МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ПОДЛЄСНИЙ ВОЛОДИМИР ІГОРОВИЧ
УДК 616.342 – 002.44 – 089 – 084
Профілактика неспроможності кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному
лікуванні ускладненої низькорозташованої дуоденальної виразки
14.01.03 – хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків 2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії, м.
Полтава
Науковий керівник – доктор медичних наук,
професор Гіленко Іван Олексійович
Українська медична стоматологічна академія,
МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.
Офіційні опоненти:
– доктор медичних наук, професор
Полінкевич Броніслав Станіславович
Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика, МОЗ України, професор кафедри торакоабдомінальної і
судинної хірургії;
– доктор медичних наук, професор
Дуденко Володимир Григорович
Харківський державний медичний університет,
МОЗ України, професор кафедри факультетської хірургії.
Захист відбудеться „_27_” _вересня_ 2007 р. о __10-00_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському
державному медичному університеті за адресою: (61022, м. Харків, пр.
Леніна; 4, тел. 707-73-27)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).
Автореферат розісланий „_27_” _серпня_ 2007 року.
Учений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент
Ягнюк А.І.
1
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
посідає одне з провідних місць серед захворювань шлунково-кишкового
тракту з питомою вагою в 28% і поступається за поширеністю лише
хронічному гастриту та дуоденіту (В.К. Кадук та співавт., 2003).
Захворюваність на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки з
1990 по 1999 роки зросла в Україні майже на 40% (В.Ф. Саєнко та
співавт., 2003).
Завдяки широкому впровадженню медикаментозної терапії, що впливає на
основні фактори ульцерогенезу, досягнуті значні успіхи в лікуванні
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (С.І. Піманов, 2000; О.Я.
Бабак, 2001; С.М. Ткач, 2002; Kachrilas P.J., 2000; Talley N.J. et al.,
2001). За даними М.І. Кузіна (2001), існує понад 500 лікарських
препаратів та близько 100 методів лікування виразкової хвороби, однак не
менше 15-20% хворих потребують оперативного втручання.
На фоні зменшення кількості оперативних утручань з приводу виразкової
хвороби дванадцятипалої кишки в цілому зростає відсоток операцій, що
пов’язані з гострими ускладненнями виразок (В.Ф. Саєнко, 2003). Серед
дуоденальних виразок з ускладненим перебігом відмічається високий
відсоток низькорозташованих виразок, які зустрічаються в середньому в
2-28% (А.П. Підопригора та співавт., 2000; Г.К. Жерлов та співавт.,
2001; В.В. Бойко та співавт., 2002; Ф.І. Гюльмамедов та співавт., 2002;
Б.С. Полінкевич, А.Р. Бекмурадов, 2002; П. Д. Фомін та співавт., 2004).
Для лікування ускладнених виразок дванадцятипалої кишки широко
застосовуються радикальні оперативні втручання, які передбачають
закриття кукси дванадцятипалої кишки. “Важка” дуоденальна кукса
зустрічається в 21,6-70,4% (С.А. Асадов та співавт., 2004). Частота
нестійкості її швів при цьому нерідко перевищує 20% (В.Д. Шейко, 1996;
Н.А. Никитин, 2001).
Серед усіх випадків неспроможності кукси дванадцятипалої кишки 87,5%
припадає на низькорозташовані виразки (А.А. Пустовіт та співавт., 2000;
О.О. Алексеєнко та співавт., 2001). Традиційні заходи з профілактики
неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки, що включають
застосування відомих способів її закриття та варіанти зовнішнього
дренування, не задовольняють хірургів через недостатню ефективність.
Серед причин неспроможності кукси дванадцятипалої кишки в хірургії
ускладнених низькорозташованих виразок визначено три головних групи
факторів. По-перше, це помилки технічного та тактичного характеру під
час операції. По-друге, це дуоденальна гіпертензія в ранньому
післяопераційному періоді. Третім компонентом є зниження репаративних
процесів та пригнічення захисних властивостей організму(Н.А. Никитин,
2001; М.М. Велігоцький, 2005; А.І. Суходоля та співавт., 2005; А.П.
