.

Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та обґрунтування раціональної тактики її лікування (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
156 5079
Скачать документ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

ПЕТЕРБУРГСЬКИЙ ВОЛОДИМИР ФЕДОРОВИЧ

УДК 616. 617 – 007.272 – 079.4 –08 –053.2

Диференційна діагностика вродженої обструкції сечоводу у дітей та
обґрунтування раціональної тактики її лікування

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ ?2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті урології АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Сеймівський Данило Антонович,

Інститут урології АМН України,

завідувач відділу дитячої урології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бачурін Віктор Іванович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри урології

доктор медичних наук, професор

Зеляк Микола Володимирович,

Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри урології

доктор медичних наук, професор

Костєв Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
урології і нефрології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М.
Горького МОЗ України, кафедра урології і оперативної нефрології,

м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 17 квітня 2007 року о 13.00 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.615.01 в Інституті урології
АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9а.

Автореферат розісланий 2 березня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

старший науковий співробітник, канд. мед. наук
Л.М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема вроджених обструктивних уропатій верхніх
сечових шляхів, які розвиваються на тлі органічних або функціональних
порушень прохідності мисково-сечовідного та сечовідно-сечоміхурового
сегментів є однією з важливіших в дитячій урології. Це пов’язано з тим,
що хронічне порушення прохідності сечоводу призводить до патологічних
процесів в нирці та верхніх сечових шляхах, кінцевим результатом
інтегрального впливу яких є атрофія ниркової паренхіми та формування
ниркової недостатності у дітей [Возіанов О.Ф., Сеймівський Д.А., Бліхар
В.Є., 2000; Люлько А.В., Терещенко А.В., Сеймивский Д.А., 1991;
Csaicsich D., Greenbaum L.A., Aufricht C., 2004]. В розвитку останньої
до 30 – 35% випадків її причиною вважають обструктивні уропатії верхніх
сечових шляхів [Игнатова М.С. и др., Гойда Н.Г., 1999; Возіанов О.Ф.,
Сеймівський Д.А., 2005].

З впровадженням пренатальної діагностики вроджених вад сечової системи,
серед яких обструктивні уропатії верхніх сечових шляхів складають 60 –
80% [Фащук Л.Л., 2003; Ismaili К., Avni E.F., Wissing K.M. et al., 2004;
Sidhu G., Beyene J., Rosenblum N.D., 2006], найважливішим питанням після
народження дитини є диференційна діагностика органічних та
функціональних порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів. Насамперед
це зумовлено тим, що дотепер у дітей молодшого віку невизначеними
залишаються питання про відповідність дилатації верхніх сечових шляхів
їх клінічній обструкції та ймовірність зворотного розвитку зазначених
змін. В цьому контексті невивченою залишається низка питань, які б
розкривали послідовність та суть компенсаторно-адаптаційних реакцій
паренхіми нирки та їх диференційно-діагностичну значущість в оцінці
ризику органічної та функціональної обструкції верхніх сечових шляхів та
порушення функції нирки. Саме оцінка ризику зазначених процесів з
визначенням груп дітей, які потребують хірургічного відновлення
прохідності сечоводу та тих, яким воно не показане, залишається
питанням, що потребує вирішення у встановленні критеріїв вибору
раціональної тактики лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх
сечових шляхів. В свою чергу не розробленими залишаються критерії оцінки
зворотності порушень функціонального стану оперованої нирки після
відновлення уродинаміки та методики його поліпшення. Цьому аспекту
лікування дітей присвячені поодинокі публікації [Montini G., Saccheto
E., Murer L. et al., 2000; Moridara K., Morrissey J., Fitzgerald M.et
al., 2003].

Таким чином, серед напрямків покращення якості спеціалізованої допомоги
дітям одним з перспективних є вирішення проблеми диференційної
діагностики вроджених органічних та функціональних порушень уродинаміки
верхніх сечових шляхів та вибору раціональної тактики їх лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна
робота виконана як фрагмент науково-дослідних робіт ВК.11, №
держреєстрації 0196U013000 та ВК.29, № держреєстрації 0199U000270.1.
Автор був відповідальним виконавцем зазначених НДР.

Мета і завдання дослідження: розробити концепцію диференційної
діагностики вроджених органічних та функціональних порушень уродинаміки
верхніх сечових шляхів та патогенетично обґрунтувати вибір раціональної
тактики лікування дітей відповідно до їх варіантів.

Визначити варіанти розвитку обструктивно-ретенційних змін нирки у дітей
з пренатально діагностованими обструктивними уропатіями.

Вивчити перебудову внутрішньониркової гемодинаміки із визначенням
компенсаторно-адаптаційних властивостей судинного русла нирки при
гідронефрозі та мегауретері і встановити значущість індексу
резистентності (ІР) внутрішньониркових артерій в диференційній
діагностиці органічної чи функціональної обструкції сечоводу.

Вивчити реакцію тубулярного апарата паренхіми нирки та визначити
критерії оцінки його дисфункції та ймовірності відновлення при вродженій
обструкції сечоводу.

Визначити прогностичну значущість ехографічних та рентгенологічних
критеріїв оцінки обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей та
розробити нові способи її диференційної діагностики.

