.

Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів при кишкових стомах у дітей і їх хірургічна корекція (експериментально-клінічне дослідження) (авторефе

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
140 4505
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К.ГУСАКА АМН УКРАЇНИ

ПАЩЕНКО ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616.34-089.86-003.96-053.2-089

Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів при кишкових стомах у
дітей і їх хірургічна корекція (експериментально-клінічне дослідження)

І

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії та дитячої анестезіології
Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Давиденко Вячеслав Борисович,
Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач
кафедри дитячої хірургії та дитячої анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович, Донецький
державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач
кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Лосєв Олександр Олександрович, Одеський
державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач
кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор Боднар Борис Миколайович, Буковинський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої
хірургії, ЛОР хвороб та стоматології.

Захист відбудеться “10” жовтня 2007 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної
і відновної хірургії ім. В.К. Гусака Академії медичних наук України за
адресою: 83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України за адресою:
83045, м. Донецьк, пр. Ленінський, 47.

Автореферат розісланий “06” 09. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Хірургія третього тисячоліття, що базується на
сучасних технологіях, досягла приголомшливого прогресу у лікуванні
різноманітної абдомінальної патології. При цьому, незважаючи на
тенденцію до первинно-відновної тактики, етапне лікування складних вад
розвитку, задавнених захворювань та ушкоджень органів черевної порожнини
у дітей неможливе без накладення стом на різні відділи травного тракту.
Це дозволяє зберегти дитині життя, знизити чи уникнути розвитку
післяопераційних ускладнень, а також виграти час для проведення
наступної адекватної корекції [Е.С. Голованов, М.Г. Малышев, 2005; В.В.
Иванов и соавт., 2006; S. Federici et al., 2003; A.E. Archibong, I.M.
Idika, 2004; A.N. Gangopadhyay et al., 2005; А. Pena et al., 2006].

Методики накладення ентеро- та колостом давно розроблені та є
загальноприйнятими. Однак, формування їх з урахуванням місцевого
перебігу ранового процесу, особливостей перистальтики та кровопостачання
може ускладнюватися евагінацією, некрозом виведеної ділянки кишки,
відходженням стоми, евентрацією, подальшим стенозом та ін. [Н.А. Цап,
1995; В.П. Притула, 2000; Т.А. Гассан, 2002; A. O’Connor, R.S. Savin,
1998; C.R. Ratliff, A.M. Donovan, 2001; J.H. Saghir et al., 2001; N.
Rieger et al., 2004]. При цьому стома перестає адекватно виконувати свої
функції, перетворюючись за суттю з лікувальної на патологічну, яка
потребує тривалого консервативного чи оперативного лікування [В.Н.
Кашников, 1997; Ф.Б. Попов и соавт., 2004; M.W.L. Gauderer, 1998; K. Al
Harbi et al., 1999; P.J. Arumugam et al., 2003; M.K. Cigdem et al.,
2006]. Питання систематизації, етіопатогенезу, діагностики та
хірургічної корекції ускладнень стом у дітей в доступній літературі
висвітлені недостатньо, немає конкретних методик і критеріїв для
виконання тих чи інших заходів.

Контамінація патологічною мікрофлорою та природними симбіонтами
екобіоценозу кишкової трубки, а також тривале відключення товстої кишки
від пасажу при операціях із закриття стоми несуть у собі загрозу
неспроможності кишкових швів і внутрішньочеревних ускладнень [А.Ю.
Барановский и соавт., 1995; Ю.В. Басилайшвили, В.Б. Давиденко, 2003;
В.В. Бойко и соавт., 2004; В.К. Логачев, 2004; M.S. Lessin et al.,
2000]. Частота неспроможності анастомозів при операціях на тонкій кишці
складає 2,8-8,7 %, на товстій – 4-32 % [А.Н. Смирнов и соавт., 2002;
Милица Н.Н., Постоленко Н.Д., 2004; Б.К. Шуркалин и соавт., 2004; B.
Chandramouli et al., 2004]. З огляду на це розробка ефективних методик
тимчасового й остаточного відновлення безперервності кишечника у дітей з
ентеро- і колостомою, критеріїв вибору оптимальних строків відновлення
пасажу буде сприяти покращенню результатів лікування дітей, зниженню
частоти ускладнень і летальності після реконструктивних операцій.

Необхідність пошуку резервних можливостей етапного лікування дітей з
тяжкими захворюваннями і складними вадами ШКТ, відсутність узагальнюючих
праць з лікування та профілактики ускладнень превентивних стом у дітей,
потреба у тривалому відключенні дистальних відділів кишки для виконання
реконструктивних втручань, обсяг та безпека яких постійно
удосконалюється, а також настійна необхідність реабілітації таких хворих
на всіх етапах лікування є безперечними доказами актуальності проблеми,
що вивчається та потребує подальших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексної теми Харківського державного медичного
університету “експериментально-клінічна розробка нових протимікробних
засобів та способів селективної антибактеріальної терапії
гнійно-септичних захворювань у дітей”, № держреєстрації 0106U001860.
Автор є безпосереднім виконавцем експериментально-клінічного
обґрунтування ефективності селективного накопичення лікарських засобів в
осередку запалення за допомогою діадинамічних струмів.

Мета роботи. Покращення результатів хірургічного лікування дітей з
кишковими стомами на підставі систематизації ускладнень, вивчення
етіопатогенетичних механізмів їх виникнення, розробки комплексної
системи діагностики, етапної хірургічної корекції та реабілітації при
функціонуючій стомі та завершальних реконструктивно-відновних операціях.

Задачі дослідження:

1. Вивчити та систематизувати причини і частоту ускладнень кишкових стом
у дітей.

2. Оцінити еволюційні зміни, що розвиваються у привідному до стоми
відділі кишечника, та розробити об’єктивні критерії їх діагностики.

3. Вивчити адаптаційні механізми і морфофункціональні зміни з боку
відключеної товстої кишки, визначити алгоритм діагностики та можливості
корекції синдрому тривало відключеної кишки.

4. Розробити в експерименті методику системного захисту кишкового
анастомозу та впровадити в клініку комплекс заходів, спрямованих на
профілактику неспроможності кишкових швів в умовах інфікування черевної
порожнини.

5. Запропонувати етіопатогенетично обґрунтовані напрямки комплексного
лікування і профілактики ускладнень при превентивно накладених стомах у
дітей.

6. Розробити прийоми і техніку реконструктивних втручань на всіх етапах
лікування дітей зі стомами з урахуванням особливостей росту дитячого
організму.

7. Оцінити ефективність розроблених методів консервативного і
оперативного лікування, а також етапної реабілітації дітей з ентеро- та
колостомами.

Об’єкт дослідження: кишкові стоми у дітей.

Предмет дослідження: адаптаційно-компенсаторні зміни, що виникають у
привідному до стоми та відключеному відділах кишечника, ускладнення
кишкових стом, можливості їх об’єктивної діагностики та хірургічної
реабілітації на етапах функціонування стоми та профілактика ускладнень
завершальних операцій по відновленню пасажу.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні – для оцінки загального стану
пацієнтів. Променеві (рентгенологічні та УЗД), морфометричні
(вимірювання діаметрів зовнішнього та інтраабдомінального відділів
привідної до стоми кишки, товщини стінки різних відділів кишечника),
апаратно-інструментальні (пневмобалонна електрокінезія, колоноскопія),
вимірювання внутрішньочеревного тиску, мікробіологічні, гістологічні –
для вивчення структурних, функціональних та дисбіотичних змін, що
виникають протягом часу у привідній до стоми петлі кишки та відключених
відділах кишечника, визначення причин виникнення ускладнень кишкових
стом у дітей, розробки напрямків діагностики та реабілітації.
Експеримент, спектрофотометрія, хроматографія, мікробіологічні та
гістологічні методи – для вивчення ефективності адресного накопичення
лікарських препаратів в осередку кишкового анастомозу. Статистичні
методи – для визначення ступеня достовірності проведених досліджень в
групах порівняння та оцінки ефективності розроблених методик етапної
хірургічної реабілітації дітей з кишковими стомами.

Наукова новизна одержаних результатів. Робота містить новий напрямок у
вирішенні наукової проблеми хірургічної реабілітації дітей з превентивно
накладеними стомами на основі вивчення етіопатогенетичних механізмів
адаптації та їх порушень, що виникають на різних етапах функціонування
стоми.

Узагальнено і систематизовано ускладнення кишкових стом, відображено
частоту їх виникнення і характер в залежності від віку дитини і
тривалості існування стоми. Всебічно вивчено морфофункціональні та
дисбіотичні зміни, які виникають у відділі, що приводить до стоми, та
відключеному відділі кишечника. На цій основі вперше сформована
концепція виникнення таких ускладнень, як евагінація, стеноз, синдром
тривало відключеної кишки. Запропоновано оригінальні об’єктивні критерії
їх діагностики та ефективності лікування.

У результаті дослідження розроблено етіопатогенетично обґрунтовані
способи лікування і профілактики ускладнень тимчасових стом у дітей.
Доведено в експерименті та випробувано у клініці ефективність
застосування цільової програми профілактики неспроможності кишкових швів
при реконструктивно-відновних операціях з урахуванням етапної підготовки
відключеної кишки, зменшення облігатного інфікування черевної порожнини
і використання методик адресного накопичення лікарських препаратів у
зоні кишкового анастомозу.

вперше досліджено властивості сучасних антибактеріальних і
протигрибкових препаратів і дезагреганту пентоксифіліну до та після
впливу діадинамічних струмів. Доведено можливість їх застосування для
досягнення високої концентрації названих препаратів у міжелектродному
просторі при ендоінтестинальному діадинамофорезі зі збереженням їх
фізичних і біологічних якостей. Це дозволяє уникнути біологічної
неспроможності кишкового анастомозу на ранній, найбільш уразливій стадії
його формування навіть в умовах інфікування черевної порожнини.

Розроблено та впроваджено в клінічну практику: спосіб лікування дітей з
високими формами аноректальних аномалій (патент україни на винахід №
24344 а від 17.07.1998 р.); спосіб закриття кишкової нориці у дітей
(патент україни на винахід № 74490 від 15.12.2005 р.); спосіб лікування
колостомічних пролапсів у дітей (патент україни на винахід № 75295 від
15.03.2006 р.).

Вперше запропоновано комплексний програмний підхід до хірургічної
реабілітації дітей зі стомами, спрямований на покращення якості їх життя
і ранньої психосоціальної адаптації.

