.

Клініко-патогенетичне значення порушень системи імунітету й їхня корекція при генітальному кандидозі у жінок (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
147 5416
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

резніченко наталя АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.1+616.992.282–08–092:616.017

Клініко-патогенетичне значення порушень системи імунітету й їхня
корекція при генітальному кандидозі у жінок

14.03.08 – імунологія та алергологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Донецьк-2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

ПРИЛУЦЬКИЙ ОЛЕКСАНДР СЕРГІЙОВИЧ,

завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ТРУНОВА Ольга Арнольдівна,

старший науковий співробітник кафедри мікробіології,

вірусології та епідеміології

Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

ДРІЯНСЬКА ВІКТОРІЯ ЄВГЕНІВНА,

заступник директора з наукової роботи, завідуюча лабораторією імунології

Інституту нефрології АМН України, м. Київ

доктор медичних наук, професор

ДІДЕНКО ЛЮДМИЛА ВАСИЛІВНА,

головний науковий співробітник відділення патології вагітності та
пологів

Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Провідна установа:

Інститут геронтології АМН України, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться “_23_” __травня__2007 р. о 11_ год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 в аудиторії
Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83048, м.
Донецьк, вул. Артема, 106).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “__20_” квітня____2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.М. Колесніков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останнє десятиліття частота генітального
кандидозу виросла майже вдвічі та досягає 40-45%. 75% жінок
репродуктивного віку мають, принаймні, один епізод генітального
кандидозу протягом життя (В.Г. Корнишева, 1998, А.Ю. Сергеев,
Ю.В. Сергеев, 2000, В.Є. Дрянська, 2004).

Кандидоз – мікотична інфекція, спричинена дріжджоподібними грибами роду
Candida, що входить до сімейства Cryptococcoceae. До цього роду
відносять безспорові дріжджі, у яких псевдоміцелій може бути добре
розвинутим, рудиментарним або зовсім відсутнім, деякі види утворять
істинний міцелій. Candida не утворюють каротиноїдних пігментів і не
формують капсул. Рід Candida включає 163 види, але основну роль у
патології людини відіграє обмежене число видів при різкому домінуванні
C. аlbicans. Candida відносять до умовно-патогенних мікроорганізмів з
високим рівнем носійства, яке має виразну тенденцію до збільшення: якщо
в 20-і роки воно складало на слизовій ротової порожнини 10%, те в
60-70-і роки зросло до 46-52% (Л.В. Діденко, 2006, R. Rivera-Sanchez et
al., 2006, E. Grueva, I. Borisov, 2006, M. Farage et al., 2007) .

На слизувій піхви невагітних жінок носійство досягає 11-12,7%, але різко
збільшується в останній третині вагітності, складаючи за різними даними
29,3-46-86%. У фекаліях частота виділення Candida досягає 80%, на
неушкодженій шкірі – до 9,5%. Загальний рівень носійства формується до
16-18-літнього віку, залишаючись надалі без істотних змін (О.А. Трунова,
2005, P. Nyirjesy et al., 2006, K. Franke et al., 2006).

Первинне інфікування організму людини відбувається в пологових шляхах
матері, про що свідчить висока частота виділення Candida у немовлят (до
58%), і майже цілковитий збіг видового складу Candida у дитини та
матері. Інфікуванню сприяє підвищена частота носійства та кандидозу
піхви в останній третині вагітності (В.М. Прилепська та співавт., 1997,
T. Bader et al., 2006). Закономірне виникнення рецидивів, незважаючи на
тимчасову нормалізацію імунологічних показників, дозволяє вважати, що
імунодефіцит у цих хворих носить не функціональний, а первинний характер
(M. Dan et al., 2006, E.O. Sanya et al., 2006).

Роль нераціональної антибактеріальної терапії в розвитку кандидозу
обґрунтована великим числом досліджень, у яких вирішальне значення
надають пригніченню нормальної мікрофлори макроорганізму, що конкурує з
Candida за рецептори слизових оболонок, глюкозу як джерело харчування,
блокує проникнення дріжджів через слизовий гель і пригнічує їхній ріст,
імовірно, за рахунок летючих жирних кислот (K.L. Wozniak et al., 2005,
B. Gultekin et al., 2005). Розвинений кандидоз викликає додаткову
імуносупресію, тому вимагає антифунгального лікування.

Таким чином, наряду з вивченням патогенетичних і клінічних особливостей
генітального кандидозу, необхідно удосконалювати систему його
діагностики, лікування та профілактики з поглибленим вивченням
імунологічних зрушень в організмі жінок з метою відновлення
репродуктивного здоров’я, що і явилося обґрунтуванням для проведення
наукової роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є
розділом і витікає з науково-дослідної роботи “Вивчення рівня
специфічного імунітету та розповсюдженості грибів роду Candida у
промисловому регіоні України (за матеріалами Донецької області) та їх
впливу на ендокринний, імунний, алергічний стан і репродуктивне здоров’я
жінки” (№ держ. реєстрації 0105U008698, МК 06.02.02), затвердженої МОЗ
України та виконуваної на базі Центральної науково-дослідної лабораторії
та кафедри клінічної імунології, алергології й ендокринології Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є
відповідальним виконавцем теми. Роботу виконано в рамках Договору про
науково-творче співробітництво між ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України,
ТОВ “Укрмедсервіс” й Інститутом урології АМН України.

