ЛШ та зміни геометрії лівих відділів серця у
хворих з постінфарктним кардіосклерозом при різному ступені МР.
Встановлений кореляційний зв’язок між МР та структурно-функціональним
станом лівих відділів серця. Визначені ЕхоКГ показники для оцінки
скоротливої функції міокарда ЛШ. Встановлено вплив МР на прогноз та
розвиток ускладнень у хворих з постінфарктним кардіосклерозом.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлення структурних змін
апарату МК і ступеня важкості МР у хворих з постінфарктним
кардіосклерозом при комплексному ЕхоКГ дослідженні є додатковим фактором
ремоделювання ЛШ. Вивчення асоціації МР з ремоделюванням лівих відділів
серця у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, вплив на стан
внутрішньосерцевої геодинаміки сприятиме прогнозуванню і виявленню СН на
ранньому етапі її розвитку. Встановлений вплив МР важкого ступеня на
погіршення прогнозу та функціональний стан пацієнтів обумовлює
необхідність проведення повторного ЕхоКГ дослідження пацієнтам, що
перенесли ІМ, кожні 6 місяців – при І-ІІ ст. МР,

1 раз на рік – при ІІІ-ІV ст. МР із визначенням чутливих показників
оцінки скоротливої функції ЛШ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати
дисертаційної роботи були упроваджені в лікувально-діагностичний процес
відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, відділу
інфаркту міокарда та відновлювального лікування, відділення
фармакотерапії та функціональної діагностики, поліклінічного відділення
Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка
М.Д. Стражеска” АМН України (м. Київ), а також в педагогічний процес
кафедр терапії та клінічної ревматології та кардіології і функціональної
діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ).

Особистий внесок здобувача. Представлена дисертація є самостійним
дослідженням, основна частина якої виконана персонально автором.
Особисто автором проводився інформаційний пошук та аналіз наукової
літератури за тематикою дисертації для обґрунтування актуальності
дослідження, визначена мета та завдання дисертаційної роботи. Автор
самостійно проводила клініко-функціональні дослідження, які включали
аналіз клінічного перебігу і анамнезу захворювання, загальноклінічне
обстеження хворих, реєстрацію ЕКГ, проведення тесту з 6-хвилинною
ходьбою, велоергометричної проби. З безпосередньою участю дисертанта
проводилася ЕхоКГ з доплерівським дослідженням внутрішньосерцевої
гемодинаміки на початку та на етапах обстеження хворих. Самостійно
здобувачем була створена комп’ютерна база даних, сформовані групи
хворих, відповідно до поставлених задач дисертації, проведена
математична обробка результатів, підготовлені наукові дані до
публікації, написані та оформлені розділи дисертаційної роботи.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу розглянуто і
рекомендовано до захисту на розширеному засіданні Апробаційної ради
Національного наукового центру „Інститут кардіології імені академіка

М.Д. Стражеска” АМН України за участю співробітників відділів
некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології, інфаркту
міокарда та відновлювального лікування, відділення фармакотерапії та
функціональної діагностики Національного наукового центру „Інститут
кардіології імені академіка М.Д. Стражеска”

АМН України (протокол № 134 від 12 грудня 2006 р.).

Основні положення і результати дисертації обговорювались на наукових
підсумкових сесіях Національного наукового центру „Інститут кардіології
імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України, присвячених пям`яті
академіка

М.Д. Стражеска (Київ, 2006, 2007), представлені у вигляді доповідей та в
матеріалах друкованих робіт на пленумі правління асоціації кардіологів
України „Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ,
2005), пленумі правління асоціації ревматологів України „Ревматичні
хвороби з системними проявами: проблемні напрямки клініки, діагностики
та вибір раціональної фармакотерапії” (Київ, 2006), науково-практичних
конференціях: „Первинна і вторинна профілактика ІХС” (Київ, 2006),
„Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових
порушень. Можливості інтервенційних втручань”

(Київ, 2006), VІІІ Національному конгресі кардіологів України
„Атеросклероз – від факторів ризику до серцево-судинних катастроф”
(Київ, 2007).

Публікації. Матеріали дисертації представлені в 10 публікаціях, в тому
числі у 5 статтях в професійних наукових виданнях, затверджених ВАК
України, 5 робіт в матеріалах вітчизняних наукових з’їздів і
конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертації викладена на 157 сторінках
машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури,

5 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних
рекомендацій і списку використаних джерел. Ілюстрована 23 малюнками і 30
таблицями. Список літератури містить 165 джерел, з них 95 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Характеристика хворих і методів дослідження. Обстежено 120 хворих з
постінфарктним кардіосклерозом, з них 90 (75%) чоловіків, 30 (25%)
жінок, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділеннях інфаркту
міокарда та відновлювального лікування і некоронарогенних хвороб серця
та клінічної ревматології інституту кардіології АМН України імені акад.
М.Д. Стражеска. Набір пацієнтів здійснювався не раніше 3 місяців після
гострого інфаркту міокарду. Середній вік хворих склав (60,5±0,7) років.
У 94 (78,3 %) хворих був діагностований великовогнищевий кардіосклероз,
серед них передньої локалізації був виявлений у 47 (55,2%), задньої
локалізації – у 47 (44,8%) хворих. 26 (21,7%) хворих – перенесли
дрібновогнищевий передній ІМ. Всі пацієнти мали гіпертонічну хворобу
ІI-IIІ ст., тривалість якої в середньому складала (10,8±3,1) років, СН
I-IV ФК (NYHA).

