МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА
ШЛЯХТА ТАРАС ЯНОВИЧ
УДК 616.36-008.64-036.11:616.073.27:615.246.2
Альбуміновий перитонеальний діаліз як компонент комплексного лікування
печінкової недостатності
14.01.30 – Анестезіологія та інтенсивна терапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ – 2006
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії Ужгородського
національного університету Міністерства освіти і науки України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Русин Василь Іванович,
Ужгородський національний університет Міністерства науки і освіти
України, завідувач кафедри госпітальної хірургії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
Зубков Віктор Іванович,
Українська військово-медична академія, професор кафедри анестезіології
та реаніматології
доктор медичних наук
Шейман Борис Семенович,
головний токсиколог МОЗ України, завідуючий відділенням токсикології
дитячої спеціалізованої лікарні “ОХМАТДИТ”
Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця
МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, м. Київ.
Захист відбудеться “26” травня 2006 року о 14.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ,
вул. Дорогожицька,9).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька,9).
Автореферат розісланий “19” квітня 2006 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема лікування гострої та хронічної печінкової
недостатності – одна із самих важливих у сучасній медицині. Складні
біохімічні процеси, не менш складна система гемодинаміки і, звичайно, ж,
сама головна загадка – здатність печінки регенерувати, – усе це ставить
цей орган у надзвичайно особливі, унікальні умови, які не мають ніякої
схожості з будь-яким іншим органом (Б.І.Шулутко, 1995). На жаль,
патофізіологія печінкової недостатності ще повністю не вивчена. В
останні два десятиліття число хворих з гострими й хронічними
захворюваннями печінки значно зросло. За даними літератури, у Європі
кожен четвертий випадок смерті сорокарічних осіб спричинений цирозом
печінки, причому кількість хворих на цю патологію постійно зростає
(Подимова М.Д., 1998, Русин В.І., 1999). Поряд з цим летальність від
фульмінантної печінкової недостатності досягає 80–100 відсотків у
залежності від типу її перебігу (Трещинський А.І., 1999 рік, Stange J.,
1996).
У печінці, як центральному органі хімічного гомеостазу, інтегративно
зв’язані різні обмінні процеси. Високий критичний біологічний резерв для
печінки проявляється відсутністю паралелізму між клінічною картиною
захворювання й виразністю морфологічних змін у печінці, що виявляється
на аутопсії. Виходячи з цього, патофізіологічну сутність печінкової
недостатності можна охарактеризувати як стан, при якому є
невідповідність між потребами організму й можливостями печінки в
задоволенні цих потреб (Watanabe E.N., 1997).
До сьогоднішнього дня досконалих методів лікування печінкової
недостатності не існує. При незворотніх швидкопрогресуючих ураженнях
печінки на сьогоднішній день єдиним радикальним методом лікування є
трансплантація печінки (Gentilini., 1999). Терміни очікування операції
затягуються на роки, що буває неприйнятним, особливо при розвитку
фульмінантної печінкової недостатності, коли життя пацієнта обмежене
декількома днями. У цих умовах зростає роль методів тимчасового штучного
заміщення детоксикаційної функції печінки.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена
робота є підрозділом наукової програми кафедри госпітальної хірургії
медичного факультету Ужгородського Національного Університету з
держбюджетної тематики ”Екологія, поєднана патологія органів травлення,
можливості її профілактики і лікування нетрадиційними методами”, номер
державної реєстрації ДБ-№ 0198И-00-77-92.
Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності
лікування хворих з хронічною печінковою недостатністю шляхом розробки та
використання методу альбумінового перитонеального діалізу, як методу
заміщення втрачених детоксикаційних функцій печінки.
Задачі дослідження.
Вивчити показники функціонального стану гепато-біліарної системи,
параметрів токсикозу, що розвивається у хворих з хронічною та
фульмінантною печінковою недостатністю.
Розробити й впровадити в клінічну практику метод альбумінового
перитонеального діалізу у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою
недостатністю.
Вивчити деякі характерні зміни гемодинамічного профілю, функції
зовнішнього дихання у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою
недостатністю з метою розробки оптимальних режимів проведення
альбумінового перитонеального діалізу.
Вивчити в динаміці захворювання клініко-лабораторні показники у хворих з
хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю в умовах
застосування комплексної інтенсивної терапії з методом альбумінового
перитонеального діалізу та без нього.