Мета дослідження: Відновити імунні реакції та підвищити ефективність
лікування при генітальному кандидозі в жінок репродуктивного віку шляхом
розробки науково обґрунтованих схем діагностики, профілактики та
лікування.

Задачі дослідження:

Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей
репродуктивного здоров’я жінок при генітальному кандидозі, вивчити
молекулярну біологію антигену Candida.

З’ясувати характер клітинних загальної та місцевої й гуморальної ланок
імунітету при генітальному кандидозі.

Оцінити активність автоімунних процесів за рівнем автоантитіл до
нативної ДНК (нДНК) і денатурованої ДНК (дДНК) і рівнем лактоферину при
генітальному кандидозі.

Вивчити авідність імуноглобулінів (Ig) G-антитіл при генітальному
кандидозі.

Установити взаємозв’язок між порушеннями гормонального й імунного
гомеостазів та вивчити мікробіоценоз піхви при генітальному кандидозі.

Розробити індивідуальні схеми корекції порушень імунітету при
генітальному кандидозі.

Вивчити ефективність запропонованих схем.

Об’єкт дослідження: імунологічні, гормональні ускладнення при
генітальному кандидозі.

Предмет дослідження: імуно-гормональний гомеостаз при кандидозі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, бактеріологічні,
бактеріоскопічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше при вивченні порушень
системи імунітету при генітальному кандидозі були обстежені пацієнтки з
різними термінами захворювання (до 5 років, 5-10 і більше 10 років).

Уперше встановлена діагностична значимість визначення авідності
IgG-антитіл до Candida з використанням розроблених і впроваджених у
практичну охорону здоров’я імуноферментних тест-систем.

Уперше встановлено, що рівень неспецифічних антитіл класу IgG, A, M у
зскрібку піхви істотно перевищує рівні його серед осіб, що мають
вульвовагініт іншої етіології.

Уперше показане діагностичне значення визначення рівня специфічних
антитіл класу IgG, а також антитіл класу IgА при наявності генітального
кандидозу.

Уперше показано, що в 42% жінок з генітальним кандидозом у сироватці
крові реєструють специфічні IgЕ, що доводить участь алергійної реакції
негайного типу в частини хворих з цією патологією.

Уперше при гормональному обстеженні жінок із хронічною кандидозною
інфекцією у залежності від тривалості захворювання та безплідності
відзначене достовірне підвищення рівня пролактину (Прл), загального
тестостерону, дегідроепіандростерону-сульфату (ДГЕА-с) та зниження
продукції статевих гормонів (фолікулостимулюючого (ФСГ), лютеїнізуючого
гормону (ЛГ), прогестерону (П) й естрадіолу (Е2)).

Уперше доведено, що в пацієнток на тлі хронічної кандидозної інфекції в
стадії клінічної ремісії на тлі безплідності відбувається активація
гуморальної ланки імунної системи зі збільшенням продукції Ig класів A,
E, G, М і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що свідчить про постійну
антигенну стимуляцію.

Уперше доведене достовірне підвищення вмісту автоантитіл (ААТ) до
антигенів нДНК та дДНК, що свідчить про деструктивно-дегенеративні
процеси, які супроводжуються розпадом клітинних мембран і виходом
ядерної ДНК з індукцією розвитку автоімунних реакцій.

Уперше вивчено вміст лактоферину в сироватці крові пацієнток із
хронічною кандидозною інфекцією, доведене його підвищення, що свідчить
про приховану активацію запального процесу.

Розроблені, вивчені, патогенетично обґрунтовані та класифіковані
критерії розвитку кандидозної інфекції в жінок.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та впроваджена в
практичну охорону здоров’я науково обґрунтована програма профілактики
кандидозної інфекції, основана на вивченні діагностики грибів роду
Candida та застосуванні розробленої схеми поетапної диспансеризації та
реабілітації, дозволила відновити репродуктивне здоров’я та сприяла
настанню вагітності в 11,0% випадків.

Впровадження результатів дослідження. Теоретичні положення та практичні
рекомендації дисертаційної роботи використовують в учбовому процесі на
кафедрах акушерства, гінекології та перинатології факультетів
післядипломної та додипломної освіти ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України
(від 22.02.2006 р.) при підготовці лікарів-інтернів і лікарів-курсантів,
а також у роботі: жіночих консультацій, пологових і гінекологічних
відділень районних і міських лікарень Донецької області. Результати
дослідження впроваджені в Донецькому регіональному центрі охорони
материнства та дитинства (від 10.02.2006 р.), НДІ медичних проблем сім’ї
(від 10.01.2006 р.), Донецькому обласному клінічному територіальному
медичному об’єднанні (ДОКТМО) (від 10.01.2006 р.), Донецьку міську
лікарню № 6 (від 13.02.2006 р.).