Практична значущість отриманих результатів. На основі результатів
дисертаційної роботи для практичного використання запропонована досить
вичерпна класифікація ранніх, пізніх і загальних ускладнень кишкових
стом у дітей, а також критерії діагностики диспропорційних та інших
ускладнень. Розроблено реабілітаційні заходи, що дозволяють значно
поширити можливість включення тривало ізольованої кишки у пасаж.
Доведено практичну значущість реакції нефункціонуючої кишки на
антихолінестеразні препарати і пневмобалонну стимуляцію як алгоритму
визначення синдрому тривало відключеної кишки і готовності її до
використання у відновній операції.

Розроблено конкретну програму реабілітації дітей на етапах
функціонування стоми з моменту її накладення до відновлення пасажу по
шлунково-кишковому тракту, включаючи післяопераційну диспансеризацію.

Розроблено доступну для абсолютної більшості хірургічних стаціонарів
методику системного захисту кишкового анастомозу на основі
внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і пентоксифіліну.
Внаслідок вивчення впливу електричного поля на фізико-хімічні та
біологічні властивості фторхінолонів, карбапенемів, іміпенемів
метронідазолу, протигрибкових препаратів і пентоксифіліну клініцисти
отримали можливість вибору адекватного протимікробного впливу на
запальний процес з урахуванням віку пацієнтів, патологічної контамінації
та чутливості мікроорганізмів до вказаних препаратів. Застосування
способу накопичення лікарських препаратів в осередку анастомозу зменшує
ризик неспроможності кишкових швів навіть за умов інфікування черевної
порожнини, що у певній мірі є профілактикою підвищення частоти
накладення кишкової стоми при запальних процесах черевної порожнини.

Вперше запропоновано та детально описано методики хірургічної корекції
всіх можливих ускладнень стом, включаючи мініінвазивні технології, а
також оригінальний спосіб закриття стоми. Впроваджено авторський спосіб
сакро-черевно-промежинної проктоаносфінктеропластики, що дозволяє
досягнути доброго віддаленого функціонального результату при корекції
високих аноректальних вад у дітей та при лікуванні патологічних нориць
набутої природи.

Розроблено та впроваджено способи зниження мікробного забруднення
кишечника та органів черевної порожнини за допомогою озонованого
фізіологічного розчину.

Показано, що облік післяопераційних ускладнень і дослідження реакції
тривало відключеної кишки на стимуляцію дозволяють визначити оптимальний
термін відновлення нормального пасажу.

На основі аналізу ускладнень і віддалених результатів запропоновано
диспансеризацію дітей на всіх етапах існування стоми та після відновної
операції.

Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на
кафедрі дитячої хірургії та дитячої анестезіології хдму. Розроблені
методи діагностики, лікування та реабілітації впроваджено у клінічну
практику хірургічних відділень обласних клінічних дитячих лікарень
харкова, донецька, луганська, сум, полтави, вінниці, міських клінічних
дитячих лікарень запоріжжя, києва, Республіканської клінічної дитячої
лікарні АР Крим (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямки, мету і
задачі дослідження, провів аналіз вітчизняної та іноземної літератури.
Усі клінічні, морфофункціональні, більша частина інструментальних
методів дослідження, експериментальні і статистичні дослідження
проведені автором під керівництвом наукового консультанта. За
результатами спостереження над 239 дітьми з накладеними кишковими
стомами розроблено і впроваджено у клінічну практику класифікацію
ранніх, пізніх і загальних ускладнень ентеро- та колостом. Автор
запропонував об’єктивні критерії діагностики диспропорційних ускладнень
з боку привідної до стоми кишки та визначення можливості використання
тривало відключеної товстої кишки до функціонального навантаження при
відновленні природного пасажу. Автором виконано біля третини описаних у
роботі оперативних втручань, при безпосередній участі у більшості
операцій.

Систематизація, аналіз і узагальнення результатів дослідження виконані
автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дослідження докладено та обговорено на xix з’їзді хірургів України
(Харків, 21-24 травня 2000 р.), 3-му Російському науковому форумі
“Хірургія 2001” (Москва, 2001), xx з’їзді хірургів України (Тернопіль,
17-21 вересня 2002 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Хірургія новонароджених та дітей раннього віку”
(Львів, 13-14 жовтня 2003 р.), науково-практичній конференції “Проблемні
питання лікування дітей”, присвяченій 110-річчю охмаТдит (Київ, 5-7
травня 2004 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні
питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань
органів черевної порожнини”, присвяченій 200-річчю хдму (Харків, 9-10
вересня 2004 р.), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до
лікування ургентної хірургічної патології” (Тернопіль, 21-22 жовтня 2004
р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від
фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”, присвяченій
200-річчю хдму (Харків, 17-18 січня 2005 р.), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Актуальні питання невідкладної
хірургії”, присвяченій 75-річчю амн України (Київ, 23-25 березня 2005
р.), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні
питання малоінвазивної хірургії” (Тернопіль, 18-19 травня 2005 р.), xxi
з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 5-7 жовтня 2005 р.), на ii
Українському конгресі з міжнародною участю “Метаболічні спадкові
захворювання” (Харків, 2005 р.), науково-практичній конференції з
міжнародною участю “Актуальні проблеми невідкладної хірургії” (харків,
23-24 березня 2006 р.), науково-практичній конференції з міжнародною
участю “сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики” (харків,
29-30 березня 2006 р.), всеукраїнській науково-практичній конференції
“Сукупна травма у дітей” (запоріжжя, 26-27 жовтня 2006 р.), міжнародній
науково-практичній конференції “актуальні питання стратегії, тактики
застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезінфектантів”
(вінниця, 9-10 листопада 2006 р.). Окремі положення дисертації
відображені у рішеннях xix, хх, xxi з’їздів хірургів україни та 1-му
всеукраїнському конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю (вінниця,
29-31 березня 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 наукових робіт (28
статей у наукових фахових виданнях, з них 10 – самостійні; 8 – у
матеріалах симпозіумів, з’їздів і конференцій, одержано 3 патенти
україни на винахід).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 394 сторінках і
складається із вступу, огляду літератури, 6-ти розділів власних
досліджень, узагальнення результатів роботи, висновків та переліку
використаних джерел (414 найменувань, з них 252 – кирилицею, 162 –
латиницею). Робота ілюстрована 63 таблицями та 120 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено досвід
лікування 239 дітей, яким на першому етапі хірургічної корекції були
накладені превентивні коло- та ентеростоми.

З метою систематизації матеріалу, наочності та порівняності аналізу
дослідження умовно поділено на два періоди: перший період включає
вивчення результатів лікування 134 дітей за 1989-1997 рр., другий період
– 1998-2006 рр. – хірургічну реабілітацію 105 дітей з кишковими стомами
за розробленою нами програмою.

Основну групу хворих, що потребували формування ентеро- чи колостоми,
склали 219 дітей (91,6 %) з гострими хірургічними захворюваннями і
травматичними ушкодженнями органів черевної порожнини. У 20
спостереженнях (8,4 %) стоми також мали превентивний характер, але були
етапом планової підготовки до виконання радикальної операції.

Серед первинно оперованих хворих показаннями до формування ентеро- чи
колостоми були некроз кишки у 31 дитини (13,0 %), гнійний перитоніт у 11
дітей (4,6 %), вроджений перитоніт у 4 дітей (1,7 %); перфорація кишки у
44 дітей (18,4 %), захворювання і травматичні ушкодження прямої кишки та
промежини у 7 дітей (2,9 %). Крім того, превентивна стома була накладена
при атрезії кишечника у 10 дітей (4,2 %), аноректальних вадах – у 40
дітей (16,7 %), хворобі Гіршпрунга з нейрональною дисплазією – у 44
дітей (18,4 %), меконієвому ілеусі – у 9 дітей (3,8 %), задавнених
пухлинах, ускладнених кровотечею, розпадом чи перфорацією з перитонітом
і непрохідністю, – у 7 дітей (2,9 %), тотальному поліпозі – у 1 дитини
(0,4 %), ішемічному ураженні кишки – у 1 дитини (0,4 %).

У 30 дітей (12,6 %) ентеро- чи колостоми були накладені під час
релапаротомії у зв’язку з появою післяопераційних ускладнень у вигляді
неспроможності міжкишкового анастомозу (14), прогресуючого гнійного
перитоніту, післяопераційної спайково-динамічної непрохідності кишечника
та абсцесів черевної порожнини (6), перфорацією дискредитованої кишки чи
утворенням зовнішньої несформованої кишкової нориці (4), непрохідності
міжкишкового анастомозу (4) або накладеної стоми (1), прогресуючого
некрозу кишки (8).

У низки пацієнтів сполучення ускладнень або послідовний їх розвиток
потребували повторних релапаротомій як до, так і після накладення
кишкової стоми.

У 239 хворих під час первинної операції або релапаротомії у зв’язку з
появою ускладнень було сформовано 250 ентеро- чи колостом. 11 дітей мали
по дві стоми.

Усі кишкові стоми були сформовані на основі визначених відомих класичних
принципів.

За типом накладання використано 109 термінальних стом, 74 петльових, 27
розділювальних, 17 двостовбурних за Мікуличем, 8 пристінкових стом. У 15
випадках був накладений Т-подібний анастомоз.

Тонкокишкова стома сформована у 104 випадках (41,6 %), колостоми
формувалися у більшості спостережень (146), що складає 58,4 %.

Усі діти ретельно обстежувалися із застосуванням загальноприйнятих
лабораторних, інструментальних методів. Крім того, в усіх них
проводилося поглиблене дослідження морфофункціональних характеристик
привідної та відключеної кишки за допомогою морфометрії їх діаметрів та
товщини кишкової стінки у динаміці, узд, пневмоелектрокінезографії,
рентгеноконтрастних методів, а також мікробіологічне та гістологічне
обстеження.

Ультразвукові дослідження проводились з використанням лінійного
мультичастотного датчика LA-39 (6-13 мГц) на ультразвуковій системі
LOGIQ-500MD у режимі реального часу з використанням методики
“акустичного вікна”.

Проводилося вимірювання діаметра просвіту привідної кишки та його
співвідношення на рівні м’язово-апоневротичного шару з
внутрішньочеревним відділом (к) за допомогою узд і колостографії, а
також визначення товщини кишки у порівнянні з нормою (р). Отримані
вимірювання нефункціонуючої кишки (к1, р1), а вони торкалися, в
основному, товстої кишки, порівнювали з нормальними [М.Д. Левин, 1983].
З огляду на різнорідні вікові групи досліджуваних, проводили тільки
порівняльне вивчення діаметрів просвіту та товщини стінки привідної та
відключеної кишок.