На підставі отриманих даних, розробити критерії індивідуалізації
показань до застосування методу альбумінового перитонеального діалізу у
хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.
Об’єкт дослідження – токсикоз та функціональні зміни гепатобіліарної
системи у хворих з хронічною та фульмінантною печінковою недостатністю.
Предмет дослідження – розробка методики, вивчення детоксикаційних
властивостей та ефективності застосування альбумінового перитонеального
діалізу у лікуванні хворих з хронічною та фульмінантною печінковою
недостатністю.
Методи дослідження – біохімічні, морфологічні, біофізичні, імунологічні,
токсикологічні, інструментальні та клінічні методи дослідження
гомеостазу хворих. При проведенні лікування методом альбумінового
перитонеального діалізу, за допомогою інструментальних методів
дослідження визначали параметри центральної гемодинаміки, функцій
зовнішнього дихання та внутрішньочеревного тиску.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше запроваджено
метод альбумінового перитонеального діалізу в клінічну практику для
лікування хворих з печінковою недостатністю.
Автором вперше:
вивчено детоксикаційні властивості альбумінового перитонеального діалізу
при лікуванні порушень гепатобіліарної системи;
розроблено методику проведення альбумінового перитонеального діалізу для
лікування хворих на печінкову недостатність;
визначена ефективність використання методу альбумінового перитонеального
діалізу у лікуванні хворих з хронічною та фульмінантною печінковою
недостатністю;
обґрунтована доцільність використання альбумінового перитонеального
діалізу, як методу замісної терапії при печінковій недостатності, а
також можливості його програмного застосування при підготовці хворих до
трансплантації печінки.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та обґрунтовані
автором методика та підходи щодо оптимізації та індивідуалізації
використання АПД у комплексній інтенсивній терапії, дозволили знизити
летальність у хворих з тяжким перебігом печінкової недостатності, які
проходили лікування в клініці госпітальної хірургії на базі відділень
анестезіології та інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні та
Центральної міської клінічної лікарні м. Ужгород, позитивно вплинути на
показники стабільності лікування, які становили 84,6% під час першого
року спостереження, із незначним зниженням цього показника протягом
другого та третього року, до 76,14%. При застосуванні тільки
консервативного лікування ці показники становили 59,3% та 16,97%
відповідно до зазначених термінів спостереження; при застосуванні
інтенсивної терапії з використанням методу ультрафільтрації та сорбції
асцитичної рідини з послідуючою її внутрішньовенною реінфузією – 90% та
56,8% відповідно до зазначених термінів спостереження.
Особистий внесок здобувача. Пошукачем самостійно здійснено літературний
пошук з питань діагностики та лікування печінкової недостатності.
Пошукач є співавтором розробки методики альбумінового перитонеального
діалізу, автором ідеї клінічного втілення АПД у комплексну терапію
хворих з гострою та хронічною печінковою недостатністю. Пошукачем
самостійно проведено аналіз та систематизацію отриманих результатів щодо
застосування альбумінового перитонеального діалізу при печінковій
недостатності, розроблені покази та протипокази до застосування методу.
Автор брав безпосередню участь у обстеженні та лікуванні більшої частини
хворих. Всі серії клінічних досліджень виконані особисто автором. Весь
статистичний аналіз і узагальнення отриманих результатів здобувач провів
самостійно.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
і результати досліджень викладено та обговорено на засіданнях Асоціації
хірургів Закарпаття (м. Ужгород, 2001, 2002, 2005) та Асоціації
анестезіологів Закарпаття (м. Ужгород, 2005). У розробці знаходяться
методичні рекомендації щодо лікування хворих з печінковою недостатністю
методом альбумінового перитонеального діалізу.
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 8 друкованих працях –
журнальних статтях, в часописах, затверджених ВАК України. Отримано
патент України № 20040806756.
Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 160 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями й 20 рисунками. Робота
складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, розділів з
викладенням матеріалів та методів дослідження, результатів власних
досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, списку
використаних джерел та додатків. Бібліографічний покажчик містить 178
джерел, з них 66 українсько- та російськомовних, і 112 – іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи. За період з вересня 2001 року по травень 2005 року
в клініці госпітальної хірургії на базі відділень анестезіології та
інтенсивної терапії обласної клінічної лікарні та Центральної міської
клінічної лікарні м. Ужгород було обстежено та проліковано 125 хворих з
різними формами печінкової недостатності. З них 107 хворих були
госпіталізовані з діагнозом хронічної печінкової недостатності (ХПН); 18
хворих – фульмінантної печінкової недостатності (ФПН). У 54 пацієнтів
перебіг хронічної печінкової недостатності, цирозу супроводжувався
ускладненим резистентним напруженим асцитом.
При аналізі отриманих результатів виявлено, що ХПН частіше
спостерігалось у чоловіків (51,4%), ніж у жінок (49,6%). Середній вік у
чоловіків був 39 років, а в жінок – 32,5 років. Всі хворі входили до
групи працездатного населення віком від 23 до 55 років. Встановлено, що
ФПН частіше спостерігалася в чоловіків (55,5%).
Етіологія була визначена у 96,3% випадків. У 53,3% хворих причиною
цирозу печінки були перенесені вірусні гепатити В і С; у 32,7% хворих –
хронічний алкоголізм; у 8,41% хворих – хімічні та медикаментозні
інтоксикації; у 5,6% хворих точно визначити етіологію цирозу було
неможливим.
Причини фульмінантної печінкової недостатності були такі: гострий
вірусний гепатит (В) – 7; цитомегаловірусний гепатит – 1; аутоімунний
гепатит – 1; отруєння дихлоретаном – 2; панкреонекроз, ПОН – 4; гостре
медикаментозне отруєння (парацетамол, ізоніазид) – 2; отруєння грибами –
1.
Важкість стану пацієнтів з ХПН визначалася за класифікацією Child-Pugh.
У відповідності до цієї класифікації всі пацієнти були розподілені на 3
групи (A, B, C) відповідно зростанню ступеню декомпенсації. Серед
обстежених хворих 54 (50,47%) відносилися до групи А; 9 (8,41%) – до
групи В і 44 (41,12%) – до групи С. Медикаментозне лікування проводили у
хворих групи А. Неефективність консервативної терапії і, відповідно,
погіршення стану були причиною переходу хворих у групи В та С, що
спричинювало необхідність застосування інших методик лікування.
Для проведення УСАР хворі відбиралися із групи С. Для проведення АПД
відбиралися хворі, стан яких був важким (група С) – 4 чоловіки (3,74%)
та частина пацієнтів з групи В – 9 чоловік (8,41%).
При ФПН важкість стану оцінювалася за класифікацією Трея-Девідсона, яка
відображає варіанти перебігу захворювання: підгострий, гострий та над
гострий. АПД проводився у 8 пацієнтів з ФПН.
Ключовим моментом технології альбумінового перитонеального діалізу є
перенос через очеревину, як високопроникну діалізну мембрану токсинів,
що мають спорідненість з альбуміном із крові на акцептор. Акцептором
виступає донорський людський альбумін, що циркулює в замкнутому контурі.
Водорозчинні низькомолекулярні речовини виділяються по градієнту
концентрації, як при діалізі. Для швидкого відновлення акцепторної
здатності, розчин донорського людського альбуміну, проходячи по
замкнутому контуру, піддається гемодіалізу та карбоперфузії. Таким
чином, альбуміновий контур циркуляції складається з наступних
компонентів – очеревини, патрону з активованим вугіллям та
високопроникного діалізатору. На відміну від перитонеального діалізу,
який має лише один контур, що використовує очеревину, як діалізну
мембрану, наша технологія використовує два контури: альбуміновий контур
та контур звичайної діалізної машини із послідовним підключенням Hi-Flux
діалізатора та сорбційної колонки, де відбувається регенерація
альбуміну.Через проміжний альбуміновий контур і відбувається
опосередковане, тобто поза прямим контактом із кров’ю, виведення як
водорозчинних, так і білковозв’язаних токсинів (рис.1)
Рис. 1. Принципова схема АПД
Технологічно це проводиться таким чином: у хворого пунктується черевна
порожнина, в яку вставляється катетер для перитонеального діалізу.
