.

Клініко-патогенетичне обгрунтування методів лікування позалікарняних пневмоній з ускладненнями у дітей раннього віку (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
134 2710
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

СЄРНИЙ

ОЛЕГ ВІССАРІОНОВИЧ

УДК 616-071+616-08+616-06+616.24-002+616.953

Клініко-патогенетичне обгрунтування методів лікування позалікарняних
пневмоній з ускладненнями у дітей раннього віку

14.01.10. – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН
України Антипкін Юрій Геннадійович, Інститут педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (м. Київ), директор інституту, завідувач
відділенням захворювань органів дихання та екологічних проблем порушень
здоров’я у дітей

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ласиця Ольга
Іларіонівна, завідувач кафедри педіатрії №1 Національної медичної
академії післядипломної освіти ім.. П. Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор Костроміна Вікторія Павлівна, завідувач
відділення захворювань органів дихання у дітей Інституту фтизіатрії і
пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О.
Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра педіатрії №4

Захист дисертації відбудеться “31” жовтня 2006 року о 15.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050 м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).

Автореферат розіслано “23 ” вересня 2006 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л. В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розповсюдженість у дітей інфекційних бронхолегеневих
захворювань залишається однією з найактуальніших медичних та соціальних
проблем у зв’язку із збільшенням випадків тяжкого перебігу хвороби.
Поширеність антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів [О. П.
Волосовець, Є. І. Юліш, 2003; Ф. Б. Юрочко, 2004; K. J. Towner, 2001]
нерідко є причиною тяжких ускладнених позалікарняних пневмоній з
виникненням в організмі дітей різних непередбачених відхилень, в тому
числі метаболічного ендотоксикозу [В. В. Гафаров, З. М. Абдужаббарова,
2002]. Незважаючи на існуючі протоколи лікування пневмоній у дітей,
особливо раннього віку, до цього часу ще має місце великий ризик
виникнення гнійних ускладнень з подальшим розвитком змін практично в
усіх органах і системах організму [О. В.Зубаренко та співавт., 2001; В.
Г. Майданник, 2002; Н. М. Пахнюща та співавт., 2005].

Питома вага дітей раннього віку з ускладненими позалікарняними
пневмоніями сягає 30%, а летальність – 5-12% [В. К. Таточенко та
співавт., 1997; Г. А. Самситгіна та співавт., 2001]. При цьому однією з
причин дитячої смертності серед госпіталізованих дітей, хворих на
ускладнену позалікарняну пневмонію, є інфекційний ендотоксикоз. Відомо,
що тяжкість токсикозу визначається порушенням структур і функцій
клітинних мембран унаслідок посилення процесів вільно-радикального
окислення ліпідів [В. Н. Пилипчук, 1988; М. Я. Семкович, 1994].

До цього часу залишаються ще недостатньо вивченими такі питання, як
сучасна клінічна оцінка ознак та характеру ендотоксикозу, а також
особливості порушень окремих метаболічних процесів, кислотно-основного
стану, імунітету у дітей раннього віку в різні періоди ускладнених
пневмоній.

Потребують переосмислення загальні клінічні показники, які відображають
функціональний стан життєво важливих органів і систем організму хворої
на ускладнену пневмонію дитини в динаміці окремих
патогенетично-обґрунтованих методів лікування. Це дало б можливість
визначити додаткові клінічні критерії прогнозування тяжкого перебігу
пневмонії у дитини, а також оцінити ефективність різних методів
неспецифічної детоксикації (МНД).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячих хвороб №1
Івано-Франківського державного медичного університету (ВН 01.10/097.02),
в рамках затвердженої МОЗ України (№ держреєстрації 0102U007368).

Мета роботи. Підвищення ефективності терапії позалікарняних ускладнених
пневмоній у дітей раннього віку шляхом підбору патогенетично
обґрунтованих методів неспецифічної детоксикації та диференційованого
застосування їх в комплексному лікуванні.

Задачі дослідження:

1.Вивчити особливості клінічних ознак ускладнених позалікарняних
пневмоній з гострим перебігом у дітей раннього віку та прояви у них
інтоксикаційного синдрому.