Власов та співавт., 2006; І.А. Криворучко та співавт., 2006).
2
Летальність при розвиненні нестійкості швів дуоденальної кукси сягає
50-80% (В.Г. Лубянський та співавт., 2001; В.В. Бойко та співавт., 2002)
й тенденцій до зниження немає (Ю.А. Діброва та співавт., 2001; Л.Я.
Ковальчук та співавт., 2002).
Тому проблема профілактики неспроможності кукси дванадцятипалої кишки в
хірургії ускладнених низькорозташованих дуоденальних виразок не втрачає
актуальності та потребує досліджень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Української
медичної стоматологічної академії та є частиною комплексної Державної
НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України “Розробка
комбінованих методів гемостазу у хворих з гострими шлунково-кишковими
кровотечами підвищеного операційного ризику” (ВН 1.03. № державної
реєстрації 0103U003185), у виконанні якої автор брав безпосередню
участь.
Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з
ускладненою низькорозташованою дуоденальною виразкою шляхом розроблення
та застосування комплексу заходів з профілактики неспроможності кукси
дванадцятипалої кишки.
Задачі дослідження.
1. Вивчити клінічні особливості ускладнених низькорозташованих
дуоденальних виразок і систематизувати фактори ризику розвитку
неспроможності кукси дванадцятипалої кишки.
2. Обґрунтувати етапність, комплексність та індивідуальний характер
заходів щодо профілактики неспроможності дуоденальної кукси.
3. Розробити та впровадити раціональний спосіб пластичного закриття
кукси дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладнених
низькорозташованих дуоденальних виразок.
4. Визначити показання для декомпресії дуоденальної кукси та
ефективність внутрішнього її дренування в комплексі профілактичних
заходів щодо неспроможності кукси дванадцятипалої кишки.
5. Вивчити ефективність результатів застосування запропонованого підходу
до попередження неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих з
ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками.
Об’єкт дослідження – ускладнена виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
з низькою локалізацією виразки.
Предмет дослідження – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки з низьким
розташуванням виразки, методи попередження неспроможності кукси
дванадцятипалої кишки при оперативному лікуванні хворих.
Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, ендоскопічні,
рентгенологічні, морфологічні, статистичні.
3
Наукова новизна отриманих результатів. При вирішенні поставлених задач
автором вивчено клінічні особливості ускладнених низькорозташованих
дуоденальних виразок.
Уперше проведена систематизація факторів, що сприяють неспроможності
дуоденальної кукси та створено алгоритм комплексної її профілактики.
Обґрунтована першочерговість, обсяг та етапність попереджуючих заходів.
Розроблений спосіб пластичного закриття відкритої кукси дванадцятипалої
кишки при хірургічному лікуванні ускладненої низькорозташованої виразки
(деклараційний патент України на винахід № 49766А від 16.09.02).
Уперше була вивчена можливість застосування інтраопераційних критеріїв
діагностики хронічних порушень дуоденальної прохідності, на основі яких
визначено показання для декомпресії кукси дванадцятипалої кишки.
Доведена ефективність декомпресії кукси дванадцятипалої кишки за
допомогою внутрішнього дренування в комбінації зі способом її закриття в
комплексі профілактики нестійкості швів у хірургії ускладнених
низькорозташованих дуоденальних виразок.
Показано ефективність запропонованого підходу до попередження
неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих з ускладненими
низькорозташованими дуоденальними виразками.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблені критерії
диференційованого підходу до вирішення проблеми неспроможності кукси
дванадцятипалої кишки при хірургічному лікуванні ускладнених
низькорозташованих виразок.