Черевна порожнина заповнюється діалізним розчином у об’ємі до 5-7
літрів, до складу якого входить альбумін (3,5 – 5%), що виконує роль
рідкого адсорбенту шкідливих речовин, які виділяються через очеревину. У
більшості клінічних випадків, коли причиною печінкової недостатності був
цироз печінки, використовувалася власна асцитична рідина пацієнта,
змішана з альбуміном для заповнення діалізного контуру. Після цього
альбумінвміщуюча рідина із черевної порожнини поступає в контур, який
складається із колонки з гемосорбентом типу СКН та звичайного
високопроточного гемодіалізатора, підключеного до апарату “штучна
нирка”. У цьому контурі відбувається екстракція токсичних речовин із
розчину для перитонеального діалізу після чого розчин знову повертається
в черевну порожнину для наступного циклу. Спроба розподілити процес на
цикли є умовною, оскільки циркуляція альбумінвміщуючого розчину у
системі “діалізатор – черевна порожнина” є безперервною. У черевній
порожнині цей розчин “насичується” токсичними сполуками, а у системі
“діалізатор – патрон з сорбентом” відбувається елімінація цих речовин та
стабілізація електролітного складу.
З метою підвищення ефекту елімінації токсичних речовин ми використовуємо
діафільтрацію альбумінвміщуючого розчину у контурі “діалізатор – патрон
з сорбентом”. Цим шляхом ми досягаємо двох відомих ефектів: дифузії
токсичних речовин через мембрану в діалізуючий розчин по градієнту
концентрацій та конвективного транспорту води та розчинених у ній
токсичних речовин через мембрану.
При роботі ми використовуємо стандартний бікарбонатний або ацетатний
діалізуючий розчин, а втрату ультрафільтрата альбумінвміщуючого розчину
компенсуємо стандартним стерильним розчином для перитонеального діалізу.
Трансмембранний тиск (TMP) під час процедури досягає 500 мм.рт.ст.,
швидкість утворення ультрафільтрату 50 – 200 мл/хв. За 8 годин сеансу
відбувається обмін від 20 до 60 літрів рідини. З метою більш точної
компенсації втрати ультрафільтрату можна використовувати автоматичні
балансувальні системи типу ABG-2 “FRESENIUS AG”.
З метою профілактики обструкції елементів сорбційно-діалізного контуру
згустками фібрину ми вводимо в альбумінвміщуючу суміш гепарин у дозі 2,5
– 5 ОД/кг/год.
Результати роботи
Результати дослідження динаміки біохімічних показників у хворих
хронічною печінковою недостатністю, що отримували лікування альбуміновим
перитонеальним діалізом.
На першу годину після початку сеансу АПД значної зміни концентрації
загального білірубіну не спостерігалося (94,38+35,8 ммоль/л та 89,9+35,6
ммоль/л відповідно), оскільки за одну годину маніпуляції через
діалізно-сорбційний контур проходить всього 10-12 літрів
асцит-альбумінової суміші, що виявляється замало для достатньої
елімінації білірубіну. При аналізі змін показників протягом 8 годин
відмічено зниження рівня білірубіну майже на 30% від вихідного (65,38+29
ммоль/л). У той-же час через 8 годин після закінчення сеансу
спостерігалося зростання показників (73+29 ммоль/л), які, однак, не
досягали вихідних показників, тоді як спостерігалося загальне покращення
стану пацієнтів, що в першу чергу проявлялося значним зменшенням явищ
енцефалопатії.
Щодо показників креатиніну, то значного зниження його концентрації не
спостерігалося (99,4+19,6 мкмоль/л до сеансу та 67,4+19 мкмоль/л після
сеансу). Це можна пояснити відсутністю значного градієнту концентрацій
по цих речовинах між плазмою крові та діалізуючим розчином. Контроль
показників рівня альбуміну не виявив суттєвих змін у динаміці цього
показника протягом сеансу (24,5+1,9 г/л до та 24,5+1,4 г/л після сеансу)
та через 8 годин після маніпуляції (25,1+1,8 г/л). Контроль показників
рівня протромбінового індексу також не виявив суттєвих змін у динаміці
цього показника протягом сеансу (39.6+3.3% до та 39.2+2.6% після сеансу)
та через 8 годин після маніпуляції (40.3+2.7%).
Показовою виявилася динаміка змін трансаміназ під час сеансу. АЛТ –
3,92+1,07 ммоль/л до сеансу, 1,66+0,37 ммоль/л ісля сеансу та 2,96+0,37
через
8 годин після сеансу. АСТ – 4,4+1,15 ммоль/л до сеансу, 2,08+0,71
ммоль/л після сеансу та 2,92+0,65 ммоль/л через 8 годин після сеансу.