Вивчити варіанти порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів в
залежності від функціонального стану сечового міхура у дітей з
мегауретером та визначити їх місце в диференційній діагностиці
органічної та функціональної обструкції сечоводу.

Визначити критерії вибору тактики лікування дітей з органічною та
функціональною обструкцією сечоводу та проаналізувати результати
лікування при гідронефрозі та нерефлюксуючому мегауретері.

Вивчити функціональний стан оперованої нирки та розробити нові критерії
оцінки його порушень у дітей та обґрунтувати методику їх корекції.

Об’єкт дослідження: діти з обструктивними уропатіями верхніх сечових
шляхів

Предмет дослідження: уродинаміка верхніх і нижніх сечових шляхів до і
після консервативного та хірургічного лікування, стан внутрішньониркової
гемодинаміки, функціональний стан тубулярного апарата паренхіми нирки

Методи дослідження: Для дослідження стану дітей застосовано клінічні,
біохімічні, ультразвукові, рентгенологічні, уродинамічні методи
дослідження. Для аналізу результатів та оцінки достовірності
відмінностей використовувались наступні статистичні методи: параметричні
(t-критерій за Ст’юдентом, критерій Дункана) та непараметричні (ч2 тест,
точний тест Фішера при використанні таблиць спряженості). Прогностичну
значущість конкретних показників, які можуть бути прогностикаторами
обструкції сечоводу та функціонального стану нирки, аналізували з
використанням логістичної регресійної моделі.

Наукова новизна одержаних результатів

Встановлено нові дані про динамічний перебіг обструктивно-ретенційних
змін нирки та верхніх сечових шляхів, що характеризуються 1)
прогностично-сприятливим; 2) сталим та 3) прогностично-несприятливим
варіантами їх розвитку, а ймовірність регресії цих змін перебуває в
зворотно-пропорційній залежності від їх ступеня.

Розкрито послідовність гемодинамічної перебудови ураженої нирки у дітей
з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів, суть якої полягає у
зростанні резистивних параметрів внутрішньониркових артерій вище
критичного рівня (0,70) прямо-пропорційно ступеню обструктивного процесу
(реакція вазоконстрикції), що в передтермінальній стадії призводить до
зниження індексу резистентності (реакція виснаження) нижче за рівень в
контрольній групі.

Визначено патогенетичну значущість метаболічної реакції ферментних
систем канальцевого апарату паренхіми нирки в розвитку процесу порушення
її функціонального стану при хронічній обструкції сечоводу; суть
зазначеної реакції характеризується послідовним зростанням рівнів
активності реноспецифічних ензимів сечі в 3 – 6 разів (стадія
відповіді) з наступним їх зниженням (відповідно до ступеня атрофії
паренхіми нирки) у передтермінальній або термінальній стадії
обструктивного процесу (стадія виснаження).

Визначено прогностичну значущість ехографічних (структурних та
функціональних) та рентгенологічних критеріїв оцінки обструкції
мисково-сечовідного сегменту у дітей, що є диференційно-діагностичними
показниками, за якими розрізняються групи з високим або низьким ризиком
обструкції, та, відповідно, визначається необхідність хірургічної
корекції або можливість утриматись від неї.

Розкрито закономірність атрофічних змін нирки у дітей з гідронефрозом,
що характеризується послідовною втратою маси нефронів ураженої нирки,
ступінь якої є об’єктивним критерієм оцінки зазначених змін і може бути
використаною при визначенні відновлювального потенціалу ураженої нирки в
процесі лікування та меж органозберігаючих операцій.

Встановлено варіанти порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів при
мегауретері у дітей (функціонально-обструктивний, органічний стеноз
сечоводу), які відрізняються за типом пригнічення скорочувальної
здатності сечоводу та ризиком його обструкції в залежності від
функціонального стану сечового міхура і мають враховуватись при
визначенні тактики лікування.

Обґрунтовано тактику лікування дітей з обструктивними уропатіями верхніх
сечових шляхів, яка передбачає вибір хірургічної корекції порушення
уродинаміки або відмову від неї в залежності від встановлення високого
чи низького ризику обструкції верхніх сечових шляхів та порушення
функції нирки.

Розкрито варіанти реакції функціонального стану нирки після відновлення
прохідності сечоводу, що характеризуються нормалізацією або збереженням
порушень функції нирки, у визначенні яких основними є показники ІР та
рівень активності реноспецифічної ензимурії.

Дано патогенетичне обґрунтування медикаментозної корекції порушень
функціонального стану оперованої нирки, яке передбачає застосування
інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ензиму в залежності від наявності
порушень показників функції нирки.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена патентами України: №
65177А „Спосіб диференційної діагностики функціональної і органічної
обструкції мисково-сечовідного сегменту у дітей, хворих на гідронефроз”;
№ 70039A „Спосіб діагностики ступеня пошкодження тубулярного нефротелію
у дітей з вродженою однобічною обструкцією сечоводу”; № 7488 „Спосіб
корекції внутрішньониркової гемодинаміки у дітей після хірургічного
відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів”; № 9428 „Спосіб
прогнозування ступеня ризику обструкції мисково-сечовідного сегмента у
дітей з гідронефрозом”; № 10736 „Спосіб оцінки функціонального стану
паренхіми нирки у дітей з пренатально діагностованою
уретеропієлокалікоектазією”.

