.

Клініко-імунобіохімічні особливості перебігу герпетичних кератитів, їх лікування та профілактика ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 4337
Скачать документ

Інститут очних хвороб і тканинної терапії

ім. В.П. Філатова АМН України

Сакович Василь Микитович

УДК
617.713-002:616.523-08:615.835/.838.7:615.331:612.017

Клініко-імунобіохімічні особливості перебігу герпетичних кератитів, їх
лікування та профілактика ускладнень

14.01.18 – офтальмологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії

МОЗ України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор Ватченко Алла
Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
завідувач кафедри офтальмології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

доктор медичних наук, доцент Панченко Микола Володимирович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

доктор медичних наук, професор Петруня Андрій Михайлович, Луганський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

Провідна установа: Харківська державна медична академія післядипломної
освіти МОЗ України, кафедра офтальмології

Захист відбудеться “ 21 ” квітня 2006р. о 10 00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061,
Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і
тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061,
Україна, м. Одеса, Французький бульвар 49/51.

Автореферат розісланий “ 21 ” березня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
В.С.Пономарчук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми: Кінець XX сторіччя характеризувався зростанням
імунозалежних захворювань з їх реструктуризацією у бік хронічних
патологічних процесів, які розвиваються на фоні дезадаптації імунної
системи і збільшення числа преморбідних станів. Герпетичні інфекції
відносяться до найбільш поширених імунозалежних захворювань. За даними
ВОЗ, захворювання, викликані вірусами простого герпесу (ВПГ) 1 і 2-го
типів, займають друге місце після грипу як причини смертності від
вірусних інфекцій.

Серед запальних захворювань переднього відділу ока герпетичні кератити
(ГК) займають особливе місце. Основною причиною інвалідизуючої патології
рогівки є, в першу чергу, герпетична інфекція [Каспаров А. А., 1994;
Анина Е.И., Мартопляс К.В., 2004]. Часто вражаються особи молодого віку.

У патології людини головну роль відіграють не первинні герпетичні
ураження, а рецидивуючі [Гранитов В.М., 2001; Whitley R., 1996].
Вірогідність рецидиву після перенесеного ГК досягає більше 30%, а після
рецидивів – 50-70% [Горгиладзе Т.У., Гайдамака Т.Б., 1986; Винькова
Г.А., 1989]. Рецидивування ГК приводить до тяжкого ураження очей, що
вимагає тривалого медикаментозного, а у багатьох випадках і хірургічного
лікування.

Проблема лікування офтальмогерпесу залишається актуальною в сучасній
офтальмології. Навіть раннє призначення противірусних препаратів не
дозволяє досягти одужання у третини хворих з ГК [Майчук Ю.Ф., 1990; Brik
D., Dunkel E., Pavan-Langstone D., 1993]. Нерідко у пацієнтів виникають
важкі ускладнення з розвитком кератоувеїта, вторинної глаукоми,
витончення і перфорації рогівки, які вимагають оперативного лікування
[Гайдамака Т.Б., Дрожжина Г.И., 1998]. Ці труднощі зумовлені генетичним
механізмом паразитування вірусу, формуванням стійких до противірусних
препаратів штамів, а також розвитком патологічного запального процесу з
наявністю нейродистрофічного і аутоімунного компонентів, імунодефіціту
[Niemialtowski M., Rouse B., 1992; Schmid D., Rouse B., 1992].

Таким чином, для ефективного лікування захворювань очей вірусної
етіології необхідний комплексний підхід, який включає загальне і місцеве
застосування противірусних та імуномодулюючих препаратів, патогенетичних
і симптоматичних засобів [Бабушкин Л.Э., Мальханов В.Б., 1995; Гмыря
А.И., Котлубей Г.В., 1991; Дегтяренко Т.В., 1995; Исаков В.А., 1997;
Каспаров А.А., 1994].

Характер перебігу ГК, виникнення рецидивів і ускладнень хвороби
визначається станом імунної системи хворого [Руденко А.О., Муравська
Л.В., 2001; Хахалин Л.Н., 1997; Newell C., Sendele D., Rouse B., 1989;
Niemialtowski M., Rouse B., 1992; Schmid D., Rouse B., 1992]. Тому
дослідження імунологічних показників з подальшим коректним
інтерпретуванням дасть можливість офтальмологам визначити особливості
розвитку хвороби і підібрати імунотропну терапію для кожного конкретного
хворого [Лебедева К.А., Понякина И.Д., 1990; Mester J., Milligan G.,
Bernstein D., 1996; Missotten L., 1994].

У патогенезі герпетичних уражень рогової оболонки також значну роль
відіграє порушення ферментативної регуляції місцевих
окислювально-відновних процесів [Гайдамака Т.Б., Леус Н.Ф., Коломийчук
С.Г., 2004].