Показники достовірно відрізняються від стартових (р
@
B
D
F
^
?
?
??????o
???????
??????????????
?????
???
?????
?????
??
???
?????
?????
?????
Z
?????
?????
X
Z
4Досить цікаві результати отримані від вивчення показників зовнішнього
дихання у хворих з ФПН, що отримували лікування альбуміновим
перитонеальним діалізом. Особливістю була відсутність вираженого
порушення цих показників перед початком лікування, що обумовлено
відсутністю асциту або його малою кількістю при гострій печінковій
недостатності (ФЖЄЛ – 92± 1,6%., ОФВ1 – 89±1,61%, МОШ 25% –
107.4±1,92%). Після накладання гідроперитонеуму, що становило в
середньому близько 6 літрів ми спостерігали значні зміни у функції
зовнішнього дихання, обумовлені в першу чергу збільшенням об’єму
черевної порожнини та релаксацією діафрагми (ФЖЄЛ – 70,2± 1,4%., ОФВ1 –
70,1± 1,54%, МОШ 25% – 78,3±2,8%).
Таким чином, на підставі наших досліджень, можна побудувати такі
фізіологічні схеми. Ріст тиску у черевній порожнині сповільнює кровоплин
по нижній порожнистій вені і зменшує венозне повернення. Окрім цього,
високий внутрішньочеревний тиск відтісняє діафрагму догори і збільшує
внутрішньогрудний тиск, який передається на серце та судини, знижує
функціональний ресурс легень, що проявляється падінням показників
зовнішнього дихання.
Детоксикаційні властивості методу альбумінового перитонеального діалізу
при лікуванні хворих з печінковою недостатністю
Під час проведення лікування хворих з печінковою недостатністю методом
АПД нами були застосовані методики визначення цитолітичної активності
(токсичності) біологічних рідин у відношенні до аутологічних лейкоцитів
хворого, та визначення токсин-зв’язувальних властивостей альбуміну, як
інтегрального показника інтоксикації. Дослідження проводили на етапах до
початку процедури, через 1, 4 та 8 годин після початку сеансу, та через
8 годин після закінчення процедури.
Як свідчать отримані дані, у хворих вихідні показники цитолітичної
активності цільної плазми (до початку процедури) відповідали тяжкому
ступеню токсичності (52,41±4,22% при ХПН та 61,46±3,29% при ФПН). Через
1 годину після початку сеансу у хворих з печінковою недостатністю
спостерігалася тенденція до поступового зниження рівню токсичності
плазми, проте рівні її не набували ознак достовірних відмінностей у
порівнянні з такими вихідними значеннями. Проте через 8 годин процедури,
у хворих встановлено подальше зниження параметрів токсичності цільної
плазми, та рівень якої у пацієнтів з ФПН вже мав достовірні відмінності
у порівнянні з таким до початку сеансу (49,08±3,11%).
Виявлено, що у хворих з печінковою недостатністю, як обумовленою
перебігом ХПН, так і ФПН, вихідні параметри токсин-зв’язувальних
властивостей альбуміну до початку процедури знаходилися на високому
рівні (0,082±0,003 та 0,086±0,001 мкг/мг відповідно), та відповідали
таким у донорського розчину альбуміну. В процесі проведення процедури,
вже через 1 годину спостерігалося поступове достовірне зменшення
токсин-зв’язувальних властивостей альбуміну у хворих з хронічною та
фульмінантною печінковими недостатностями у порівнянні з вихідними
рівнями (0,060±0,03 та 0,066±0,004 мкг/мг відповідно). Найменший рівень
показників токсин-зв’язувальних властивостей альбуміну був
зареєстрованим на 8 годину процедури, рівень яких, в середньому, на
57,5% був нижче у порівнянні з вихідними значеннями, та складав
0,047±0,001 мкг/мг у хворих з хронічною печінковою недостатністю та
0,050±0,003 мкг/мг у хворих з фульмінантною печінковою недостатністю.
