.

Клініка, діагностика та лікування гіпоплазії легень у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
115 3989
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

шульга Дмитро іванович

УДК: 616.24-007.21-036-071-072.7-073.7-08-053.4/053.6

Клініка, діагностика та лікування гіпоплазії легень у дітей

14.01.10-педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі педіатрії та клінічної лабораторної
діагностики факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Мокія-Сербіна Світлана Олексіївна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча
кафедрою педіатрії та клінічної лабораторної діагностики факультету
післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сенаторова Ганна Сергіївна, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою
госпітальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор Юліш Євген Ісакович, завідувач кафедрою
пропедевтичної педіатрії Донецького державного медичного
університету

ім. М. Горького МОЗ України.

Захист відбудеться “ 01 ” листопада 2007 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02. Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9,
м.Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “ 28 ” вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

доктор медичних наук, професор
М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади розвитку легень є одною з найбільш
складних діагностичних, патогенетичних та хірургічних проблем сучасної
дитячої пульмонології. Формування хронічних неспецифічних захворювань
легень у більш ніж 60% випадків здійснюється за рахунок вад розвитку
дихальної системи (А.В.Макаров, П.П.Сокур, 2003; N.Aliya, M.D.Husain,
2003). На думку більшості авторів найрозповсюдженішою вадою є гіпоплазія
легень (ГЛ), частота якої сягає 80% серед усієї вродженої патології
легень (Н.И.Бубнова, Л.К.Романова, 2000).

До цього часу надзвичайно складною проблемою залишається своєчасна
діагностика ГЛ (Б.А.Королёв и соавт., 2000; S.Unger et al., 2003). Для
встановлення діагнозу ГЛ необхідно виконання складних та водночас досить
інвазивних методів обстеження хворих – бронхологічних, рентгенологічних,
ангіопульмонографічних, радіоізотопних і т. п. (С.Ю.Каганов и соавт.,
2003). Але навіть гістоморфологічне дослідження не завжди може
підтвердити вроджену природу патології (С.И.Козлова, 1995). Тому
насьогодні пошук і застосування нових інформативних та малоінвазивних
методик оцінки кровообігу і вентиляції є найбільш актуальною проблемою в
діагностиці вад розвитку легень.

Реопульмонографія (РПГ) та реокардіографія (РКГ) є досить відомими
методами обстеження хворих з неспецифічними запальними захворюваннями
легень (А.А.Визель,И.Д.Фахрутдинова, 1987; Скиба В.П, 1987). Але
практично відсутні повідомлення про застосування цього методу у хворих з
ГЛ. Жоден з описаних в літературі методів РПГ дослідження не підтверджує
незворотність змін вентиляції та кровообігу в ураженій ділянці, що є
характерним для недорозвиненої легені.

Залишаються недостатньо вивченими питання систематизації та
диференціації клінічних проявів простої та кістозної ГЛ в дитячому віці,
реографічної картини змін зональної вентиляції і кровообігу різних форм
гіпоплазії легень, змін центральної і легеневої гемодинаміки залежно від
типу недорозвинення легень, доказів незворотності змін легеневої тканини
на підставі оцінки показників зонального кровонаповнення легень,
комплексної оцінки віддалених результатів лікування дітей в групах
консервативного і оперативного лікування. Дослідження, що
використовувалися для оцінки цих результатів, недостатні для
комплексного уявлення про зміни в легенях після проведеного лікування
(О.Я.Ладний і соавт., 2003; Г.В.Трубников, 2003).