Практичне значення одержаних результатів

Визначено варіанти динаміки пренатально діагностованих ретенційних змін
нирки та верхніх сечових шляхів: прогностично-сприятливий; сталий та
прогностично-несприятливий, які відрізняються за ймовірністю їх
зворотного розвитку.

Визначено диференційно-діагностичну значущість оцінки стану
внутрішньониркової гемодинаміки при органічному та функціональному
варіанті порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та при
встановленні меж компенсаторно-адаптаційних властивостей судинного русла
ураженої нирки.

Визначено ензимуричні критерії оцінки порушення функціонального стану
тубулярного апарата паренхіми нирки у дітей з обструктивними уропатіями
верхніх сечових шляхів та встановлено їх діагностичну значущість в
оцінці наявності тубулярної дисфункції та прогнозуванні її зворотності
після відновлення прохідності сечоводу.

Розроблено новий спосіб диференційної діагностики обструкції
мисково-сечовідного сегменту, який базується на ехографічній
інтегральній оцінці ступеня змін нирки, збиральної системи та індексу
резистентності ниркових артерій.

Розроблено спосіб прогнозування ризику обструкції мисково-сечовідного
сегменту на підставі розрахунку співвідношення площі паренхіми нирки до
площі її збиральної системи; за величиною співвідношення ? 1,4
визначається високий ризик обструкції.

Доведено диференційно-діагностичну значущість визначення варіантів
порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів у дітей з мегауретером в
залежності від функціонального стану сечового міхура, за якими
встановлюються клінічні різновиди розширеного сечоводу (органічний
стеноз, функціонально-обструктивний, міхуровозалежний мегауретер) та
тактика їх лікування.

Визначено прогностично значущі (ехографічні, рентгенологічні,
ензимуричні, уродинамічні) показники, які характеризують приналежність
до групи високого чи низького ризику обструкції верхніх сечових шляхів
та порушення функціонального стану нирки.

Визначено доплерографічні та ензимуричні критерії порушення
функціонального стану оперованої нирки (ІР > 0,70 та рівень активності
НАГ та в-Гал вище 17,1 та 14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну відповідно).

Розроблено новий спосіб медикаментозної корекції зазначених порушень,
який полягає в застосуванні інгібіторів ангіотензин-перетворюючого
ензиму.

За матеріалами дисертації видано методичні рекомендації “Ензимуричні
критерії визначення об’єму та послідовності методик діагностики
вродженої обструкції сечоводу у дітей”, які впроваджені в Запорізькій
міській багатопрофільній дитячій лікарні № 5, в Запорізькій обласній
дитячій клінічній лікарні, в міській дитячій клінічній лікарні
м. Чернівці, в міській дитячій клінічній лікарні № 1 м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача,
робота виконана самостійно. Дисертантом персонально проаналізовано
літературу з проблеми, окреслені проблемні питання. Внесок автора
полягає у проведенні літературно-патентного пошуку, наборі й обробці
фактичного матеріалу, проведенні клінічних досліджень. За безпосередньої
участі автора проведено обстеження та лікування 285 дітей з різними
клінічними формами обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів.
Прооперовано 264 нирки та сечоводи з приводу вродженої обструкції
сечоводу. Автором розроблені та впроваджені в клінічну практику нові
способи диференційної діагностики порушень уродинаміки верхніх сечових
шляхів у дітей. Самостійно проведено аналіз та статистичну обробку
матеріалу, зроблені наукові висновки та практичні рекомендації. При
написанні дисертації не використовувались ідеї та розробки співавторів
публікацій.

Апробація результатів дисертації та впровадження в практику. Основні
положення дисертаційної роботи були представлені й обговорені на:

Всесоюзній науково-практичній конференції дитячих хірургів-урологів, –
Таллін, 1991;

V конференції дитячих урологів України, – м. Київ, 1995 р.;

IX щорічних зборах Європейського товариства дитячих урологів, –
м. Зальцбург (Австрія), 1998 р.;

Науково-практичній конференції з дитячої урології, – м. Запоріжжя,
травень 1999 р.;

Х з’їзді педіатрів України, – м. Київ, 1999р.;

Першому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики, –
м. Київ, 1999р.;

Науково-практичній конференції “Охорона материнства та дитинства в
сучасних умовах в м. Києві”, – м. Київ, 2002 р.;

III з’їзді медичних генетиків України з міжнародною участю, – м. Львів,
2002 р.;

IX конгресі світової федерації українських лікарських товариств, –
м. Луганськ, 2002 р.;

Другому українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики, –
м. Київ, 2004 р.;

II Національному з’їзді нефрологів України, – Харків, 2005 р.;

Нараді-семінарі дитячих урологів України “Вроджені вади сечових шляхів у
дітей: сучасні підходи, аналіз помилок”, – Львів, 2005 р.;

IX Українському біохімічному з’їзді. – м. Харків, 24-27 жовтня 2006 р.