Для визначення взаємозв’язку між рівнем токсичності цільної плазми та
токсин-зв’язувальними властивостями альбуміну, ми провели дослідження
наявності кореляційних зв’язків між отриманими масивами даних. Як
свідчать отримані дані, у хворих з печінковою недостатністю на етапі до
початку процедури спостерігалася достовірна позитивна кореляційна
залежність між рівнем токсичності цільної плазми та токсин-зв’язувальної
здатності розчину альбуміну (r= +0,060). Так само нами була встановлена
достовірна позитивна кореляційна залежність між досліджуваними
показниками й через 8 годин проведення процедури (r= +0,082).
Таким чином нами встановлено, що перебіг захворювання у хворих з ХПН та
ФПН супроводжується розвитком інтоксикаційного синдрому з підвищенням
рівнів токсичності цільної плазми, які відповідають тяжкому ступеню
токсичності. В процесі проведення лікування методом АПД відбувається
поступове зменшення рівнів токсичності цільної плазми, та через 8 годин
процедури ці рівні достовірно менше їх вихідних значень. Наявність
достовірної позитивної кореляційної залежності між рівнями токсичності
цільної плазми та показниками токсин-зв’язувальної здатності розчину
альбуміну, який використовувався для методу альбумінового
перитонеального діалізу, вказує на те, що динаміка отриманих показників
токсичності цільної плазми цілком пов’язана та залежить від ефективності
процедури в цілому, та токсин-зв’язувальної здатності розчину альбуміну,
зокрема.
Для визначення опосередкованих детоксикаційних ефектів впливу
запропонованого лікування у хворих основної групи та порівняння
показників токсичності з такими в пацієнтів контрольної групи, нами були
використані розрахункові методи досліджень токсикозу. Зокрема, були
проведені дослідження показників лейкоцитарного індексу інтоксикації
(ЛІІ), ядерного індексу інтоксикації (ЯІІ), гематологічного індексу
інтоксикації (ГІІ) у хворих контрольної та основної групи, які визначали
до початку лікування, через 7 та
14 днів лікування. Нами отримані дані, згідно яких у хворих контрольної
та основної групи на початку лікування спостерігалися значні зміни, які
за рівнем ЛІІ (6,66±0,77), ЯІІ (0,90±0,11) та ГІІ (1,07±0,21)
відповідали наявності токсикозу тяжкого ступеню. Через 7 днів лікування
у хворих основної групи, на відміну від таких контрольної групи, у
досліджуваних показниках з’явилася незначна тенденція до зменшення.
Проте отримана динаміка була недостовірною у порівнянні з вихідними
рівнями (p>0,05). Після лікування протягом 14 днів, у хворих контрольної
групи відзначено появу тенденції до зменшення деяких показників
токсичності (ЯІІ (0,66±0,02) та ГІІ (0,78±0,05)), при цьому рівень ЛІІ
(4,88±0,33) залишався на високому рівні. У пацієнтів основної групи на
другий тиждень лікування отримана достовірна динаміка до зменшення рівню
ЛІІ (pСПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Програмний гемодіаліз в термінальній стадії хронічної ниркової
недостатності. // Науковий вісник Ужгородського університету, серія
“Медицина”, № 4, 1997 р. – С. 186-188 (співавтори Шютєв М.М., Калабіга
І.Е.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення
сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів, підготовка до друку.
Показання, протипоказання та підготовка хворих до лікування програмним
гемодіалізом. // Науковий вісник УжДУ, серія “Медицина”, № 7, 1999 р. –
С. 199-200 (співавтори Шютєв М.М., Калабіга І.Е.) Здійснено клінічне,
лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів гемодіалізу, обробка
та аналіз результатів, підготовка до друку.
Обмін неорганічних йодидів у хворих хронічною нирковою недостатністю,
які знаходяться на лікуванні програмним гемодіалізом. // Науковий вісник
Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип.11,
2000 р. – С. 70-73 (співавтори Туряниця І.М., Смужаниця Л.М., Криванич
Д.В., Мишанич М.І.) Здійснено проведення сеансів гемодіалізу, обробка та
аналіз результатів, підготовка до друку.
Особливості гемодинамічних реакцій на зміну внутрішньочеревного тиску //
Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип. 23,
2004 р. – С. 156-160 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Шеремет А.П.)