Мало дослідженими й досі залишаються зміни вентиляції та кровообігу в
легенях після проведеного оперативного та консервативного лікування
(А.В.Добровольский, 2003; О.Ф.Лукина и соавт, 1992; Y.Nakamura et al.,
1992). Практично відсутні дані про наявність або загрозу розвитку
легеневої гіпертензії у дітей у віддаленому періоді при лікуванні ГЛ. До
цієї пори у педіатрів виникає проблема щодо передавання пацієнта
торакальному хірургу при простій ГЛ, адже існують як прихильники, так і
противники оперативного лікування (Н.С.Лев, 2003; Е.П.Мухин, 1980).Таким
чином, актуальність проблеми зумовила вибір теми нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота
є фрагментом наукової теми факультету післядипломної освіти
Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України
“Клініко-лабораторне обґрунтування раннього та превентивного лікування
окремих захворювань ендокринної, кардіореспіраторної системи та органів
травлення у дітей та дорослих” (номер державної реєстрації 0101U000764).

Мета дослідження: Оптимізація діагностики та лікування кістозної та
простої ГЛ у дітей на основі оцінки клініко-функціональних змін органів
дихання та кровообігу, а також віддалених результатів лікування.

Завдання дослідження:

Надати порівняльну клініко-параклінічну характеристику кістозної та
простої ГЛ у дітей.

Оцінити зміни зональної вентиляції і кровообігу легень та розробити
критерії реографічної діагностики різних форм ГЛ;

Визначити доцільність використання показників зонального кровонаповнення
легень для діагностики незворотних змін легеневої тканини;

Визначити особливості центральної і легеневої гемодинаміки при різних
формах ГЛ;

На підставі вивчення віддалених результатів консервативного та
оперативного лікування хворих з кістозною та простою ГЛ обґрунтувати
вибір лікувальних заходів.

Об’єкт дослідження – діти віком від 9 місяців до 16 років з кістозною
та простою ГЛ.

Предмет дослідження – клінічні дані, показники РПГ та РКГ досліджень у
хворих з кістозною та простою ГЛ в періоді ремісії.

Методи дослідження – клінічне обстеження (вивчення анамнезу життя та
захворювання, об’єктивного статусу хворих), загально-клінічні
лабораторні методи (загальний аналіз крові, визначення показників
білкових фракцій), клініко-рентгенологічне та бронхографічне обстеження.

Визначення функціональних порушень з боку серцево-судинної системи та
легень проводилось за допомогою інструментальних методів дослідження:
ЕКГ, спірографії, РПГ, полі-РКГ із комп’ютерним опрацюванням спірограм,
РПГ та РКГ. Статистичні дослідження проводились за допомогою стандартних
програм MS Access 2000.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено динаміку
клініко-параклінічних проявів кістозної та простої ГЛ та запропоновані
варіанти перебігу простої гіпоплазії. Визначено подальший розвиток
клініко-параклінічних проявів гіпоплазій в залежності від їх форми та
варіантів перебігу.

Встановлено значимість показників зональної вентиляції та кровообігу
легень для діагностики форм гіпоплазії. Вперше на підставі порівняльного
аналізу особливостей зонального кровообігу легень залежно від характеру
враження встановлено та запатентовано критерії незворотних змін
легеневої тканини. Отримано нові дані про особливості змін центральної
та легеневої гемодинаміки залежно від характеру недорозвинення легеневої
тканини.

Вперше при вивченні віддалених результатів лікування здійснено
комплексну оцінку за допомогою аналізу клінічних даних і використання
неінвазивних методів дослідження (багатоканальної РПГ та полі-РКГ).
Отримано нові дані про динаміку зворотного розвитку клінічної
симптоматики, змін зональної вентиляції та кровообігу, порушень
центральної та легеневої гемодинаміки залежно від форми гіпоплазії,
способу лікування та терміну захворювання. Визначено подальший розвиток
вибору методів лікування кістозної та простої ГЛ.

Практичне значення отриманих результатів. За допомогою систематизації
клінічних проявів, показників лабораторних, інструментальних та
променевих методів обстеження хворих удосконалено алгоритм диференційної
діагностики кістозної, простої ГЛ та варіантів її перебігу.
Запропоновано критерії діагностики незворотного характеру змін легеневої
тканини. Обґрунтовано тактику вибору методу лікування кістозної та
простої ГЛ.

