ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ПОПОВА ОЛЕНА ВАЛЕРІЇВНА
УДК 618.1-055.25:616-053.6+616.71-007.234+616-08:615.834 (477.75)
Санаторно-курортне лікування порушень репродуктивної сфери дівчаток
пубертатного віку з остеопенічним синдромом
14.01.01 – акушерство та гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Іванов Ігор Ісаакович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №2.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Танько Ольга Петрівна,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
акушерства і гінекології №2;
доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології №1.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства і гінекології №3.
Захист дисертації відбудеться „12” квітня 2007р. о 13.30 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському
державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).
Автореферат розісланий „2” березня 2007р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор
В.В. Лазуренко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Охорона та покращення здоров’я підростаючого
покоління є однією з головних соціально-медичних задач в Україні. В
умовах демографічної кризи важливо зберегти репродуктивний потенціал,
який характеризує рівень фізичного та психічного стану дівчинки-підлітка
як основи формування здоров’я нації (І.Б. Вовк, 2004).
Прогноз репродуктивної функції багато в чому визначається особливостями
пубертатного розвитку дівчинки (Ю.А. Гуркин, 2000; В.О. Дынник, 2005). В
останні роки простежується чітка тенденція до збільшення числа хворих з
патологією пубертатного періоду (Ю.П. Вдовиченко, Т.М. Титенко, 2006).
Найбільш несприятлива тенденція в стані здоров’я серед всіх груп
населення відмічається у віці 15-17 років (В.К. Чайка, 2000).
У дівчат із затримкою статевого розвитку, гіпоменструальним синдромом,
олігоменореєю, аменореєю спостерігається вища, ніж в популяції,
поширеність порушень опорно-рухового апарату (С.А. Левенец, 2006).
Провідне місце в структурі ортопедичної патології у дітей займає
сколіотична хвороба. За відсутності гармонійного статевого дозрівання
відбуваються зміни в накопиченні піка кісткової маси (В.И.
Краснопольский., 2005; Е.В. Уварова, 2005; К.Ю. Зайдиев, 2005; M.J. De
Souza, N.I. Williams, 2005). За літературними даними, багато авторів
пов’язують розвиток сколіотичної хвороби з порушенням мінерального
обміну і зниженням мінеральної щільності кісткової тканини тіл хребців
(А.М. Магомедов, 2000; С.Д. Шевченко, Т.А. Ермак, 2005; C.S. Cheung,
2006). Прогресування сколіотичної деформації призводить до розвитку
тяжких деформацій хребта і грудної клітки, появи реберного горба,
асиметрії таза, укорочення кінцівок, деформації таза і в майбутньому
збільшує відсоток патологічних пологів і перинатальних втрат (А.П.
Скляренко, Е.К. Аганянц 2002).
Поруч із пошуками нових медикаментозних методів лікування залишається
актуальним застосування фізичних і курортних чинників у терапії
гормональних дисфункцій дівчат (Л.І. Фесенко, 2005). Особливість
санаторно-курортних методів, на відміну від багатьох інших впливів,
полягає в тому, що вони є природними подразниками для організму людини.
В цьому їх принципова відмінність від інших лікувальних методів і в
цьому ж заключаються великі можливості лікувального використання
природних чинників як найбільш споріднених для організму людини (В.Г.
Ясногородський, 2005). В літературі відсутні відомості щодо їх впливу на
перебіг і характер гормональних дисфункцій та остеопенічного синдрому у
дівчаток. Ці обставини стали підставою для проведення комплексного
клінічного дослідження впливу гормональних порушень на розвиток
остеопенії, дії санаторно-курортних чинників на гормональний фон і
перебіг остеопенічного синдрому у дівчаток 13-17 років із затримкою
статевого розвитку, аменореєю, олігоаменореєю, поліменореєю.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота
виконувалась як фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри
акушерства та гінекології №2 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Профілактика,
діагностика і лікування порушень репродуктивної функції жінок” (шифр
02/9, № державної реєстрації 0105U004676). Автором виконана наукова
робота, в якій досліджується гормональний фон, рівень кальцію, фосфору
та магнію в сироватці крові, вивчаються денситометричні показники
кісткової тканини, взаємозв’язок між вмістом стероїдних гормонів крові
та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток з патологією
пубертатного періоду в умовах курорту.