За останні роки сформувалися такі основні напрямки в лікуванні ГК:
хіміотерапія, неспецифічна імунотерапія, специфічна імунотерапія,
хірургічні і лазерні методи лікування, патогенетична терапія,
фізіотерапія [Акберова С.И., Ершов Ф.И., Мусаев-Голбинур П.И. и др.,
2001; Каспаров А.А., 1994].

Хіміотерапевтичні| засоби|кошти|, які застосовуються в лікуванні ГК,|
класифікують на антиметаболіти,| – структурні аналоги нуклеозідів, –| та
інші хіміотерапевтичні| препарати противірусної дії (теброфен|,
оксолін|, бонафтон| та ін.).

Основна| стратегія розробки хіміотерапевтичних| засобів|коштів| для
лікування вірусних інфекцій, у тому числі і офтальмогерпесу|, полягає в
необхідності вибіркового придушення синтезу дезоксирибонуклеїнової
кислоти (ДНК) ВПГ, що досягається за допомогою застосування|вживання|
відомих модифікованих нуклеозідів|, які одержали|отримали| статус
лікарських засобів. Найбільшої цінності набувають|придбавають| ті
засоби|кошти| лікарської терапії, які, пригнічуючи|придушуючи| синтез
вірусної ДНК, одночасно не інгібірують синтез клітинної|кліткової| ДНК,
тобто якім притаманна|виказаною,висловленою| вибіркова дія [Львов Н.Д.,
Самойлович Е.О., Баринский Н.Ф., 1992; Wilhelmus K. 2000].

Відкриття|відчинення| інтерферону стало початком розвитку нового
напрямку|направлення| в лікуванні ГК|. Інтерферони усіх трьох класів як
лікарські препарати багато років застосовуються в офтальмологічній
практиці. Механізм їх противірусної дії достатньо|досить| вивчений:
придушення зборки| генетично чужерідних білків, що входять до складу
оболонки, капсиду і геному вірусів. Найбільше клінічне поширення нині
одержав|отримав| лейкоцитарний інтерферон (Ь) людини [Бостанджян М.Г.,
Нурмамедов Н.И., Аннанепесов Я.Х., Назаров Р.О., 1997].

Новий напрямок|направлення| в терапії ГК| – використання індукторів
інтерфероноутворення|. На відміну від багатьох противірусних
хіміопрепаратів, індукованому в організмі інтерферону притаманна
унікальна здатність|здібністю| відрізняти “своє від чужого” і вибірково
пригнічувати|придушувати| реплікацію нуклеїнових кислот вірусу, не
впливаючи токсично на клітини|клітини| хазяїна. До важливих|поважних|
переваг інтерфероногенів| над хіміопрепаратами слід віднести широкий
спектр їх противірусної дії. Новими лікарськими засобами, з групи
інтерфероногенів| є|з’являються,являються| актіпол|, ликопід|, амізон|
та ларіфан| [Петруня А.М., 2002; Петруня А.М., Валид За’ал Та’амрах,
2002].

Одним з найефективнійших методів боротьби з|із| рецидивами герпетичної
хвороби очей є|з’являється,являється| специфічна імунотерапія із
застосування|вживання| протигерпетичних імуноглобулінів.

В даний час|нині| на допомогу противірусним і антибактеріальним
препаратам приходять пробіотики| – ліки XXI століття|віку|. Біопрепарати
на основі живих|жвавих| мікробних культур застосовуються в медицині і
ветеринарії для корекції мікрофлори шлунково-кишкового тракту, для
боротьби з|із| вірусними і бактеріальними інфекціями [Поспелова В.В.,
Рахимова Н.Г., Халинева М.П. и др., 1990; Шендеров Б.А., 1988; Costeron
J.W., Cheng K.G., Geesey G.G. et al., 1987].

Важливою роллю пробіотиків є їх здатність підвищувати специфічну й
неспецифічну імунну реактивність організму (ІРО) хазяїна, підсилювати
клітинну й гуморальну відповідь. При введенні пробіотиків активізується
продукція цитокінів, особливо інтерферону [Смирнов В.В., Резник С.Р.,
1992; Смирнов В.В., Резник С.Р., Вьюницкая В.А. и др., 1992].

Останнім часом у всіх галузях медицини підвищується зацікавленість
лікарськими засобами природного походження, які відрізняються від
традиційних медикаментозних препаратів відсутністю небажаних побічних
реакцій.

Певне місце в патогенезі ГК займають гіпоксія та постгіпоксичні стани,
які призводять до виражених метаболічних порушень у рогівці ока. У
багатьох клінічних розділах медицини, – у хірургії, реаніматології,
терапії, акушерстві, педіатрії, – в останні роки в комплексному
лікуванні різних патологічних станів успішно застосовують гіпербаричну
оксігенацію (ГБО) [Воробьйов К.П., 1999; Демуров Е.А., 1989; Леонов
А.Н., 1996].