III Національному з’їзді фармакологів України, – м. Одеса, 2006 р.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 45 наукових праць. З
них 20 статей в журналах, які включено ВАК України до переліку
спеціальних наукових видань України в галузі медичної науки, 19 тез
доповідей, 5 патентів на винаходи, 1 методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається із вступу, десяти
розділів (огляду літератури, клінічної характеристики хворих, методів
дослідження, сім розділів особистих досліджень), аналізу та узагальнення
одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку
використаних джерел. Робота викладена на 275 сторінках, з них – 252
сторінки тексту і включає 44 таблиці, 66 рисунків. Бібліографічний
покажчик включає 211 джерел, серед яких 90 вітчизняних авторів і країн
СНД, 121 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Характеристика клінічного матеріалу та методи дослідження. В основу
даної роботи покладено результати клініко-статистичного аналізу даних
комплексної діагностики та лікування 285 дітей у віці від 18 днів до 16
років з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів. У 142 (169
нирок) дітей обструктивно-ретенційні зміни кваліфікувалися як порушення
прохідності мисково-сечовідного сегменту, у 143 (202 нирки) – як
порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегменту. Критеріями
включення в дослідження були 371 випадок розширення верхніх сечових
шляхів, які за даними первинного аналізу визначалися як обструкція
мисково-сечовідного чи сечовідно-міхурового сегментів. В переважній
більшості випадків (194 дітей, 68 %) визначення того чи іншого варіанту
обструктивних уропатій базувалося на даних пренатальної діагностики. В
91 (32 %) спостереженні підставою для обстеження були: випадково
діагностовані зміни нирок та верхніх сечових шляхів та ознаки
мікробно-запального процесу сечової системи. Узагальнена характеристика
розподілу клінічного матеріалу відповідно до віку наведена в таблиці 1.

Таблиця 1

Характеристика розподілу клінічного матеріалу відповідно до віку

Вікові групи Гідронефроз Мегауретер Всього

Кількість (абс.)

дітей нирок дітей нирок дітей нирок

До 3-х місяців 3 3 7 10 10 13

Від 3-х до 6 місяців 30 36 41 60 71 96

Від 6 до 12 місяців 25 27 28 38 53 65

Від 1 до 3-х років 53 63 48 61 101 124

Від 3 до 6 років 27 35 12 19 39 54

Старше за 6 років 4 5 7 14 11 19

Всього 142 169 143 202 285 371

Застосовано клінічні, ультразвукові, біохімічні, рентгенологічні,
уродинамічні методи дослідження. В оцінці структурно-функціонального
стану нирок та верхніх сечових шляхів ведуча роль надавалась результатам
ультразвукового та рентгенурологічного досліджень. Ультразвукове
дослідження В-режимі проводилося на апараті ALOKA 1100 Flexus
(Японія) або Logic 5 Pro (США) з визначенням лінійних розмірів в мм:
нирки (довжина, товщина), мінімальна, максимальна товщина шару
паренхіми, збиральної системи (мінімальні, максимальні розміри чашечок,
передньо-задній розмір ниркової миски) та діаметру верхньої та нижньої
третини сечоводу із застосовуванням методики ультразвукової бальної
оцінки (УЗБО), яка полягала в тому, що кожний з наведених вище
параметрів оцінювався в балах відповідно до ступеня визначених відхилень
від аналогічних параметрів в контрольній групі дітей. Контрольну групу
склали дані комплексного обстеження 46 (92 нирки) дітей, що не мали
захворювань сечової системи.

Визначення площі паренхіми нирки проводилося шляхом розрахунку різниці
між площею нирки та площею її збиральної системи, що виражають у
відсотках.

Для диференційної діагностики органічної та функціональної обструкції
сечоводу при виконанні ехографічного обстеження застосовували діуретичне
навантаження внутрішньовенним введенням лазиксу з розрахунку 0,5 мг на
кг маси тіла дитини. Співставляли ступінь змін паренхіми нирки, її
збиральної системи до і після діуретичного навантаження (через 15 та 60
хв.) з визначенням співвідношення площі паренхіми нирки до площі її
збиральної системи за модифікованою нами методикою [Rodriguez L.V. et.
al, 2001]. Також для диференційної діагностики органічної та
функціональної обструкції сечоводу у дітей з мегауретером вивчали
реакцію верхніх сечових шляхів на спорожнення сечового міхура
(уродинамічний тест) [Казанская И.В., Ростовская В.В., Спирина В.И. и
др., 1991]. Останній полягав в ехографічній оцінці ступеня
уретеропієлокалікоектазії до і після спорожнення сечового міхура. Тест
вважали позитивним при зменшенні ступеня уретеропієлоектазії (або її
повного зникнення) через 30 хвилин від початку спостереження, негативним
– за відсутності реакції верхніх сечових шляхів впродовж вказаного
терміну.

Оцінку стану внутрішньониркової гемодинаміки (функціональна складова
ехографічного дослідження) проводили шляхом визначення індексу
резистентності (ІР) внутрішньониркових артерій за допомогою
доплеровської ультрасонографії та кольорового доплеровського
картирування [Возіанов О.Ф., Пирогов В.О., Зеляк М.В. та ін., 1995] на
апараті ALOKA 1100 Flexus (Японія) або Logic 5 Pro (США) з використанням
датчику з частотою 5 MHz.