Метою роботи було підвищення ефективності лікування порушень
репродуктивної сфери у дівчаток пубертатного віку з остеопенічним
синдромом в умовах курорту.
Для досягнення мети були встановлені наступні завдання дослідження:
Виявити частоту порушень репродуктивної сфери серед дівчаток, які
прибули на санаторно-курортне лікування.
Вивчити статевий та фізичний розвиток у дівчаток із затримкою статевого
розвитку, вторинною аменореєю, олігоменореєю, поліменореєю.
Дослідити гормональний фон у дівчаток з патологією пубертатного періоду.
Визначити рівень кальцію, фосфору та магнію в сироватці крові та
дослідити мінеральну щільність кісткової тканини дівчаток із
гормональною дисфункцією.
Встановити взаємозв’язок між вмістом стероїдних гормонів крові та
індексом щільності кісткової тканини.
Розробити комплекс санаторно-курортного лікування для дівчаток з
патологією пубертатного періоду та остеопенічним синдромом.
Оцінити в динаміці ефективність санаторно-курортного комплексу лікування
у дівчаток з різними видами гормональної дисфункції та патологією
кісткової тканини.
Об’єкт дослідження – порушення репродуктивної сфери у дівчаток
пубертатного віку з остеопенічним синдромом.
Предмет дослідження – затримка статевого розвитку, порушення
оваріально-менструального циклу, остеопенічний синдром у дівчат
пубертатного віку.
Методи дослідження – клінічні, біохімічні, гормональні та
інструментальні дослідження, ортопедичне та антропометричне обстеження,
ультразвукова денситометрія кісткової тканини, статистичні методи.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше проведено порівняльну
характеристику гормонального гомеостазу, особливостей
структурно-функціонального стану кісткової тканини у дівчаток із
затримкою статевого розвитку та різними формами порушення менструального
циклу при супутній сколіотичній хворобі.
Вперше встановлено взаємозв’язок між рівнем естрадіолу, прогестерону в
сироватці крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток із
затримкою статевого розвитку; між рівнем естрадіолу, прогестерону,
тестостерону в крові та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток
із вторинною аменореєю, олігоменореєю; між рівнем прогестерону в крові
та індексом щільності кісткової тканини у дівчаток із поліменореєю.
Вперше вивчено особливість формування піка кісткової маси при патології
пубертатного періоду (затримка статевого розвитку, вторинна аменорея,
олігоменорея, поліменорея) в залежності від антропометричних показників,
рівня пептидних і стероїдних гормонів крові.
Вперше проведено комплексну оцінку динаміки ФСГ, ЛГ, пролактину
естрадіолу, прогестерону, тестостерону, кортизолу у сироватці крові,
структурно-функціональних властивостей кісткової тканини під впливом
санаторно-курортного лікування у дівчаток із затримкою статевого
розвитку, вторинною аменореєю, олігоменореєю та поліменореєю.
Вперше розроблено комплекс лікування остеопенічного синдрому у дівчаток
з патологією пубертатного віку в умовах курорту.
Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведених
досліджень встановлено, що низька концентрація естрадіолу і прогестерону
в крові у дівчаток з патологією пубертатного періоду є причиною дефіциту
кісткової маси та розвитку у них остеопенії, а також можливості
прогресування сколіотичної хвороби. Дівчата з ЗСР складають саму високу
групу ризику по розвитку остеопенії та прогресуванню сколіотичної
хвороби. Дівчата із вторинною аменореєю, первинною олігоменореєю та
поліменореєю відносяться до середньої групи ризику розвитку
остеопенічного синдрому та прогресування сколіотичної хвороби. Ступінь
ризику у них залежить не тільки від абсолютного рівня естрадіолу та
прогестерону у сироватці крові, а також від їх співвідношення,
концентрації тестостерону та тривалості захворювання.
Встановлено, що застосування грязь–електрофорезу та електрофорезу з 5%
ропою синусоїдальними модульованими струмами на ділянку придатків матки
та препарату кальцеміну адванс у хворих із ЗСР, вторинною аменореєю,
олігоменореєю, поліменореєю в пубертатному періоді є пусковим моментом
мобілізації внутрішніх резервів організму, що призводить до позитивної
динаміки стероїдних гормонів і структурно-функціональних показників
кісткової тканини після закінчення дії фізичних і курортних чинників.