Здійснено клінічне, лабораторне обстеження хворих, обробка та аналіз
результатів, підготовка до друку
Синдром черевної порожнини (літературне введення в проблему) // Науковий
вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”, вип. 24,
2005 р. – С. 147-153 (співавтори Русин В.І., Шеремет А.П.) Проведено
літературний пошук та підготовлено до друку.
Малоінвазивні хірургічні втручання в лікуванні цирозу печінки із
резистентним асцитом, ускладненого гастроезофагальною кровотечею //
Хірургія України, № 2(14), 2005 р. – С. 2-5 (співавтори Русин В.І.,
Буцко С.С., Русин А.В., Румянцев К.Є., Авдєєв В.В., Шеремет А.П.)
Здійснено клінічне та лабораторне обстеження хворих, обробка та аналіз
результатів, підготовка до друку.
Альбумін-опосередкований перитонеальний діаліз як метод замісної терапії
при печінковій недостатності // Клінічна хірургія, № 7, 2005 р. – С.
25-28 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Рум’янцев К.Є.) Здійснено
клінічне, лабораторне обстеження хворих, проведення сеансів
альбумінового перитонеального діалізу, обробка та аналіз результатів,
підготовка до друку.
Пат 5744 А, МПК 7 А61М1/16, А61М1/28. Спосіб діалізу при печінковій
недостатності: № 20040806756; Заявл. 12.08.2004; Опубл. 15.03.2005;
Бюл.№ 3 (співавтори Русин В.І., Русин А.В., Шеремет А.П.) Розроблена
принципова схема альбумінового перитонеального діалізу.
Застосування гемодіалізу у хворих із гнійно-запальними процесами органів
черевної порожнини, ускладненими гострою нирковою недостатністю // Нові
технології в хірургії. Матеріали міжнародної наукової конференції
“Актуальні питання сучасної хірургії”, Ужгород, 1997 р. – С. 210-211
(співавтор Калабіга І.Е.) Здійснено клінічне, лабораторне обстеження
хворих, проведення сеансів гемодіалізу, обробка та аналіз результатів,
підготовка до друку.
АНОТАЦІЯ
Шляхта Т.Я. Альбуміновий перитонеальний діаліз, як компонент
комплексного лікування печінкової недостатності. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. –
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ,
2006.
На підставі клінічного обстеження і узагальнення безпосередніх
результатів дослідження, девіацій біохімічних показників та параметрів
центральної гемодинаміки, дихальної системи при застосуванні методики
альбумінового перитонеального діалізу та інших еферентних методів при
лікуванні хворих з печінковою недостатністю, зроблена спроба
систематизувати основні зміни, що відбуваються у метаболізмі, в
серцево-судинній та дихальній системах з метою вивчення ефективності
лікування та своєчасного виявлення та попередження ускладнень.
Для лікування хронічної печінкової недостатності розроблена програмна
методика замісної терапії, що включає альбуміновий перитонеальний
діаліз, ультрафільтрацію, сорбцію асциту з послідуючою внутрішньовенною
реінфузією у комбінації з гіпербаричною оксигенацією.
Для лікування фульмінантної печінкової недостатності запропоновані
варіанти замісної терапії альбуміновим перитонеальним діалізом з
можливим комбінуванням з іншими еферентними методами гемокорекції
(гемодіаліз з ультрафільтрацією, дискретний плазмаферез).
Ключові слова: печінкова недостатність, альбуміновий перитонеальний
діаліз, ультрафільтрація та сорбція асцитичної рідини.
АННОТАЦИЯ
Шляхта Т.Я. Альбуминовый перитонеальний диализ, как компонент
комплексного лечения печеночной недостаточности. – Рукопись.
Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук за
специальностью 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия. –
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.
Шупика, Киев, 2006.
На основании клинического обследования и обобщения непосредственных
результатов исследования, девиаций биохимических показателей и
параметров центральной гемодинамики, дыхательной системы при применении
методики альбуминового перитонеального диализа и других эфферентних
методов при лечении больных с печеночной недостаточностью, сделана
попытка систематизировать основные изменения, которые происходят в
метаболизме, в сердечно-сосудистой и дыхательной системах с целью
изучения эффективности лечения и своевременного выявления и
предупреждения осложнений. При исследовании сердечно-сосудистой системы
изучались такие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС),
артериальное давление (АД), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ),
давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ). При исследовании функций
внешнего дыхания учитывались такие параметры: функциональная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха (ОФВ), мгновенная
объемная скорость на уровнях мелких, средних и больших бронхов (МОС).