На підставі вивчення віддалених результатів лікування запропоновано
терміни і, відповідно, обсяг доступних і неінвазивних методів обстеження
для ефективного контролю за результатами лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Спосіб діагностики
простої ГЛ, а також спосіб реографічної діагностики ГЛ у дітей увійшли
до Реєстру медико-біологічних і науково-технічних нововведень та
впроваджень у практику (2002, 2003). Результати роботи впроваджені у
практичну діяльність дитячих пуль- монологічних відділень Криворізької
міської клінічної лікарні №8 (акт впровадження від 27.12.03),
Кіровоградської обласної державної клінічної дитячої лікарні (акт
впровадження від 26.12.05), Дніпропетровської міської клінічної лікарні
№2 (акт впровадження від 26.12.06), Дніпропетровської обласної державної
клінічної лікарні (акт впровадження від 27.12.06), Запорізької обласної
клінічної дитячої лікарні (акт впровадження від 07.02.07), а також у
навчально-методичний процес кафедри педіатрії та клінічної лабораторної
діагностики факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної
медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено
інформаційно-патентний пошук й аналіз наукової літератури з проблеми, що
вивчалась, сформульовано мету і завдання дослідження. За матеріалами
дисертаційної роботи здобувачем особисто проведено лікування хворих з
простою та кістозною ГЛ. Усі запропоновані реографічні методики
обстеження хворих проведені автором самостійно. Науковий аналіз,
статистична обробка, узагальнення результатів досліджень, обґрунтування
висновків та практичних рекомендацій виконано безпосередньо дисертантом.
Автором здійснено впровадження результатів наукових досліджень у
клінічну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
висвітлені та обговорені на науково-практичній конференції, присвяченій
20-річчю дитячого торако-пульмонологічного центру м. Кривого Рогу
“Вопросы детской пульмонологии и торакальной хирургии” (Кривий Ріг,
2002), науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування
дітей”, присвяченій 110-річчю Української дитячої спеціалізованої
лікарні “Охматдит” та 10-річчю організації дитячої алергологічної служби
в Україні (Київ, 2004), засіданні асоціації дитячих хірургів
Дніпропетровської області (Дніпропетровськ, 2004, 2005), засіданні
асоціації педіатрів м. Кривого Рогу (2005, 2006), III республіканській
науково-практичній конференції “Респираторные заболевания и аллергия –
от ребенка к взрослому” (Євпаторія, 2006), VIII Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (Київ,
2006), Українській науково-практичній конференції з нагоди 115-річчя
заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного
університету “Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи” (Харків,
2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, у
тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК
України, 2 деклараційних патенти України та 9 робіт в матеріалах і тезах
наукових конференцій.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу,
огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, 3-х розділів
власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів,
висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 155
сторінках машинопису, ілюстрована 48 таблицями та 23 рисунками. Список
використаної літератури містить 211 наукових джерел (157-кирилецею,
154-латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення завдань дослідження
клініко- інструментальне обстеження проведене 203 дітям у віці від 6
місяців до 16 років, серед яких 25 з кістозною та 178 з простою ГЛ, які
проходили лікування в дитячому торако-пульмонологічному центрі м.
Кривого Рогу з 1987р. по 2002р. Групу порівняння склали 20 хворих на
бронхіальну астму персистуючого перебігу середнього ступіню тяжкості.
Обстеження проводилося в періоді ремісії, до початку лікування та через
1-14 років після проведеного лікування . При відборі хворих
використовували діагностичні критерії кістозної та простої ГЛ, які
визначені в протоколі надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
“дитяча пульмонологія” (наказ МОЗ України №18 від 13.01.05). Лабораторне
обстеження здійснювалось у відповідності з існуючими уніфікованими
стандартними методиками і включало загальний клінічний аналіз крові,
визначення загального білку з білковими фракціями, С-реактивного
протеїну. ФЗД (ФЗД) визначали за допомогою спірографії. Дослідження
проводилися на спірометрі “СП-01”, а також за допомогою автоматизованого
комплексу для оцінки ФЗД “Пульмовент – 1” на базі РС 80486 в середовищі
Windows 95. Автоматизований комплекс визначав показники ФЗД відповідно
до норм, запропонованим R.J.Knudson et al. (1983). При оцінюванні
отриманих результатів використовувалась система автоматичного діагнозу
по А.А. Визелю и соавт. (1992). Усі патологічні відхилення відповідно
літературним джерелам розділено на три типи (обструктивний,
рестриктивний та змішаний) і три ступеню: різкі зміни – ІІІ ступінь,
значні – ІІ ступінь та помірні – І ступінь. У дітей, молодших 12 років,
проводилась ригідна бронхоскопія під загальним знеболюванням з
міорелаксацією. Діти ж віком більше 12 років були обстежені за допомогою
фібробронхоскопії з використанням бронхоскопу “Olympus”. Усім хворим
проводилося рентгенологічне обстеження легень, до складу якого входило
виконання оглядової рентгенографії органів грудної порожнини в двох
проекціях, бронхографічне, а також (за показаннями), томографічне
дослідження легень. Реографічне дослідження хворих проводилося на
багатоканальному реографі “Реоспектр-НС-1005” і включало проведення
п’яти методик: РПГ з оцінкою регіональної вентиляції; РПГ з оцінкою
регіонального кровообігу; РКГ за W.G.Kubicek (1967), М.І. Тищенко
(1973); реографії аорти та легеневої артерії. Легеневу гіпертензію
визначали за П.С.Мощич, Г.Г.Шеф (2003). Згідно даним Л.Ф.Конопльової
(2003) визначали види легеневої гіпертензії: посткапілярну і
прекапілярну.