Результати проведених досліджень впроваджено у лікувальну практику в
санаторіях “Здравниця” м. Євпаторія, “Дружба” м. Євпаторія, “Ювілейний”
м. Євпаторія, “Зміна” м. Євпаторія, в Українському НДІ дитячої
курортології і фізіотерапії МОЗ України, м. Євпаторія.
Теоретичні положення дисертації включені до програм навчання для
студентів, лікарів-інтернів Кримського державного медичного університету
ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Планування та виконання наукових досліджень
проведено безпосередньо автором за період 2003-2006 рр. Автором
самостійно вивчена література з даного питання за останні 10 років,
поставлені мета та завдання дослідження, розроблена програма спеціальних
методів дослідження, виконаних в імуноферментній лабораторії Кримського
державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського,
клініко-біохімічній лабораторії санаторію “Здравниця” м. Євпаторії,
ультразвукова денситометрія – в санаторії “Дружба” м. Євпаторії.
Дисертантом самостійно проведені та проаналізовані результати клінічних,
біохімічних і статистичних досліджень. Науково обґрунтовані та
розроблені заходи раннього виявлення та лікування остеопенічного
синдрому з урахуванням порушень гормонального гомеостазу у дівчаток із
патологією пубертатного періоду. Самостійно проведена статистична
обробка первинного матеріалу, аналіз і узагальнення результатів,
сформульовані висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були
повідомлені на наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту
(Євпаторія, 2005, 2006), щорічних наукових читаннях “День науки”
(Сімферополь, 2005, 2006), на VI конгресі фізіотерапевтів і курортологів
Криму (Євпаторія, 2006), науково-практичних конференціях з міжнародною
участю “Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології”
(Судак, 2006), “Актуальні питання реабілітації дітей з регіонів
антропогенного забруднення” (Євпаторія, 2006), міжнародній
науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка,
діагностика, профілактика та лікування” (Євпаторія, 2006), спільному
засіданні кафедр акушерства та гінекології №1, акушерства та гінекології
№2, акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної
освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І.
Георгієвського (Сімферополь, 2006). Апробація дисертації проведена на
спільному засіданні співпрацівників кафедр акушерства та гінекології №1,
№2 Харкiвського державного медичного унiверситету (Харків, 2006).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, 6 з
яких у журналах і збірниках, зареєстрованих ВАК України, отримано один
Деклараційний патент.
Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 160
сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури,
3 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
літературних джерел, включаючи 274 видання (177 видань вітчизняних і
російськомовних, та 97 – іноземних авторів), що займає 28 сторінок.
Робота ілюстрована 26 таблицями (10 сторінок) та 8 рисунками (1
сторінка).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети і завдань,
поставлених у дисертації на базі дитячого клінічного санаторію
“Здравниця” м. Євпаторії було обстежено 173 дівчинки у віці від 13 до 17
років. Діагноз встановлювався згідно з МКХ-Х. Усі хворі були розподілені
на групи: IA група – 33 дівчинки 13-14 років з затримкою статевого
розвитку; IB група – 27 дівчаток–підлітків 15-17 років з затримкою
статевого розвитку; IIA – 16 дівчаток 13-14 років із вторинною
аменореєю, олігоменореєю; IIB – 46 дівчаток 15-17 років з вторинною
аменореєю, олігоменореєю; IIIA – 18 дівчаток 13-14 років з поліменореєю;
IIIB – 13 дівчаток 15-17 років з поліменореєю. Контрольна група (К1) –
10 здорових дівчаток у віці 13-14 років. Контрольна група (К2) – 10
здорових дівчаток 15-17 років.
