академія медичних наук україни
Державна установа “Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.
Ромоданова”
Полторацький Віталій Григорович
УДК 616.831
Клініко-епідеміологічний аналіз та прогноз при поєднаній
черепно-мозковій травмі
14.01.05 — нейрохірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України, Харківській міській клінічної лікарні швидкої та
невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН
України Поліщук Микола Єфремович, Національна академія післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії,
Заслужений діяч науки й техніки України
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шевага Волдимир
Миколайович, Львівський національний медичний університет імені Д.
Галицького, завідувач кафедри нервових хвороб і нейрохірургії
доктор медичних наук, професор Данчин Олександр Георгійович, Центральний
військовий шпиталь МО України, начальник клініки нейрохірургії і
неврології, головний нейрохірург МО України
Захист відбудеться 11 грудня 2007 р. о 12 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Державній установі “Інститут
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” (04050, м.
Київ, вул. Мануїльського, 32, конференц-зал).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України”
(04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).
Автореферат розіслано 9 листопада 2007 р.
Учений секретар Спеціалізованої вченої ради,
д.мед.н., професор Л.Л. Чеботарьова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. У структурі сучасного травматизму особливе значення
мають черепно-мозкова травма (ЧМТ) і політравма, які є основною причиною
смертності від травм (Поліщук М.Є. та співавт., 2002; Гуманенко Е.К.,
2006; Педаченко Є.Г., 2006; Grindale S.H., 2003). В Україні смертність
від ЧМТ становить 2,4 на 10 000 населення з щорічними втратами до 11–12
тисяч осіб, причому ці дані не враховують потерпілих з поєднаною ЧМТ
(ПЧМТ) (Педаченко Е.Г., 2006; Шлапак І.П. та співавт., 2006). Перебіг
післятравматичного періоду у потерпілих з ПЧМТ завжди ускладнений, що
обумовлене первинними та вторинними факторами системного та
внутрішньочерепного походження (Потапов О.О., 2002; Гуманенко Е.К.,
2006).
Актуальність ПЧМТ обумовлена наявністю низки невирішених питань
діагностики, лікувальної тактики, прогнозу наслідків і оцінки
ефективності різних організаційних та лікувальних заходів. Незважаючи на
наявність досить великої кількості публікацій, присвячених різним
аспектам поєднаної нейротравми, більша частина з них ґрунтується на
обмеженій кількості спостережень і розглядає лише окремі, найпоширеніші
види ушкоджень. До цього часу відсутні клініко-епідеміологічні дані щодо
частоти та структури ПЧМТ, факторів та чинників несприятливих наслідків
її лікування.
У зв’язку з цим, комплексний аналіз клініко-епідеміологічних
особливостей ПЧМТ за матеріалами спеціалізованого відділення політравми
є актуальним як з наукової, так і з практичної точок зору.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в спеціалізованому відділенні політравми Харківської міської клінічної
лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова
відповідно до теми: “Надання медичної допомоги постраждалим з множинними
та поєднаними пошкодженнями” (за № держреєстрації 0102U002556). Тема
виконувалася кафедрами вертебрології, травматології та анестезіології,
швидкої та невідкладної медичної допомоги, медицини невідкладних станів,
медицини катастроф та військової медицини Харківської медичної академії
післядипломної освіти (ХМАПО).
Мета дослідження — поліпшити якість надання спеціалізованої допомоги
хворим з ПЧМТ на підставі клініко-епідеміологічного аналізу лікування
потерпілих в спеціалізованому відділенні політравми; вивчити наслідки та
розробити критерії прогнозу при ПЧМТ.
Завдання дослідження:
Вивчити частоту та структуру ЧМТ у потерпілих з поєднаними ушкодженнями
в умовах великого промислового центру.
Проаналізувати причини несприятливих наслідків ЧМТ у потерпілих з
різними видами поєднаних ушкоджень.