Для вивчення змін активності реноспецифічних ферментів сечі у дітей
досліджували лізосомні гідролази: N-ацетил-в-D-глюкозамінідазу (НАГ) та
в-галактозидазу (в-Гал). Ферментативну активність розраховували у
мкмолях пара-нітрофенолу, що утворився при інкубації реакційної суміші
при 37єC протягом 1 години, із розрахунку на 1 ммоль креатиніну сечі
(мкмоль/год/ммоль креатиніну) за методом [Мигаль Л.Я., Веселовська З.Ф.,
Кіндій Т.В., 2003; Carr M.C., Peters C.A., Retik A.B., Mandell J.,1994].

Активність зазначених ензимів визначали: а) в сечі з сечового міхура, що
одержана шляхом фізіологічного сечовипускання до початку оперативного
втручання, б) у сечі з ниркової миски або сечоводу, яку брали під час
операції та в) в сечі з сечового міхура у післяопераційному періоді.

Рентгенологічне дослідження включало проведення видільної урографії в
звичайному і діурезному варіантах з наданням переваги неіонним
контрастним речовинам (іопромід), які практично не мають негативного
впливу на структурні компоненти крові. Досліджуваними критеріями оцінки
результатів видільної урографії були: час початку контрастування
збиральної системи нирки, ступінь пієлокаліко- або
уретеропієлокалікоектазії, час евакуації рентгенконтрастної речовини з
верхніх сечових шляхів.

Клініко-функціональний стан сечового міхура у дітей молодшого віку
вивчали шляхом: а) оцінки клінічної характеристики типу сечовипускання
(безперервне, переривчасте сечовипускання) з реєстрацією добового ритму
сечовипускання та б) оцінки функціональних параметрів (максимальна
ємність сечового міхура в мл, об’єм залишкової сечі та дані розрахунку
ефективності сечовипускання). Зазначена ефективність уявляє собою
співвідношення ефективного об’єму сечовипускання до максимальної ємності
сечового міхура, і за величини 70 % і вище сечовипускання вважається
ефективним; відповідно за менших величин, ніж вказані, – неефективним
[Yeung C.K., Godley M.I., Ho C.K., 1995].

Також для оцінки функціонального стану сечового міхура використовували
дані урофлоуметрії яка виконувалась на уродинамічній системі “Merkur –
4000 B” фірми “Wіest” (ФРН). Визначали тип сечовипускання
(нормальний, обструктивний та прискорений) та відповідні показники:
максимальна (Q max), середня (Q mean) швидкості потоку сечі, час
сечовипускання (t.v.), ефективний об’єм сечовипускання.

У дітей з обструктивним мегауретером інтегральна оцінка стану
рефлекторної регуляції м’яза, що виштовхує сечу, області внутрішнього
сфінктера та сфінктера уретри базувалася на результатах реєстрації
сумарної електроактивності (середнього значення рівня біопотенціалів)
нервово-м’язевих структур, яку визначали методом електроміографії.

У 24 пацієнтів виконували ретроградну цистотонометрію з визначенням
порогу чутливості (мл), появи міхурового рефлексу та зміни
внутрішньоміхурового опору.

Вибір методик статистичної обробки проводився у відповідності до оцінки
нормального або ненормального розподілу одержаних даних, які
аналізувалися. При нормальному розподілі даних для оцінки достовірності
відмінностей використовували параметричні критерії: t-критерій за
Ст’юдент-ом, критерій Дункана. З непараметричних критеріїв оцінки
достовірності відмінностей використовували: ч2 тест або точний тест
Фішера шляхом використання таблиць спряженості. Розрахунок відносного
ризику проводився шляхом визначення співвідношення шансів досліджуваної
події в одній групі по відношенню до шансів цієї ж події в іншій.
Відносний ризик показує ступінь ймовірності досліджуваної події в обох
групах [Дудина Е.А., Моисеенко Р.А., 2005]. Оцінка ступеня
інформативності застосованих методів дослідження проводилася із
визначенням наступних критеріїв: діагностична специфічність у групі
здорових осіб, діагностична чутливість у групі хворих осіб.

Прогностичну значущість конкретних показників визначали шляхом
логістичної регресійної моделі, за допомогою якої розраховується
ймовірність того, чи відбудеться досліджуване явище або подія, чи ні, що
визначається як експоненціальна функція (спрогнозована ймовірність)
впливу потенціальних прогностикаторів (незалежних змінних – в нашому
випадку показників, які характеризують зміни анатомо-функціонального
стану нирки і верхніх сечових шляхів). Статистична значущість
коефіцієнта регресії моделі оцінювалася за t-критерієм. Оцінку
інформаційної значущості моделі визначали за коефіцієнтом детермінації
(R2), який характеризує ступінь наближення прогнозу щодо залежної
змінної. Модель вважали інформаційно значущою при значеннях R2 більш за
0,5.