Всім пацієнтам були проведені антропометричні виміри з використанням
індекса маси тіла Брея, визначення ступеня статевого розвитку за
стандартами М.В. Максимової (2000), тести функціональної діагностики,
ультразвукове обстеження матки і придатків “Lagic 100MP”, визначення
концентрації гормонів у сироватці крові: фолікулостимулюючого (ФСГ),
лютеінизуючого (ЛГ), пролактину (ПРЛ), естрадіолу (Е2), прогестерону
(П), кортизолу (К) імуноферментним методом з використанням діагностичної
системи “Хема” (Росія), рівня кальцію, фосфору, магнію у сироватці крові
(набір реактивів для фотометричного дослідження в біологічних рідинах
“Філіст Діагностика”, Україна), проводилась ультразвукова денситометрія
“Achilles+” (Lunar Corp., Madison, WI). Визначалась швидкість
розповсюдження ультразвуку (ШРУ, м/с), широкополосне послаблення
ультразвуку (ШПУ, Дб/МГц), індекс щільності кістки (ІЩ, %). Всі
дослідження були проведені двічі: на 5-7 день менструального циклу до
початку лікування і на 5-7 день наступного циклу – після проведеного
лікування. Рівень прогестерону II фази – на 21 день циклу.
Нами був розроблений та апробований комплекс лікування дівчаток з
патологією пубертатного періоду в залежності від гормонального фону та
ступеня остеопенії. Дівчата в групах були розподілені в залежності від
отриманого лікування на основну групу і групу порівняння.
В групі порівняння дівчата отримували стандартний реабілітаційний
комплекс, який забезпечував повноцінне збалансоване харчування з високим
вмістом кальцію в добовому раціоні (1200 мг) та відносно низьким вмістом
фосфатів, кухонної солі та клітковини; І-ІІ лікувально-руховий режим;
кліматолікування відповідно до пори року: аеротерапія по І-ІІ режиму; в
літній сезон року дітям проводили морські купання по I-II режиму, взимку
– 10 процедур купання в басейні; геліотерапія; санація осередків
хронічної інфекції; лікування у стоматолога; масаж м’язів спини № 10;
ропні зрошення піхви на курс лікування 10 процедур.
До стандартного комплексу пацієнтки основної групи отримували додаткове
лікування.
При затримці статевого розвитку: 5% ропа–електрофорез синусоїдальними
модульованими струмами на ділянку проекції придатків матки. Режим
випрямлений, рід роботи – IV-II, частота 50-30 Гц, глибина модуляції
100%, тривалість посилань імпульсів по 2 секунди, сила струму – до
відчуття помірної безболючої вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи,
через день № 5, потім щоденно, всього на курс лікування 10 процедур.
Шавлієво-морські ванни, температура 37-35єС, тривалість 10-15 хвилин, на
курс лікування 10 ванн.
При вторинній аменореї та олігоменореї: грязь-електрофорез за допомогою
синусоїдальних модульованих струмів на ділянку придатків матки, режим
випрямлений, IV-II рід роботи, при частоті 150-100 Гц, глибині модуляції
50-70%, тривалість посилань імпульсів по 2 секунди, сила струму – до
відчуття помірної безболючої вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи,
через день № 5, потім щоденно, всього на курс лікування 10 процедур.
Шавлієво-морські ванни, температура 37-35єС, тривалість 10-15 хвилин, на
курс лікування 10 ванн.
При порушенні оваріально-менструального циклу по типу поліменореї: 5%
ропа-електрофорез за допомогою синусоїдальних модульованих струмів на
ділянку придатків матки, режим випрямлений, III-IV рід роботи, при
частоті 150-100 Гц, глибині модуляції 50-70%, тривалість посилань
імпульсів по 2 секунди, сила струму – до відчуття помірної безболючої
вібрації по 5 хвилин кожним родом роботи, через день № 5, потім щоденно,
всього на курс лікування 10 процедур. Хвойно-морські ванни, температура
37-35єС, тривалість 10-12 хвилин, на курс лікування 10 ванн.
Кальцемін і кальцемін адванс застосовували з метою стимулюючого впливу
на синтез колагену, еластину, глюкозоаміногліканів в хрящах та кістках
для підвищення темпу накопичення кальцію в кістках. Дозування препаратів
проводилось після денситометричного дослідження в залежності від
Z-критерію (кількість стандартних відхилень від віково-статевого
нормативу): при виявленні Z-показника (-2,3±0,2) ум. од., що свідчить
про тяжкий ступінь вираженості остеопенії, кальцемін адванс призначали
по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері впродовж трьох
тижнів. Потім початкову дозу кальцеміну адванс знижували до 1 таблетки
на добу, доводячи курс до двох місяців. При Z – (-1,8±0,2) ум. од. –
середній ступінь вираженості остеопенії – схема лікування наступна:
кальцемін адванс по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері
впродовж трьох тижнів, після чого кальцемін адванс застосовували по 1
таблетці на добу впродовж одного тижня, з наступним переходом на
кальцемін по 1 таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері, доводячи
курс до двох місяців. При Z – (-1,3±0,3) ум. од., що говорить про легкий
ступінь вираженості остеопенії, схема застосування кальціймістких
препаратів наступна: кальцемін адванс по 1 таблетці 1 раз на добу до їжі
ввечері впродовж трьох тижнів, після чого переходили на кальцемін по 1
таблетці 2 рази на добу до їжі вранці і ввечері, доводячи курс до двох
місяців.