Особистий внесок здобувача. Авторові належить вибір теми, визначення
адекватної мети та задач дослідження, методологічних основ їх виконання.
Автором обґрунтовані мета та задачі дослідження, проведений
ретроспективний аналіз особливостей перебігу кандидозної інфекції.
Обрано адекватні методи обстеження пацієнток з кандидозною інфекцією.
Проведено детальний клінічний аналіз, вивчені показники
імуно-гормонального фону, на підставі яких особисто дисертантом
розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені схеми профілактики та
лікування, які сприяли відновленню репродуктивного здоров’я та настанню
вагітності в 11,0% жінок з кандидозною інфекцією. Проведено аналіз
отриманих результатів й їхню статистичну обробку. Самостійно описані
результати дослідження, сформульовані висновки та практичні
рекомендації. Самостійно здійснено накопичення, викопіювання первинної
документації, відбір пацієнток і розподіл їх на групи, обстеження жінок.
Інтерпретовано отримані результати, зроблені теоретичні висновки та
розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації та результати
наукових досліджень повідомлені й обговорені на: V Конгресі “Сучасні
проблеми алергології, імунології й імунофармакології” (Росія, м. Москва,
2002), IV Міждисциплінарній науково-практичній конференції
“Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та
TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2002), Науково-практичній конфренції
“Актуальні проблеми сучасного акушерства та гінекології” (Україна, м.
Донецьк, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції
“Імунотропні препарати в клінічній практиці” (Україна, м. Київ, 2004),
Міжнародному конгресі “Акушерство та гінекологія: новини року” (Україна,
м. Тернопіль, 2004), Науково-практичній конференції “Сучасні аспекти
епідеміології, імунопатогенезу, імунодіагностики, імунотерапії
хламідіозу та інфекцій TORCH-комплексу” (Україна, м. Київ, 2004), VIII
Українській науково-практичній конференції “Актуальні питання клінічної
та лабораторної імунології, алергології й імунореабілітації” (Україна,
м. Київ, 2006), Науково-практичній конференції, присвяченій 165-ій
річниці Національного медичного університету ім. А.А. Прочанина
(Україна, м. Київ, 2006), VII міждисциплінарній науково-практичній
конференції “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування
хламідіозу та TORCH-інфекцій” (Україна, м. Київ, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 39 робіт, з них: 25 статей
у виданнях ВАК України (з них 14 односібно), 10 тез доповідей, отримано
1 патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках
машинописного тексту, обсяг основного тексту складає 289 сторінок.
Дисертація включає вступ, огляд літератури, 5 розділів власних
досліджень, висновки, практичні рекомендації, список 486 використаних
джерел наукової літератури, у тому числі 42 вітчизняних і 444 іноземних,
і займає 52 сторінки. Робота ілюстрована 38 таблицями та 24 рисунками,
що займають повних 33 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. Роботу виконано протягом 2000-2006р.р.
у Центрі планування сім’ї ДОКТМО.

Обстежено 1740 жінок у віці 19-35 років: у 1000 проведено
ретроспективний клініко-статистичний аналіз репродуктивного здоров’я,
особливостей гінекологічної захворюваності.

Для досягнення поставленої мети та вирішення задач була розроблена
програма досліджень, яка передбачає 4 етапи. Перед початком обстеження
усі пацієнтки були інформовані про характер клінічного дослідження, про
застосовувані препарати та можливі побічні ефекти. Дослідження проводили
після одержання згоди на участь у них і з урахуванням даних тестування
за розробленою анкетою при зіставленні результатів дослідження пацієнток
групи ризику та здорових пацієнток.

Дане дослідження відповідає всім етичним вимогам, пропонованим для
наукових праць, на нього отримано дозвіл етичного комітету ДонДМУ ім. М.
Горького (висновки 127/16 від 14.02.06, 82/16 від 30.11.05).

Для виконання першого етапу був проведений ретроспективний аналіз 1000
амбулаторних карт, з’ясований репродуктивний анамнез, виявлені фактори
ризику та періоди найбільш ймовірного розвитку захворювання й
ускладнень. На підставі цих даних розроблена карта обстеження.

На другому етапі за розробленою картою проведене комплексне клінічне,
імунологічне, ендокринологічне та бактеріологічне обстеження 740 жінок у
віці 19-35 років, що перебували під спостереженням у центрі планування
сім’ї. З них основну групу склали 477 пацієнток (група IА – 201, IIА –
192, IIIА – 84), порівняння – 223 (група IБ – 96, IIБ – 75, IIIБ – 52).
У групи IА й IБ увійшли пацієнтки з тривалістю захворювання до 5 років,
IIА та IIБ – 5-10 років, IIIА та IIIБ – більше 10 років. Обстеженню
підлягали невагітні жінки, які страждали на патологію, викликану різними
видами грибів Candida.

Третій етап. Розроблено способи профілактики порушень імунної та
гормональної регуляції шляхом впливу на наявні порушення та комплекс
заходів щодо реабілітації, диспансеризації та підготовки до планованої
вагітності. На даному етапі було обстежено 740 жінок у віці 19-35 років.

На четвертому етапі були впроваджені результати дослідження, а також
отримані віддалені результати.

З метою вивчення особливостей імунологічної реактивності використовували
методи, які характеризують неспецифічний захист (NST-тест (нітросиній
тетразолій) нейтрофілів, титр комплементу по 50% гемолізу), клітинний
імунітет (експресія мононуклеарами крові молекул DR, CD3, CD4, CD8,
CD16, CD22) та гуморальна ланка імунної системи (концентрації загальних,
специфічних і присутніх в піхвовому секреті Ig класів A, M, G, E, а
також рівень ЦІК).

Визначення вмісту в крові лейкоцитів і підрахунок лейкоцитарної формули
здійснювали за уніфікованим методом.

Діагностику сенсибілізації до грибів роду Candida albicans виконували за
допомогою розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк) тест-системи
(C.albicans–IgE-specific) для визначення специфічних антитіл класу IgЕ
до антигенів збудника.