Усі розрахункові РПГ та РКГ показники, індекси обчислювалися
автоматично за допомогою спеціальної програми на ПЕОМ. Статистичну
обробку проводили на комп’ютері РС IBM Pentium 3 за допомогою
стандартних програм MS Access 2000.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед обстежених хворих було
178 дітей з простою та 25 з кістозною ГЛ, з них 106 (52,2%) дівчаток та
97 (47,8%) хлопчиків. Найбільш часто ГЛ виявлялась у дітей в віці 5-15
років. Середня тривалість захворювання при обох формах недорозвинення
легень суттєво не відрізнялася (3,7 роки для кістозної і 4,6 для
простої), але у всіх дітей з кістозною гіпоплазією термін захворювання
не перевищував 5 років. У 45 (25,0%) хворих дітей з простою гіпоплазією
термін захворювання був більше 5 років. Максимальна тривалість хвороби
становила 12 років, це при тому, що найбільшій вік хворих складав 16.
Частіше вражалася ліва легеня (57,6%), її нижня ділянка (51,2%), при
цьому одинаково часто як при простій так і при кістозній формі (51,7 і
48,0% відповідно). Недорозвинення верхньої ділянки спостерігалося лише у
2 хворих (1,1%). Ізольована гіпоплазія середньої ділянки правої легені
зустрілася у 11 (6,2%) пацієнтів (всі з простою формою). Лише у 2 (1,1%)
хворих зафіксовано сегментарне ураження – просту гіпоплазію ІІ сегменту
і кістозну гіпоплазію IV сегменту разом з нижньою ділянкою. Двобічний
процес спостерігався у 5 (2,5%) хворих. Початок захворювання та характер
загострення при ГЛ визначався формою гіпоплазії. У обстежених дітей з
кістозною гіпоплазією захворювання починалось з сегментарної пневмонії,
у 16,0% з вираженими клінічними проявами та легеневими ускладненнями. Як
правило, пневмонія мала затяжний перебіг (52,0%). Основною скаргою
хворих з кістозною гіпоплазією в період ремісії був виражений вологий
кашель (52,0%) з відходженням слизово-гнійного та гнійного харкотиння.
При об’єктивному дослідженні спостерігалось укорочення перкуторного
звуку над ураженими ділянками легень (64,0%), послаблене дихання
(56,0%), вологі хрипи (84,0%), при цьому стійка їх локалізація в
недорозвинутій ділянці легені була зареєстрована у 81,5% обстежених
пацієнтів. При кістозній ГЛ установлено змішаний тип порушень ФЗД у
56,3% дітей, обструктивний тип порушень у 31,3%, рестриктивний у 6,3%,
при цьому 2-3 ступінь тяжкості порушень було виявлено у 31,3% пацієнтів.
Серед рентгенологічних ознак найбільш характерною була наявність у 20,0%
хворих множинних кільцеподібних тіней. Бронхографічне обстеження
показало, що найбільш типовою ознакою була наявність кіст, які були