Розроблена систематизація факторів ризику виникнення неспроможності
дуоденальної кукси дозволяє визначити основні напрями, обсяг
профілактичних заходів та індивідуалізувати їх в кожному конкретному
випадку.
Застосування способу пластичного закриття відкритої кукси
дванадцятипалої кишки при низькорозташованій дуоденальній виразці
зменшує ризик розвитку ранніх післяопераційних інтраабдомінальних
ускладнень, зокрема на ґрунті неспроможності дуоденальної кукси.
Визначення інтраопераційних критеріїв хронічних порушень дуоденальної
прохідності дозволило обґрунтувати показання для декомпресії кукси
дванадцятипалої кишки за допомогою внутрішнього дренування як
профілактичного компонента стосовно нестійкості її швів.
Реалізація в практичній діяльності запропонованого комплексного підходу
до профілактики неспроможності кукси дванадцятипалої кишки при
хірургічному лікуванні ускладненої низькорозташованої дуоденальної
виразки дозволила покращити результати оперативного лікування даної
категорії хворих.
Результати дослідження впроваджені в навчальний процес та лікувальну
практику кафедри госпітальної хірургії Української медичної
стоматологічної
4
академії, хірургічних відділень Полтавської обласної клінічної лікарні,
1-ї міської клінічної лікарні м.Полтава, Шишацької районної лікарні
Полтавської області.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно сформулював мету та задачі
дослідження. Викладені в дисертаційній роботі наукові твердження та
висновки автор сформулював самостійно. Автором здійснено збір та аналіз
фактичного матеріалу, проведена статистична обробка даних з подальшим
викладом їх у публікаціях, що написані особисто та у співавторстві.
Автору належить ідея систематизації причин неспроможності кукси
дванадцятипалої кишки. При безпосередній участі автора був розроблений
та впроваджений у практичне використання спосіб пластичного закриття
дуоденальної кукси при низькому розташуванні виразки. Автору належить
ідея розробки комплексу заходів з профілактики неспроможності
дуоденальної кукси у хворих з ускладненими низькорозташованими виразками
дванадцятипалої кишки.
Автор безпосередньо брав участь у проведенні обстежень, оперативних
утручаннях, а також в подальшому лікуванні хворих.
Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження
викладені на науково-практичній конференції “Виразкова хвороба шлунка та
дванадцятипалої кишки. Терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти”
(Київ, 2004); на засіданнях обласної конференції хірургів Полтавської
області (Полтава, 2004, 2005, 2007); на ХІ Всеукраїнській
науково-практичній та навчально-методичній конференції співробітників
кафедр загальної хірургії вищих медичних навчальних закладів України
(Полтава, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 5
наукових робіт, у тому числі у фахових періодичних виданнях, включених
до переліку ВАК України, – 4, у матеріалах фахових друкованих видань та
матеріалах конференцій – 1, отримано один деклараційний патент України
на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172
сторінках машинописного тексту й складається із вступу, огляду
літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, двох розділів
власних досліджень, висновків до розділів, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій. Список
літератури містить 273 бібліографічних джерела, зокрема 226 джерел
українсько- та російськомовних, і складає 28 сторінок. Робота
ілюстрована 7 рисунками, 19 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Виконана робота ґрунтується на аналізі
клінічних спостережень з обстеження та лікування 115 пацієнтів з
ускладненим перебігом низькорозташованих дуоденальних виразок, які
знаходилися в клініці госпітальної хірургії Української медичної
стоматологічної академії на базі
5
хірургічного відділення Полтавської обласної клінічної лікарні з 1997 по
2004 рр. Органозберігаючі оперативні втручання (антрумектомія з різними
видами ваготомії) виконано в 21 пацієнта, резекційні – у 94.
До низькорозташованих дуоденальних відносили такі виразки
дванадцятипалої кишки, край яких знаходився дистальніше
бульбодуоденального сфінктера, тобто нижче переходу поперечних складок
дванадцятипалої кишки в поздовжні. Ці виразки розташовувалися переважно
у верхній горизонтальній чи низхідній її частинах, на відстані не менше
4 см від воротаря.