Діагностику активації кандидозної інфекції здійснювали за допомогою
розробленої ТОВ “Укрмедсервіс” (м. Донецьк, тест-системи (C.
albicans–IgG-AVIDITY), яка дозволяє виявити низькоавідні антитіла класу
IgG до антигенів C. аlbicans. При цьому підтвердження активації
кандидозної інфекції визначали шляхом виявлення міцелію в мазках,
наявності високих рівнів ДНК C. albicans у зскрібках. В якості контролю
використали сироватки крові 20 пацієнток без наявності гриба в мазках
піхвового секрету.

Детекцію ДНК Candida albicans визначали за методом полімеразної
ланцюгової реакції (ПЛР) тест-системою виробництва ТОВ “Укрмедсервис”.
Постановку клініко-імунологічного діагнозу проводили відповідно до
рекомендацій Інституту Імунології МОЗ РФ (м. Москва) та на основі
принципів урахування фазності продукції Ig й утворення ЦІК.

Визначення лактоферину в сироватці крові виконували за допомогою
імуноферментних тест-систем ЗАТ “Вектор Бест” (м. Новосибірськ, Росія).
Для визначення рівнів антитіл до нДНК й односпіральної ДНК
використовували імуноферментні тест-системи виробництва “Укрмедсервіс”
(Донецьк, Україна).

Гормональний статус обстежених жінок оцінювали за методом
імуноферментного аналізу, виходячи з рівнів сироваткових гонадотропних
(Прл, ЛГ, ФСГ), статевих (Е2, П) гормонів, а також гормонів кори
надниркових залоз (кортизол (К), ДГЕА-с) і тестостерону.

Для ідентифікації збудників інфекції в залежності від характеру та
локалізації ураження для лабораторного аналізу брали зскрібки зі
слизових оболонок носа, мигдалин, кон’юнктиви, піхви, прямої кишки, а
також венозну або менструальну кров, сечу. Спочатку робили якісне
дослідження нативного матеріалу, і виявлення нитяної фази збудника
(міцелію або псевдоміцелію) було важливим свідченням наявності
кандидозу. Далі здійснювали посів на щільні живильні середовища для
кількісної оцінки. При відсутності росту на агарових середовищах робили
висів з рідких живильних середовищ на сектори для одержання ізольованих
колоній. Через різку перевагу Candida albicans у хворих і міконосіїв у
вирослої культури насамперед виявляли наявність характерної
морфологічної ознаки цього виду – хламідоспори. З цією метою робили
переривчастий штриховий посів на рисовий агар, частину посіву покривали
фламбірованим покривним склом. Посіви інкубували при 37°С або при 22°С.
Переважна більшість штамів Candida albicans утворювали хламідоспори
через 12-24 год., рідше – через 48 год. Виявляння хламідоспор дозволяло
ідентифікувати культуру як Candida albicans і не проводити подальших
досліджень.

Порівнювання показників у досліджуваних групах виконували за допомогою
непараметричних критеріїв Вілкоксона-Мана-Уїтні, Смірнова-Колмогорова,
Фішера та множинного кореляційного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення.

Був проведений ретроспективний клініко-статистичний аналіз
репродуктивного здоров’я жінок при генітальному кандидозі, для чого було
вивчено 1000 амбулаторних карт пацієнток, які перебували на лікуванні в
ДОКТМО в період з 1996 по 2006 р.р. із приводу порушення репродуктивного
здоров’я та хронічної кандидозної інфекції. Ретроспективний аналіз
здатності до адгезії грибів Candida, виділених при генітальному
кандидозі та кандидоносійстві, дозволив установити, що 60% штамів
грибів, які населяють слизові оболонки піхви, володіють адгезивною
активністю. Найбільшу адгезивну активність виявляють культури збудника,
які спричиняють розвиток інфекційного процесу. Первинну безплідність
відзначили в 46,00%, вторинну в – 54,00% випадків. У структурі
гінекологічної патології кольпіт відзначено у 41,40%, сальпінгіт у
39,40%, ерозію шийки матки в 34,60% випадків. Кореляційний аналіз
ретроспективних даних виявив наявність достовірної залежності показників
імунного статусу від соматичної та гінекологічної патології. Найбільш
виражена кореляційна залежність була між порушенням стану імунної
системи та наявністю генітального кандидозу.

Проспективний аналіз показав, що за віком, соціальним статусом, рівнем
освіти та видом діяльності порівнювані групи були репрезентативні.
Основна група достовірно відрізнялася від контрольної групи наявністю
шкідливих звичок і пристрастей: паління, вживання алкоголю та наркотиків
(р0,05), чого не можна
сказати про рівень ЦІК, який достовірно перевищує (р0,05). Зниження активації
імунної системи є вираженим, що виявляється в зниженні рівнів верхніх
меж індивідуальних розкидів значень показників.

У четвертій фазі продукції Ig й утворення ЦІК відзначають нормалізацію
рівнів Ig, однак індивідуальні розкиди показників свідчать про те, що в
окремих пацієнтів усе ще має місце активація гуморальної ланки імунної
системи, яка проявляється в триваючому синтезі Ig й утворенні ЦІК.
Значення ЦІК у цій фазі реєструють на рівні другої фази, що, на наш
погляд, може пояснюватися неодночасним проходженням фаз продукції Ig,
так званим, феноменом переключення продукції IgM на IgG і/або IgA: так,
при перебуванні IgМ у четвертій фазі продукція IgG або IgA може
відповідати другій або третій фазам (табл. 1).