При исследовании спланхнического кровообращения учитывались показатели
скорости кровотока в селезеночной артерии, селезеночной вене, общей
печеночной артерии и воротной вене.
Автор установил, что рост внутрибрюшного давления на фоне наложения
гидроперитонеума приводит к повышению артериального давления и ускорению
частоты сердечных сокращений, снижение сердечного и ударного индексов,
давления наполнения левого желудочка. При этом происходит снижение
функции внешнего дыхания за счет редукции ФЖЕЛ на 30% пропорционально
росту величины внутрибрюшного давления. Кроме этого, рост внутрибрюшного
давления приводит к ухудшению спланхнического кровообращения, что
необходимо учитывать в процессе лечения.
При исследовании биохимических изменений автор использовал показатели
мочевины, креатинина, трансаминаз (АСТ, АЛТ), протромбиновый индекс
(ПТИ), альбумин сыворотки крови. На основании явного снижения уровня в
крови так называемых “маркеров интоксикации”, и сохранение уровня
жизненно-важных биологических веществ, автор доказывает, что
альбуминовый перитонеальний диализ создан для замещения детоксикационной
функции печени путем переноса через брюшину, как високопроницаемую
диализную мембрану, токсичных соединений, ассоциированных с альбумином,
и низкомолекулярных соединений, которые элиминируются по градиенту
концентраций, как при обычном диализе.
Для лечения хронической печеночной недостаточности разработана
программная методика заместительной терапии, которая включает
альбуминовый перитонеальний диализ, ультрафильтрацию, сорбцию асцита с
последующей внутривенной реинфузией в комбинации с гипербарической
оксигенацией.
Для лечения фульминантной печеночной недостаточности предложенны
варианты заместительной терапии альбуминовым перитонеальним диализом с
возможным комбинированием с другими эфферентными методами гемокоррекции.
Ключевые слова: печеночная недостаточность, альбуминовый перитонеальный
диализ, ультрафильтрация, сорбция асцитической жидкости.
SUMMARY
T.Y.Shlyakhta Albumin peritoneal dialysis as component of treatment of
insuffitial liver failure. – Manuscript.
The dissertation for candidate degree in medical studies in speciality –
14.01.30 – Anestesiology and Intensive Therapy. – Kyiv Medical Academy
for Post-Graduate Education named after P.L.Shupik of Ministry of Health
of Ukraine, Kyiv, 2005.
The variants of therapy are offered by an albumin peritoneal dialysis
with the possible combining with other efferent methods of
hemocorrection for treatment of fulminant hepatic insufficiency.
Hyperbilirubinemia and high level of other “markers of intoxication” has
been implicated to have nephrotoxic and hepatotoxic effects. Thus,
removal of excessive bilirubin in patients with severe jaundice and
renal failure could potentially benefit the recovery of hepatic and
renal function. In experimental animal and casual reports in humans,
albumin containing peritoneal dialysis (PD) maybe successful in removing
bilirubin and other toxines. The programmatic method of therapy for
treatment of chronic hepatic insufficiency, which includes an albumin
peritoneal dialysis, ultrafiltration, is developed, sorbtion of ascit
with subsequent intravenous reinfusion on a background conservative
treatment.
Keywords: Albumin peritoneal dialysis, ultrafiltration, reinfusion of
ascit,acute liver failure, chronic liver failure.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ
АПД – альбуміновий перитонеальний діаліз
АТ – артеріальний тиск
ГІІ – гематологічний індекс інтоксикації
ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації
МОШ 25% – максимальна об’ємна швидкість по великим бронхам
ОФВ за 1с – об’єм форсованого видиху за одну секунду
ПОН – поліорганна неспроможність
ПТІ – протромбіновий індекс
СІ – серцевий індекс
ТНЛШ – тиск наповнення лівого шлуночку
УІ – ударний індекс
УСАР – ультрафільтрація, сорбція асциту та його внутрішньовенна
реінфузія
ФЖЄЛ – функціональна життєва ємність легень
ФПН – фульмінантна печінкова недостатність
ХПН – хронічна печінкова недостатність
ЧСС – частота серцевих скорочень
ЯІІ – ядерний індекс інтоксикації
PAGE 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
