.

Прогнозування й профілактика ускладнень вагітності у жінок з безпліддям в анамнезі (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
116 3592
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

МАРАУІ РЕЗКІ БЕН САЛАХ

УДК: 618.2+618.3]-037-084-06: 618.177

Прогнозування й профілактика ускладнень вагітності у жінок з безпліддям
в анамнезі

14.01.01 Ї акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пирогова Віра Іванівна, Львівський національний медичний університет
імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Бойчук Алла Володимирівна, Тернопільський державний медичний
університет ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри
акушерства та гінекології факультету післядипломної освіти

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович, Національна медична академія післядипломної
освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і
гінекології №1

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “16” червня 2007 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010,
Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000,
Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий “15” травня 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент А.І.Попович

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Відновлення репродуктивної функції жінок, які
страждають на безплідність, є актуальною медичною і соціальною
проблемою, у вирішенні якої настання зачаття є тільки першим кроком, за
яким є наступний, надзвичайно важливий етап – забезпечення виношування
вагітності і народження здорової дитини (Стрижаков А.Н. і співавт.,
2001; Чайка В.К. і співавт.; 2001; Запорожан В.М. і співавт, 2003; Жук
С.І., 2006; Туманова Л.Є. і співавт., 2006).

Проведені на сьогоднішній день дослідження містять достатньо суперечливі
дані про особливості перебігу та наслідки вагітності у жінок з
безпліддям в анамнезі (Корсак В.С. і співавт., 1997; Аржанова О.Н. і
співавт., 1999; Dyer O., 2003; Helmerhost F.M. et al., 2004; Allen V.M.
et al., 2006). Це пояснюється як значною неоднорідністю груп обстежених
вагітних, так і чисельністю причин безплідності і методів її лікування.
За даними національних звітів з наслідків застосування методів
допоміжної репродукції, тільки 28 – 30 % циклів ЕКЗ завершуються
народженням живих дітей, реєструється високий відсоток несприятливих
наслідків вагітності – до 46 % самовільних абортів і до 60 % передчасних
пологів (Li X. et al., 1996; Westergaard H.B. et al., 1999; Nygren K. et
al., 2002; Kozinszky Z. et al., 2003; Pinborg A. et al., 2004; Shevell
T. et al., 2005).

За сукупністю чинників, пов’язаних з етіологією і патогенезом безпліддя,
акушерським та гінекологічним анамнезом, характером та тривалістю
безплідного періоду і попереднього лікування, віком подружжя, станом їх
соматичного здоров’я, цей контингент жінок належить до групи високого
ризику акушерських та перинатальних ускладнень (Гюльмамедова І.Д., 1999;
Здановский В.М. і співавт., 2000; Курцер М.А. і співавт., 2001; Корнеева
И.Е., 2002; Вдовиченко Ю.П. і співавт., 2002; Чернышев В.П. і співавт.,
2004; Новицкая Н.А. і співавт., 2005; Dyer O., 2003; Schieve L.A. et
al., 2004). Необхідність індивідуального підходу до кожної вагітності,
яка є наслідком застосування допоміжних репродуктивних технологій не
викликає сумнівів, оскільки для більшості жінок з безпліддям така
вагітність є єдиним шансом мати дитину.

Пріоритетність та значимість проблем, пов’язаних з перинатальними
наслідками лікування безпліддя у шлюбі, набуває все більшої ваги,
оскільки частка безплідних подружніх пар у популяції залишається стало
високою, а застосування допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ)
невпинно зростає (Жилка Н.Я. і співавт., 2001; Венцківський Б.М., 2004;
Лук’янова О.М., 2004; Тютюнник В.Л., 2004; Сенчук А.Я. і співавт., 2005;
Neuborg D. et al., 2006; Matias A. et al., 2006).

Відсутність динаміки зниження перинатальної патології, частоти вроджених
вад розвитку та захворюваності серед новонароджених і дітей раннього
віку, пов’язаних з наслідками попередніх змін в організмі матері та
заходів, спрямованих на збереження вагітності, певною мірою визначається
відсутністю уніфікованих адекватних діагностично-лікувальних заходів
(Сидорова И.С. і співавт., 2000; Чайка В.К. і співавт., 2003; Романенко
Т.Г. і співавт., 2004; Sotiriadis A. et al., 2004).