Це складний метод оксигенотерапії, в основі лікувальної дії якого лежить
значне збільшення кисневої ємкості рідких середовищ організму (крові,
лімфи, тканинної рідини) за рахунок інгаляції кисню під тиском,
перевищуючим атмосферний.

На підставі численних клінічних і експериментальних досліджень
встановлені складні й різноманітні клініко-фізіологічні ефекти ГБО:
біоенергетичний, репаративный, дезінтоксикаційний, антибактеріальний,
фармакологічний, імуномодулюючий [Антоньев А.А., Ломноева Т.Н., 1986;
Ермаков Е.В., Гатачов С.В., Гланц Б.Р. и др., 1986; Гончар А.И., 1987].

Кисень, під підвищеним тиском, використовують для лікування захворювань
рогівки. Його з успіхом застосовують для стимуляції загоєння виразок
рогівки, кератитів, розсмоктування інфільтратів, але спостережень з
цього питання небагато [Ласкаржевский Ю.Н., 1987; Краснов М.М., Каспаров
А.А., Пирцхвала М.А. и др., 1996].

Одним з ефективних фізичних факторів впливу на патологічний процес є
пелоїди, які застосовують у різних галузях медицини [Татевосов С. Р.,
1983; Царфис П. Г.,Френкель И. Д., 1991]. Однак в офтальмології їх
застосування обмежене. Проведені Мальте Н.С. (1969) дослідження
показали, що під впливом пелоїдотерапії активізуються обмінні процеси,
поліпшується регенерація тканин, пожвавлюються процеси розсмоктування
фібрину, інфільтратів, рубців.

Таким чином, проведений аналіз свідчить про гостру необхідність пошуку
нових ефективних методів і засобів лікування герпетичних уражень органа
зору.

Вищевикладене робить актуальним рішення таких завдань як: розробка
алгоритму діагностики й лікування пацієнтів на ГК; впровадження нових
технологій у лікувальні комплекси хворих на неускладнені ГК і ГК,
ускладнені бактеріальною інфекцією; ефективна профілактика рецидивів ГК;
наявність корегуючого впливу проведених методів лікування на імунний
статус і метаболічні порушення в тканині рогівки у хворих на ГК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до наукової теми: “Біотехнологія одержання
асоційованого препарату з Aerococcus viridans і Bacillus subtilis і
дослідження їх біологічних особливостей in vitro і in vivo”, номер
держреєстрації 0100V003058 (2000-2004 рр.), яка виконувалася на кафедрі
мікробіології, вірусології й імунології Дніпропетровської державної
медичної академії, де автор був співвиконавцем.

Мета й завдання дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність
лікування й профілактики ускладнень герпетичних кератитів на підставі
вивчення патогенетичної ролі порушень енергетичного обміну,
окислювально-відновних процесів, показників місцевого й загального
імунітету, з наступною патогенетично обґрунтованою терапією із
застосуванням пробіотиків і імунокорегуючих засобів. Для досягнення мети
були поставлені такі завдання:

Вивчити терапевтичну ефективність індуктора ендогенного інтерферону
субаліну за новим призначенням (в офтальмології) в експерименті на
моделі ГК.

Вивчити особливості клінічної симптоматики при неускладнених ГК й
ускладнених бактеріальною інфекцією з наступною її ідентифікацією.

Вивчити стан імунної реактивності організму (Т- і В- систем,
фагоцитарної ланки, гуморального імунітету) у хворих з поверхневими й
глибокими герпетичними кератитами.

Вивчити стан метаболізму аденілових, нікотинамідних нуклеотидів,
окислювально-відновних процесів у хворих з урахуванням ступеня тяжкості
герпетичного ураження рогової оболонки ока.

Вивчити ефективність імунокорегуючого впливу комплексної терапії із
застосуванням пробіотика субаліну, пелоїдотерапії, ГБО при герпетичних
кератитах.

Вивчити ефективність впливу комплексної терапії із застосуванням
пробіотика субаліну, пелоїдотерапії, ГБО на корекцию виявлених порушень
біохімічних показників (метаболізм аденілових і нікотинамідних
нуклеотидів, окислювально-відновні процеси) у хворих на герпетичні
кератити.

Розробити оптимальні патогенетично обґрунтовані терапевтичні комплекси,
що включають диференційоване застосування пробіотиків, пелоїдотерапії,
ГБО з більш високою клінічною ефективністю лікування, профілактики
ускладнень і рецидивів у хворих на герпетичні кератити.

Об’єкт дослідження: герпетичні кератити.