Для характеристики особливостей перебігу раннього післяопераційного
періоду у дітей з кишковими стомами та вивчення окремих
етіопатогенетичних механізмів виникнення ускладнень проводили
вимірювання внутрішньочеревного тиску [A.W. Kirkpatrick et al., 2000;
J.J. Gallagher, 2000].

Досліджували моторну активність різних по відношенню до стоми відділів
кишечника методом пневмобалонної електрокінезографії з використанням
автоматизованого комплексу “Ягуар” НВО “Сатурн” з програмним
забезпеченням для дослідження моторики порожнинних органів [Н.Б.
Ситковский и соавт., 1992; О.А. Скомаровський, 1999]. Моторна активність
вивчалась у вигляді фонової активності. Проводилося також порівняння
реакції кишечника на стимуляцію перистальтики антихолінестеразними
препаратами та пневмобалонну стимуляцію у обстежуваних хворих і здорових
дітей (n = 20).

Мікробіологічні дослідження передбачали виокремлення та ідентифікацію
ізолятів, а також визначення їх антибіотикорезистентності. Вивчали
антибактеріальну активність озонованого фізіологічного розчину з різним
вмістом озону в досліді in vitro стосовно тест-штамів мікроорганізмів і
клінічних, вилучених у дітей з кишковими стомами, що є основними
збудниками гнійно-септичних процесів.

Фіксувалися та вивчались ранні, пізні та загальні ускладнення у
відповідності з розробленою нами класифікацією.

Ранні ускладнення:

набряк стоми;

кровотечі;

нагноєння рани;

абсцеси черевної порожнини в зоні накладення стоми;

некроз виведеної кишки (з перитонітом і без нього);

ретракція стоми (з перитонітом і без нього);

парастомічна евентрація;

ексудативна ентеропатія;

кишкова непрохідність;

перфорація привідної петлі кишки.

Пізні ускладнення:

перистомальний дерматит;

евагінація (вільна чи фіксована);

стеноз (суб- і декомпенсований);

грижі (пери- і парастомальні);

ретракція стоми; парастомальні нориці;

внутрішні нориці в зоні накладення стоми;

престомічний ілеїт;

престомічний коліт;

метаплазія слизуватої;

синдром тривало відключеної кишки.

Ускладнення загального характеру:

сепсис;

інфікування сечових шляхів у дітей з норицями у сечовидільну систему;

дисбактеріоз;

виснаження;

синдром короткої кишки.

З метою розроблення методу системного захисту кишкових швів, навіть за
умов інфікування черевної порожнини, нами проведене експериментальне
дослідження можливості накопичення антибіотиків і дезагреганту
пентоксифіліну за допомогою ендоінтестинального діадинамофорезу. Для
цього був вивчений вплив електричного струму на фізико-хімічні та
біологічні властивості фторхінолонів (ципрофлоксацин), лінкозамідів,
карбапенему (меронем) та іміпенему (тієнам), протигрибкових азольних
сполук (флюконазол), метронідазолу та пентоксифіліну.

Електрофоретичні властивості наведених вище лікарських засобів
досліджували у трисекційній камері [В.С. Улащик 1986].

Після дії діадинамічних струмів досліджували спектральні властивості
препаратів на спектрофотометрі “спекорд ув-віс” м-40 фірми карл цейс,
німеччина, а також їхню антибактеріальну властивість методами серійних
розведень та дифузії в агар на відповідних середовищах і тест-культурах,
згідно з рекомендаціями nсcls сша (1999). Мінімальну пригнічуючу
концентрацію препаратів визначали методом серійних розведень в
залежності від виду тест-мікроорганізмів або на середовищі
мюллера-хінтона, або на rpmi 1640, або на середовищі для культивування
анаеробів.

Визначення концентрації антибіотиків у сироватці крові та тканинах
кишечника також здійснювали мікробіологічним методом, використовуючи
метод дифузії в агар. Калібрувальні криві були побудовані: для
ципрофлоксацину на тест-культурі e. coli atcc 25922, для кліндаміцину на
тест-культурі m. luteus atcc 10240.

Визначення концентрації пентоксифіліну у сироватці та кишковому
анастомозі виконували за допомогою уніфікованої веРх-методики
ідентифікації та кількісного визначення уф-поглинаючих речовин [Г.И.
Барам, И.Н. Азарова, 2005], яка була реалізована на хроматографі
“міліхром а-02”.

Експериментальне вивчення можливості накопичення антибіотиків у зоні
кишкового анастомозу проведене на молодих кролях (71) лінії “шиншила”
масою 5,0-6,5 кг у відповідності з принципами Ґельсінської декларації
про гуманність поводження з тваринами, вимогами Європейської конвенції
по захисту хребетних тварин (Страсбург, 18.03.1986 р.), директивами Ради
Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин
(Страсбург, 24.11.1986 р.).

З метою порівняння ефективності внутрішньотканинного діадинамофорезу
антибіотиків і пентоксифіліну по запропонованій нами методиці з
внутрішньовенним уведенням цих самих препаратів нами виконано 8 серій
дослідів (три групи тварин). Тваринам першої групи (n = 50) в
контрольній серії (n = 25) здійснювалося внутрішньовенне введення
розчину ципрофлоксацину з розрахунку 20 мг/кг маси тіла.

У дослідній серії (n = 25) інфузія ципрофлоксацину доповнювалася
внутрішньотканинним діадинамофорезом за допомогою апарата “поток-2”.
Використовувались діадинамічні струми силою 3 ма, щільність струму 0,3
ма/см2. Тривалість сеансу складала 30 хвилин і продовжувалась ще 15 хв
після закінчення інфузії. Забір сироватки та ділянки кишки в зоні
анастомозу здійснювався в обох серіях через 1, 3, 5, 9, 12 годин у 5
тварин з кожної групи. Кроль повторно вводився у наркоз і після забору
досліджуваного матеріалу прохідність кишечника повторно відновлювали. З
наступного дня кролям дослідної серії продовжували внутрішньовенні
інфузії ципрофлоксацину.

У дослідній серії, крім внутрішньотканинного діадинамофорезу
антибіотиків, попередньо за 1,5 години здійснювали інфузію
пентоксифіліну. Курс цих процедур (від 5 до 6 сеансів) проводили щоденно
вранці, використовуючи всю добову дозу антибіотика, що вводили
внутрішньовенно краплинно.

Проводилося порівняльне морфологічне дослідження динаміки загоєння
кишкового анастомозу на 5, 9 і 14 добу з вивченням клітинного складу
осередку запалення.

У контрольних групах кролів уведення терапевтичних доз антимікробних
препаратів та пентоксифіліну терміни забирання матеріалу були
однаковими.

У кролів 2-ї групи (n = 10) в контрольній серії (n = 5) після накладення
анастомозу внутрішньовенно вводили кліндаміцин у дозі 50 мг/кг.

У дослідній серії (n = 5) вивчали депонування кліндаміцину в осередку
кишкових анастомозів під впливом діадинамічних струмів. Вивчення
накопичення кліндаміцину в осередку анастомозу та сироватці виконували
через 3 години після введення.

Тваринам 3-ї групи (n = 10) у дослідній серії (5 спостережень) після
резекції та анастомозування проводили інфузію пентоксифіліну з
розрахунку 0,3 мг на кг маси у фізіологічному розчині 50 мл протягом 1,5
год.

У контрольній серії (5 спостережень) вивчали можливість накопичення
лікарського препарату в анастомозі за допомогою діадинамофорезу після
одної години інфузії. Сироватку і тканини анастомозу забирали через 3
години після введення.

В основу багатофакторного аналізу покладені спеціально розроблені
критерії. Досягнення умов репрезентативності забезпечувалося за рахунок
достатнього матеріалу з використанням клініко-експериментальних і
медико-статистичних досліджень.

Для статистичного опрацювання результатів були використані методи
параметричної статистики з урахуванням середньої арифметичної,
стандартної похибки й показників достовірності. Результати оброблені з
використанням пакету статистичних програм за допомогою персонального
комп’ютера за методами варіаційної статистики [С.Н. Лапач с соавт.,
2000].

Статистичну значущість у дослідних та контрольних групах визначали за
допомогою метода Стьюдента.

Результати оцінювались як достовірні, починаючи зі значення р ( 0,05 і
менше. Вірогідність різниці між групами з числом спостережень до 20 за
якісними показниками визначалася за допомогою таблиць Генеса.

Результати досліджень. У результаті дослідження властивостей лікарських
препаратів було встановлено, що під дією електричного поля не виникає
змін ні в спектральних, ні в біологічних властивостях, тому всі вони
можуть бути введені за допомогою діадинамофорезу, що дозволяє перекрити
увесь спектр збудників гнійно-септичних процесів у черевній порожнині,
включаючи грибкові ураження.

Проведено порівняння ефективності селективної елімінації антибіотиків і
антиагреганту пентоксифіліну з русла загального кровообігу в зону
кишкового анастомозу за допомогою діадинамічних струмів з традиційним
внутрішньовенним уведенням цих самих препаратів.

Отримані результати свідчать про те, що використання традиційного шляху
введення ципрофлоксацину призводить до максимального накопичення його в
зоні анастомозу на третю годину спостереження (рис. 1). На цей час
концентрація його складала 16,5 ± 0,3 мкг/г тканини з подальшим
зниженням. Концентрація ципрофлоксацину через 12 годин спостереження
складала 2,5 ± 0,6 мкг/г і не перевищувала мпк для більшості
мікроорганізмів-збудників гнійно-септичних процесів у черевній
порожнині. Площа під фармакологічною кривою відповідає загальній
концентрації 74,3 мкг/г тканини.

Використання ендоінтестинального ддф призводить до більш вираженого
ефекту. Максимальне накопичення ципрофлоксацину в тканинах анастомозу
також спостерігається ближче на третю годину дослідження, але
концентрація його досягає 50,6 ± 0,8 мкг/г тканини. Концентрація цього
протимікробного засобу через 12 годин складала 19 ± 1,54 мкг/г, що
набагато перевищує МПК для основних видів кишкових бактерій (0,03 мг/л
для кишкової палички). При цьому площа накопичення ципрофлоксацину в
тканинах після використання ендоінтестинального ддф під фармакологічною
кривою відповідала концентрації 411,5 мкг/г тканини, що у 5,53 разів
перевищує аналогічний показник у контрольній групі.

Рис. 1. Співвідношення динаміки накопичення ципрофлоксацину в тканинах
анастомозу тварин дослідної та контрольної груп.