Чоловіків було 88 (76,5 %), жінок – 27 (23,5 %). Співвідношення хворих
за статтю визначено як 3,2 : 1. Вік хворих коливався від 19 до 77 років.
Максимальна кількість пацієнтів з ускладненими низькорозташованими
виразками (53 (46,1%) особи) припадає на два вікових періоди: 31-40 та
51-60 років.
Усіх пацієнтів, які перебували на лікуванні у відповідності до
поставлених задач, було представлено двома групами. Перша група (основна
група) – 49 хворих, у яких був застосований комплексний підхід до
профілактики неспроможності дуоденальної кукси з використанням
розробленого способу пластичного її закриття (патент України на винахід
№ 49766А від 16.09.02).
Друга група (контрольна, група порівняння ) – 66 хворих, у яких закриття
дуоденальної кукси проводилося атипово або за допомогою відомих
способів, а профілактичні заходи не носили чіткого індивідуального
характеру, тобто не були адаптовані до анатомо-морфологічних
особливостей виразкового процесу.
Пацієнти обох груп були співставленні за статтю, віком, характером
ускладнень виразкової хвороби та за супутньою патологією.
Діагностична програма у хворих з ускладненими низькорозташованими
дуоденальними виразками містила клініко-анамнестичний, лабораторний,
рентгенологічний, ендоскопічний, функціональний, морфологічний,
статистичний методи дослідження, метод ультразвукової діагностики.
Особливу увагу приділено інтраопераційному прецизійному препаруванню
морфологічного субстрату виразкової хвороби – найважливішому джерелу
інформації про стан патології.
Лабораторний метод полягав у визначенні загального аналізу крові,
гематокриту, групи крові та резус-фактору, білірубіну крові, аналізу
крові на цукор. Були досліджені протеїнограма, сечовина та креатинін
крові, стан водно-електролітного балансу.
При визначенні тяжкості ступеня крововтрати дотримувалися раціональної
класифікації О.О. Шалімова та В.Ф. Саєнка (1972) з виділенням
крововтрати легкого ступеня (дефіцит об’єму циркулюючої крові (ОЦК) до
20% – до 1000 мл ); середньої тяжкості ( дефіцит ОЦК 20-30% – 1000-1500
мл ) та тяжкої (дефіцит ОЦК понад 30% – понад 1500 мл). Дефіцит
циркулюючої крові визначався за методом В.Д. Сидори (1973), який
передбачає розрахунок істинного ОЦК через питому його вагу залежно від
величини венозного гематокриту.
6
Рентгенологічний метод діагностики проведено в 54 (46,9%) хворих.
Дослідження проводилося за допомогою апаратів EDR 750 та Hiralux ІІ.
Характерних рентгенологічних ознак низькорозташованих дуоденальних
виразок виявлено не було. У 9 (7,8%) осіб обстеження застосовували для
виявлення пневмоперитонеума. Рентгеноскопія шлунка з сульфатом барію в
32 (27,8%) хворих дозволила встановити розміри шлунка, характер його
моторно-евакуаторної функції, рівень та ступінь стенозу. У 13 (11,3%)
пацієнтів рентгенологічний метод застосовували для діагностики
післяопераційних ускладнень.
Ендоскопічний метод дослідження (фіброгастродуоденоскопія) був
використаний у 113 (98,3%) пацієнтів апаратами “Olympus GIF – XQ – 20”
та “Olympus GIF – XP – 20”. У 29 хворих під час первинного обстеження
верифікація виразкового дефекту була ускладнена у зв’язку з
розташуванням його за місцем стенозування.