діагностовані у 92,2%. Це підтверджено даними комп’ютерної томографії. У
всіх обстежених хворих з кістозною гіпоплазією виявлено виражений
гнійний ендобронхіт. Обструктивний бронхіт, як первинне захворювання,
частіше діагностувався у дітей з простою гіпоплазією (9,1 проти 4,0%).
Дебют захворювання з пневмонії, ускладненої ателектазом відмічено лише у
пацієнтів з простою формою недорозвинення легень (6,7%). Основною
скаргою хворих з простою гіпоплазією був вологий кашель, який мав
стійкий характер (90,4%), у 41,0% хворих виключно зі слизовим
харкотинням. Зміни перкуторного звуку при об’єктивному дослідженні у
хворих з простою гіпоплазією виявлені у 80,3% хворих. Коробковий
відтінок звуку або тимпаніт над ураженою ділянкою реєструвався у 34,8%
хворих. Зміни аускультативної картини при простій ГЛ проявлялись
послабленим диханням (56,0%). Сухі хрипи вислуховувались над ураженою
ділянкою у 20,0% хворих. Для простої гіпоплазії характерним був
рестриктивний тип порушень (14,2%) 1-2 ступіню тяжкості. При простій
гіпоплазії у 99,0% обстежених мали місце патологічні зміни на
рентгенограмі, які у половини дітей проявлялись зниженям пневматизації в
зоні гіпоплазії. Патологія легеневого рисунку проявлялась його
посиленням та деформацією (55,3%). У 9,1% хворих виявлялось збіднення
легеневого рисунку в недорозвиненій ділянці. Для простої ГЛ було
характерним наявність пневмосклерозу в ураженій ділянці (10,2%, р0,05) з простою ГЛ. Зниження фракції УВ виявлялося лише у
хворих з простою формою (25,0%) з тривалістю захворювання більше 5
років. Для загального числа хворих найбільш характерною була оптимізація
РПередН серцевого м’яза (42,9% обстежених), величина показника не
залежала від виду ГЛ. Підвищення РПередН лівого шлуночка серця у всіх
хворих набувало помірного ступеню. Оптимізація та деяке зниження РПостН
на лівий шлуночок серця були найбільш характерними ознаками всіх
пацієнтів з кістозною ГЛ. У дітей з простою ГЛ реєструвалось як зниження
(54,5%), так і підвищення РПостН (18,2%) лівого шлуночка серця. Ознаки
оптимізації РПостН зустрічались вірогідно рідше (27,3% проти 66,7%, р Шульга Дмитро Іванович Клініка, діагностика та лікування гіпоплазії легень у дітей (Автореферат) Підписано до друку 25.09.07. Формат 60Ч84/16. Папір офсетний. Комп’ютерний набір. Друк офсетний. Ум. друк. аркушів 0.9. Тираж 120 примірників. Замовлення № 17. Надруковано ВТК “Друкар” ДДМА м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4 PAGE 22

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020