У контрольній групі з 3-ї години спостерігалося відносно швидке зниження
концентрації препарату в крові. Через 7 годин спостереження вона склала
56 ± 5,2 мкг/мл, що в 5 разів менше початкової, а через 12 годин – 16 ±
0,9 мкг/мл (5,71 %).

Застосування ддф ципрофлоксацину призводить до більш швидкого зниження
концентрації препарату в крові, яке чітко спостерігається вже через 1
годину та досягає найбільшої різниці через 3 години після введення
препарату (156 ± 5,36 мкг/мл). У подальшому вміст антибіотика поступово
зменшувався і на 12 годину був на рівні 37 ± 1,64 мкг/мл, що складає
15,48 % від початкової концентрації (рис. 2).

При зіставленні даних накопичення ципрофлоксацину в тканинах і його
елімінації з крові видно, що при значному підвищенні концентрації
препарату (в 5,53 разів) при використанні ддф у порівнянні з контрольною
групою спостерігається більш виражене зниження її в крові протягом
перших годин. Вказане явище свідчить про ефективну елімінацію препарату
із загального судинного русла в міжелектродний простір.

Рис. 2. Співвідношення динаміки концентрації ципрофлоксацину в сироватці
крові тварин дослідної та контрольної груп.

для кліндаміцину було виявлено, що в контрольній групі у кролів
максимальній вміст антибіотика в осередку анастомозу спостерігався через
3 години після його ведення і складав 20,5 ± 0,8 мкг/г.

При проведенні діадинамофорезу через 3 години спостереження відмічалося
значне підвищення рівня кліндаміцину в тканинах анастомозу до 78 ± 3,4
мкг/г при одномоментному зниженні концентрації антибіотика в сироватці
крові порівняно з тим самим періодом у тварин контрольної групи.

Таким чином, під впливом діадинамічних струмів через 3 години
спостерігається збільшення накопичення кліндаміцину в осередку
анастомозу в 2,45 рази в порівнянні з контролем. З огляду на
односпрямованість графічної картини накопичення, потреби у подальшому
спостереженні підвищення концентрації окремо для кліндаміцину не
виникало.

Уведення терапевтичної дози антиагреганта пентоксифіліну (0,3 мг/кг)
сприяло підвищенню вмісту цього препарату в тканинах анастомозу під
впливом діадинамофорезу у кролів дослідної серії через 3 години після
введення (5,9 ± 0,08)·10–7 мкг/г) порівняно з контролем (3,01 ±
0,032)·10–7 мкг/г). Завдяки електроелімінації пентоксифіліну із
загального циркуляторного русла, у той самий час спостерігалося зниження
концентрації фармпрепарату у сироватці (8,44 ± 0,052)·10–7 мкг/г) у
порівнянні з контролем (1,55 ± 0,04)·10–6 мкг/г).

Отже, завдяки ддф, можна досягнути приблизно двократного підвищення
рівня пентоксифіліну в тканинах анастомозу вже через 3 години. Це сприяє
більш ефективній дії антиагреганта без перевищення терапевтичної дози,
що запобігає появі можливих загальних ускладнень при максимальному
місцевому реологічному впливі препарату.

Дані морфологічного дослідження свідчать про те, що в дослідній серії
загоєння анастомозу з формуванням рубцевої тканини відбувається значно
раніше, починаючи вже з 5-ї доби після операції, тоді як у контрольній
групі ще на 9-у добу в зоні кишкових швів зберігається запальна
інфільтрація стінки кишки, відмічається формування фіброзної тканини зі
слабкою регенерацією слизуватої оболонки. У дослідній серії на 14-у добу
в зоні анастомозу був повністю сформований тонкий сполучнотканинний
рубець з регенерованою слизуватою оболонкою, тоді як у контрольній групі
на 14-у добу в зоні анастомозу зберігалася запальна клітинна
інфільтрація, продовжувалося формування сполучної тканини.

Клітинна динаміка осередку запалення в області анастомозу показала, що
при застосуванні ддф ципрофлоксацину і пентоксифіліну помітно гнітиться
нейтрофільна і підсилюється макрофагально-фібробластична реакція. Це
свідчить про протизапальний ефект на тлі обмеження альтеративних,
посилення репаративних явищ і захисно-пристосувальної ролі запалення в
цілому.

Таким чином, експериментально доведена ефективність застосування
розробленої методики системного захисту кишкових швів, яка дозволяє
уникнути біологічної неспроможності анастомозу навіть в умовах
інфікування черевної порожнини.

Для уточнення характеру та ступеня виразності еволюційних змін, що
розвиваються у привідній до стоми кишці протягом часу, нами застосована
їх кількісна оцінка за допомогою спеціальних коефіцієнтів.

Це дозволило уникнути необхідності зіставлення діаметра і товщини стінки
функціонуючої кишки з нормою відповідного віку, зосереджуватися тільки
на зв’язку розрахованих коефіцієнтів з ускладненнями у вигляді
евагінації чи різного ступеня стенозу стоми та характером її
функціонування, а також на динаміці морфометричних параметрів
нефункціонуючої кишки в залежності від строку відключення від пасажу.

Виміряні параметри привідної кишки з часом зазнавали еволюційних змін,
які насамперед визначалися диспропорцією між зовнішнім діаметром стоми
на рівні черевної стінки та відповідним діаметром інтраабдомінальної
частини даного відділу кишечника. Ця різниця безпосередньо корелювала з
темпами зростання дитини, характером функціонування стоми і практично
не залежала від терміну її існування. Найбільш виражена диспропорція
спостерігалася у дітей, яким стома була накладена у період
новонародженості.

При зіставленні характеру функціонування стоми з розрахованими
параметрами виявлено, що “ідеальною” є стома у стані компенсованого
стенозу. Збільшення коефіцієнту к до 1 призводить до виникнення
евагінації. При цьому наявність великого пролапсу з тенденцією до
защемлення різко погіршувала випорожнення, що призводило до
престомічного коліту чи ілеїту. Зменшення коефіцієнту к до 0,5-0,25 і
нижче було характерним для прогресуючого стенозу з вираженою затримкою
виділень, дилатацією термінального відділу привідної кишки та глибокими
дисбіотичними розладами.

Що стосується динаміки змін товщини інтраабдомінальної частини
термінального відділу кишки зі стомою, то еволюція останньої також
відбувається залежно від наявності чи відсутності ускладнень у вигляді
евагінації та різного ступеня стенозу, досягаючи крайніх значень при
тривалому пролапсі або декомпенсованому звуженні.

Розроблені коефіцієнти к і р достатньо об’єктивно (р ? 0,05) відбивають
диспропорції з боку привідного до стоми відділу кишки і можуть бути
застосовані для визначення ступеня стенозу, ефективності лікування
мегаколону, планування подальших реабілітаційних заходів.

Для вивчення етіопатогенетичних механізмів виникнення еволюційних
ускладнень спостерігали взаємозв’язок останніх з динамікою ВЧТ. Вивчаючи
динаміку вчт у дітей з диспропорційними ускладненнями у вигляді
евагінації або різного ступеня стенозу, ми також підтвердили достовірно
вищі рівні (р ? 0,05) вчт у дітей з проявами цих ускладнень. У цих дітей
реєстрували підвищення вчт, що мало виражений стабільний характер у
дітей зі схильністю до стенозу (16,21 ± 5,33 см вод. ст.) і змінювалося
при евагінації (після вправлення пролапсу підвищуючись до 18,74 ± 6,36
см вод. ст., а при виходженні евагінату зменшуючись до 14,04 ± 3,94 см
вод. ст., тобто практично до норми).

Проведення цілеспрямованої реабілітаційної терапії сприяло зменшенню
внутрішньочеревної гіпертензії, що також може бути показником
адекватності лікувальних заходів.

Розміри відключених відділів залишалися в межах вікової норми при
терміні відключення кишки до 3 місяців.

Абсолютні величини вимірювань різних анатомічних відділів відключеної
кишки при більш тривалому виключенні її з функції (від 4 місяців до 8
років) виявилися зменшеними у порівнянні з нормальними віковими
параметрами ободової кишки (р 14 см вод.
ст., на нашу думку, призводить до порушень функціонування стоми, які
прогресують з часом.

Порушення випорожнення різного ступеня на тлі тривалої антибактеріальної
терапії неминучо призводить до дисбіотичних ускладнень, в яких значну
роль грають дріжджоподібні гриби роду candida. При тривалому існуванні
стоми з боку ектеріоризованої ділянки кишки з’являються певні
морфологічні необоротні зміни у вигляді проявів осередкової метаплазії
слизоутворюючих клітин у плоский епітелій слизуватої оболонки, поява
дістопованих ділянок останньої у стовщеному і фіброзованому підслизовому
шарі з вираженою лімфоцитарною інфільтрацією та формуванням
фолікулоподібних структур. Це потребує повного видалення цієї ділянки
для запобігання у подальшому розвитку непластичних новоутворень, що є
аргументом проти застосування варіантів пристінкового закриття.

2

4

b

2

4

b

fh–th

.

0

??????????

??&? ?

@з. Виявлені дисбіотичні зрушення, в основному, визначалися гнилісною і
гемолітичною флорою, а також грибковим ураженням, що необхідно
враховувати під час підготовки до відновної операції.

Рентгенологічні, морфометричні дослідження свідчать про зменшення
розмірів відключеної кишки при тривалому виключенні (більше 6 міс) її з
функції. Вказані зміни досягають максимального ступеня виразності у
строки, що перевищують 1 рік існування стоми.

Внаслідок дослідження за допомогою пневмоелектрокінезії виявлено, що
найбільш значні зміни функції з’являються через 6-12 місяців після
виключення і носять характер зниження тонусу і моторної активності
відключеної кишки. Пізніше, через 1 рік, тонус кишки підвищується,
з’являється гіперкінез як прояв її власного автоматизму, що, на наш
погляд, є адаптаційним станом. При вивченні даних моторики тривало
відключеної кишки відзначалися хаотичні скорочення і відсутність реакції
на введення стимуляторів перистальтики таких як прозерин та убретид, а
також на пневмобалонну стимуляцію.

Проведення реабілітаційної терапії дозволяє значно поширити можливість
включення тривало ізольованої кишки у пасаж. Об’єктивними критеріями
наявності ствк і готовності такої кишки до використання відновної
операції може бути її реакція на антихолінестеразні препарати і
пневмобалонну стимуляцію.

У процесі динамічного спостереження за дітьми з накладеною ентеро- чи
колостомою були виявлені ускладнення, що так або інакше впливали на
послідовність подальших реабілітаційних заходів і терміни проведення
реконструктивно-пластичних операцій по корекції основної патології.