Результати досліджень, їх аналіз та обговорення. При аналізі розвитку
обструктивно-ретенційних змін (113 нирок) у дітей з пренатально
діагностованими обструктивними уропатіями встановлено, що динаміка
зазначених змін при гідронефрозі та мегауретері характеризується різними
варіантами. З 23 нирок, що на початку спостереження кваліфікувалися як
1-й ступінь пієлокалікоектазії, тобто початковий гідронефроз, через рік
в 5 (21,7 %) випадках ехографічна картина відповідала нормі, в 15
(65,2 %) випадках залишилась без змін і лише 3 (13 %) нирки зазнали
змін в бік погіршення до 2-го ступеня. У дітей з 2-м ступенем
пієлокалікоектазії (20 нирок) в 6 (30 %) випадках відмічено зменшення
ступеня гідронефрозу до 1-го, в 13 (65 %) спостереженнях – динаміки
процесу не встановлено, і лише в 1 випадку через рік відмічено
прогресування дилатації збиральної системи нирки до 3-го ступеня. У
пацієнтів з 3-м ступенем пієлокалікоектазії (8 нирок) при контрольному
обстеженні встановлено відсутність зменшення ступеня пієлокалікоектазії
в 5 (62,5 %) випадках, в 3 (37,5 %) випадках ехографічна картина
змінилася на краще: в 1 випадку діагностовано 2-й ступінь та в 2
відмічено регресію змін до 1-го ступеня пієлокалікоектазії. Відмінність
між пропорціями, які характеризують ступені гідронефрозу на початку та
через 1 рік спостереження (чІ=40,7, p  0,05). У дітей з 2-м ступенем (76 нирок) ГН в цілому рівень
ІР підвищувався до 0,72 ± 0,005, що суттєво відрізнялося від показника
ІР в контрольній групі (p 0,05). При стимуляційному тесті не визначено
зростання рівня ІР –середній показник ІР в цій підгрупі випадків
становив 0,58 ± 0,002: різниця між до- і післястимуляційним рівнем ІР
склала 0,04. При аналізі причин відсутності гемодинамічної реакції ІР на
діуретичну стимуляцію встановлено, що зазначене зумовлено глибиною
безпосередньо атрофічних змін паренхіми нирки, оскільки зростання
ступеня розширення збиральної системи нирки і очікуване підвищення
внутрішньониркового тиску (внаслідок діуретичної стимуляції), не тільки
не супроводжувалось відповідним зростанням рівня ІР в зазначених
випадках, а навпаки – характеризувалося вираженою тенденцією до
зниження його рівня. Це підтверджено результатами оцінки мінімальної та
максимальної товщини шару паренхіми нирки: відсутність реакції
внутрішньониркових артерій на діуретичну стимуляцію спостерігалася при
суттєвому потоншанні шару паренхіми із втратою її кортико-медулярної
диференціації: мінімальний та максимальний розміри становили 0,25 ± 0,03
та 0,36 ± 0,03 см, відповідно. Зазначений ступінь змін паренхіми має
підстави визначатися як прояв так званої дифузної атрофії, характерними
рисами якої є зазначені вище ехографічні ознаки в поєднанні з
відсутністю вазоактивної реакції на діуретичну стимуляцію. За
мінімальної і максимальної товщини паренхіми (0,38 ± 0,12 та 0,57 ± 0,17
см, відповідно) із збереженням її кортико-медулярної диференціації та
позитивною реакцією стимуляційного тесту (зростання ІР) зміни паренхіми
нирки визначалися нами як її сегментарна атрофія.

В решті 26 випадків, віднесених до 3-го ступеня ГН, внаслідок
діуретичної стимуляції ІР зростав до 0, 80 ± 0,005, що підтверджувало
наявність клінічно значущої обструкції мисково-сечовідного сегменту.

У дітей з 1-м ступенем нерефлюксуючого мегауретеру (21 нирка) ІР суттєво
не відрізнявся від показника контрольної групи (p > 0,05) і становив,
відповідно 0,68 ± 0,003.

При 2-му ступені (68 нирок), нерефлюксуючого мегауретеру встановлено
різновиди реакції ІР на уродинамічну ситуацію, зумовлену наявністю
розширеного сечоводу. В 57 випадках базальний рівень ІР становив 0,74
± 0, 005, в 11 – 0,66 ± 0,007. В останніх випадках відсутність зростання
ІР на неадекватну уродинаміку розширеного сечоводу пояснюється
еластичними якостями його стінки, які створюють певний потенціал
збереження відповідності рівнів внутрішньосечовідного тиску та стану
внутрішньониркової гемодинаміки.

Це підтверджується даними оцінки ІР при діуретичній стимуляції: за умов
максимального навантаження уродинаміки верхніх сечових шляхів
відбувається її декомпенсація та порушується гемодинаміка нирки – рівень
ІР підвищився до 0,75 ± 0,007, різниця між до- та післястимуляційними
значеннями ІР становила + 0,09.

При аналізі резистивних характеристик у дітей з 3-м ступенем мегауретеру
(52 нирки) в 49 випадках рівень ІР становив 0,76 ± 0,007, тобто свідчив
про суттєве погіршення гемоциркуляції ураженої нирки і, відповідно,
зумовив відмову від проведення стимуляційного тесту.