2.Оцінити ступінь ендотоксикозу при ускладнених пневмоніях шляхом
визначення пептидів середньої молекулярної маси, лейкоцитарного індексу
інтоксикації, циркулюючих імунних комплексів.

3.Дослідити особливості метаболічних змін в організмі хворих дітей за
показниками функціонального стану клітинних мембран, білкового обміну та
кислотно-основної рівноваги в динаміці перебігу захворювання.

4.Визначити характер змін показників периферичної крові, клітинного
імунітету та концентрації прозапальних цитокінів у динаміці лікування
позалікарняних ускладнених пневмоній у дітей раннього віку за вмістом у
сироватці крові фактора некрозу пухлин та його розчинних рецепторів.

5.Удосконалити та вивчити ефективність модифікованих методів
патогенетичної терапії позалікарняних ускладнених пневмоній з гострим
перебігом у дітей раннього віку та визначити критерії диференційованого
призначення неспецифічних методів детоксикації.

Об’єкт дослідження. Гостра позалікарняна пневмонія у дітей раннього віку
з тяжким та надто тяжким перебігом із гнійно-токсичними легеневими
ускладненнями.

Предмет дослідження. Cтан білкового обміну, ферментних систем,
кислотно-основної рівноваги, гуморального та клітинного імунітету,
продукція фактора некрозу пухлин і його розчинних рецепторів у динаміці
лікування хворих дітей на позалікарняну пневмонію.

Методи дослідження. Загальноклінічні, бактеріологічні, біохімічні,
імунологічні, інструментальні та статистично-математичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

У дітей раннього віку в динаміці лікування ускладнених форм
позалікарняних пневмоній вперше, залежно від термінів захворювання і
госпіталізації, визначено особливості змін показників формених елементів
периферичної крові, білкового обміну, ферментів системи,
кислотно-основної рівноваги, окремих показників імунітету та
концентрації фактора некрозу пухлин і його розчинних рецепторів.

Встановлено, що зміни метаболізму у зазначеного контингенту хворих дітей
залежать від клінічних та параклінічних ознак хвороби і порушень
функціонального стану природних систем детоксикації організму, утворень
проміжних продуктів протеолізу – пептидів середньої молекулярної маси
(ПСММ), що здатні пошкоджувати різні органи, включаючи тканинні
структури легень. На фоні вираженої ендотоксемії у хворих дітей
спостерігається дисбаланс як клітинної, так і гуморальної ланок імунної
системи в бік гіпоімунного стану з паралельним підвищенням утворення
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що відображає високу активність
запального процесу в легенях.

Доведено, що показники функціонування системи фактора некрозу пухлин
(ФНП) та його розчинних рецепторів доцільно використовувати для
прогнозування перебігу тяжкої позалікарняної пневмонії з ускладненнями у
дітей раннього віку.

Патогенетично обґрунтовано доцільність диференційованого застосування
методів неспецифічної детоксикації у комплексному лікуванні ускладненої
пневмонії з тяжким перебігом у дітей раннього віку, які позитивно
впливають на зменшення клінічних ознак хвороби та прискорення одужання.

Показано, що за реакціями адаптації з боку лейкограми у дітей раннього
віку можна визначати адекватність проведеного лікування, його вплив на
пристосувальні реакції, що обумовлюють значною мірою динаміку
захворювання організму та вирішення питання про термін виписки хворого
із стаціонару.

Практичне значення одержаних результатів.

Для оцінки метаболічних порушень у дітей раннього віку з тяжкою
позалікарняною пневмонією з ускладненим перебігом обґрунтовано
доцільність використання показників ендотоксикозу: рівень пептидів
середньої молекулярної маси, лейкоцитарного індексу інтоксикації,
циркулюючих імунних комплексів, фактора некрозу пухлин та його розчинних
рецепторів.

Встановлено взаємозв’язок між показниками ендотоксикозу і концентрацією
цитокінів у крові та окремими медико-біологічними факторами у дітей
раннього віку, хворих на пневмонію з різними варіантами гнійних
ускладнень.