Таблиця 1

Динаміка показників клітинного імунітету в залежності від давнсті

генітального кандидозу

Показники Пацієнтки з генітальним кандидозом, n=700 Контрольна група,
n=40

до 5 років, n=297 5-10 років, n=267 > 10 років, n=136

Лімфоцити, % 34,75(2,63 31,50(2,43 30,90(2,30 35,00(1,88

Лімфоцити, 109/л 1,64(0,08 1,84(0,085 1,75(0,06 1,94(0,30

Т-лімфоцити (CD3+), % 67,20(1,10 61,80(0,80*5 63,00(1,20*5 70,80(2,10

Т-лімфоцити (CD3+), 109/л 1,57(0,03 1,51(0,0410 1,21(0,04*5 1,60(0,10

Т-хелпери (CD4+), % 31,70(0,20 24,80(0,20*5 25,00(0,30*5 32,70(1,70

Т-хелпери (CD4+), 109/л 0,68(0,03 0,50(0,02*5 0,49(0,03*5 0,76(0,05

Т-цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), % 20,10(0,70 21,20(0,80
20,00(1,00 19,20(0,90

Т- цитотоксичні клітини / супресори (CD8+), 109/л 0,40(0,04 0,41(0,045
0,46(0,055 0,57(0,11

CD4+ / CD8+ (ІРІ) 1,51(0,04 1,55(0,04 1,47(0,09 1,72(0,16

В-лімфоцити (CD22+), % 13,40(0,50 12,90(0,40 11,90(1,00 11,10(1,90

В-лімфоцити (CD22+), 109/л 0,21(0,06 0,27(0,05 0,25(0,04 0,29(0,08

NK-клітини (CD16+), % 10,10(0,40 10,80(0,50 10,10(0,40 10,90(0,90

NK-клітини (CD16+), 109/л 0,25(0,02 0,26(0,03 0,23(0,04 0,27(0,07

HLA-DR, % 18,30(0,30* 18,90(0,20*10 17,40(0,20*5 12,20(0,70

HLA-DR, 109/л 0,58(0,04* 0,60(0,05* 0,52(0,04* 0,34(0,07

Примітки: * – достовірно значима відмінність показників від контролю при
р0,05). Подальше підвищення концентрацій Ig у другій фазі
дозволило виявити достовірне розходження з контрольними показниками
(р0,05), що
пояснюється більш пізнім переключенням на їхній синтез.

З урахуванням принципів постановки імунологічного діагнозу зниження
концентрації Ig відбувається за рахунок зв’язування антигенів й антитіл
у ЦІК, що підтверджується достовірно високими, у порівнянні з
контрольними, значеннями цього показника (р0,05), і наявністю достовірних розходжень з першою та другою
фазами, де триває активний синтез Ig, з іншого боку (рDp¬®Aei| ¦ ? 2 4 6 8 :

@

B

D

^

`

?

?????$?????$????e??$??????$??????$ ?????????|

?????

????

????????????

n

?????????????o

?

1/4

ae

ae

th

?????

? ?F??????

? ?r????????

?????

???????$??

,Також були виявлені кореляційні взаємозв’язки між концентрацією IgG і
рівнями ААТ до нДНК і дДНК (відповідно r= 0,32 і r= 0,30, р0,05). Ці зміни
можуть свідчити про виснаження резервних механізмів неспецифічної
клітинної ланки імунної системи при хронічній кандидозній інфекції і
нездатності нейтрофілів до повноцінного, завершеного фагоцитозу.
Можливо, серед об’єктів фагоцитозу виявляють і ЦІК, рівень яких при
довгостроково перебігаючій інфекції не знижується, як це повинно бути
при повноцінній імунній відповіді.

До гуморальних факторів неспецифічного захисту відносять також і
лактоферин. В даний час відомі нечисленні, але досить важливі
літературні публікації про роль лактоферину у розвитку запальних
процесів, у тому числі про його кореляційні взаємозв’язки з
концентрацією прозапальних цитокінів, які відіграють значну роль у
патогенезі хронічних запальних захворювань. Крім того, відомо, що
лактоферин володіє бактерицидною та протизапальною активністю,
антиоксидантними властивостями, є білком гострої фази та підсилює
проліферацію Т-лімфоцитів. За літературними даними, цей білок найбільш
вивчений при автоімунних захворюваннях, наприклад, при ревматоїдному
артриті.

Відповідно до мети та задач даного дослідження визначено рівень
лактоферину в сироватці крові 700 пацієнток з кандидозною інфекцією.
Середнє значення рівня лактоферину у 700 пацієнток з кандидозною
інфекцією в 2,35 разу перевищує значення в контрольній групі (р 10 років, n=84 до 5 років, n=96
5-10 років, n=75 > 10 років, n=52

Прл, мМО/мл до 443,82(24,13* 475,97(30,60* 412,53(46,94* 443,82(24,13*
475,97(30,60* 412,50(46,94* 325,53(2,68

після 341,81(21,00** 371,20(27,60* ** 372,30(27,90* 397,50(20,30з * **
402,70(29,30* ** 407,30(39,70*

ЛГ, мМО/мл до 5,35(0,80 6,59(0,56 6,40(0,35 5,35(0,80 6,59(0,56
6,40(0,35 5,73(0,69

після 5,31(0,76 6,01(0,37 6,00(0,22 5,31(0,70 6,44(0,51 6,10(0,29

ФСГ, мМО/мл до 5,56(0,46 6,16(0,51 6,44(0,56 5,56(0,46 6,16(0,51
6,44(0,56 5,52(0,95