В 3-х випадках при ІР нижче за 0,70 стимуляційний тест не підтвердився
відповідною реакцією резистивних характеристик внутрішньониркових судин,
які залишалися низькими в межах 0,58 – 0,66, що є нижчим за показники
у дітей контрольної групи. При оцінці перфузіологічних показників
(максимальна та мінімальна швидкості кровотоку) останні становили 25 та
6 см/сек на рівні сегментарних артерій; на рівні міждольових –
відповідно 13 та 4 см/сек. Ці дані підтвердили суттєве збіднення
ниркового кровообігу, що поєднувалось із дифузними змінами паренхіми у
вигляді відсутності кортико-медулярної диференціації. Отже, в цих
випадках ступінь атрофічних змін паренхіми нирки відносили до дифузних.

Таким чином, результати проведених досліджень дають підстави для
висновку про наступну послідовність гемодинамічної реакції нирки на
наявність обструкції сечоводу: а) при початкових ступенях порушення
уродинаміки гемодинамічна реакція характеризується певною адаптацією
рівня ІР до внутрішньониркового тиску; б) клінічно значуща обструкція
сечоводу характеризується реакцією вазоконстрикції і відповідним
послідовним зростанням ІР; в) наслідком розвитку атрофічних змін
паренхіми нирки є виснаження судинної реакції, яка характеризується
глибоким пригніченням показників ІР і відсутністю адекватної відповіді
на діуретичну стимуляцію (рисунок 1).

За наявності виснаження судинної реакції з високим ступенем ймовірності
можна очікувати несприятливі результати (стосовно відновлення функції
нирки) лікування обструктивних уропатій верхніх сечових шляхів внаслідок
глибини атрофічних змін паренхіми, які, незважаючи на відновлення
прохідності сечоводу, стають головною передумовою обмеженого потенціалу
відновлення функціонального стану оперованої нирки. Оцінка ступеня
пригнічення внутрішньониркової гемодинаміки є одним з критеріїв, що
визначає перспективність операції та план подальшої медикаментозної
терапії, що ставить за мету максимально можливу реабілітацію
функціонального стану нирки.

Рис.1 Послідовність перебудови внутрішньониркової гемодинаміки у дітей
з обструктивними уропатіями верхніх сечових шляхів

При аналізі діагностичної значущості ІР в якості критерію оцінки
порушення ниркової гемодинаміки встановлено, що у випадках з ІР вищим за
0,70, ризик становить 4,772 (95%-ий довірчий інтервал 2,701 – 8,429),
тоді як при ІР нижчим за зазначений рівень, ризик порушення ниркового
кровообігу є в 22 рази меншим і становить 0,215 (95%-ий довірчий
інтервал 0,147 – 0,312). При аналізі інформативності визначення ІР для
диференційної діагностики органічних та функціональних порушень
уродинаміки при обструктивних уропатіях у дітей встановлено, що ІР є
значущим показником оцінки судинних наслідків обструкції: чутливість
тесту складає 82 %. Відповідно, у випадках з ІР нижче за 0,70,
ймовірність порушення внутрішньониркової гемодинаміки є сумнівною зі
специфічністю 82 %. Оцінка передбачуваної цінності позитивного тесту
становить 92 %, а загальна точність оцінки – 82%.

При аналізі патогенетичної значущості змін реакції тубулярного епітелію
паренхіми нирки на наявність обструкції (за результатами оцінки рівнів
активності реноспецифічних ферментів НАГ та в-Гал) встановлено, що у
дітей з обструкцією мисково-сечовідного сегменту (без урахування
наявності одно- чи двобічного обструктивного процесу) середній рівень
активності НАГ в сечі із сечового міхура характеризувався зростанням до
25,97±1,53, а у випадках обструктивного мегауретеру – до 31,34±3,70, що
суттєво (p  0,05), хоча як тенденція реакція в-Гал є більш вираженою
при двобічному гідронефрозі (19,10 ± 3,04), ніж при однобічному (15,74 ±
1,68).

У сечі з ниркової миски ураженої нирки у дітей з гідронефрозом (без
урахування наявності однобічної чи двобічної обструкції) порушення
прохідності мисково-сечовідного сегменту характеризувалося практично
6-кратним зростанням рівня активності НАГ порівняно з даними в сечі із
сечового міхура в контрольній групі (60,35 ± 3,50, p ’1/4u, ` I „@ ^„@ ”u, O O oe o d f h A p r /cUIccU/ccUU//////////// „O ^„O ???? 5?9B:i;?@O@RCEFAJ?MbP2S~U„WlYo^F_oeoeeYAAAAA««AA?’ & & & & ???? ????? ” —B?3*- iDn?oxoeoaoOOoEEEE3/43/4o3/43/4°3/4ooo +?1o5j94;p>ooooooooaaOEAa?o?oo

??

§kd—

??

ooooneYYe

‚a

4має високу прогностичну значущість для диференційної діагностики
органічного та функціонального порушення прохідності МСС у дітей та
визначення приналежності конкретного пацієнта до відповідної групи
ризику та визначення тактики лікування: при високому ризику — хірургічне
лікування, при низькому —тактика активного моніторингу.