На жаль, у клініках ДРТ не завжди проводиться аналіз кінцевих
результатів народжуваності після лікування безпліддя. Проведено обмаль
досліджень, які були б присвячені особливостям тактики ведення
вагітності, що наступила внаслідок застосування ДРТ при різних
етіологічних чинниках безпліддя (Болтович А.В. і співавт., 1999;
Здановский В.М.і співавт., 2000; Авраменко Н.В., 2001; Жук С.І.; 2006;
Зайдиева З.С. і співавт., 2006). Не розроблені прогностичні критерії
щодо виникнення ймовірних ускладнень, існують суперечливі погляди на
обсяг і тривалість медикаментозної терапії при ускладненнях вагітності,
яка наступила внаслідок лікування безпліддя, що і зумовило мету нашої
роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького
“Вивчити перинатальні наслідки у жінок, інфікованих збудниками, які
передаються статевим шляхом (ЗПСШ), розробити шляхи профілактики
порушень, діагностично-лікувальні алгоритми” (№ державної реєстрації
0101U009232), яка виконувалась у межах Національної програми
„Репродуктивне здоров’я 2001 – 2005”.

Мета дослідження – покращити перинатальні наслідки у вагітних з
лікованим безпліддям в анамнезі шляхом розробки і впровадження у
практику комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів на
основі вивчення маркерів формування плацентарної недостатності,
гормональних, функціональних, структурних параметрів системи
мати-плацента-плід.

Задачі дослідження:

Вивчити особливості клінічного перебігу і ведення вагітності, що настала
внаслідок різних методів лікування безпліддя.

Вивчити особливості функціонального стану системи мати-плацента-плід у
жінок з безпліддям в анамнезі та застосуванням ДРТ.

Дослідити діагностичну значимість ультразвукового та гормонального
моніторингу у прогнозуванні порушень у системі мати – плацента – плід
після лікування безпліддя.

Визначити маркери формування плацентарної дисфункції, морфологічні
характеристики плацентарного комплексу у вагітних з безпліддям різного
ґенезу в анамнезі.

Розробити, науково обґрунтувати та вивчити клінічну ефективність
комплексу заходів прегравідарної підготовки, прогнозування ускладнень,
їх ранньої діагностики і терапії у покращенні перинатальних наслідків у
вагітних з безпліддям в анамнезі.

Об’єкт дослідження: вагітність внаслідок застосування ДРТ при безплідді
різного генезу.

Предмет дослідження: гормональні, функціональні і морфологічні параметри
системи мати-плацента-плід та перинатальна патологія у жінок з
безпліддям та ДРТ в анамнезі.