Пацієнти отримували базисну терапію: бета-блокатори, інгібітори
ангіотензин перетворюючого ферменту, ацетилсаліцилову кислоту, статини,
нітрати.

У дослідження не включали хворих з повторним ІМ, постійною формою
фібриляції передсердь (ФП), хронічною ревматичною хворобою серця,
вродженими і набутими вадами серця, хронічними неспецифічними
обструктивними захворюваннями легенів, декомпенсованими супутніми
захворюваннями.

Загальноклінічне обстеження хворих складалося з опитування, вивчення
анамнезу, огляду, оцінки клінічного стану та визначення функціонального
класу (ФК) СН, проведення лабораторних аналізів крові, реєстрації ЕКГ.

Всім хворим проводили трансторакальну ЕхоКГ на апараті „Sonoline-Omnia”
(Siemens, Німеччина) датчиком 2,5 МГц в одномірному, двомірному режимах,
режимі постійнохвильової, імпульснохвильової доплерографії і кольорового
доплерівського картування. Використовували загальноприйняту методику
сканування за рекомендаціями Американської Асоціації Ехокардіографії
(2003).

Структуру апарату МК оцінювали, визначаючи довжину, товщину, ехогенність
стулок, розміри та ехогенність кільця МК.

Залежно від величини і локалізації рубцевих змін всі пацієнти були
розподілені на 3 групи: 1-у групу склали 47 пацієнтів, що перенесли
передній Q-ІМ, 2-у – 47 пацієнтів, які перенесли задній Q-ІМ, 3-у – 26
пацієнта, що перенесли передній не-Q-ІМ. За даними ЕхоКГ дослідження
кожна група була розподілена на дві підгрупи: відповідно в А підгрупу
увійшли пацієнти без структурних змін МК, в Б підгрупу – із структурними
змінами МК.

Ступінь тяжкості МР визначали в режимі кольорового доплерівського
картування з використанням 4-ступеневої шкали за площею потоку МР
(Фейгенбаум Х., 1999). Залежно від ступеня тяжкості МР всі пацієнти були
розподілені на 4 групи: І-у групу склали 35 (29,2%) пацієнтів з 0-І
ступенем (функціональною і легкою) МР, ІІ-у – 52 (43,3%) пацієнти з ІІ
ступенем (помірно вираженою) МР, ІІІ-у – 23 (19,2%) пацієнти з ІІІ
ступенем (вираженою) МР, ІV-у – 10 (8,3%) пацієнтів з ІV ступенем
(важкою) МР.

Для оцінки структурно-функціональної перебудови ЛШ в М-режимі
вимірювали: товщину задньої стінки і міжшлуночкової перетинки ЛШ в
діастолу (ТЗС д і ТМШП д), кінцево-діастолічний (КДР) і
кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ. У 2D-режимі вимірювали діаметр ЛП,
діаметр мітрального кільця, площу ЛП в систолу та діастолу (S с ЛП, S д
ЛП), обчислювали кінцево-діастолічний (КДО) і кінцево-систолічний (КСО)
об’єми за формулою „площа-довжина”. Скоротливу функцію ЛШ оцінювали
біплановим методом дисків за Сімпсоном. Про систолічну функцію ЛШ судили
також за допомогою індексу КСТ/КСО, де КСТ – кінцево-систолічний тиск.

Виміряні показники співвідносили до площі поверхні тіла і одержували
індексовані показники (ІКДР, ІКСР, ІКДО, ІКСО) ЛШ.

За формулами розраховували відносну товщину стінки (ВТС), масу міокарду
(ММ), індекс маси міокарду (ІММ) ЛШ, індекс сферичності ЛШ в систолу і
діастолу (ІС с, ІС д). Глобальну (систолічну і діастолічну) функцію ЛШ
оцінювали за індексом функціонування міокарда (ІФМ).

Стан діастолічної функції ЛШ оцінювали за допомогою імпульсної
доплерографії трансмітрального діастолічного потоку.

Для оцінки резервуарної та систолічної функції ЛП за формулами визначали
КДО, КСО і ФВ ЛП, систолічний індекс спорожнення ЛП (СІС ЛП). Для оцінки
кондуїтної функції розраховували параметри пасивного спорожнення ЛП:
кондуїтний об’єм (КО ЛП) і внесок кондуїтного об’єму (ВКО ЛП).