У 61 пацієнта проведено ендоскопічну інтрагастральну рН-метрію (не
менше, ніж із 4-5 точок шлунка, що вибрані візуально). Реєстрацію
показників кислотності здійснено за допомогою апарату “ИКЖ – 2”. Рівень
інтрагастральної рН (базальна секреція) виділяли окремо для тіла та
антрального відділу шлунка. При рН, що дорівнює або вище 4,0 в тілі
шлунка, тест на луження в антральному відділі не проводився.
Кислотоутворюючу функцію шлунка оцінено за такими цифрами рН: рН 6,0 анацидність.
Нейтралізуючу функцію шлунка оцінено за допомогою таких показників рН:
рН > 5,0 – компенсація луження в антральному відділі; 2,0 L|D
l
®
o
„7^„Ey`„7a$
J
ae
:~OD
F
l
®
o
ieeTHTHIII3/43/4®
?????
???
???
?????
j?p?z?|???iiG9
›V›iiG9
¬›°›?›?›ue›iiG9
|?????????iiG9
?????
???
?????
?????
????роцепіну. Із антимікробних препаратів надавали перевагу
метронідазолу, амоксіциліну, кларитроміцину, колоїдному субцитрату
вісмуту. Із фізичних методів лікування використовувалося електричне поле
постійного струму. Результати порівняно з даними, що отримано
інтраопераційно в 61 пацієнта, які до операції противиразкової терапії
не отримували.
Установлено, що ні в одного з 54 пролікованих хворих консервативна
терапія не призвела до загоювання виразки, а периульцерозна інфільтрація
тканин виявлена в 44 (81,5%) хворих. Серед 61 хворого, які до операції
не отримували лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки,
периульцерозна інфільтрація тканин спостерігалась у 59 (96,7%) осіб.
Аналіз ефективності курсу противиразкової терапії перед проведенням
оперативного втручання свідчить про достовірне зниження ознак
периульцерозної інфільтрації на 15,2% (р 0,05).
На підставі дослідження ефективності профілактичного компоненту
7-10-денного противиразкового лікування щодо розмірів виразкової
деструкції та периульцерозної інфільтрації, дійшли висновку про
резистентність до консервативної терапії хворих з ускладненими
низькорозташованими виразками дванадцятипалої кишки. Про це свідчать
високий відсоток (81,5%) периульцерозної
12
інфільтрації після проведеного лікування, наявність 100% пенетрації
низькорозташованих дуоденальних виразок, розміри яких у 35,2% були понад
2см.
Найбільш важким та відповідальним етапом операції в пацієнтів з
ускладненими низькорозташованими дуоденальними виразками залишається
закриття кукси дванадцятипалої кишки. Відповідно до конкретних
анатомічних умов, що виникають під час проведення оперативних утручань
при зашиванні відкритої кукси дванадцятипалої кишки нами розроблений і
впроваджений спосіб пластичного її закриття.
а)
б)
Рис. 1. Вигляд дуоденальної кукси після накладання та зав’язування
першого ряду швів:
а) послідовність накладання першого ряду швів;
б) схематичний вигляд дуоденальної кукси (сагітальна площина) після
зав’язування першого ряду швів.
Спочатку звільняється передня стінка дванадцятипалої кишки від рубцевих
нашарувань, після чого проводиться її мобілізація за Кохером по
зовнішньому контуру. Передня та медіальна стінки виділяються не більше
ніж на 2-2,5 см, чим досягається їх оптимальна рухомість. Задня стінка
не мобілізується.
Перетинаючи кишку, необхідно максимально зберегти передню стінку.
Зупинку кровотечі здійснювали прошиванням арозованої судини двома
лігатурами вище та нижче дефекту в її стінці.