Предмет дослідження: запальний процес у роговій оболонці ока герпетичної
і змішаної герпес-бактеріальної етіології і його динаміка: терміни
розсмоктування інфільтратів і гіпопіону, епітелізації рогівки, стихання
запальної реакції, зникнення перикорнеальної ін’єкції; функціональні
результати лікування (динаміка гостроти зору), кількість ліжко-днів
перебування хворого в стаціонарі, стан ІРО, біохімічні показники крові й
сльози (активність оксіредуктаз, рівень аденілових нуклеотидів,
відновленої форми нікотинаміддифосфату (НАДФН), вміст сульфгідрильних
груп (SH)) у хворих на ГК.

Методи дослідження: офтальмологічні (візометрія, метод бокового
освітлення, дослідження в прохідному світлі, пряма й зворотня
офтальмоскопія, біомікроскопія за допомогою щілинної лампи), визначення
показників загального й місцевого імунітету (Т- і В-ланок клітинного
імунітету, показників гуморального імунітету й фагоцитарної активності
нейтрофілів, вміст у сльозі секреторного IgA (S-IgA)), визначення в
сльозі й крові ряду біохімічних показників (активності оксіредуктаз,
рівнів аденілових нуклеотидів, НАДФН, глюкозо-6-фосфату (Г-6-Ф), вміст
SH, лабораторні методи діагностики ГК (імуноферментний аналіз (ІФА),
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)), бактеріологічне дослідження
кон’юнктивальної порожнини ока, статистична обробка матеріалу.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі вивчення
ефективності субаліну на модельованому ГК показана можливість клінічного
застосування цього пробіотику в офтальмології в краплях.

Розширено наукові знання про виразність порушень ІРО у хворих на ГК,
залежно від ступеня тяжкості й клінічної форми захворювання. Показано,
що при ГГК спостерігається виражений вторинний імунодефіцит, що
проявляється у зниженні в сироватці крові абсолютного числа лімфоцитів і
їх імунорегуляторних субпопуляцій: Т-хелперів (СD4+), Т-супрессорів
(СD8+), В-лімфоцитів (CD22+) вмісту імуноглобулінів (Ig) класів А, G і
М, комплементу, функціональної активності Т-лімфоцитів, фагоцитарної
активності (ФА) нейтрофілів, фагоцитарного індексу (ФІ), у зменшенні
фагоцитарного числа (ФЧ), зниженні вмісту S-IgA у сльозі (в 3 рази),
підвищенні вмісту в сироватці крові малих циркулюючих імунних комплексів
(м-ЦІК) (в 1,6 рази).

Вперше на підставі порівняльного вивчення ефективності імунокорегуючого
впливу комплексного лікування ГК із застосуванням інстиляцій пробіотика
субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО в порівнянні із загальноприйнятою
противірусною комплексною терапією доведено, що запропонований комплекс
терапевтичних заходів впливає на показники Т- і В- ланок імунітету (в
1,7 раза), ФА лейкоцитів крові, показники місцевого імунітету ока (в 1,6
раза).

Вперше встановлено, що у хворих на ГК мають місце виражені порушення
метаболізму аденілових нуклеотидів (зниження їх вмісту в сироватці крові
в 1,5 рази), що свідчіть про пригнічення біоенергетичних процесів в
організмі.

Доповнені відомості про стан окислювально-відновних процесів у хворих на
ГК. Показано, що при глибокому ураженні рогівки спостерігаються
порушення показників біохімічного статусу, які полягають у зниженні
рівнів НАДФН, Г-6-Ф, активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ),
глутаматдегідрогенази (ГЛ-ДГ), вмісту SH, збільшенні активності
лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові (в 1,5 рази), поряд з
підвищенням у слізній рідині активності ЛДГ, Г-6-ФДГ, ГЛ-ДГ (в 1,5
рази).

Показано, що найбільш інформативним діагностичним тестом при ГК є
збільшення в сльозі активності ферментів пентозо-фосфатного циклу (в 4,5
рази).

Вперше доведено, що застосування в комплексному лікуванні хворих із ГК
инстіляцій субаліну, аплікацій пелоїдів і ГБО сприяє нормалізації
порушених біохімічних процесів в організмі хворих

Вперше показано, що запропонований терапевтичний комплекс є більш
ефективним у порівнянні з лікуванням загальноприйнятими методами, про що
свідчать прискорення процесів розсмоктування запальної інфільтрації
рогівки й терміни зникнення перикорнеальної ін’єкції (в 1,6 рази),
епітелізації рогівки (в 1,8 рази), підвищення гостроти зору.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано новий метод
комплексного лікування хворих на ГК, що полягає у включенні в терапію
індуктора ендогенного інтерфеорону пробіотика субаліну (в краплях, кожні
2 години з першого дня надходження в стаціонар до зникнення
перикорнеальної ін’єкції) – патент України 46642 А від 15.05.2002; ГБО
(у барокамері “Ока” при режимі в 1,5-2,0 ата щодня тривалістю до 60
хвилин з першого дня надходження в стаціонар, усього 10 сеансів на курс
лікування) – патент України 58448 А від 15.07.2003; аплікацій пелоїдів
(для розсмоктування залишкової інфільтрації рогівки і її замутнень у
підгострому періоді захворювання при температурі 38-42 0С тривалістю до
20 хвилин щодня, усього 10 процедур на курс) – патент України 58449 А
від 15.07.2003.