Для оцінки функціонального стану хворих і визначення толерантності до
фізичного навантаження використовували пробу з 6-хвилинною дистанційною
ходьбою або ВЕМ за протоколом R. Bruce.

Для оцінки впливу МР на прогноз у хворих оцінювали частоту розвитку
кінцевих точок (КТ) – розвиток ФП і частота госпіталізації з приводу СН
через 3, 6 і 12 місяців після початкового обстеження, а також оцінювали
кумулятивну кількість (КК) хворих, яка не досягла КТ, протягом періоду
спостереження за методом Каплана-Мейєра.

Групу порівняння склали 50 хворих з ІХС без перенесеного ІМ в анамнезі,
співставні за віком і статтю з дослідженими хворими.

Математична обробка матеріалу проведена за допомогою програмного
забезпечення Exсel XP (Місrosoft Office, USA) і статистичної програми
Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft, USA). Статистичний аналіз
одержаних даних проводили за допомогою парного t-тесту, а порівняння
параметрів в клінічних групах – непарним t-тестом. Категорійні показники
були представлені як частоти спостережень. Для оцінки достовірності
відмінностей в групах дослідження використовували тест Ст’юдента, при
р0,05) і важкої (ІV ст.)
(р>0,05) МР у хворих з постінфарктним кардіосклерозом передньої та
задньої локалізації відмічено не було.

Рис. 2. Розподіл пацієнтів за ступенем МР в залежності від локалізації
постінфарктного кардіосклерозу (* – рa @ J z | ~ ? ‚ „ † ? ? ? ¤ O O ??1/4a D ??? ???th?$??? ???th?$??? ????? ????? ????? ??? ????? ?????th?$????? ??????Показники структурно-функціональної перебудови ЛП у хворих з постінфарктним кардіосклерозом з різним ступенем МР Показник Величина показника (М±m) в групах хворих І -й (n=35) ІІ-й (n=52) ІІІ-й (n=23) ІV-й (n=10) Діаметр ЛП, мм 36,1±0,7 38,4±0,9* 41,4±0,6* 46,1±1,8* S с ЛП, см2 18,3±0,5 22,1±0,5* 24,5±0,6* 32,5±2,0* КДО ЛП, мл 52,9±2,7 67,4±2,2* 74,5±4,2* 142±10,7* КСО ЛП, мл 25,7±1,5 35,1±1,8* 43,8±3,5* 62,8±10,2* ФВ ЛП, % 50,5±2,1 47,6±1,6* 44,9±2,2* 39,9±2,1* ІС с ЛП, умов.од. 0,71±0,02 0,72±0,01 0,74±0,02* 0,76±0,02* ІС д ЛП, умов.од. 0,68±0,02 0,70±0,02 0,73±0,01* 0,75±0,02* Діаметр МК, мм 38,1±1,2 38,3±0,5 39,8±0,7* 44,9±0,8* СІС, умов.од. 0,38±0,01 0,34±0,01* 0,30±0,02* 0,26±0,05 КО, мл 51,9±3,0 49,4±3,6 47,4±3,26 40,6±4,0* ВКО, умов.од. 0,65±0,02 0,61±0,02 0,58±0,02 0,51±0,04* Примітка: * – рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ ВЕМ – велоергометрія ВКО – внесок кондуїтного об'єму ВТС – відносна товщина стінки ЕКГ – елекрокардіографія ЕхоКГ – ехокардіографія ІКДО – індекс кінцево-діастолічого об'єму ІКДР – індекс кінцево-діастолічного розміру ІКСО – індекс кінцево-систолічного об'єму ІКСР – індекс кінцево-діастолічного розміру ІМ – інфаркт міокарду ІММ ЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка ІС д – індекс сферичності в діастолу ІС с – індекс сферичності в систолу ІФМ – індекс функції міокарда ІХС – ішемічна хвороба серця КДО – кінцево-діастолічний об'єм КДР – кінцево-діастолічний розмір КО – кондуїтний об'єм КК – кумулятивна кількість КСО – кінцево-систолічний об'єм КСР – кінцево-систолічний розмір КСТ – кінцево-систолічний тиск КТ – кінцеві точки ЛП – ліве передсердя ЛШ – лівий шлуночок МК – мітральний клапан МР – мітральна регургітація ММ ЛШ – маса міокарда лівого шлуночка СІС – систолічний індекс спорожнення СН – серцева недостатність ТЗС – товщина задньої стінки ТМШП – товщина міжшлуночкової перетинки ФВ – фракція викиду ФК – функціональний клас ФП – фібриляція передсердь S д ЛП – площа лівого передсердя в діастолу S с ЛП – площа лівого передсердя в систолу ____________________________________________ Підписано до друку 23.10.2007 р. Формат 60*90/16. Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9. Тираж 100. Зам. 130 ____________________________________________ “Видавництво “Науковий світ””® Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р. м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504. 200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77 PAGE 1 % * * * * * %

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020