Проаналізувати клініко-діагностичні особливості окремих видів ушкоджень
при поєднаній нейротравмі.
Визначити основні фактори ризику розвитку виникнення несприятливих
наслідків поєднаної нейротравми та розробити систему прогнозування
наслідків різних видів поєднаної нейротравми.
Об’єкт дослідження — поєднана черепно-мозкова травма.
Предмет дослідження — структура ПЧМТ, безпосередні результати лікування,
чинники ризику летальних наслідків, діагностична та лікувальна тактика
при ПЧМТ.
Методи дослідження — загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні
методи обстеження, магнітно-резонансна томографія, клініко-статистичний
аналіз.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному
матеріалі, що охоплює 3994 спостережень, за допомогою
клініко-епідеміологічного дослідження показано поширеність ПЧМТ у
великому промисловому місті, визначено структуру черепно-мозкових і
поєднаних ушкоджень та їх динаміку з 1994 по 2004 рр.
Визначено структуру ускладнень і летальних наслідків ПЧМТ та роль у їх
розвитку окремих видів ушкоджень у різні строки післятравматичного
періоду.
На основі багатофакторного аналізу летальних наслідків визначені основні
чинники ризику при різних видах ЧМТ, розроблені регресійні моделі, що
дозволяють за допомогою доступних об’єктивних критеріїв визначити
ймовірність несприятливого результату з точністю від 82,2 до 91,6%.
За допомогою регресійних моделей обґрунтовано диференційований підхід до
тактики діагностики та лікування потерпілих у гострому періоді ПЧМТ на
підставі оцінки тяжкості стану пацієнтів і прогнозу наслідків.
Показано, що організація спеціалізованих відділень політравми з штатом
нейрохірургів, травматологів, хірургів і анестезіологів-реаніматологів
суттєво (вдвічі) поліпшує результати лікування хворих з ПЧМТ.
Практичне значення отриманих результатів. Визначено ефективність надання
допомоги потерпілим з ПЧМТ в умовах спеціалізованого відділення
політравми.
На підставі виявлених клініко-діагностичних особливостей ПЧМТ
оптимізовано прогнозування, діагностичну та лікувальну тактику при ПЧМТ,
що дозволило знизити летальність при тяжких черепно-мозкових ушкодженнях
на 40%.
Основні положення та висновки дисертації впроваджені в лікувальну
практику відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні
швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова,
використовуються в учбово-методичному процесі профільних кафедр ХМАПО та
НМАПО ім. П.Л. Шупика.
Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з керівником роботи —
професором М.Є. Поліщуком визначив мету, завдання дослідження та
структуру дисертації. Наведені в дисертаційному дослідженні дані
отримані автором особисто, здобувач виконав їх статистичну обробку.
Значна частина оперативних втручань, лікування потерпілих виконані
автором самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма”
(Донецьк, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Актуальні питання діагностики і лікування політравми” (Одеса, 2004); IV
з’їзді нейрохірургів Росії (Москва, 2006); науково-практичній
конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (Харків, 2007).
Апробація дисертації відбулася на міжкафедральному засіданні Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України та на розширеному
засіданні Спеціалізованої вченої ради Державної установи “Інститут
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України” 25.05.2007 р.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, з них:
10 статей у фахових виданнях, 2 тез доповідей на з’їздах і конференціях.
Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду
літератури, п’яти розділів власних досліджень, підсумку, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел, додатку. Обсяг
дисертації становить 176 друкованих сторінок. Роботу ілюстровано 11
рисунками та 32 таблицями. Список використаних джерел містить 223
посилання, з яких 117 — кирилицею, 106 — латиницею.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал і методи дослідження. Клініко-епідеміологічний аналіз
проведений на підставі вивчення статистичних карт пацієнтів, які були
виписані зі стаціонару та історій хвороб 3994 потерпілих з ПЧМТ, що
перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні політравми
Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної
допомоги ім. О.І. Мещанінова з 1994 по 2004 рр. зі встановленим
діагнозом ЧМТ за наявності поєднаних позачерепних ушкоджень. Поширеність
ПЧМТ у м. Харкові вивчена на підставі аналізу демографічних показників і
даних міського відділу статистики на прикладі 2003 року.