Встановлено, що при ускладнених бактеріальною інфекцією ГК переважно
зустрічається (в 46,7% випадків) грамнегативна мікрофлора (рseudomonas
aeroginosaе, рroteus vulgaris, еscherichia coli), яка, характеризується
поліантибіотикорезистентністю й викликає важкі гнійні ураження рогової
оболонки, що обґрунтовує застосування пробіотиків (А-бактерину) при
ускладнених бактеріальною флорою ГК.

Впроваджений новий метод комплексного лікування таких кератитів із
застосуванням пробіотика А-бактерину (в краплях, кожні 2 години з
першого дня надходження в стаціонар і до повного зникнення
перикорнеальної ін’єкції).

Запропонований метод комплексного лікування хворих на ГК, що включає
комбінацію пробіотиків субаліну й А-бактерину з аплікаціями пелоідів і
ГБО, є патогенетично обґрунтованим і ефективним способом терапії ГК,
якій сприяє розсмоктуванню запальних інфільтратів рогівки, зникненню
перикорнеальної ін’єкції (в 1,6 рази), регенерації епітелію рогівки (в
1,8 рази), підвищенню гостроти зору до 0,5 і вище при поверхневому й
глибокому ураженні на 53,1 і 28,6% відповідно, зниженню числа рецидивів
(в 3,5 рази).

Визначено порушення імунологічних (зниження показників Т- і В- ланок
імунітету, ФА нейтрофілів крові, S-IgA у сльозі в 3 рази) і біохімічних
(зменшення в сироватці крові рівня аденілових, нікотинамідних
нуклеотидів, активності ферментів окислювально-відновних процесів в 1,5
рази, підвищення в сльозі рівня ферментів пентозо-фосфатного циклу в 4,5
рази) показників, що є прогностичним чинником тяжкості перебігу ГК і
ризику розвитку рецидивів. Зниження (в 3,5 рази) активності оксіредуктаз
у сльозі є критерієм оцінки ефективності лікування й відновлення
порушених метаболічних процесів у рогівці.

Розроблена тактика лікування ГК впроваджена в клінічну практику очних
відділень Дніпропетровської обласної клінічної офтальмологічної лікарні,
обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, міської лікарні №7 м.
Дніпродзержинська, міської лікарні №4 м. Кривого Рогу, Новомосковської
ЦРЛ, міської лікарні №1 м. Павлограда Дніпропетровської області.

Особистий внесок дисертанта. Ідея наукового дослідження належить
дисертанту в співавторстві із науковим консультантом професором А.О.
Ватченко. Роботу проведено на базі очних відділень Дніпрпопетровської
обласної клінічної офтальмологічної лікарні. Автором особисто здійснені
постановка і розробка проблеми дослідження, визначена методологія
роботи, самостійно проведено науковий пошук та критичний аналіз джерел
літератури. Особисто дисертантом виконані клінічні дослідження 450
хворих (450 очей), спостереження в дінаміці й оцінка характеру перебігу
ГК, проводився забір матеріалу для імунологічних, біохімічних,
бактеріологічних досліджень, запропонована методика лікування хворих на
герпетичні кератити. Здобувачем проведено співставлення результатів
клінічних, імунологічних, біохімічних, бактеріологічних методів
дослідження та їх узагальнення

З науковим керівником професором А.О. Ватченко обговорені ті узагальнені
основні наукові й практичні положення дисертації. В наукових роботах,
опублікованих за темою дисертації в співавторстві, провідна роль у
належить дисертанту. Здобувач самостійно проаналізував одержані
результати, написав всі розділи дисертаційної роботи та сформульовав
висновки.