У 87 хворих (36,4 %), що спостерігалися нами після формування кишкової
стоми на передній черевній стінці, у найближчий і віддалений
післяопераційний період були відсутні ускладнення з боку кишкової стоми,
у 152 пацієнтів (63,6 %) виникли постстомічні ускладнення – ранні, пізні
та загального характеру у відповідності з розробленою нами
класифікацією. Ранні ускладнення розвилися у 31 дитини (12,9 %), пізні –
у 118 пацієнтів (49,4 %).

Переважна більшість ранніх ускладнень кишкових стом (33 з 40) виникли
при формуванні їх за умов перитоніту. Запальний процес у черевній
порожнині в сполученні з несприятливими місцевими умовами були
безпосередніми чинниками розвитку ранніх ускладнень стоми.

Запропоновано комплекс ультразвукової діагностики ускладнень з детальною
розробкою заходів для виявлення порушень кровопостачання виведеної
кишки, гнійних парастомічних ускладнень, а також пізніх ускладнень
диспропорційного характеру.

Переважна більшість пізніх ускладнень (149 з 220) спостерігалась при
колостомах і складала 67,7 %. Серед ускладнень 80 спостережень
приходилося на петльову колостому, яку накладали найчастіше. Термінальні
ентеро- та колостоми ускладнювались у 132 випадках з загальної кількості
пізніх ускладнень, що складало 60,8 %.

У профілактиці післяопераційної неспроможності кишкових швів провідну
роль відіграє об’єктивна оцінка функціональної готовності відключеної
кишки до відновного етапу. У середньому тривалість функціонування стоми
коливалася від 1 місяця до 1 року. Однак, у 40 дітей ми спостерігали
наявність вираженого синдрому тривало відключеної кишки. Ці діти з
різних причин не зверталися по допомогу від 1 до 5 років, а в одному
випадку – до 8 років.

Для ствк, крім вторинних змін, зумовлених відсутністю кишкового
транзиту, визначені характерні ознаки. Об’єктивною анатомічною ознакою
ствк є мікроколон, що виявлявся при іригографії чи низхідній
колостографії. В умовах відсутності функціонального навантаження,
виникнення гіпокінезу, патологічної контамінації з боку стінки
“відпочиваючої” кишки зареєстровано розвиток запальних і склеротичних
змін, які знаходяться у прямопропорційному зв’язку з термінами
відключення. Гіпотонічні м’язи цього відділу при тривалому вимиканні не
в змозі забезпечити пропульсивну перистальтику на тлі відновлення
пасажу, що призводить до затримки кишкового вмісту на рівні анастомозу і
створює реальну небезпеку неспроможності швів анастомозу.

З метою профілактики ствк використовували регулярні (кожні 1,5 – 2
місяці) курси електростимуляції в сполученні з уведенням прозерину або
убретиду, гідротренуванням і пбс для підтримки сенсорної чутливості
структур утримуючого апарату прямої кишки, а також уведення озонованого
фізіологічного розчину у дистальний отвір стоми, протизапальну терапію й
системне застосування ензимів, вітамінів, біоенергетиків та
бактеріофагів.

У більшості випадків (214 дітей) товста кишка була відключена повністю
або частково. Наполегливе етапне лікування таких дітей під контролем
характеристик моторики у спокої і під впливом медикаментозної та
пневмобалонної стимуляції дозволяють адекватно визначити початковий стан
тривало відключеної кишки, готовності її до включення у пасаж,
враховуючи диференційну діагностику з гіпо- та агангліозами.

У 93 дітей (38,9 %) спостерігалися 113 ускладнень загального характеру.
Найбільша різниця у кількості ускладнень між групами порівняння
спостерігалась при загальних ускладненнях за рахунок дисбактеріозу та
сепсису, які недостатньо фіксувалися у контрольній групі, однак їх
існування логічно витікає з тривалого застосування антибактеріальної
терапії та з описової частини патоморфологічного діагнозу. Існування цих
ускладнень треба враховувати при плануванні лікувальної програми на
етапах функціонування стоми і відновлення пасажу. розроблена нами
класифікація, завдяки ретельному обліку ускладнень кишкових стом,
дозволила підвищити їх виявлення у дітей основної групи до 81 % на
відміну від контрольної групи, де ці ускладнення реєстрували лише у 50 %
випадків.

Таким чином, вивчення загального стану пацієнтів, особливостей
анатомо-функціональної будови стоми та перебігу місцевих парастомічних
ускладнень дозволяє зробити висновок про необхідність диспансеризації
дітей з кишковими стомами та проведення реабілітаційних заходів на всіх
етапах функціонування стоми.

Спостереження за хворими з кишковими стомами, удосконалення методів
хірургічної корекції з урахуванням вказаних вище особливостей їх
функціонування і виникнення різних ускладнень дозволили нам визначити
тактику лікування, розробити комплекс відновлювальних операцій, які
розраховані також на патологічні стани привідної та відключеної кишок.

У зв’язку з вищевказаним, 252 реконструктивно-пластичні операції у дітей
з кишковими стомами ми поділили на такі категорії:

– реконструкція самої стоми для забезпечення її адекватного
функціонування (у 33 дітей);

реконструктивно-пластичні операції, що виконуються на відключених
відділах травного тракту (у 46 дітей);

реконструктивно-відновлювальні операції по закриттю стоми, що спрямовані
на поновлення природного пасажу по травному тракту (у 173 дітей).

Можливість розвитку сепсису, інфікування сечових шляхів крізь норицю (у
дітей з норицевими формами аноректальних вад), мацерація шкіри і
колонізація її природними симбіонтами кишечника і патологічними штамами
бактерій є потенціальним джерелом інфекційних ускладнень
післяопераційного періоду. У результаті моніторингу мікробної
колонізації навколо стоми відмічалося виділення низки резистентних
штамів p. Aeruginosa, enterobacter spp., proteus vulg., грибів роду
candida та інших, стійких до традиційної антибіотикотерапії.

Передопераційна місцева деконтамінація стоми проводилася за допомогою
катіонних антисептиків, розчину діоксидину, а також озонованим
фізіологічним розчином з концентрацією озону 6-8 мг/л. Ці препарати
мають могутній бактерицидний вплив на усі види мікроорганізмів.
Ефективність ОФР вивчено як на клінічних штамах мікроорганізмів,
виділених з кишкових стом хворих, так й на стандартних. Під впливом офр
з вмістом озону 6-8 та 12 мг/л культури кишкової палички, протею,
клебсієли, стафілококів, а також неспороутворюючих анаеробів не давали
росту вже при експозиції 5 хвилин контакту з офр. Отримані результати
дозволили нам розподілити за ступенем чутливості до ОФР умовно патогенні
аеробні, факультативно анаеробні та строго аеробні мікроорганізми у
порядку зростання таким чином: синьогнійна паличка ( стафілокок (
клебсієла ( кишкова паличка ( протей ( анаеробні мікроорганізми.

Оперативні втручання при ускладненнях стоми виконані у 33 дітей, з них у
14 випадках – за абсолютними чи життєвими показаннями, а саме: у зв’язку
з некрозом виведеної ділянки кишки (4), парастомічною евентрацією
кишечника (5), розвитком абсцесів у черевній порожнині (5). Хворі з
іншої групи, яким була зроблена реконструктивна корекція, мали відносні
показання, зумовлені порушеннями функціонування стоми через евагінацію
(6), декомпенсований стеноз чи ретракцію (13).

У клініці розроблені методики оперативної корекції декомпенсованого
стенозу та евагінації з використанням ендовідеоскопічних технологій.
Ліквідація пролапсу стоми досягається за рахунок клейової адгезії
парієтальної очеревини та вісцеральної поверхні привідної кишки під
лапароскопічним контролем.

Виконання реконструктивно-пластичних операцій на товстій кишці і
промежині має забезпечити найбільш повноцінну реабілітацію оперованої
дитини, що потребує всебічного вивчення шляхів і способів досягнення
найкращих близького й віддаленого результатів відновних операцій на
кишечнику.

Найважливішою проблемою сучасної дитячої колопроктології є лікування
дітей з аноректальними аномаліями та хворобою гіршпрунга. Актуальність
її зумовлена великою частотою післяопераційних гнійно-запальних
ускладнень, незадовільними результатами корекції аноректальних аномалій.

Для підвищення рівня деконтамінації просвіту демукозованої кишки ми
використовували інтраопераційне промивання кукси прямої кишки офр. Після
формування колоректального анастомозу з метою оптимізації процесів
загоєння і спрямованого транспорту лікарських препаратів проводився
внутрішньотканинний ддф антибіотиків і пентоксифіліну.

Для оперативної корекції високих аноректальних аномалій нами розроблений
і впроваджений оригінальний спосіб сакро-черевно-промежинної
проктоаносфінктеропластики.

Аналіз клінічних спостережень 34 дітей з поширеними резекціями ободової
кишки показав, що необхідність виконання подібних операцій виникає при
найбільш тяжких вадах розвитку і захворюваннях ободової кишки. Вона може
бути продиктована різноманітними хірургічними ситуаціями. Поширені
резекції товстої кишки у дітей виконували при тотальній чи субтотальній
формах хвороби гіршпрунга (19), некротичному ентероколіті (5),
злоякісних пухлинах (2), інвагінації (2), атрезіях товстої кишки (3),
тотальному поліпозі (1), хворобі Крона (1) та виразковому ентероколіті,
ускладненому перфорацією (1).

Строки реконструктивно-відновних операцій коливались у середньому від 2
тижнів до 1 року з різноманітних причин. Найбільш тривале існування
стоми спостерігалося протягом 8 років і 3 місяців після її
накладення.

Терміни оперативного закриття стоми визначалися в залежності від
особливостей “визрівання стоми”, функціонування її, наявності ускладнень
і супутньої патології. Реконструктивно-пластичні операції найбільш
доцільно проводити на тлі стихання запальних явищ з боку органів
черевної порожнини, корекції порушень трофологічного статусу і
реактивності організму за методиками, спрямованими на максимальне
збереження важливих у функціональному відношенні відділів кишечника.

Ентероентероанастомоз поблизу сліпої кишки сформовано у 16 пацієнтів,
ентероколоанастомоз – у 20 (ентероцеко- у 2, ентероасцендо- у 11,
ентеротрансверзоанастомоз у 7). Для закриття одностовбурної кінцевої
тонкокишкової стоми нами розроблено оригінальну техніку операції, суть
якої полягає у низхідній демукозації привідної петлі без видалення
серозно-м’язового футляру. При загрозі розвитку скк під час
реконструктивного втручання здійснювали діастаз поздовжнього м’язового
шару на залишку тонкої кишки у 3-х місцях проксимальніше анастомозу з
однаковим інтервалом між кінцевими артеріями її стінки.

