МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ІМ. П.Л. ШУПИКА
Процюк Раду Радувич
УДК: 616.381–002–036.6–089.8–035
Обгрунтування вибору методу завершення оперативного втручання при
перитоніті в залежності від його стадії
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі хірургії та комбустіології Національної
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК :
доктор медичних наук, професор Біляєва Ольга Олександрівна,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри хірургії та комбустіології, Заслужений лікар
України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ :
доктор медичних наук, професор Слонецький Борис Іванович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, професор кафедри медицини невідкладних станів
доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут
хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу
лапароскопічної хірургії та холелітіазу, заступник директора по науковій
роботі
ПРОВІДНА УСТАНОВА :
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра факультетської хірургії №1
Захист відбудеться 6 червня 2007 р. о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)
3 дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)
Автореферат розісланий 5 травня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
к. мед. н., доцент Гвоздяк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема лікування гострого розповсюдженого
перитоніту зумовлена високою частотою цього ускладнення захворювань і
травм органів черевної порожнини. Від 15 до 20% гострих захворювань
органів черевної порожнини ускладнюються перитонітом (Шалімов О.О.,
1988; Бобров О.Є., 2000). Летальність при ГРП зберігається на високому
рівні і не має тенденції до суттєвого зниження на протязі останніх
десятиріч, вона коливається в межах 18-25% (Мамчич В.І. і співавт.,
2000; Радзіховський А.П., Біляєва О.О., 2001; Саєнко В.Ф. і співавт.,
2003; Wolff H., 2002).
Висока летальність при перитоніті зумовлена стрімким проявом каскаду
патологічних синдромів та маніфестацією клініки поліорганної дисфункції.
У значної частини пацієнтів захворювання перебігає в клінічних варіантах
абдомінального сепсису (Wittmann D.H., 1998; Heidecke C.D. et al.,
2000).
Поліетіологічність перитоніту, поліморфізм його клінічних проявів
зумовлюють значні труднощі у визначенні провідних ланок патогенезу, що
ускладнює вибір тактики лікування. У зв’язку з цим, негативні виходи
нерідко зумовлені несвоєчасними та недостатніми лікувальними заходами по
санації черевної порожнини, детоксикації організму, корекції проявів
поліорганної недостатності (Winkeltau G.J., 1995; Слонецький Б.І.,
1999).
Принципове відношення до санації черевної порожнини при розповсюдженому
перитоніті визначається необхідністю зменшення ступеня інтоксикації та
попередження прогресування перитоніту (Ничитайло М.Ю., 2004). Незважаючи
на застосування сучасних методик, часом буває неможливо повністю
видалити джерело перитоніту, а також досягти стерильності черевної
порожнини (Zingales F., 2001). Навіть найретельніший інтраопераційний
лаваж не дозволяє промити всі відділи черевної порожнини, оскільки між
складками очеревини залишається патогенна мікрофлора (Гостищев В.К.,
2002).
Сучасна хірургічна тактика при тяжких формах ГРП передбачає активні
методи лікування, які включають програмовані санації черевної порожнини,
активне використання інтубаційного кишкового зонду. Залишаються
актуальними питання вибору способу закриття операційної рани між
санаціями черевної порожнини.
Навіть при застосуванні методу ПСЧП в лікуванні хворих на ГРП
зберігається досить високий рівень летальності, котрий складає від 18,5
до 37,5% (Щастний А.Т., 2000; Логачов В.К., 2003; Мазур Ю.І. 2003;
Надьон О.Л. 2003; Криворучко І.А. та співавт., 2005).
На думку деяких хірургів, у хворих з вираженою поліорганною
недостатністю при ураженні трьох і більше систем організму програмовані
релапаротомії втрачають свої переваги, але повністю зберігають недоліки,
пов’язані з операційною травмою і наркозом, а кожна наступна
релапаротомія знижує шанси хворого на одужання (Гельфанд Б.Р. и соавт.,
2000; Савельев В.С. и соавт., 2004; Zuegel N. et al., 2002). При
порівнянні результатів лікування двох груп хворих з розповсюдженим
перитонітом, в одній з яких релапаротомія проводилася за показаннями, а
в другій – виконувались програмовані релапаротомії, летальність
виявилась нижчою в першій групі (Криворучко І.А. та співавт., 2005).
Не дивлячись на суттєві досягнення у реалізації даної проблеми,
актуальними залишаються пошуки критеріїв ефективності санації черевної
порожнини, контроль за рівнем ендогенної інтоксикації. Недостатньо
висвітлені показання до проведення ПСЧП в залежності від стадії
перитоніту. Недостатньо вивчені критерії вибору кратності програмованих
санацій та інтервалів між ними. В літературі ми не зустріли алгоритму по
техніці виконання операції хворим, яким планується виконання ПСЧП. Є
багато суперечок щодо вибору критеріїв остаточного ушивання черевної
порожнини. Актуальними є також питання прогнозування ускладненого
перебігу гострого перитоніту, вибору об’єктивних критеріїв оцінки
перебігу захворювання, а також профілактики нагноєння післяопераційної
рани при перитоніті, що і стало підставою до виконання даного
дисертаційного дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри
хірургії та комбустіології Національної медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України “Оптимізація діагностичної та
лікувальної тактики і розробка систем реабілітації хворих з гострою
хірургічною патологією органів черевної порожнини”, державна реєстрація
за № 0100U001514.