Автор висловлює щиру подяку науковому консультантові зав. кафедри
офтальмології, д.мед.н., професору Ватченко А.О. і зав. кафедри
мікробіології, вірусології й імунології Дніпропетровської державної
медичної академії, д.мед.н., професору Кременчуцькому Г.М. за постійну
консультативну допомогу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
висвітлені на: I науково-практичній конференції, присвяченій
санаторно-курортному лікуванню хворих у санаторії “Солоний Лиман”
(Дніпропетровськ, 1994), IX з’їзді офтальмологів України (Одеса, 1996),
XII міжнародному офтальмологічному симпозіумі Одеса-Генуя “Хірургічне й
медикаментозне відновлення зору” (Чернівці, 2001), засіданнях наукового
товариства офтальмологів Дніпропетровської області (Дніпропетровськ,
2002-2005), X з’їзді офтальмологів України (Одеса, 2002), міжобласній
науково-практичній конференції офтальмологів Дніпропетровської,
Запорізької, Кіровоградської, Полтавської областей (Дніпропетровськ,
2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю ”Актуальні
питання тканинної терапії й перспективи застосування природних
біологічно-активних речовин у сучасній медицині” (Одеса, 2003),
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми
медико-соціальної експертизи й реабілітації інвалідів внаслідок
офтальмопатології” (Дніпропетровськ, 2003), ювілейній науково-практичній
конференції офтальмологів “Досягнення й перспективи розвитку сучасної
офтальмології” (Одеса, 2003), учбово-методичній конференції, присвяченій
80-річчю ХМАПО (Харків, 2003), II міжнародній науковій конференції
офтальмологів Причорномор’я (Одеса, 2004), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Хірургічне лікування й реабілітація
хворих з офтальмологічною патологією (Київ, 2004), науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Нове в офтальмології”, присвяченій
130-річчю з дня народження академіка В.П. Філатова (Одеса, 2005).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені в 38
друкованих працях, з них 22 статті: 1 – в монографії, 21 – в фахових
наукових журналах та збірниках наукових праць, затверджених ВАК України,
3 патенти України, 13 – в збірках наукових робіт, тезах конференцій та
з’їздів.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 317 сторінках
машинопису російською мовою, складається зі змісту, списку умовних
скорочень, вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень,
аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, списку
наукових літературних джерел, якій містить 441 найменування, розміщених
на 46 сторінках. Таблиць – 54, малюнків – 31, з них фотографій – 24, які
займають 33 окремі сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Нами досліджена ефективність і безпека
пробіотика субаліну на моделі ГК у морських свинок у порівнянні з
інтерфероном. Дослідження проводилося на 50 морських свинках масою
200-300 гр.

Офтальмогерпес відтворювали шляхом інокуляції вірусовмістного матеріалу
на скарифіковану за допомогою біфуркаційної голки рогівку правого ока у
30 тварин. ВПГ 1, штаму VC, був виділений в інституті вірусології АМН
СРСР, інфекційна доза 104 LD50 у 0,03 мл. На скарифіковану рогівку
наносили 0,2 мл суспензії вірусу. Вірусний кератит вдалося відтворити у
всіх тварин. 20 морським свинкам зараження не проводилося.

В ході експерименту всі тварини були розподілені на 5 груп по 10
морських свинок у кожній: контрольна група інфікованих тварин, які не
одержували лікування, експериментальна група незаражених тварин з
ерозією рогівки, які одержували інстиляції субаліну, контрольна група
інфікованих тварин, які одержували інстиляції інтерферону,
експериментальна група інфікованих тварин, які одержували інстиляції
субаліну, експериментальна група незаражених тварин, які одержували
інстиляції субаліну.

Інстиляції інтерферону й субаліну починали через три доби після
зараження. Кожний препарат закапували в праве око щодня кожні 2 години
(з 8 до 22-ї години) до повного видужання.

Динаміку клінічних проявів оцінювали за допомогою біомікроскопії з
використанням флюоресцеїнової проби.

Нами вперше використаний пробіотик субалін у комплексній терапії хворих
на ГК і доведена безпечність та клінічна ефективність його застосування
в інстиляціях у групі добровольців, страждаючих на ГК.

Також проведений аналіз клінічних результатів лікування хворих на ГК із
застосуванням у комплексній терапії пробіотиків субаліну й А-бактерину,
аплікацій пелоїдів, сеансів ГБО: терміни епітелізації рогівки,
розсмоктування інфільтратів, зникнення перикорнеальної ін’єкції,
динаміка гостроти зору, кількість витрачених на лікування у стаціонарі
днів. Отримані дані порівнювали з результатами лікування хворих
контрольних груп, яким ми застосовували традиційну терапію.

Використовували такі методи дослідження хворих: визначення гостроти зору
без корекції і з корекцією за допомогою набору оптичних стекол, метод
бокового освітлення, дослідження в прохідному світлі, біомікроскопія за
допомогою щілинної лампи, пряма й зворотня офтальмоскопія, визначення
чутливості рогової оболонки ока, флюоресцеїнова проба для уточнення
повноти епітелізації рогівки.

На кожного хворого заповнювалася індивідуальна карта обстеження й
лікування.