Розроблено критерії, які визначають показання до використання
патогенетично обґрунтованих диференційованих методів неспецифічної
детоксикації в комплексному лікуванні ускладненої пневмонії у дітей
раннього віку.

При включенні методів неспецифічної детоксикації (інтестинальної
сорбції, дискретного плазмаферезу і ендоваскулярної квантової терапії)
та природних фосфатидилхолінів в комплекс загальноприйнятої терапії
спостерігається вірогідне покращення показників формених елементів
периферичної крові, протеїнового обміну, зниження активності ферментів,
нормалізації кислотно-основної рівноваги, окремих показників імунітету
та концентрації цитокінів за вмістом ФНП і його розчинних рецепторів,
більш швидке клінічне одужання.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи
впроваджено у практичну діяльність медичних закладів: обласної дитячої
клінічної лікарні та міської дитячої клінічної лікарні м.
Івано-Франківська, обласної дитячої клінічної лікарні м. Львова
“ОХМАДИТ”, Української дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАДИТ” м.
Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором проведено інформаційно-патентний
пошук і самостійно здійснено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури
за обраною темою. Самостійно проведено клінічне обстеження хворих та
здорових дітей. Проаналізовано результати клінічних спостережень та
результати лабораторних досліджень. Самостійно проведено математичний
аналіз отриманих даних. Вивчено особливості метаболічних змін в
організмі при позалікарняній ускладненій пневмонії у дітей раннього віку
під впливом комплексного лікування з включенням різних неспецифічних
методів детоксикації та визначено показання для їх диференційованого
призначення.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи представлено на ювілейній науково-практичній
конференції дитячих анестезіологів України “Актуальні питання анестезії
та інтенсивної терапії у пацієнтів дитячого віку” (Київ, 1998),в
матеріалах науково-практичної конференції ”40 років на ниві охорони
здоров’я дітей Прикарпаття” (Івано-Франківськ, 2002), на III
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в
педіатрії” (Київ, 2003), науково-практичній конференції дитячих
анестезіологів області (м. Івано-Франківськ, 2004 р.), 11-му з’їзді
педіатрів України “Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”
(Київ, 2005).

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 11 наукових праць: 7
статей, тези доповідей на наукових конференціях та з’їздах (4).
Оформлено 2 раціоналізаторські пропозиції: “Пристрій для гемосорбції за
маятниковою методикою у дітей раннього віку” (№131/67), “Апарат
ультрафіолетового освітлення крові” (№288/58).

Обсяг та структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду
літератури, методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел. Повний обсяг дисертації
викладено на 190 сторінках тексту, основний текст займає 157 сторінок.
Роботу проілюстровано 36 таблицями та 17 рисунками. Перелік використаних
бібліографічних джерел (319 найменувань публікацій) – на 32 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач
клініко-параклінічні дослідження були проведені в Івано-Франківській
обласній дитячій клінічній лікарні. Під спостереженням знаходилось 344
дитини віком від одного місяця до трьох років з позалікарняною
пневмонією з ускладненнями. Усі хворі поступали до стаціонару в тяжкому
та вкрай тяжкому стані, зумовленому вираженістю ендогенної інтоксикації,
дихальної недостатності, гнійно-легеневими та позалегеневими
ускладненнями.

Для вивчення ефективності запропонованих методів лікування усі діти були
розподілені на дві групи: основна група – 192 дитини, які отримували
загальноприйняте комплексне лікування з включенням методів неспецифічної
детоксикації (дискретний плазмаферез, інтестінальна сорбція,
ендоваскулярна квантова терапія) та метаболічних коректорів (ліпін).
Вони були розподілені на підгрупи з ураховуванням віку й терміну від
початку захворювання.

Групу порівняння склали 152 дитини з позалікарняною ускладненою
пневмонією, яким, поряд з загальноприйнятим лікуванням, використовували
внутрішньовенні детоксикаційні засоби.