Методи дослідження: клінічні, ультрасонографічні, доплерометричні,
гормональні, серологічні, молекулярно-біологічні, бактеріологічні,
морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Суттєвою науковою новизною
відрізняються результати комплексного дослідження стану ФПК у вагітних з
різною етіологією безпліддя та методами її подолання. Одержані нові дані
про прогностичну і діагностичну цінність поєднаного ультразвукового та
гормонального моніторингу стану ФПК при вагітності внаслідок ДРТ.
Розширені існуючі дані про особливості перебігу вагітності, пологів,
неонатального періоду у вагітних при застосуванні різних методів
лікування безпліддя. Вперше проведено комплексне гормональне,
серологічне, ультрасонографічне вивчення стану фетоплацентарного
комплексу та порівняльний аналіз даних при вагітності внаслідок ДРТ у
жінок з різною етіологією безпліддя. Значний науковий інтерес становлять
дані індивідуального застосування медикаментозних засобів у
прегравідарній підготовці та веденні вагітності внаслідок ДРТ.
Удосконалено діагностично-лікувальні заходи для підвищення ефективності
ранньої діагностики, профілактики і терапії ускладнень гестаційного
процесу у вагітних після лікування безпліддям. Доведено доцільність і
ефективність комплексного застосування прогестагенів, ангіопротекторних
середників, метаболічної терапії у попередженні розвитку плацентарної
недостатності при вагітності внаслідок ДРТ.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати дозволили
використовувати визначення комплексу параметрів стану фетоплацентарного
комплексу у ранній діагностиці ускладнень гестаційного процесу у жінок з
безпліддям в анамнезі. Доведено доцільність та інформативність
клініко-лабораторного моніторингу вагітних після лікування безпліддя і
застосування ДРТ. Запропоновано комплекс прегравідарної підготовки жінок
з безпліддям, комбінований лікувальний підхід із застосуванням
прогестагенів, ангіопротекторів, метаболічної терапії для корекції
функціонування фетоплацентарного комплексу при вагітності внаслідок ДРТ,
вивчено її ефективність. Впровадження запропонованого комплексу
діагностично-лікувальних заходів у вагітних з безпліддям в анамнезі
дозволило знизити частоту невиношування, несприятливих перинатальних
наслідків та акушерських ускладнень. Результати дослідження та
діагностично-лікувальні алгоритми впроваджені у роботу жіночих
консультацій і родопомічних закладів м. Львова і Львівської області, м.
Луцька і Волинської області. Теоретичні положення використовуються у
навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного
університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений
інформаційно-патентний пошук, клінічне, ультразвукове та
кардіотокографічне обстеження вагітних, забір та підготовка до
дослідження біологічних матеріалів. Всі лабораторні, гістологічні
дослідження проведені за безпосередньою участю автора. Дисертантом
особисто проаналізовано значимість серологічних, бактеріологічних,
молекулярно-біологічних, гормональних, ультразвукових, доплерометричних,
морфологічних методів у визначенні стану системи мати-плацента-плід у
різні гестаційні періоди при різних формах безпліддя в анамнезі. Автор
самостійно здійснив статистичну обробку отриманих результатів, аналіз та
узагальнення результатів, формулювання наукових положень дисертації,
висновків та практичних рекомендацій, впровадження їх у практику та
відображення в опублікованих працях. Наукові положення та результати, що
виносяться на захист, отримані автором особисто. В роботах, виконаних у
співавторстві, дисертанту належить проведення клініко-лабораторного
обстеження жінок, опрацювання та аналіз результатів, оформлення статей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
представлені та обговорені на 67-й науковій конференції студентів та
молодих вчених ЛНМУ ім. Данила Галицького (Львів, 2006),
науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”
(Тернопіль, 2007); 2 світовому конгресі „Gender-Specific Medicine and
Aging” (Італія, Рим, 2007); 68-й Студентський Науковій Конференції ЛНМУ
ім. Данила Галицького (Львів, 2007).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження представлені у
5 публікаціях, з них 3 статті – у наукових фахових журналах,
рекомендованих ВАК України, 1 – у закордонних виданнях, 1 – у матеріалах
і збірниках наукових конгресів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 148 сторінках і
складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали та методи
дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаної літератури, що містить 287 джерел (137 кирилицею, 150 –
латиницею) і займає 29 сторінок. Робота ілюстрована 20 рисунками та 18
таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Здійснено проспективне
дослідження перебігу вагітності, пологів, стану новонароджених у 145
вагітних з безпліддям в анамнезі, які перебували на лікуванні або
народжували у 2005 – 2006 роках у Львівському державному обласному
перинатальному центрі (ЛДОПЦ).