З метою ідентифікації мікрофлори у всіх хворих брали мазок з
кон’юнктивальної порожнини ураженого ока до місцевого застосування
антибіотиків або при надходженні в стаціонар. Визначення складу
мікрофлори кон’юнктиви й оцінку її чутливості до антибіотиків проводили
за загальноприйнятими методиками [Каранадзе Н.А., Южаков А.М., 1984].

З метою з’ясування можливості використання пелоїдів озера Солоний лиман
у лікуванні ГК методом пелоїдотерапії проведена оцінка їх санітарного
стану в місцях видобутку за мікробіологічними показниками, визначений
ступінь бактерицидності.

Лабораторні дослідження проводилися за наступним алгоритмом: на етапі
первинного обстеження проводили тестування рівня протигерпетичних
антитіл у крові та сльозі хворих методом твердофазного ІФА, а також
визначення ДНК ВПГ методом ПЛР у зіскобах з рогівки. У ході лікування,
але не раніше ніж за два тижні, повторювали визначення рівня антитіл
методом ІФА, ПЛР проводили лише у випадку “суперечної” клінічної
ситуації.

Імунологічні дослідження хворих на ГК (показники клітинного,
гуморального імунітету, ФА нейтрофілів, вміст S-IgA у сльозі)
проводилися в динаміці лікування з урахуванням ступеня тяжкості
захворювання за загальноприйнятими методиками [Исаков В.А., Борисова
В.В., 1997; Кущ А.А., Хахалин Л.Н., 1998]; визначення кількості CD4+,
CD8+, CD22+ з використанням моноклональних антитіл [Verjans G., Remeijer
L., van Binnendijk R. et. al., 1997].

Для оцінки стану механізмів тканинного дихання й метаболізму визначалися
такі біохімічні показники: рівні адензінтрифосфата (АТФ),
аденозіндифосфата (АДФ), аденозінмонофосфата (АМФ), НАДФН, Г-6-Ф, вміст
SH у крові, концентрація ЛДГ, Г-6-ФДГ, ГЛ-ДГ – у крові й сльозі [Мусил
Я., 1985].

Суть розроблених нами методик лікування полягала в наступному: у
комплексному лікуванні хворих на поверхносні та глибоки ГК (ПГК та ГГК)
застосовували пробіотик субалін у краплях в 1-й групі; в 2-й – до
закапувань субаліну додатково призначали аплікації пелоїдів озера
Солоний лиман у підгострому періоді захворювання; в 3-й – інстиляції
субаліну й аплікації пелоїдів поєднували із сеансами ГБО.

У лікуванні хворих на ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією,
застосування пробіотика із противірусною активністю субалиіну
доповнювали пробіотичним препаратом антибактеріальної спрямованості –
А-бактерином. У хворих на ГК, викликаними Herpes Zoster ophthalmicus, у
комплексну терапію включали інстиляції субаліну, пелоїдотерапію й сеанси
ГБО, а у хворих з виразковими рецидивуючим ГК – у поєднанні із
кріоаплікаціями на уражену рогівку

Отримані клінічні результати порівнювали із результатами комплексного
лікування контрольних груп хворих на ПГК і ГГК, яким застосовували
загальноприйняту противірусну терапію.

Комплексна терапія хворих на ГК, незалежно від тяжкості, глибини й
динаміки патологічного процесу, включала противірусні засоби,
мідріатики, стимулятори регенерації рогівки, десенсибілізуючі, тканинні
препарати, вітаміни.

Методика застосування субаліну полягає в наступному: розкривають ампулу,
вміст ампули розводять фізіологічним розчином з розрахунку 5 мл на 1
дозу препарату (1 ампула), закапують в око щодня кожні 2 години (з 8 до
22-ї години) піпеткою по 1-2 краплі до повного одужання.

А-бактерин застосовують аналогічним способом: розкривають ампулу з
А-бактерином, вміст ампули розводять фізіологічним розчином з розрахунку
5 мл на 1 дозу препарату (1 ампула), закапують в око піпеткою по 1-2
краплі щодня кожні 2 години (з 8 до 22-ї години) до повного одужання.

Для розсмоктування залишкової інфільтрації в підгострому періоді
захворювання й лікування хворих з замутненнями рогової оболонки після
перенесеного ГК нами застосовувалися аплікації пелоїдів озера Солоний
лиман.

Спосіб лікування полягав у наступному: щодня на повіки хворого ока через
марлеву прокладку на 20 хвилин накладали шар пелоїдів товщиною 3-5 см
при поступовому підвищенні температури від 38 до 420С.

Поряд з інстиляціями субаліну й аплікаціями пелоїдів у комплексній
терапії хворих на ГК із перших днів надходження в стаціонар призначалися
10 сеансів ГБО, які проводилися в барокамері “Ока” на режимі ізопрессії
1,5 ата по 40-50 хвилин щодня.