Закриття дуоденальної кукси починається з прошивання основи задньої
стінки кишки через аборальний край виразки та основу клаптя передньої
стінки з боку серозного покриву (рис. 1, а, шов – 1). Далі прошиваються
кути дуоденальної кукси двома напівкисетними швами. Перший вкол робиться
біля виразки на відстані 0,5 см від лінії сполучення задньої стінки
кишки з підшлунковою залозою. Після цього напівкисетним швом з боку
серозного покриву, із захватом м’язового шару, обходиться латеральна
півокружність кишки на відстані 0,5-1 см від краю перетину
13
(рис. 1, а, шов – 2). Аналогічний “напівкисет” накладається на внутрішню
півокружність кишки з перехрещенням ниток на протилежному (відносно вісі
кишки) боці передньої стінки (рис. 1, а, шов – 3). Після зав’язування
напівкисетних швів відбувається інвагінація кутів кукси. Перитонізація
першого ряду швів здійснюється вузловими швами між стінкою кишки та
серозною оболонкою підшлункової залози з боку орального краю виразки
(рис.2, а, б)
.
а)
б)
Рис. 2. Ряди швів та остаточний вигляд зашитої дуоденальної кукси:
а) остаточний вигляд зашитої кукси дванадцятипалої кишки;
б) схема двох рядів швів (сагітальна площина) при зашиванні дуоденальної
кукси.
До переваг розробленого способу відноситься те, що після зав’язування
першого ряду швів відбувається занурення кутів кукси дванадцятипалої
кишки, одночасно передньою її стінкою тампонується кратер виразки (рис.
1, б). Також запобігається утворення “замкнутого простору” між рядами
швів, виникнення якого властиве більшості способів відкритої обробки
“важкої” кукси дванадцятипалої кишки та виникає подвійний
серозо-м’язовий бар’єр, який надійно ізолює просвіт дванадцятипалої
кишки від “вільної” черевної порожнини (рис. 2, а). До інших переваг
даного способу відноситься технічна простота виконання. Можливість
зшивати незмінені виразковою деструкцією та інфільтрацією тканини без
мобілізації задньої стінки кишки зменшує вірогідність пошкодження
навколишніх анатомічних структур.
У 4 пацієнтів із білясосочковою локалізацією виразки проведена
імплантація великого дуоденального сосочка до нижнього кута кукси
дванадцятипалої кишки. У 3 хворих дуоденальну куксу зашивали за
допомогою запропонованої методики. При цьому для попередження захвату в
шов протоку підшлункової залози та холедоха виразку прошивали з боку її
орального краю. За способом Кривошеєва дуоденальну куксу закривали в
одного хворого.
У 3 пацієнтів низькорозташована дуоденальна виразка ускладнилася
утворенням холедоходуоденальної нориці. Особливості закриття кукси
дванадцятипалої кишки у цих хворих були зумовлені необхідністю
вирішувати
14
принципове питання безперешкодного відтоку жовчі. Одному хворому з
наявністю сполучення загальної жовчної протоки з дванадцятипалою кишкою
виконана підпілорична резекція шлунка на виключення. У 2 осіб перед
закриттям дуоденальної кукси проводили ревізію холедоха через отвір
нориці. Визначали стан великого дуоденального сосочка, прохідність
жовчних ходів та наявність у них конкрементів. Холедох обов’язково
відділяли від задньої стінки кишки таким чином, щоб жовчна нориця
розташовувалася на відстані не менше 1,0-2,0 см від неї. Після цього
дуоденальну куксу зашивали за допомогою розробленого способу, а
норицевий хід холедоха використовували для зовнішнього дренування.
Серед варіантів декомпресії „важкої” кукси дванадцятипалої кишки віддано
перевагу внутрішньому її дренуванню, яке здійснено моделюванням
дуоденоєюнального переходу шляхом розсічення зв’язки Трейтця (операція
Стронга). При ознаках хронічних порушень дуоденальної прохідності
внутрішнє дренування проведено в 35 (71,4%) хворих основної та 47
(71,2%) пацієнтів групи порівняння. Коли ознаки хронічних порушень
дуоденальної прохідності були відсутні, розсічення зв’язки Трейтця
здійснено 19 особам другої групи.