Першу (1) групу склали 90 пацієнток, у яких вагітність наступила
внаслідок екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) з переносом ембріону у
порожнину матки; у другу (2) групу увійшли 25 жінок, з настанням
вагітності після лапароскопічних втручань; у третю (3) групу віднесли 30
вагітних, у яких вагітність наступила внаслідок медикаментозної індукції
овуляції. Вагітні кожної з трьох груп були розділені на підгрупи: у
підгрупах 1 А, 2 А і 3 А ведення вагітних здійснювалось із застосуванням
запропонованих нами діагностично-профілактичних і лікувальних заходів, у
підгрупах 1 В, 2 В і 3 В вагітні отримували загальноприйняту терапію.
Вагітні 1 А (30), 2 А (15) і 3 А (15) підгруп основних груп перебували
під спостереженням з моменту встановлення етіологічного чинника
безпліддя до настання і завершення вагітності, вагітні 1 В (60), 2 В
(10) і 3 В (15) спостерігались нами з моменту госпіталізації у ЛДОПЦ.
Четверту (контрольну) групу склали 50 жінок з вагітністю, яка була
зачата у природному циклі. Робота пройшла розгляд та схвалена комісією з
біоетики.

Всіх вагітних обстежували загально клінічними, лабораторними і
спеціальними методами. Об’єктивне загально-соматичне та акушерське
обстеження проводили рутинними методами.

Стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) оцінювали із використанням
комплексу методів: ультразвукова фетометрія і плацентометрія, непряма
кардіотокографія, біофізичний профіль плода, доплерометрія
плацентарно-плодового кровотоку, кількісне визначення гормонів ФПК.
Ультрасонографія ФПК і доплерометрія кровотоку проводилися за допомогою
апарату “Philips 5000”. Для оцінки кривих швидкостей кровотоку визначали
систоло-діастолічне відношення (С/Д), пульсаторний індекс (ПІ) і індекс
резистентності (ІР) за Медведєвим М.В. (1996). Біофізичний профіль плода
досліджували за методикою Vintzileos A. і співавт. (1987). При
ультразвуковій плацентографії визначали стадію зрілості плаценти за
критеріями Grannum P. (1979), диференціювали інфекційне ураження ФПК за
наявністю нерівномірного потовщення, неоднорідної акустичної щільності
плаценти, візуалізації базальної мембрани, неправильної форми розширення
міжворсинкового простору, зміни акустичної щільності і кількості
амніотичної рідини, для оцінки якої вираховували амніотичний індекс (АІ)
за J.P. Phelan (1987).

При аналізі антенатальної кардіотокографії (КТГ) враховували базальну
частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду миттєвих осциляцій (АМО),
амплітуду повільних осциляцій (АПО), кількість, амплітуду, тривалість,
характер акцелерацій і децелерацій за Воскресенским С.Л. (2004).

Визначення гормонів ФПК у сироватці крові вагітних – естріолу (Е3),
прогестерону (П), плацентарного лактогену (ПЛ), хоріонічного
гонадотропіну (ХГ) проводили імунохемілюмінесцентним та імуноферментним
методами з використанням комерційних тест-систем „Хема” (Чехія),
„Алкор-БИО” (Росія, Санкт-Петербург), „Human GmbH” (Wiefbaden, Germany).

Для оцінки стану біоценозу родових шляхів здійснювали діагностику
бактеріального вагінозу за системою Amsel (позитивний амінотест,
“ключові” клітини в мазку з піхви, рН піхви > 4,5), хламідійного та
вірусного інфікування. Виявлення антигенів хламідій проводили методом
полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) у зішкрябах зі слизових
цервікального каналу та уретри. Досліджували парні сироватки крові
вагітних для виявлення антитіл Ig A, Ig G, Ig М до токсоплазм, хламідій,
цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу ІІ типу з використанням
тест-систем “ELISA” (DSL, USA), “Вектор-Бест” (Росія, Новосибірськ).
Морфологічне дослідження плаценти здійснювали відповідно до рекомендацій
Мілованова А.П. (1999).

Статистичну обробку результатів досліджень проводили із застосуванням
методів варіаційної статистики за допомогою програмних пакетів Microsoft
Excel 5.0, Biostsat та Statistica 6.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Первинне безпліддя мало місце у
88 (60,7%), вторинне – у 57 (39,3 %) жінок, які знаходились під
спостереженням. Вік вагітних коливався від 22 до 45 років, переважна
більшість пацієнток була у віці 30 – 39 років (91 – 62,8%). Тривалість
безпліддя у шлюбі складала від 2 до 18 років, у жінок з первинним
безпліддям тривалість лікування до настання даної вагітності була в
середньому 8,3 ± 3,0 роки, при вторинному – 7,1 ± 3,1 років. Вік
пацієнток з вагітністю внаслідок ЕКЗ (1 група) коливався від 22 до 45
років, при цьому 77,8 % жінок були старшими за 30 років, тоді як серед
вагітних 2 і 3 груп частка жінок до 30 років була вищою і складала
відповідно 36 % і 43,3 %.