Провідними ланками комплексної програми профілактики неспроможності
кишкових швів та гнійних ускладнень при оперативній корекції у дітей
вважаємо:

раціональний вибір оперативного втручання;

субопераційне озонування черевної порожнини з метою пригнічення
інфекції, що дрімає;

застосування атравматичного шовного матеріалу та асептичних методик
реконструкцій;

зняття навантаження з лінії швів за рахунок профілактики парезу і
зменшення внутрішньокишкової гіпертензії;

ефективну антибактеріальну терапію з електроелімінацією антибіотика і
пентоксифіліну в зону анастомозу, яка була виконана у 72 дітей основної
групи при накладенні 39 міжкишкових анастомозів та у 33 дітей з
колоректальними аномаліями.

У результаті ми активно нівелювали вплив усіх трьох основних чинників,
що перешкоджають загоєнню анастомозу, а саме – розвитку інфекції,
внутрішньокишкової гіпертензії та порушень мікроциркуляції.

Таким чином, комплексна передопераційна підготовка, що включає
цілеспрямовані деконтамінацію, вплив на нефункціонуючі ділянки
кишечника, у сукупності з розробленими методиками субопераційної
антисептики і системного захисту кишкових швів сприяють розширенню рамок
виконання ранніх реконструктивних операцій навіть в умовах інфікованої
черевної порожнини або активації дрімаючої інфекції.

Розроблені оригінальні щадливі методи оперативних втручань на усіх
етапах лікування дітей з тяжкими захворюваннями і складними вадами
органів черевної порожнини дозволили провести адекватну оперативну
корекцію ускладнень кишкових стом, а також виконати
реконструктивно-пластичні або реконструктивно-відновні операції з
урахуванням особливостей зростаючої дитини.

Після реконструктивно-відновних операцій перебіг післяопераційного
періоду був неускладнений у 161 дитини (93,1 %), у 12 (6,9 %) – виникли
ускладнення. Ускладнений процес загоєння кишкового анастомозу був
зумовлений головним чином некупіруваним запальним процесом в черевній
порожнині та в стінках анастомозованих кишок при ранньому втручанні, а
також технічними труднощами внаслідок розвитку рубцево-спайкового
процесу в черевній порожнині після попередніх операцій.

У хворих контрольної групи спостерігалися такі найближчі післяопераційні
ускладнення:

нагноєння післяопераційної рани у 2 хворих (1,2 %);

неспроможність міжкишкового анастомозу у 3 хворих (1,7 %);

ранню спайкову кишкову непрохідність у 3 хворих (1,7 %), у тому числі
1 випадок непрохідності на тлі абсцесу анастомозу та 1 – з
формуванням непрохідності кишкового анастомозу за рахунок
спайкоутворення;

інфільтрат черевної порожнини у 3 хворих (1,7 %);

підшкірну евентрацію кишечника у 1 хворого (0,6 %);

післяопераційну кровотечу у 1 хворого (0,6 %).

Летальні випадки після відновлення безперервності кишечника
спостерігалися у 2 дітей контрольної групи.

Порівняльний аналіз результатів оперативних втручань по відновленню
природного пасажу показав, що в контрольній групі у 12 випадках (12,5 %)
спостерігалися ранні ускладнення з післяопераційними неспроможністю
кишкових швів у 3,1 % і летальністю у 2,1 %.

У дослідній групі явищ неспроможності кишкових анастомозів та
післяопераційної летальності не було, що є безумовним доказом
ефективності розроблених методик надання спеціалізованої допомоги дітям
з превентивно накладеними стомами.

Аналіз летальності та післяопераційних ускладнень, які потребували
оперативних повторних втручань, у дітей груп порівняння доводить, що
основними причинами несприятливих наслідків в обох групах були
захворювання, які призводять до перитоніту, і кишкова непрохідність на
тлі тяжкої супутньої патології та множинних вроджених вад розвитку.
Кількість повторних втручань у дітей з ентеро- та колостомами знизилася
в 4,3 рази (відповідно з 13 – у контрольній до 3 – у дослідній групі).
Летальність зменшилася з 33,6 % – у контрольній групі до 17,1 % – в
основній групі спостережень на тлі відсутності фатальних ускладнень стом
в останній, що безповоротно погіршили стан 5 дітей контрольної групи.

Віддалені ускладнення після відновлення безперервності кишечника виникли
у 10 дітей контрольної групи (10,4 %), з них у 5 дітей – пізня спайкова
непрохідність кишечника, у 4 – лігатурні нориці, у 2 – післяопераційна
вентральна грижа. В основній групі явища пізньої спайкової непрохідності
спостерігалися тільки в одної дитини.

Виходячи з потреби вивчення результатів лікування дітей, увесь період
існування стоми ми поділили на декілька етапів:

етап – накладення стоми та її формування;

етап – функціонування стоми;

етап – закриття стоми та відновлення природного пасажу.

Для кожного з цих етапів розроблено конкретну діагностично-лікувальну
програму надання допомоги.

Концепцією даного дослідження є розробка пріоритетних напрямків
хірургічної корекції дітей з кишковими стомами відповідно до
особливостей та патогенетичних закономірностей виникнення ускладнень,
інформативності діагностичних заходів і критеріїв вибору лікувальної
тактики, що призвело до зниження кількості післяопераційних ускладнень і
рівня летальності.

Основу концепції складає програма хірургічного лікування дітей на всіх
етапах функціонування стоми, включаючи реконструктивно-пластичні
операції на відключених відділах кишки і промежини з урахуванням
особливостей зростаючого організму на основі запропонованої
класифікації, комплексного підходу до діагностики, хірургічної тактики
та профілактики із застосуванням розроблених технологій та способів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової
проблеми дитячої хірургії – покращення результатів лікування дітей з
кишковими стомами шляхом розробки комплексу діагностичних, лікувальних
та запобіжних напрямків, спрямованих на хірургічну корекцію ускладнень,
пов’язаних з порушеннями адаптаційно-компенсаторних механізмів, які
виникають на етапах існування стом, та профілактику ускладнень
завершальних операцій по відновленню пасажу.

1. Тимчасове існування кишкових стом супроводжується розвитком
різноманітних ускладнень, що суттєво впливають на наслідки основного
захворювання і строки проведення реконструктивно-відновних операцій.
Розроблена нами класифікація дозволила підвищити рівень виявлення
ускладнень кишкових стом до 81 %, ретельний облік яких сприяв системному
підходу до лікування та реабілітації дітей на всіх етапах функціонування
стом, можливості прогнозування оптимальних термінів і способів
остаточної корекції.

2. Найбільша кількість ускладнень (81,2 %) спостерігається у дітей, яким
стоми накладені у ранньому віці, при цьому у 55,3 % – через еволюцію
диспропорційних змін в зоні хірургічного втручання, що безпосередньо
пов’язані зі зростанням дитини. Крайніми проявами цієї диспропорції є
евагінація (К ? 1) або, навпаки, декомпенсований стеноз (К ? 0,25), які
у сполученні зі зниженням рухливої активності привідної кишки (? М ? 15
%) та підвищенням ВЧТ (> 14 см вод. ст.) призводять до порушень
функціонування стоми, що прогресують з часом.

3. Комплексним морфофункціональним обстеженням відключеної кишки
доведено, що найбільш значні зміни функції з’являються через 6-12
місяців. Це обґрунтовує доцільність проведення ранніх відновних
операцій, а також необхідність цілеспрямованої реабілітації відключеної
кишки. Об’єктивним критерієм щодо можливості включення в пасаж тривало
відключеної кишки є динаміка її рухливої активності у відповідь на
стимуляцію перистальтики антихолінестеразними препаратами та ПБС.

4. В експерименті розроблено методику системного захисту кишкового
анастомозу за допомогою внутрішньотканинного ДДФ, яка дозволила
підвищити адресну концентрацію антибактеріальних препаратів у 5,53 разів
та антиагрегантних засобів у 2 рази, накопичити їх без втрати як
біологічних, так і фізико-хімічних властивостей, а також поліпшити
мікроциркуляцію в зоні анастомозу. Застосування методики дозволяє
уникнути біологічної неспроможності кишкового анастомозу на ранній,
найбільш уразливій, стадії його формування в умовах інфікованої черевної
порожнини.

5. Реабілітація дітей з кишковими стомами потребує постійного
комплексного моніторингу стану дитини і застосування визначених нами
об’єктивних критеріїв морфофункціональних розладів з боку привідної та
відключеної кишки. Це дозволило на кожному етапі існування стоми
визначити пріоритетний напрямок лікування, вчасно виявити ускладнення,
адекватно реагувати на них і проводити спрямовану корекцію порушень
випорожнення, дисбіотичних розладів і профілактику розвитку СТВК.

6. Розроблені нами оригінальні методи хірургічної корекції всіх існуючих
ускладнень кишкових стом, включаючи мініінвазивні технології разом з
оригінальними способами завершальних оперативних втручань при
колоректальних вадах і асептичною методикою закриття стоми, дозволили
максимально зберегти важливі у функціональному відношенні для
зростаючого організму ділянки кишечника та досягти покращення якості
життя і ранньої психосоціальної адаптації дитини.

7. Розроблена нами комплексна програма підготовки відключених відділів
кишечника, цілеспрямована деконтамінація озонованим фізіологічним
розчином з вмістом озону 6-8 мг/л та системний захист анастомозу
дозволили при виконанні реконструктивно-відновних втручань у дослідній
групі уникнути неспроможності кишкових швів та гнійно-септичних
ускладнень, які у дітей контрольної групи спостерігалися в 6,25 %
випадків.

8. Порівнюючи результати лікування тяжкохворих дітей з вадами розвитку
та захворюваннями, при яких виникала необхідність накладення кишкових
стом, слід відмітити, що летальність у дітей основної групи знизилася на
16,5 %, необхідність виконання повторних втручань зменшилась у 4,3 рази,
а кількість віддалених ускладнень після відновлення кишкового пасажу
знизилася з 10,4 % до 1,3 %.

Список опублікованих праць ЗДОБУВАЧА за темою дисертації

Пащенко Ю.В. Етапне лікування дітей зі штучно накладеними норицями //
Зб. наук. праць співробітн. КМАПО ім. П.Л.Шупика. – Київ, 2001. –
Вип.10, кн.1. – С. 486-490.