Тему дисертації розглянуто Республіканською проблемною комісією
“Хірургія” 8 квітня 2004 року, протокол засідання за № 6, затверджено на
засіданні Вченої ради Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України 19 травня 2004 року, протокол засідання №5.
Мета і задачі дослідження. Покращення результатів лікування хворих на
гострий розповсюджений перитоніт, зокрема зниження летальності і частоти
післяопераційних ускладнень, шляхом диференціації підходу до проведення
програмованих санацій черевної порожнини, оптимізації методів
хірургічного лікування, проведення активних засобів детоксикації
організму.
Для досягнення поставленої мети вирішувалися такі завдання:
Провести клініко-статистичний аналіз незадовільних результатів та
ускладнень хірургічного лікування перитоніту в залежності від його
стадії методом логістичної регресії і на його основі виробити
клініко-діагностичний алгоритм для вибору способу завершення
оперативного втручання.
Вивчити особливості ступеня бактеріальної контамінації черевної
порожнини в залежності від стадії перитоніту та локалізації гострої
хірургічної патології.
Розробити та впровадити у практику вдосконалену програму лікування
гострого розповсюдженого перитоніту із застосуванням активних методів та
диференційованого підходу до їх проведення.
Встановити критерії вибору кількості програмованих санацій черевної
порожнини та інтервалів між ними при перитоніті з урахуванням
токсичності перитонеального ексудату, лейкоцитарного індексу
інтоксикації, рівня молекул середньої маси, фактору некрозу пухлин.
Розробити патогенетично обґрунтований метод профілактики нагноєння
операційної рани при перитоніті.
Дослідити доцільність проведення ентеросорбції для корекції порушень
імунітету при перитоніті.
Порівняти ефективність лікування гострого розповсюдженого перитоніту за
запропонованою програмою та за існуючими методами шляхом аналізу частоти
післяопераційних ускладнень і летальності.
Об’єкт дослідження: гострий розповсюджений перитоніт.
Предмет дослідження: хворі на гострий розповсюджений перитоніт.
Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні,
біохімічні, мікробіологічні, фізичні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше, на основі аналізу методом
логістичної регресії, об’єктивно визначені категорії хворих з ризиком
розвитку ускладненого перебігу перитоніту, розроблені та математично
обґрунтовані критерії включення хворих до різних груп ризику.
Вперше запропоновані критерії вибору способу завершення оперативного
втручання в залежності від стадії перитоніту, показання до програмованих
санацій черевної порожнини, терміни їх проведення.
Вдосконалено спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого
перитоніту, який покращує дезінтоксикаційну дію санації черевної
порожнини, забезпечує захист лапаротомної рани від нагноєння під час
операції і в післяопераційному періоді (деклараційний патент України на
корисну модель №9122).
Поглиблено діагностичне значення рівня молекул середньої маси та фактору
некрозу пухлин для оцінки тяжкості стану хворих з перитонітом та їх
інформативність для контролю за проведенням програмованих санацій
черевної порожнини.
Вперше проведено мікробіологічні дослідження ділянки лапаротомної рани у
хворих з гострим розповсюдженим перитонітом при застосуванні
розробленого комплексного антимікробного сорбційного препарату
„Метроцефасил” для профілактики нагноєння післяопераційної рани
(деклараційний патент України на корисну модель №6358).
Досліджено вплив ентеросорбції на показники імунітету при перитоніті.
Встановлені особливості бактеріальної контамінації перитонеального
ексудату у пацієнтів в залежності від локалізації хірургічної патології,
яка була причиною перитоніту.
Вперше об’єктивізовано вибір термінів проведення програмованих санацій
черевної порожнини за цитотоксичним титром перитонеального ексудату,
рівнем молекул середньої маси, фактором некрозу пухлин та лейкоцитарним
індексом інтоксикації.
Практичне значення отриманих результатів. Визначені та розроблені
конкретні клініко-діагностичні критерії, які дають можливість
об’єктивізувати показання до ПСЧП та обрати раціональну лікувальну
тактику.
Впроваджено в практичну діяльність спосіб визначення токсичності
перитонеального ексудату з метою оцінки тяжкості перебігу
інфекційно-запального процесу в черевній порожнині та визначення
доцільності проведення ПСЧП.
З метою профілактики гнійно-інфекційних ускладнень при лікуванні хворих
з перитонітом впроваджено застосування комплексного сорбційного
антимікробного аплікаційного препарату „Метроцефасил”, який складається
з силіксу, цефазоліну та метронідазолу, який внесено до реєстру
галузевих нововведень за 2006 рік за № 240/25/06.