Обчислення одержаних результатів проводили за допомогою методів
варіаційної статистики і кореляційного аналізу з використанням
стандартного пакету програм Microsoft Excel і Statistica V.6.
Результати досліджень та їх обговорення.
Перебіг гестаційного періоду у матерів дівчаток був ускладнений у кожної
другої пацієнтки: пізнім гестозом – 19 (12,4%), анемією вагітних – 34
(22,2%), загрозою переривання вагітності – 49 (59,3%), гестаційним
пієлонефритом – 3 (1,9%). Аналіз анамнестичних даних показав високий
індекс інфекційної та соматичної захворюваності у всіх дітей.
При індивідуальній оцінці фізичного розвитку дефіцит маси тіла виявлено
у 103 дівчаток (67,3%), у інших обстежених індекс маси тіла (ІМТ) був у
межах вікової норми. У пацієнток із ЗСР 13-14 років самі низькі
показники росту і маси тіла у всіх вивчаємих групах (маса тіла –
36,7±3,7 кг, зріст – 150,3±5,1 см, окружність грудної клітки – 64,9±3,4
см, ІМТ – 16,2±0,87%, р0,05); ШПУ нижче на 8,7±4,9
дБ/МГц порівняно з віковою нормою (103,8±1,5 дБ/МГц, р2r??
?
A
B
A
?
?
??????????4?
?
?
Ae
Oe0”yo
Oe0”yo
Oe0”yo
&
&
> §`??±o1/2aAueEnanNA?§§™§?§w
????????????????????¤???????ол – 0,015±0,003 нмоль/л, прогестерон –
0,170±0,007 нмоль/л; після лікування: естрадіол – 0,054±0,012 нмоль/л,
прогестерон – 0,205±0,013 нмоль/л, р0,05). Вірогідної зміни вмісту кортизолу в крові, як і в
першій віковій групі, ми не виявляли.
В результаті лікування відбувався ріст рівня кальцію у сироватці крові
(до лікування – 2,21±0,15 ммоль/л; після лікування – 2,49±0,02 ммоль/л,
р0,05). Концентрація кортизолу коливалась в межах фізіологічної норми.
Динаміка вмісту гормонів в крові у другій віковій групі дещо нижче, ніж
у дівчаток 13-14 років.
При досліджуванні мінерального обміну у дівчаток 13-14 та 15-17 років в
основній групі на фоні комплексу лікування, який приймався, відбулося
підвищення рівня кальцію (до лікування – 2,16±0,09 ммоль/л, після
лікування – 2,48±0,01 ммоль/л, р0,05).
При аналізі показників ультразвукової денситометрії вірогідне збільшення
показників кісткової тканини ми зареєстрували тільки в основній групі. У
дівчаток 13-14 років ІЩ збільшився (83,5±2,6%, рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ЗСР
ІМТ
ІЩ
ЛГ
КТ
ПОМЦ
СКЛ
СМТ
ФСГ
ШРУ
ШПУ затримка статевого розвитку
індекс маси тіла
індекс щільності кісткової тканини
лютеінизуючий гормон
кісткова тканина
порушення оваріально-менструального циклу
стандартний комплекс лікування
синусоїдальні модульовані струми
фолікулостимулюючий гормон
швидкість розповсюдження ультразвуку
широкополосне послаблення ультразвуку
Підписано до друку 21.02.2007 р. Формат 60х90/16. Ум. Друк. арк.. 0,9
Наклад 100 при. Замовл. № 7
Друкарня ЧП “Кедр”, м. Алушта, вул. 15 квітня, 14
PAGE 3
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