У хворих, що увійшли в проспективне дослідження, для верифікації
діагнозу виконувався комплекс обов’язкових фізикальних, лабораторних та
інструментальних обстежень. Оцінювали соціальні, анамнестичні та
клінічні показники; частоту та структуру ПЧМТ, лікувально-діагностичну
тактику, результати лікування та їх динаміку за період спостереження.
Статистичну обробку проводили згідно рекомендацій для медико-біологічних
досліджень (Гланц С., 1999) з використанням методів варіаційної
статистики та регресійного аналізу за допомогою програми SPSS-11.
Результати досліджень та їх обговорення. На 01.01.2003 р. у м. Харкові
проживало 1 446 730 мешканців, у тому числі 662188 чоловіків і 784542
жінки. ПЧМТ діагностовано у 1304 пацієнтів, що в перерахунку на кожну
тисячу дорослого населення становило 0,9±0,001. У чоловіків цей показник
був у 2,6 рази вищим, ніж у жінок — 1,3±0,002 і 0,5±0,001 відповідно.
Найбільша поширеність ПЧМТ була відзначена у чоловіків вікових груп
20–29 і 30–39 років (1,6±0,01‰ і 1,7±0,02‰ відповідно), а у жінок — у
віковій групі 15–19 років (0,8±0,001‰).
Аналіз потерпілих з ПЧМТ, що перебували на лікуванні у відділенні
політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної
медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова дозволив виявити наступні
закономірності. Переважали хворі зі струсом головного мозку — 64,1%
(2559 потерпілих), вдвічі рідше було виявлено забої головного мозку —
34,9% (1365 потерпілих). При поєднаній ЧМТ переважали забої головного
мозку тяжкого ступеня — 17,4% (693 випадки) та середнього ступеня — 9,7%
(386 випадки); забої легкого ступеня було діагностовано в 7,9% (316)
випадків. Компресія головного мозку виявлена у 436 (10,9%) потерпілих, у
тому числі компресія головного мозку на тлі забою головного мозку — в
396 (9,9%), ізольована компресія — у 40 (1%) випадках. Внутрішньочерепні
крововиливи виявлені у 1501 (37,6%) пацієнта: субарахноїдальний
крововилив — у 940 (23,5%), субдуральні гематоми — у 375 (9,4%),
епідуральні гематоми — у 116 (2,9%), інтравентрикулярний крововилив — у
70 (1,8%) потерпілих. Переломи кісток склепіння черепа виявлені у 394
(9,9%), утиснені переломи — у 108 (2,7%) потерпілих з ПЧМТ. Переломи
основи черепа були виявлені у 357 (8,94%) травмованих. Така структура
травми спостерігалася в усі строки дослідження, але з тенденцією до
збільшення питомої ваги тяжких форм ушкоджень з 1994 по 2004 рр.
У структурі потерпілих з ПЧМТ переважали особи чоловічої статі — 2847
випадків (71,3%). Потерпілих у віці до 14 років було 279 (7%), від 15 до
19 — 321 (8%), 20–29 років — 879 (22%), 30–39 років — 760 (19%), 40–49
років — 700 (17,5%), 50–59 років — 475 (11,9%), старше 60 років — 580
(14,5%). Тобто більшість потерпілих з ПЧМТ (58,5%) відносилися до групи
осіб найбільш працездатного віку — від 20 до 49 років.
Визначено, що при ПЧМТ в осіб чоловічої статі у порівнянні з жінками
відзначена більш висока питома вага тяжких видів ЧМТ, особливо забоїв
головного мозку тяжкого ступеня — 18,4% і 14,6% відповідно, (P
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