після 5,54(0,32 6,01(0,37 6,30(0,47 5,51(0,39 6,11(0,42 6,39(0,47

Е2, нмоль/л до 0,14(0,02* 0,16(0,02*10 0,10(0,01* 0,14(0,02*
0,16(0,02*10 0,10(0,01* 0,34(0,06

після 0,21(0,01* ** 0,19(0,01* 0,19(0,01* ** 0,18(0,01* ** 0,17(0,01*10
0,12(0,01*5 з

П, нмоль/л до 19,72(3,76* 19,41(2,54*10 14,40(0,10*5 19,72(3,76*
19,41(2,54*10 14,40(0,10*5 56,01(5,95

після 37,20(2,10* ** 38,70(2,10* ** 36,10(0,30* ** 29,70(2,90* ** з
28,60(2,40* ** з 27,60(0,30* ** з

Т, нмоль/л до 1,81(0,25* 1,89(0,29* 1,90(0,35* 1,81(0,25* 1,89(0,29*
1,90(0,35* 0,66(0,09

після 1,20(0,10* ** 1,37(0,10*10 ** 1,80(0,26*5 1,60(0,10* з 1,70(0,13*
з 1,80(0,25*

ДГЭА-с, мкг/мл до 1,68(0,14* 1,80(0,09* 2,32(0,43*5 1,68(0,14*
1,80(0,09* 2,32(0,43*5 0,82(0,16

після 1,00(0,12 ** 1,30(0,01*5 10 ** 2,01(0,21*5 1,30(0,12* ** з
1,60(0,10*5 10 з 2,00(0,20*5

К, нмоль/л до 452,16(33,34 513,36(27,10*10 413,33(38,80 452,16(33,34
513,36(27,10* 413,33(38,80 410,10(6,06

після 440,10(28,70 497,30(21,00*5 10 410,30(28,70 431,00(21,70
501,90(21,70*5 10 401,00(27,60

Примітки: * – достовірно значима відмінність показників від контролю
при рПри вивченні менструальної функції в пацієнток із тривалістю захворювання 10 і більше років виявлені ановуляторні менструальні цикли за типом атрезії фолікулів у 74 (54,41%) жінок, недостатність лютеїнової фази менструального циклу – у 54 (39,71%) пацієнток, недостатність обох фаз менструального циклу – у 8 (5,88%) пацієнток. Рівень Прл у даній підгрупі не має достовірного розходження з контрольними значеннями (р>0,01). У 35 (25,74%) пацієнток значення цього гормону перевищує
верхню межу норми (660-777 мМО/мл), у двох з них, за даними комп’ютерної
томографії та МРТ, зареєстрована мікроаденома гіпофіза.

Базальні рівні ЛГ і ФСГ у III підгрупі також достовірно не відрізняються
від норми (р>0,01). Однак у 101 (74,26%) пацієнтки відзначене зниження
показників ЛГ аж до нижньої межі норми, рівень ФСГ у 74 (54,41%)
пацієнток має тенденцію до зниження також аж до нижньої межі норми.

На відміну від підгруп з давністю захворювання менше 10 років коливання
отриманих значень ЛГ і ФСГ виражені значно менше: у жодному випадку
немає зниження даних гормональних параметрів нижче межі норми, у той же
час дуже невеликий відсоток досягає середніх значень контрольної групи,
що свідчить про формування стійкої, але помірковано вираженої
гіпофункції гіпофізу при існуванні кандидозного процесу більше 10 років.

У жінок з генітальним кандидозом виявлені характерні для даної патології
ознаки: у переважної більшості хворих менструальна функція порушена,
основний тип порушення – ановуляція. Виявлене значне відставання
секреторної трансформації ендометрія обумовлене зниженням функціональної
активності жовтого тіла. При біопсії яєчників встановлене збільшення
кістозно-атрофічних фолікулів і гіперплазія тека-інтерну, що свідчить
про глибоке порушення процесів фолікулогенезу, причому ступінь
гіпофункції яєчників і гіперандрогенії прогресує в залежності від
тривалості генітального кандидозу. Усе вищевикладене дозволило розробити
схему патогенезу генітального кандидозу (рис.).

На підставі патогенезу був розроблений алгоритм діагностики та лікування
генітального кандидозу.

1. Виявлення в сироватці присутності одночасно IgG- й IgM-антитіл до C.
albicans можна трактувати як свідчення недавнього первинного
інфікування, оскільки, як відомо, термін зникнення IgM-антитіл звичайно
складає близько 3 місяців від початку інфекційного процесу. Але період
циркуляції IgM-антитіл може значно варіювати в залежності від
інфекційного збудника й індивідуальних особливостей імунної відповіді
організму. При інфікуванні грибами роду Candida слідові кількості
IgM-антитіл до цих інфекційних агентів у деяких випадках виявляють
протягом 1-2 і більше років. Даний тест призначають в комплексі
серологічних тестів для діагностики грибів роду Candida з метою
виключення або підтвердження імовірності недавнього первинного
інфікування при виявленні позитивних результатів визначення IgG- і
IgM-антитіл. Спеціальної підготовки до дослідження не потрібно.

Рис. Патогенез генітального кандидозу в жінок

В основі цих тестів лежить метод диференціації високо- і низькоавідних
антитіл за допомогою обробки комплексів антиген-антитіло розчином
сечовини, яка викликає денатурацію білка.