При закритті кукси дванадцятипалої кишки в 114 (99,1%) хворих
застосовувалися відкриті методи обробки кукси. Лише в 1 (0,9%) пацієнта
дуоденальну куксу закривали за допомогою апарата “УКЛ” за умов
підпілоричної резекції шлунка на „виключення” виразки.
Найчастіше використовували розроблений та впроваджений спосіб закриття
“важкої” дуоденальної кукси – у 49 (42,6%) хворих основної групи. У
групі порівняння куксу дванадцятипалої кишки закривали: атипово – у 42
(36,5%) осіб; за Кривошеєвим, Юдіним – у 13 (11,3%); за Ніссеном – у 8
(7,0%), на „виключення” виразки – у 3 (2,6%).
Неспроможність дуоденальної кукси виникла у 7(10,6%) із 66 хворих групи
порівняння. Серед 49 осіб основної групи, у яких у комплексі
профілактичних заходів відносно неспроможності кукси дванадцятипалої
кишки, застосований розроблений спосіб її закриття, нестійкості швів не
відмічено.
Ускладнення в ранньому післяопераційному періоді, що розвились у 19
(16,5%) хворих, були поєднаними та численними. Серед 49 пацієнтів
основної групи ускладнення виникли в 6 осіб, серед 66 хворих групи
порівняння – у 13.
Проаналізована частота нестійкості швів дуоденальної кукси у хворих з
ускладненими низькорозташованими виразками та хронічними порушеннями
дуоденальної прохідності. У 47 пацієнтів групи порівняння, яким
проведено внутрішнє дренування дванадцятипалої кишки, неспроможність
дуоденальної кукси виникла в 5 (10,6%) хворих. При цьому кукса
дванадцятипалої кишки закривалася за Кривошеєвим та Юдіним у 2 хворих,
за Ніссеном – у 2, на „виключення” виразки – у 1.
15
Серед 19 пацієнтів цієї групи без ознак хронічних порушень дуоденальної
прохідності, яким також проводилося розсічення зв’язки Трейтця,
нестійкість швів кукси, яку закривали атипово, настала у 2 (10,5%) осіб.
В основній групі внутрішнє дренування дуоденальної кукси проводили лише
35 пацієнтам з ознаками хронічних порушень дуоденальної прохідності. У
14 осіб групи без ознак дуоденостазу розсічення зв’язки Трейтця не
виконували. Куксу дванадцятипалої кишки закривали за допомогою
розробленої методики. Випадків неспроможності дуоденальної кукси не
відмічено.
Відомості про післяопераційні ускладнення наведені в табл. 2.
Таблиця 2
Характеристика післяопераційних ускладнень
Групи хворих Основна група (n=49) Група порівняння (n=66) Усього
Характер ускладнення абс. % абс. % абс.
Неспроможність дуоденальної кукси – – 7 10,6% 7
Легеневі ускладнення 2 4,1% 4 6,1% 6
Серцево-судинні ускладнення – – 4 6,1% 4
Нагноєння операційної рани 2 4,1% 2 3,0% 4
Післяопераційний панкреатит 2 4,1% 2 3,0% 4
Анастомозит 2 4,1% 1 1,5% 3
Дуоденальна нориця – – 3 4,5% 3
Евентрація – – 2 3,0% 2
Злукова кишкова непрохідність 1 2,0% – – 1
Нориця холедоха 1 2,0% – – 1
Інші ускладнення – – 2 3,0% 2
УСЬОГО 10
27
37
Летальні наслідки серед 7 хворих з ускладненими низькорозташованими
виразками, у яких розвилася неспроможність кукси дванадцятипалої кишки,
мали місце в 4 (57,1%) пацієнтів.
За даними Мангеймського індексу перитоніту (1987), летальність при
перитоніті на ґрунті неспроможності кукси дванадцятипалої кишки у хворих
з кількістю балів менше 20 склала 0%, тоді як у пацієнтів з оцінкою
понад 20 балів – 80% (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