Соматична патологія виявлялась у двох третин пацієнток (59,3 %). Аналіз
соматичного стану показав, що у вагітних всіх груп, старших за 35 років,
серед екстрагенітальної патології вагомою була частка захворювань, які
виявляють негативний вплив на перебіг гестаційного процесу: порушення
жирового обміну (12,4 %), патологія щитоподібної залози (22,1 %),
захворювання органів сечовидільної системи (20 %) і травного тракту
(24,8 %).

При вивченні репродуктивного анамнезу було встановлено, що у вагітних 1
групи переважав трубно-перитонеальний чинник безпліддя, поєднаний ґенез
безпліддя мав місце у 16,7 % вагітних, а у 14,4 % жінок ЕКЗ було
проведене за відсутності встановленого чинника безпліддя. У 43,3 %
вагітних 1 групи в анамнезі перенесені запальні захворювання органів
малого тазу (ЗЗОМТ), у 23,3% – позаматкова вагітність, у тому числі у
6,7% – двічі (рис.1). Непрохідність маткових труб у 16,7 % вагітних цієї
групи була встановлена при проведенні лапароскопії, у 60 % з них за
наявності гідросальпінксів проводилась одно- або двостороння тубектомія.

Рис.1. Особливості репродуктивного анамнезу вагітних з лікованим
безпліддям (%)

На особливу увагу заслуговує той факт, що у 15,6 % жінок 1 групи дана
вагітність наступила після декількох (від двох до шести) невдалих спроб
ЕКЗ.

У вагітних 2 групи переважало поєднання трубно-перитонеального і
ендокринного чинників безпліддя, в зв’язку з чим при проведенні
лапароскопії їм проводились роз’єднання перитубарних зростів (48 %),
неосальпінгостомія (12 %), деструкція капсули яєчників (28 %),
коагуляція вогнищ ендометріозу (36 %). У вагітних 3 групи вказівки в
анамнезі на перенесені ЗЗОМТ були відсутні, основним чинником безпліддя
були гормональні порушення. Для пацієнток даної групи характерними були
пізнє менархе (16,5 ± 1,7 роки), порушення менструального циклу, у 50 %
жінок – з періоду менархе.

Для 25,0 % повторновагітних жінок 2 групи характерним було завершення
першої вагітності шляхом штучного аборту, тоді як у повторновагітних
жінок 1 і 3 груп переважало самовільне переривання попередніх
вагітностей у ранні терміни гестації (34,6 % і 36,8 % відповідно). У
повторновагітних 3 групи в анамнезі при спонтанному настанні попередніх
вагітностей спостерігалась вища частота пологів (31,6%) порівняно з
пацієнтками 1 і 2 груп (15,3 % і 8,3 % відповідно, Р0,05), то у вагітних 2 В і 3 В
підгруп вища частота загрози невиношування спостерігалась у першому і
другому триместрах вагітності (РoZ „@ „Ao^„@ „J `„J „ dD`„ „ dh^„ „ ^„ i!L(?+?/5v9*~??@?BLC?DTHEIOAeYJbIeIg&kTk?maeuaeaeaeaeaeUUIUAUUI°¤UU

&

????

Oe0@

@

@

@

????l????

????

????

?????…?

???o®u®

OeE @

@

???3/4?A?

OeE @

@

6 У 34,5 % вагітних 1 В підгрупи виявлялись одночасне зниження амплітуди
(3, 4 ± 0,5 уд/хв) та частоти осциляцій (4,1 ± 0,3 уд/хв) порівняно з
контрольною групою (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020