2. Для виявлення гострого захворювання рекомендують повторне обстеження
пацієнтів через 14-21 день, що дозволить визначити стадію захворювання
за чотирикратним наростанням титру антитіл класу IgG у сироватці крові
обстежуваного. Однак при хронічному процесі наростання титру IgG не
спостерігають. Він залишається на незмінно високому рівні 1:400 – 1:800,
при цьому неможливо виявити загострення захворювання та вибрати
правильну тактику лікування.

3. Виявлення у випробуваній сироватці антитіл з індексом авідності
нижчим 35% (у різних виробників значення можуть відрізнятися) указує на
свіжу первинну інфекцію обстеженого пацієнта.

Виявлений показник авідності, який перевищує 50%, указує на те, що в
сироватці присутні високоавідні антитіла. Це свідчить про давнє
інфікування. Перебування значення показника авідності антитіл в
інтервалі 35-50% свідчить про пізню стадію первинної інфекції (при цьому
титр IgG низький), недавню активацію вірусу в організмі або вторинне
інфікування. В другому та третьому випадках концентрація IgG висока.

Визначення авідності антитіл дозволяє виділити первинну інфекцію,
диференціювати її від періоду реактивації або вторинного проникнення
антигену в організм.

4. Визначення стадії інфекції має вирішальне значення у виборі стратегії
лікування.

4.1. На першому етапі визначають антитіла класу IgМ до кандидів, і у
випадку позитивного результату щодо IgG визначають авідність IgG
антитіл.

4.2. Якщо визначають тільки антитіла класу IgМ, то виявлення додатково
антитіл класу IgА дозволяє припустити первинну інфекцію. У цьому випадку
повторюють дослідження через 2-3 тижні. З появою антитіл IgG роблять
висновок про первинну недавню інфекцію. Якщо ж і на цьому етапі IgG не
визначають, або результат на IgА негативний, то пацієнтку вважають
неімунною, а позитивний результат на IgМ пояснюють присутністю
неспецифічних антитіл. При відсутності антитіл до кандидів роблять
висновок, що пацієнтка не має імунітету до даної інфекції.

Встановлені в роботі клініко-патогенетичні закономірності формування
кандидозу дозволяють рекомендувати цілісну програму й основні принципи
організації профілактичних і лікувально-корегуючих заходів при даній
патології.

Для прогнозування ступеня ризику розвитку захворювання необхідне
проведення динамічного мікологічного контролю, а також імунологічного
контролю з визначенням вмісту лейкоцитів, лімфоцитів, еозинофілів, а
також рівня загального IgЕ та мієлопероксидазної активності нейтрофілів
у крові.

4.3. Мікологічне й імунологічне обстеження пацієнток групи ризику
виправдане як з позицій оптимізації спостереження, так і вибору
диференційованих підходів до лікування у випадку розвитку кандидозної
інфекції з включенням у терапію наряду з антимікотичними препаратами
імунокорегуючих, гіпосенсибілізуючих засобів, еубіотиків.

4.4. Профілактику кандидозної інфекції здійснюють при тісній взаємодії
акушерів-гінекологів, перинатологів і неонатологів і зводять до
реалізації таких основних стратегій:

Рання діагностика повинна бути науково обґрунтована з акушерських і
перинатологічних позицій, і її варто здійснювати поетапно в умовах
жіночих консультацій, терапевтичної мережі,
акушерсько-терапевтично-педіатричних комплексів, відділень патології
вагітних акушерських стаціонарів.

При прогнозуванні розвитку кандидозної інфекції почати ранні лікарські
дії, засновані на глибокому розумінні патогенетичних механізмів
формування захворювання.

Медичне забезпечення повинне бути спрямоване на попередження екзогенного
й ендогенного інфікування грибами Candida, оптимізацію
клініко-фізіологічних процесів адаптації, збереження та поліпшення
вихідного рівня здоров’я жінок.

На основі результатів комплексних анамнестичних,
клініко-мікробіологічних і імунологічних досліджень нами був розроблений
алгоритм поетапної профілактики кандидозної інфекції (авідність
IgG-антитіл до Candida, IgЕ у крові й у зскрібку з піхви, IgG, A, M у
зскрібку з піхви, ЦІК).

З огляду на дані клініко-лабораторних обстежень, пацієнткам основної
групи з давністю захворювання до 5 років (IА), від 5 до 10 років (IIА) і
більше 10 років (IIIА) проводять наступне лікування:

Пірогенал: через день по 2,5-7,5 мкг, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45,
50, 55, 60 мкг.

Вітамін Е для IА – 1 капсула на день (100 мг), для IIА – 1 капсула двічі
на день (200 мг), для IIIА – 2 капсули двічі на день (400 мг) протягом
15 днів у другій фазі менструального циклу кожні 3 місяці.

Ехінасоль (сироп) по 1 ч/ложці двічі на добу, по 20 днів кожні 3 місяці
(3 курси на рік).

Пімафуцин – по 1 таблетці тричі на день з 1 по 20 день менструального
циклу, свічки в піхву та пряму кишку – з 5 по 10 день менструального
циклу (патент України №17467).

Лікування статевого партнера.

Пацієнтки групи порівняння з давністю захворювання до 5, від 5 до 10 і
більше 10 років (відповідно IБ, IIБ, IIIБ) одержували тільки Пімафуцин
за запропонованою схемою.