Для підвищення детоксикаційної дії санації черевної порожнини та
профілактики нагноєння післяопераційної рани розроблено та впроваджено у
практику спосіб хірургічного лікування гострого розповсюдженого
перитоніту, який внесено до реєстру галузевих нововведень за 2006 рік за
№ 241/25/06.
Впровадження розробленої хірургічної тактики покращило безпосередні
результати лікування пацієнтів з ГРП, про що свідчить зменшення
кількості нагноєння ран на 8,7% та зменшення загальної летальності на
5,02% (Р0,5, то відповідний випадок відносимо до групи 1 – з ускладненим
перебігом перитоніту.
Для цілей прогнозування ускладненого перебігу перитоніту формула (1)
логістичної регресії має вигляд:
(2),
де х1 – наявність перистальтики: 1 – самостійна; 2 – у відповідь на
подразнення; 3 – відсутність перистальтики;
х2 – характер запалення очеревини: 1 – очеревина набрякла, гладка,
блискуча, гіперемована, з ін’єкцією судин; нашарування фібрину відсутні
або нитковидні; 2 – очеревина тьмяна, інфільтрована, з петехіальними
крововиливами та рихлими нашаруваннями фібрину; 3 – наявність множинних
крововиливів, ділянок некрозу або флегмонозно змінених ділянок
парієтальної очеревини, з щільними нашаруваннями фібрину;
х3 – кількість балів за модифікованою шкалою АРАСНЕ ІІ;
х4 – об’єм ексудату в черевній порожнині, в мл.
Побудована математична модель не позбавляє умовності процес визначення
ступеня ризику виникнення ускладненого перебігу перитоніту. Проте, як
показала практика, застосування такої системи дозволяє визначити
категорію хворих з підвищеним ризиком розвитку ускладненого перебігу
перитоніту, яким показані ПСЧП. Математична модель має високу якість
розпізнавання (97,2%). Встановлення потенційної небезпеки розвитку
ускладненого перебігу перитоніту ми вважаємо підставою до вчасного
проведення у них ПСЧП.
При підстановці в формулу (2) числових значень факторів ризику для 393
хворих КГ з реактивною стадією перитоніту ми отримали значення Р0,5 було розраховано у 30 хворих. ПСЧП були проведені у 26
хворих. В термінальній стадії перитоніту у всіх хворих, яким були
проведені ПСЧП, значення Р>0,5.
$
b?E
???????
”
$
P
R
?????¤??
&
i
????????ння хворих ОГ, яким показані активні методи лікування. Отримана
висока розпізнавальна властивість математичної моделі (95,4%)
підтверджує її надійність і дозволяє використовувати її на практиці.
Поряд із зазначеними розрахунками для визначення хворих з потенційною
небезпекою розвитку ускладненого перебігу перитоніту, визначались
наступні показання до проведення ПСЧП: гострий розповсюджений перитоніт
будь-якої етіології в термінальній стадії; велика кількість гнійного
ексудату (більше 900 мл) при фібрінозно-гнійному перитоніті в токсичній
стадії; наявність джерела перитоніту, яке неможливо видалити;
відсутність перистальтики кишечнику; каловий перитоніт в токсичній
стадії; численні міжкишкові абсцеси; запізніла релапаротомія при
післяопераційному перитоніті; розповсюджений або обмежений перитоніт у
поєднанні з некрозом органів черевної порожнини та/або заочеревинної
клітковини і неможливість повного усунення джерела перитоніту;
анаеробний перитоніт; високий ризик неспроможності швів анастомозу,
сформованих в умовах перитоніту; тромбоз мезентеріальних судин.
Відкриту лапаростомію застосовували при наступних показаннях: тотальне
нагноєння післяопераційної рани з некрозом черевної стінки;
незадовільний стан тканин передньої черевної стінки після численних
релапаротомій; при ІІІ та ІV ступенях внутрішньочеревної гіпертензії за
Burch та ознаках поліорганної недостатності.
Протипоказаннями до проведення ПСЧП вважаємо вкрай тяжкий стан і
наявність у хворих нестабільної гемодинаміки зі схильністю до гіпотонії.
Разом із клінічними ознаками, для оцінки ефективності ПСЧП у хворих
основної групи враховували ступінь тяжкості за модифікованою шкалою
АРАСНЕ ІІ. Пацієнтів з кількістю балів 6-9 було 21 (перша підгрупа), з
кількістю балів 10 та більше – 25 (друга підгрупа). Вибір терміну
проведення 1-ї та наступних ПСЧП проводився на підставі клінічної
картини та визначення ЛІІ, ЦТ перитонеального ексудату, концентрації в
крові МСМ, ФНП. Як видно з табл. 1, вказані показники ендотоксикозу при
поступленні були вищими у хворих другої підгрупи (Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