Пащенко Ю.В. Проблемные вопросы реабилитации детей с кишечными свищами
// Експериментальна і клінічна медицина. – 2002. – № 3. – С.149-151.

Пащенко Ю.В. Ускладнення лікувальних кишкових нориць періоду
новонародженості // Львівський медичний часопис (Acta Medica
Leopoliensia). – 2003. – Т. 9, № 4. – С. 91-95.

Пащенко Ю.В. Профилактика гнойно-септических осложнений при
реконструктивно-восстановительных операциях у детей с наружными
кишечными свищами // Зб. наук. праць ЗДІУЛ “Актуальні питання медичної
науки та практики”. – Запоріжжя: Дике поле, 2003. – Вип. 64, кн. 1. – С.
109-114.

Пащенко Ю.В. Xирургическая реабилитация колостомированных детей //
Хірургія дитячого віку. – 2004. – Т. І, № 4 (5). – С. 70-76.

Пащенко Ю.В. Лікувальні кишкові нориці при перитоніті та кишковій
непрохідності у дітей // Шпитальна хірургія. – 2004. – № 4. – С. 74-77.

Пащенко Ю.В. Cпонтанные и артифициальные нарушения целостности кишечника
при перитоните у детей // Харківська хірургічна школа. – 2005. – № 1.1
(15). – С. 66-68.

Пащенко Ю.В. Современные подходы к хирургической реабилитации
стомированных детей // Хірургія дитячого віку. – 2005. – Т. ІІ, № 2 (7).
– С. 83-88.

Пащенко Ю.В. Ілеостома в абдомінальній хірургії у дітей // Харківська
хірургічна школа. – 2005. – № 3 (18). – С. 63-66.

Пащенко Ю.В. Ультразвуковой мониторинг и морфофункциональное состояние
кишечных стом у детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта //
Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2005. – № 19. – С. 37-40.

Вивчення електрофоретичних властивостей деяких протигрибкових азольних
сполук / А.Я. Циганенко, Н.І. Коваленко, С.А. Бєлозьоров, В.В. Мінухін,
Ю.В. Пащенко, С.І. Степаненко, В.М. Васильченко, Д.В. Мінухін //
Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. – № 2. – С. 236-238.
Здобувачем проаналізовано результати дослідження, проведено узагальнення
отриманих даних, написано розділ “Матеріали та методи дослідження”,
вивчено фізичні та біологічні властивості протигрибкових препаратів.

Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Басилайшвили Ю.В. Новый способ
оперативной коррекции высоких аноректальных аномалий у детей //
Врачебная практика. – 2000. – № 6. – С. 17-20. Дисертантом обґрунтована
доцільність застосування розробленого способу корекції аноректальних
вад. Стаття написана особисто.

Променеві методи діагностики у визначенні показань до етапного
лікування вродженої патології періоду новонародженості / В.Б. Давиденко,
В.В. В’юн, Ю.В. Пащенко, Н.Р. В’юн, І.В. Калмикова, Ю.М. Попенко //
Променева діагностика, променева терапія. – 2002. – № 2. – С. 104.
Здобувачем висвітлено диференційний підхід до етапного лікування
новонароджених з ультразвуковим моніторингом стану різних по відношенню
до стоми відділів кишечника.

Эндовидеохирургическая санация брюшной полости как метод
детоксикационной терапии разлитых перитонитов у детей / В.Б. Давиденко,
Н.М. Межирова, С.Ю. Штыкер, Ю.В. Пащенко, В.В. Вьюн // Біль,
знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – № 2(д). – С. 94-96.
Дисертантом на основі проведених досліджень наведено властивості
озонованого фізіологічного розчину у лікуванні запалення черевної
порожнини, матеріал підготовлений до друку.

Этапное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений при
высоких аноректальных аномалиях у детей / В.Б. Давиденко, Ю.В. Пащенко,
Ю.В. Басилайшвили, С.Ю. Штыкер // Зб. наук. праць ЗДІУЛ
“Актуальні питання медичної науки та практики”. – Запоріжжя: Дике поле,
2003. – Вип. 64, кн. I. – С. 31-35. Здобувачем виконано обстеження
хворих, узагальнення результатів застосування розроблених методик
передопераційної підготовки та хірургічних втручань.

Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В. Етапне лікування дітей з некротизуючим
ентероколітом // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – № 3. –
С. 272-275. Дисертант узагальнив досвід лікування визначеного
захворювання із застосуванням кишкової стоми як етапної допомоги,
висвітлив окремі ускладнення кишкових стом.

Антибактериальные и электрофоретические свойства отечественных
препаратов клиндамицина в опытах in vitro / А.Я. Цыганенко, Н.И.
Коваленко, Ю.В. Пащенко, О.О. Васильченко, С.И. Степаненко, Л.И.
Днестранская, В.Н. Васильченко // Експериментальна і клінічна медицина.
– 2004. – № 2. – С. 12-15. Дисертантом проведено літературний огляд,
обґрунтування вибору антимікробного препарату для дослідження, вивчено
його спектральні характеристики під впливом електричного струму. Описано
результати дослідження та висновки, матеріал підготовлено до друку.

Цыганенко А.Я., Пащенко Ю.В., Коваленко Н.И. Дисбиотические
расстройства при кишечных стомах и профилактика осложнений при их
реконструкции у детей // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. –
№ 4. – С. 131-134. Дисертантом проведено дослідження дисбіотичних
порушень різних відділів кишечника у дітей з кишковими стомами,
обґрунтовано доцільність використання методик деконтамінації та
спрямованої антибактеріальної терапії.

Новые возможности в лечении болезни Гиршпрунга у детей / Ю.В.
Басилайшвили, В.Б. Давиденко, Ю.В. Пащенко, С.Ю. Штыкер // Хірургія
дитячого віку. – 2005. – Т. II, № 1 (6). – С. 49-54. Здобувачем
виконано обстеження хворих, узагальнення результатів застосування
розроблених методик передопераційної підготовки та хірургічних втручань.

Опыт использования детских лечебных смесей Алфаре и НАН-безлактозный
при неотложных состояниях у новорожденных / Н.М. Межирова, Ю.В. Пащенко,
В.В. Данилова, В.В. Вьюн // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.
– 2005. – № 2 (д). – С. 34-36. Дисертант довів необхідність ретельного
підходу до етапної нутритивної підтримки дітей з кишковими стомами.
Написано відповідну частину статті, підготовив матеріал до друку.

Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Штикер С.Ю. Міні-інвазивні технології у
лікуванні стомних ускладнень у дітей // Шпитальна хірургія. – 2005. – №
2 (д). – С. 138-141. Здобувачем проведено обстеження хворих,
проаналізовано результати лікування.

Шляхи покращення результатів етапного лікування колоректальних аномалій
у дітей / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко, Ю.В. Басилайшвілі, С.Ю. Штикер
// Медицина сегодня и завтра. – 2005. – № 3. – С. 109-112. Здобувачем
проведено обстеження хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття
написана особисто.

Давиденко В.В., Пащенко Ю.В., Міхалін М.О. Діагностика та лікування
рідкісних захворювань і ушкоджень кишечника у невідкладній хірургії
дитячого віку // Дитяча хірургія. – 2006. – Т. 3, № 3 (12). – С. 18-24.
Здобувач провів аналіз причин, узагальнив досвід діагностики та
лікування хворих, написав статтю та підготував її до друку.

Експериментальне обґрунтування селективного накопичення лікарських
препаратів у зоні кишкового анастомозу / Ю.В. Пащенко, А.Я. Циганенко,
В.Б. Давиденко, В.М. Васильченко, Н.І. Коваленко, С.Ю. Штикер //
Biomedical and Biosocial Anthropology. – 2006. – № 6. – P. 91-96.
Здобувачем проведено обґрунтування та експериментально доведена
ефективність розробленого способу захисту кишкового анастомозу,
проведено порівняння з традиційним шляхом введення лікарських
препаратів, особисто написана стаття.

Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Козлов Є.Д. Еволюційні зміни стомованого
кишківника у дітей // Врачебная практика. – 2006. – № 6. – С. 4-9.
Дисертантом виконано клініко-інструментальне, мікробіологічне та
морфофункціональне обстеження, проаналізовані й узагальнені отримані
дані, написано статтю.

Пащенко Ю.В., Давиденко В.Б., Міхалін М.О. Складні резекції тонкої і
товстої кишки при етапному лікуванні тяжких вад розвитку і захворювань
кишечника у дітей // Врачебная практика. – 2006. – № 3. – С. 60-64.
Дисертант проаналізував результати оперативної корекції та ефективність
розроблених методик. Стаття написана особисто.

Превентивні кишкові стоми при резекції кишки в умовах інфікованої
черевної порожнини у дітей і терміни їх закриття / Ю.В. Пащенко, В.Б.
Давиденко, А.Я. Циганенко, В.М. Васильченко, Н.І. Коваленко //
Харківська хірургічна школа. – 2006. – № 1. – С. 62-64. Здобувачем
приведені показання до накладення превентивних стом, обґрунтована
необхідність реабілітації відключеної кишки, визначені терміни та методи
закриття з урахуванням ризику інфікування.

Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В., Білопашенцев В.О. Шляхи покращання
результатів лікування і профілактики ранньої післяопераційної спайкової
непрохідності у дітей // Вісник Вінницького національного медичного
університету. – 2007. – № 11 (1/1). – С. 40-44. Здобувачем проведено
аналіз та узагальнення результатів застосування протизапальних і
антимікробних властивостей озонованого фізіологічного розчину та
розробленого способу системного захисту швів анастомозу для профілактики
післяопераційних ускладнень. Стаття написана особисто.

Пат. 24344 А України, 6 А61В17/00. Спосіб лікування дітей з високими
формами аноректальних аномалій: Пат. 24344 А України, 6 А61В17/00
В.Б.Давиденко, Ю.В.Пащенко, Ю.В.Басилайшвілі (Україна); Харк. держ. мед.
ун-т. – № 97073635; Заявл. 04.11.97; Опубл. 30.10.98, Бюл. № 15. – 10
с. Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено
патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

Пат. 74490 України, 7 А61В17/00. Спосіб закриття кишкової нориці у
дітей: Пат. 74490 України, 7 А61В17/00 Ю.В.Пащенко, В.Б.Давиденко
(Україна); Харк. держ. мед. ун-т. – № 20040504046;
Заявл. 27.05.04; Опубл. 15.12.05, Бюл. № 12. – 6 с. Дисертант є автором
основної ідеї розробки способу, ним проведено патентний пошук,
листування та доведення патентоспроможності.