Для оцінки обґрунтованості й ефективності розробленої нами схеми
лікування генітального кандидозу проведено імунологічне обстеження
пацієнток із хронічним рецидивуючим і з персистуючим генітальним
кандидозом. Оцінювали імунологічний статус (число лейкоцитів і
лімфоцитів, фагоцитоз, імуноглобуліни), а також рецептори CD3, CD4, CD8,
CD16, CD22 лімфоцитів і показники місцевого специфічного гуморального
протикандидозного імунітету у вагінальному секреті.

Крім того, усіх хворих обстежили на тип гіперчутливості до антигенів
С. albicans. В обстеженій групі переважало зниження CD4+-лімфоцитів, як
правило, у сполученні з підвищенням маркерів ранньої активації (CD25 або
рецептор до IL2). Крім того, нерідко відзначали зниження CD3, CD16 і
підвищення CD71. Останнім показникам у більшій мірі відповідали часті
рецидиви та тривалий перебіг захворювання.

Дослідження профілів гіперчутливості дало в цілому варіабельні
результати. Так, відсутність уповільненої, Т-клітинної, гіперчутливості
спостерігали не у всіх групах, але вона збігалася з наявністю виділень,
плівок нальоту при огляді і/або з виявленням збудника при мікроскопії.

Переважно IgE-залежний тип реакцій на антигени Candida відзначають у
хворих з атопічною схильністю та наявністю алергійних реакцій в
анамнезі. Хворі з цим типом реакцій, як правило, скаржаться на
інтенсивну сверблячку. Цитотоксичний та імунокомплексний (II і III) типи
реакцій зустрічаються з не меншою частотою, ніж IgЕ, незалежно від
наявності атопічного анамнезу.

Проведене лікування сприяло відновленню менструальної функції в 195
(97,01(1,20%) пацієнток ІА групи, 101 (52,60(3,60) – групи II А, 79
(94,00(2,58%) – групи III А. У групі порівняння відповідно – 75
(78,13(4,22), 61 (81,33(4,50%), 37 (71,15(6,28%). Ановуляцію відзначали
в 45 (9,43(1,34%) обстежених основної групи й у 77 (34,53(3,18%) – групи
порівняння (р0,05).

За запропонованою схемою лікували всіх пацієнток основної групи. Жінки з
групи порівняння пройшли повторний курс лікування за запропонованою
схемою. У результаті терапевтичний ефект склав у IБ групі 98,96(1,04%
(95 пацієнток), у IIБ групі – 86,67(3,93% (65 пацієнток), у IIIБ групі –
86,54(4,73% (45 пацієнток). Таким чином, запропонована схема сприяла
видужанню, рецидиви півроку поспіль були тільки в IIIБ групі, вагітність
наступила в 77 (11,0(2,29%) жінок.

Таким чином, очевидна доцільність визначення антитіл класу IgG у крові,
а також IgG, A, M у секреті піхви в комплексі з полімеразною ланцюговою
реакцією, а також виявлення збудника в мазках з метою підтвердження
діагнозу активності кандидозної інфекції й у ході лікування пацієнток.

ВИСНОВКИ

Дана дисертаційна робота є вирішенням актуальної проблеми, що має як
наукове, так і прикладне значення – клініко-патогенетичного
обґрунтування значення порушень системи імунітету та їхньої корекції при
генітальному кандидозі в жінок шляхом розробки нових науково
обгрунтованих методів діагностики, прогнозування, профілактики та
лікування генітального кандидозу в жінок репродуктивного віку.

Установлено наступні клініко-анамнестичні показники репродуктивного
здоров’я та недостатності імунної системи при генітальному кандидозі:
первинна безплідність мала місце в 46,00 % пацієнток, вторинну
безплідність виявили у 54,00 %, кольпіт – у 41,40 %, сальпінгіт – у
39,40 %, ерозію шийки матки – у 34,60 %.

Визначено ознаки імунного дисбалансу в клітинній ланці імунної системи
за гіпо-Т-хелперним типом, які посилюються при давності захворювання
більше 5 і 10 років і полягають у зниженні числа Т-лімфоцитів (CD3+) у
порівнянні з контролем (5-10 років – 61,80±0,80 %, >10 років –
63,00±1,20 %, контроль – 70,80+2,10 %, р 10 років – 25,00±0,30 %,
контроль – 32,70±1,70 %, р 10 років –
149,70±10,10, контроль – 66,50 ± 7,60 МО/мл, р 10 років – 1,48±0,05, контроль – 1,12±0,08 г/л, р 10 років –
110,70±7,20 од., контроль – 59,10±8,40 од., р 10 років – 0,69±0,01 г/л,
контроль – 1,02±0,04 г/л) і IgG ( 10 років – 7,2±0,17 г/л, контроль – 9,22±0,38 г/л,
р 10 років –
12,3±3,1 МО/мл, контроль – 6,6±3,2 МО/мл, р 104, присутні патогенні штами

Порушення функції імунної системи,

пов’язаної зі слизовою оболонкою та локальним кровотоком

Інвазія C. albicans і колонізація компонентів

місцевої імунної системи

Транзиторна фунгемія

Системний кандидоз із вторинним ураженням

слизових оболонок порожнини рота, статевих органів тощо

Ураження паренхіматозних органів.

Кандидозний сепсис

Інфікування патогенними штамами C.albicans

Внутрівагінальна селекція патогенних штамів C.albicans

Збільшення кількості C.albicans в біоптаті вагіни в результаті
звільнення біотопів конкурентних мікроорганізмів (внаслідок масивної
антибіотикотерапії тощо)

Неадекватна системна імунна відповідь

Постійна фунгемія

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020