Оцінка клітинного імунітету проводилась із застосуванням реакції
розеткоутворення, з визначенням вмісту Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів в
крові (в %) (Мendes N. et al., 1974), у тому числі теофілінчутливих
(ТФЧ-РУК) та теофілінрезистентних (ТФР-РУК) (Limatibul S. et al., 1978),
активних Т-лімфоцитів. Визначався також імунорегуляторний індекс (ІРІ) –
відношення ТФР до ТФЧ, а також вміст 0-лімфоцитів. Концентрацію основних
класів імуноглобулінів А, G та М (в г/л) у сироватці крові визначали за
Mancini G. et al., (1965). Дослідження вмісту ЦІК у крові оцінювали
методом преципітації (ПЕГ-6000) (Digeon M. et al., 1977).

Вираженість синдрому ендогенної інтоксикації проводили за методом Н.І.
Габриелян (зі співав, 1981) з урахуванням лейкоцитарного індексу
інтоксикації (ЛІІ) (Я.Я. Кальф-Каліф, 1941). Тяжкість ендотоксикозу за
рівнем ПСММ визначалась за методикою В.А. Міхельсон і Н.М. Межирової
(1991).

Газовий склад і показники КОР центральної венозної крові визначали на
апараті “BSM-2”(“Radiometr”АВС-1) фірми “Radiometr” (Данія) мікрометром
Аструпа с номограмами Зіггарда Андерсена.

Для визначення ФНП-? та його рецепторів проводили імуноферментний аналіз
(ІФА) за методикою М. О. Водяник (та співавт., 2001) у модифікації.
Молярне співвідношення рФНП-Р/ФНП обчислювалось за спеціальною формулою
за М.О.Водяником (2001).

Дітям першого року життя з гнійними ускладненнями в легенях для
покращення морфофункціонального стану клітинних мембран призначали
препарат ліпін (в/венно по 13,5 мг/кг?3р на добу), а для усунення та
ліквідації ендотоксикозу застосовувався діоксид кремнію “Сілард-П” у
вигляді гідрофільної 5% суспензії 0,75г нерозчинної речовини на кг маси
тіла за 1,5 години до або через 1,5-2,0 години після прийому їжі та
пероральних медикаментів три рази на добу. Курс лікування 5-7 днів.

В окремих випадках дітям першого року життя з торпідним перебігом
захворювання та при розвитку тяжких гнійних процесів у легенях (як
правило, це II та III тижні захворювання) для детоксикації організму
хворого застосовували дискретний плазмаферез (ДПФ).

Кратність та тривалість його проведення визначалась ступенем ендогенної
інтоксикації з використанням кристалоїдних розчинів та
низькомолекулярних декстранів (М. М. Федоровський та співавт., 1998).

У дітей другого та третього року життя з гнійними ускладненнями в
легенях частіше застосовувався ДПФ. Проте в окремих тяжких випадках
застосовували ендоваскулярну квантову терапію (ЕКТ) (О.В. Атаманова та
співавт., 2000; О.І. Безкоровайна, 2001;]. Тривалість курсу – один сеанс
на добу протягом перших 3-5 діб при енергетичному навантаженні –
0,6-0,9Дж на сеанс (0,9-1,7 Дж/л).

Для контролю динаміки захворювання та ефективності лікування визначались
рівні адаптаційного напруження організму за допомогою
лімфоцитарно-нейтрофільного індексу (відношення відсоткового вмісту
лімфоцитів до нейтрофілів) в лейкоцитарній формулі периферійної крові за
методикою М. В. Васильєва М. В. (1986).

Отримані результати досліджень опрацьовані за допомогою методів
математичного аналізу з використанням варіаційної статистики,
визначенням критерію Стюдента та критерію якісних відмінностей методом
Фішера (РТМФ). Аналіз результатів досліджень проводився за допомогою
програми Statistica 5.0 на PC IBM Celeron (R) CPU-2.10 GHz.

Результати досліджень та їх обговорення.

Встановлено, що серед дітей, які знаходились під спостереженням, 11,9%
були недоношеними, інші народилися у належний термін, однак 8,4% з них
мали ознаки вродженої гіпотрофії.

В анамнезі вагітних жінок відмічались різні захворювання: у 12,5%
виявлено анемію вагітних, у 3,6% – нефропатію, у 2,1% – гіпертонічну
хворобу, у 2,6%. – пієлонефрит. У 7,9% матерів під час вагітності
встановлено нікотинову залежність. Крім того, при попередніх вагітностях
у 1,5% жінок відзначався мимовільний викидень, у 2,9% – загроза
передчасного переривання вагітності, смерть попередніх дітей віком до 4
місяців – у 1,7%, у 1,5% попередні діти народилися мертвими.