Оскільки екскреторна урографія залишається одним з основних джерел
інформації в діагностиці МСС проведено аналіз прогностичної значущості
її параметрів: час початку контрастування збиральної системи нирки;
наявність деформації чашечок, ступінь пієлоектазії, час евакуації
контрастної речовини із збиральної системи нирки у 114 (145 нирок) дітей
з ехографічно діагностованим гідронефрозом. Встановлено, що суттєву
статистичну значущість мають: вповільнення часу початку контрастування
більш за 30 хв., деформація всіх чашечок в поєднанні із вповільненням
евакуації контрастної речовини із збиральної системи нирки (p = 0,044,
0,004, 0,013 відповідно).

Наявність пієлоектазії (за відсутності інших ознак) не отримала
статистично достовірного підтвердження (p= 0,876), хоча і має
враховуватись в якості одного з критеріїв, оскільки є відхиленням від
так званої “норми” і, певним чином, відбиває стан уродинаміки ВСШ та
функції нирки. Визначено приналежність пацієнтів до груп ризику
обструкції мисково-сечовідного сегменту (відповідно до визначених
критеріїв оцінки). Встановлено, що в 22 випадках (15,2 %) дані урограм
відповідали низькому ризику обструкції зазначеного сегмента (із
специфічністю 91,7 %), а в 118 випадках – високому (із чутливістю 97,5
%). В 5 спостереженнях клінічно значуще порушення уродинаміки верхніх
сечових шляхів вважали недоведеним. Отримані результати враховувались
при обранні подальшої тактики лікування: неоперативної (при низькому)
або оперативної (при високому).

При аналізі реакції верхніх сечових шляхів на спорожнення сечового
міхура (уродинамічний тест) з метою визначення впливу нижніх сечових
шляхів на уродинаміку сечоводу у 102 дітей молодшої вікової групи з
його діагностованою дилатацією (середній вік – 6 місяців) позитивний
результат декомпресії сечового міхура спостерігали в 44 (43,1 %)
випадках, негативний — в 58 (56,9 %) випадках. Встановлено, що
виключення чинника, яким є внутрішньоміхуровий тиск, може покращувати
уродинамічну ситуацію верхніх сечових шляхів. Тобто, розширення
сечоводу, яке за даними візуалізаційних методів дослідження визначається
як порушення прохідності сечовідно-сечоміхурового сегмента, може бути
зумовлене дискоординацією між внутрішньоміхуровим та
внутрішньосечовідним тиском (функціональна обструкція
сечовідно-сечоміхурового сегменту). При аналізі клінічної характеристики
сечовипускання встановлено, що в 61 випадку тип сечовипускання
відповідав нормальному, і в 41 дитини – дисфункціональному. За даними
функціональної оцінки стану сечового міхура у дітей з мегауретером
(таблиця 3) встановлено, що у дітей з обома типами сечовипускання,
показники максимальної ємності сечового міхура суттєво не відрізнялися
(p > 0,05), тоді як показники об’єму залишкової сечі та розрахунку
ефективності сечовипускання між цими підгрупами мали суттєву відмінність
(p 0,05

** – p 0,70) від ступеня обструкції та здатності
до компенсації гемоциркуляції паренхіми, із виснаженням якої
відбувається збіднення ниркового кровообігу, що призводить до суттєвого
зниження індексу резистентності, нижчим за показники в контрольній
групі.

Метаболічна реакція ферментних систем канальцевого апарату паренхіми
нирки на хронічну обструкцію сечоводу характеризується послідовним
зростанням рівнів активності реноспецифічних ензимів сечі в 3-6 разів
(стадія відповіді) з наступним зниженням їх рівнів відповідно до ступеня
атрофії паренхіми нирки та виснаження її адаптивних механізмів (стадія
виснаження) у передтермінальній або термінальній стадії обструктивного
процесу.

Диференційна діагностика органічної чи функціональної обструкції
мисково-сечовідного сегменту у дітей має базуватись на прогностично
значущих критеріях оцінки структурно-функціонального стану нирки та
уродинаміки верхніх сечових шляхів, за якими визначається приналежність
до високого (ймовірність вище 68%) або низького (ймовірність нижче 30%)
ризику порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів та функціонального
стану нирки.

До критеріїв високого ризику обструкції мисково-сечовідного сегменту у
дітей відносяться інтегральні дані структурно-функціональної оцінки
ехографічних змін нирки та її збиральної системи (ступінь гідронефрозу ?
2 та індекс резистентності > 0,70, співвідношення площі паренхіми до
площі збиральної системи ? 1,4), дані оцінки екскреторних урограм (час
початку контрастування більший за 15 хв., деформація чашечок,
вповільнення часу евакуації контрастної речовини більш за 60 хв.),
підвищення рівнів активності реноспецифічних ферментів в сечі вище за
14,6 мкмоль/год/ммоль креатиніну для в-Гал та 17,1 для НАГ відповідно.

У дітей послідовність розвитку атрофічних змін нирки знаходиться в
прямо-пропорційній залежності від ступеня гідронефрозу і ехографічно
характеризується зменшенням площі паренхіми, яка визначається у
відсотках (71,29 ± 3,28, 53,84 ± 2,7 та 38,66 ± 2,35 % при 1-му, 2-му
та 3-му ступені відповідно, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020