Пат. 75295 України, МПК (2006) А61В17/00. Спосіб лікування
колостомічних пролапсів у дітей: Пат. 75295 України, МПК (2006)
А61В17/00 Ю.В.Пащенко, В.Б.Давиденко (Україна); Харк. держ. мед. ун-т. –
№ 20041210360; Заявл. 16.12.04; Опубл. 15.03.06, Бюл. № 3. – 6 с.
Дисертант є автором основної ідеї розробки способу, ним проведено
патентний пошук, листування та доведення патентоспроможності.

Давиденко В.Б., Пащенко Ю.В. Диагностика и лечение некротического
энтероколита у детей // Мат. XIX з’їзду хірургів України. – Харків,
2000. – С. 241. Дисертант висвітлив досвід діагностики і лікування
одного з найчастіших етіологічних причин накладення кишкових стом,
особисто написав та підготував до друку статтю.

Пащенко Ю.В. Реконструктивные операции при искусственных кишечных
свищах у детей // Мат. XIX з’їзду хірургів України. – Харків, 2000. – С.
259-260.

Давиденко В.Б., Басилайшвили Ю.В., Пащенко Ю.В. Хирургическое лечение
высоких форм аноректальных пороков развития у детей // Мат. 3-го Рос.
науч. форума “Хирургия 2001” “Достижения современной хирургии”. – М.:
Авиаиздат, 2001. – С.115-116. Автором обґрунтовані принципи оперативної
корекції кишкових стом та їх ускладнень.

Опыт применения меронема в неонатальной реаниматологии / Н.М. Межирова,
Ю.В. Пащенко, Т.В. Козлова, В.В. Данилова, С.И. Бевз // Мат. ХХ
з’їзду хірургів України. – Тернопіль, 2002. – T. 2. – C. 324-326.
Дисертантом висвітлено взаємозв’язок між кандидозним ураженням кишечника
та попередньою антибактеріальною терапією, обґрунтовано доцільність
моніторингу дисбіотичних порушень та цілеспрямованої терапії, написано
відповідну частину.

Вивчення електрофоретичних властивостей антибактеріальних та
протигрибкових антибіотиків / А.Я. Циганенко, Н.І. Коваленко, Ю.В.
Пащенко, О.О. Васильченко, С.І. Степаненко, В.М. Васильченко // Мат.
наук.-практ. конф. з міжнар. участю, присвяч. 200-річчю з дня заснування
ХДМУ “Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”. –
Харків: ХДМУ, 2005. – С. 66. Здобувачем виконано узагальнення
результатів дослідження фізичних та біологічних властивостей вивчених
протимікробних препаратів, визначено їх рухливість в електричному полі.

Пащенко Ю.В. О проблемах кишечных стом у детей // Мат. наук.-практ.
конф. з міжнар. участю, присвяч. 200-річчю з дня заснування ХДМУ “Від
фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині”. – Харків: ХДМУ,
2005. – С. 159.

Пащенко Ю.В. Профілактика ускладнень кишкових стом у дітей // Мат. ХХI
з’їзду хірургів України. – Запоріжжя, 2005. – T. II. – C. 155-157.

Системная защита кишечных анастомозов в условиях инфицированной брюшной
полости у детей / Ю.В. Пащенко, В.Б. Давиденко, В.Н. Васильченко, Н.И.
Коваленко // Мат. наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Сепсис. Проблеми
діагностики, терапії та профілактики”. – Харків, 2006. – С. 179-180.
Дисертант висвітлив пріоритетні напрямки розробок захисту анастомозу,
результати експерименту та вивчення протимікробних властивостей
озонованого фізіологічного розчину. Особисто написав статтю.

АНОТАЦІЯ

Пащенко Ю.В. Порушення адаптаційно-компенсаторних механізмів при
кишкових стомах у дітей і їх хірургічна корекція
(експериментально-клінічне дослідження). – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальністю 14.01.09. – дитяча хірургія. Інститут невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К.Гусака, Академія медичних наук України, м.
Донецьк, 2007 р.

Дисертація присвячена вирішенню актуальної проблеми – хірургічній
реабілітації дітей з превентивними ентеро- та колостомами. Вивчено
кількість ускладнень кишкових стом, запропоновано їх класифікацію,
досліджено морфофункціональні зміни різних по відношенню до стоми
відділів кишечника. В експериментальній частині роботи доведена
ефективність системного захисту кишкових швів за допомогою
внутрішньотканинного діадинамофорезу антибіотиків і пентоксифіліну.
Розроблено програму хірургічного лікування дітей на всіх етапах
функціонування стоми, включаючи реконструктивно-пластичні операції, із
застосуванням розроблених технологій та способів. Концепцією роботи є
розробка пріоритетних напрямків хірургічної реабілітації дітей з
кишковими стомами відповідно до особливостей та етіопатогенетичних
закономірностей виникнення ускладнень, інформативністю діагностичних
заходів і критеріїв вибору лікувальної тактики, що призвело до зниження
кількості післяопераційних ускладнень і рівня летальності.

Ключові слова: діти, кишкові стоми, ускладнення, хірургічна
реабілітація, системний захист кишкових швів.

АННОТАЦИЯ

Пащенко Ю.В. Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов при
кишечных стомах у детей и их хирургическая коррекция
(экспериментально-клиническое исследование). – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по
специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Институт неотложной и
восстановительной хирургии им. В.К. Гусака Академии медицинских наук
Украины, г. Донецк, 2007 г.

Диссертация посвящена решению актуальной проблемы – хирургической
реабилитации детей с превентивными энтеро- и колостомами. Основу работы
составляет опыт лечения 239 детей с 250 стомами. Изучено количество
осложнений стом, предложена их классификация, исследованы
морфофункциональные и дисбиотические изменения различных по отношению к
стоме отделов кишечника, а также динамика внутрибрюшного давления. На
этой основе сформулирована концепция возникновения диспропорциональных
осложнений, таких как эвагинация, стеноз, синдром длительно отключенной
кишки. Предложены объективные критерии их диагностики и мониторинга
эффективности лечения.

В экспериментальной части работы доказана эффективность системной защиты
кишечных швов с помощью внутритканевого диадинамофореза противомикробных
препаратов и дезагреганта пентоксифиллина. Доказана возможность их
применения для достижения высокой концентрации в зоне анастомоза с
сохранением физических и биологических свойств названных препаратов,
что позволяет избежать биологической несостоятельности анастомоза на
ранних стадиях его формирования даже в условиях инфицированной брюшной
полости.

Изучены особенности приводящей к стоме кишки при развитии осложнений в
виде эвагинации и стеноза. Изучены отличия в синхронности передачи
моторного импульса при петлевых и разделительных стомах. Проведена
комплексная оценка отключенной толстой кишки в разные сроки после
наложения стомы с учетом реакции на антихолинэстеразные препараты,
пневмобаллонную стимуляцию и реабилитационную терапию. Параметры
приводящей кишки со временем подвергались эволюционным изменениям,
связанным с диспропорцией между наружным диаметром стомы и
соответствующим диаметром интраабдоминальной части. Эта разница
коррелировала с характером фукционирования, темпами роста ребенка и
практически не зависела от срока существования стомы. Наиболее
выраженная диспропорция отмечалась у детей, которым стома была наложена
в период новорожденности. В приводящей кишке отмечались выраженные
нарушения моторики в виде снижения ее по мере приближения к стоме (? м ?
15 %), что в сочетании с диспропорциональными нарушениями и повышением
внутрибрюшного давления более 14 см вод. ст. приводит к нарушениям
функции стомы.

При изучении моторной активности отключенной кишки выявлено, что
наиболее значительные изменения происходят уже через 6-12 месяцев после
наложения стомы. Проведение реабилитационной терапии под контролем
характеристик фоновой и стимулированной моторики позволяет определить
исходное состояние отключенной кишки, готовности ее к восстановительной
операции, включая дифференциальную диагностику с гипо- и аганглиозами, а
также значительно расширить возможность использования длительно
отключенной кишки в реконструктивных целях.

Сроки оперативного закрытия стомы определялись с учетом особенности ее
функционирования, наличия стомийных осложнений и сопутствующей
патологии. Для снижения микробной обсемененности при подготовке к
операции и в ходе ее проведения использовался озонированный
физиологический раствор с концентрацией озона 6-8 мг/л. Разработанные
оригинальные методы хирургической коррекции существующих осложнений
кишечных стом (включая миниинвазивные технологии) в сочетании с
авторскими методами завершающих оперативных вмешательств позволяют
сберечь важные в функциональном отношении отделы кишечника, достичь
улучшения качества жизни и ранней психосоциальной адаптации ребенка.

Разработана программа хирургического лечения детей на всех этапах
функционирования стомы, включая реконструктивно-пластические операции, с
применением разработанных технологий и способов. Концепцией работы
является разработка приоритетных направлений хирургической реабилитации
детей с кишечными стомами в соответствии с особенностями и
этиопатогенетическими закономерностями возникновения осложнений,
информативностью диагностических мероприятий и критериев выбора лечебной
тактики. Это привело к снижению количества послеоперационных осложнений
и уровня летальности.

Ключевые слова: дети, кишечные стомы, осложнение, хирургическая
реабилитация, системная защита кишечных швов.

Summary

Paschenko Yu.V. Disorders of adaptation-compensation mechanisms in
children with intestinal stomas and their surgical correction
(experimental-clinical investigation). – Manuscript

Thesis for scientific degree of doctor of science (medicine) in
specialty 14.01.09 – pediatric surgery. Institute of Urgent and
Restorative Surgery named after V.K. Gusak (Academy of Medical Science
of Ukraine), Donetsk, 2007.

The work solves an urgent problem of surgical rehabilitation of children
with preventive entero- and colostomas. The number of stoma
complications was assessed; their classification was suggested; the
morphofunctional changes in different portions of stomized intestine
were investigated. The experimental section of the work proves the
efficacy of systemic protection of intestinal sutures with intra-tissue
diadynamophoresis of antibiotics and pentoxifylline. A program of
surgical treatment of children at all stages of stoma function including
reconstructive plastic surgery with the use of the developed
technologies and methods was worked out. The concept of the work is
development of priority areas of surgical rehabilitation of children
with stoma with the consideration of the peculiarities and pathogenetic
regularities of complication development, informativity of diagnostic
measures and criteria of choice of therapeutic tactics, which caused
reduction of post-operative complications and mortality level.

Key words: children, intestinal stomas, complications, surgical
rehabilitation, systemic protection of intestinal sutures.

PAGE 32

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020