Були виявлені також такі несприятливі соціальні чинники у формуванні
бронхолегеневої патології, як неповна сім’я – 4,9%, алкогольна
залежність у матері і батька або одного з батьків – 3,5%, відсутність
постійного місця працевлаштування і недостатність матеріального
забезпечення – 52,0%, погані побутові умови – 18,1%.

Серед інших чинників, що сприяли тяжкому перебігу позалікарняної
пневмонії, виявлено дефекти в організації харчування у 70,9% дітей, а
саме ранній перевід їх на штучне вигодовування з використанням
неадаптованих сумішей.

Доволі часто (12,8%) у дітей першого року життя виявляли рахіт. Рідше
спостерігалась гіпотрофія (5,5%). Лімфатико-гіпопластичний тип
конституції мав місце у 22,1% дітей, локальні прояви атопічного
дерматиту – у 4,9% дітей перших трьох років життя, прояви анемії – у
94,2% дітей з різним ступенем тяжкості. Часті респіраторні захворювання
на першому році життя спостерігались у 30,3% дітей.

У 96,2% дітей при госпіталізації відзначено різні клінічні симптоми
ураження легень. Тяжкий стан встановлено у 59,3% та вкрай тяжкий у 36,3%
випадків. У той же самий час симптоми ДН-III ст. відзначено у 31,7%, II
ст. – у 67,1% хворих дітей. При ендоскопічному обстеженні
трахео-бронхіального дерева у 88,5% дітей був верифікований діагноз
“двобічний дифузний фібринозно-гнійний ендобронхіт”, 11,5% – “двобічний
катаральний ендобронхіт”.

Вихідні дані досліджень газового складу крові у дітей, хворих на
позалікарняну пневмонію з ускладненнями, свідчили про виражені прояви
венозної гіпокапнії та гіпероксії з метаболічним порушенням, що
вказувало на наявність некомпенсованого метаболічного ацидозу з
недостатньою респіраторною компенсацією. При оцінці показників сатурації
(SaO2) периферичного кровоплину відмічено суттєве їх зниження на фоні
вираженого периферичного спазму (ActmkW) у 82,6% випадках, які в
основному спостерігались у дітей грудного віку незалежно від термінів
госпіталізації до стаціонару. Транскутанні виміри парціального тиску
кисню (рtkaO2) вказували на значне зниження цього показника в більш
ранні терміни госпіталізації хворих дітей (перший тиждень) у відношенні
до здорових дітей. Переважна більшість (77,0%) дітей мали ІІ-ІІІ ступінь
ендотоксикозу. В окремих хворих дітей (1,2%) при ДНI ст. у клінічній
картині на перший план виступали симптоми інтоксикації (гіпертермія,
клонічні судоми, артеріальна гіпотензія та олігоурія). У дітей з
ускладненою формою пневмонії рівень ПСММ1достовірно перевищував
показники здорових дітей на 135,6%, а рівень ПСММ2 – на 88,4%, що вказує
на зниження детоксикаційної функції печінки. Зміни показників білкового
гомеостазу також свідчать про напруженість в системі природних шляхів
детоксикації і порушення білково-синтезуючої функції печінки у хворих
дітей.

В обох групах дітей, незалежно від віку, відмічено зниження питомої ваги
загального білку, його альбумінової фракції та збільшення глобулінової
фракції, особливо на другому тижні госпіталізації. У всіх дітей
відмічено суттєве підвищення ЛІІ (р0,05) після завершення
курсу лікування, що вказувало на можливість несприятливого перебігу
патологічного процесу.

Молярне співвідношення концентрації розчинних рецепторів рФНП-Р1(р55) у
крові до концентрації продукованого ФНП-? в основній групі дітей на час
госпіталізації в стаціонар вказувало на значне його зниження
(111,623±20,714 од/мл) відповідно до здорових дітей контрольної групи

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020