Всі отримані дані оброблені методом варіаційної статистики з
використанням критерію Стьюдента.

Для множинного порівняння декількох груп спостереження застосовувалися
методи одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу з оцінкою сили
впливу (К, %) окремих регульованих факторів на результативну ознаку. Для
оцінки зв’язку між різними факторами застосовувалися методи
кореляційного аналізу із розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції
Спірмена й лінійної кореляції Пірсона (r). Для порівняння застосовували
критерій відповідності Хі-квадрат (ч2) [Гланц С., 1998; Лапач С.Н.,
Чубенко А.В., Бабич П.Н., 2000].

Обробка результатів дослідження проведена за допомогою статистичного
пакета БІОСТАТ, STATISTICA 5,0, редактора електронних таблиць Microsoft
Excel 2000.

Характеристика хворих. Нами проліковано 450 хворих (450 очей) на ГК у
віці від 17 до 83 років. З них чоловіків було 247 (54,9%), жінок – 203
(45,1%). Уважно збирали анамнез, з’ясовували фактори, які провокували
виникнення захворювання.

Фактори, що сприяли виникненню захворювання, були такого характеру:
травматичні ураження рогівки (22,4%), вірусні інфекції (30,7%),
контактна корекція (4,9%), вплив зовнішніх температурних чинників (22%),
стресові ситуації (5,5%). В 14,7% випадків причина не була встановлена.

Проведений аналіз 450 хворих на ГК показав, що ця патологія поширена
серед всіх верств населення, але частіше зустрічається у осіб
працездатного віку (81,3%) робочих професій (29,4%) і у осіб, які
працюють у сільському господарстві (22%).

Передують виникненню ГК найчастіше вірусні інфекції (30,7%) і
мікротравми рогової оболонки (22,4%).

При розподілі хворих на клінічні групи ми керувалися класифікацією ГК,
запропонованою А.А. Каспаровим (1994).

У всіх пролікованих нами хворих на ГК поверхневі форми зустрічалися в
40,0% (180 хворих). З них крапковий зустрічався в 8% (36 хворих),
везикульозний – в 9,3% (42 хворих), деревоподібний – в 19,1% (86
хворих), географічний – в 3,6% (16 хворих).

Глибокі (стромальні) форми ГК ми спостерігали у 270 хворих (60%).
Метагерпетичний кератит зустрічався в 15,1%, (68 хворих), дисковидний
кератит – 9,3% (42 хворих). Бульозний кератоірідоцикліт – в 4,2% (19
хворих). Інтерстіціальний дифузний кератоірідоцикліт – в 5,1% (23
хворих). Хворі з атиповими ознаками ГК склали 12,9% (58 хворих). В 13,4%
(60 хворих) спостерігався ГК із ознаками гнійно-бактеріального процесу в
рогівці й гіпопіоном у передній камері.

Хворі на ГК були розділені на групи (кожна група включала 30 осіб, 30
очей): група хворих добровольців із ГК, у комплексному лікуванні яких
вперше застосовували пробіотик субалін у краплях; група хворих на ПГК і
група хворих на ГГК, кожна з яких у свою чергу поділялася на: 1-у
основну групу (у комплексному лікуванні застосовували пробіотик субалін
у краплях), 2-у основну групу (до закапувань субаліну додатково
призначали аплікації пелоїдів озера Солоний лиман у підгострому періоді
захворювання) й 3-ю основну групу (інстиляції субаліну й аплікації
пелоїдів поєднували із застосуванням ГБО); група хворих на ГК,
ускладнені бактеріальною інфекцією (інстиляції субаліну й А-бактерину),
група хворих із ГК, викликаними Herpes Zoster ophthalmicus (інстиляції
субаліну, пелоїдотерапія й ГБО) й група хворих з рецидивуючими ГК із
виразкою (інстиляції субаліну, пелоїдотерапія й ГБО в поєднанні із
кріоаплікаціями).

Отримані клінічні результати порівнювалися із результатами комплексного
лікування контрольних груп хворих із ПГК і ГГК (по 30 осіб, 30 очей),
яким застосовували загальноприйняту противірусну терапію.

У процесі лікування проводилася порівняльна оцінка динаміки підвищення
гостроти зору. Всі хворі, залежно від вихідної гостроти зору, були
поділені на кілька підгруп: 1 – від 0,01 до 0,09; 2 – від 0,1 до 0,4; 3
– від 0,5 до 1,0.

Нами, крім того, проліковано 62 хворих (62 ока) у віці від 21 до 74
років із замутненнями рогівки після перенесеного ГК. Хворі надійшли на
розсмоктуюче лікування, в терміни від 3 місяців до 1 року після стихання
гострого запального процесу.

На 24 очах (38,8%) замутнення розташовувалися в оптичній зоні, на 19
очах (30,65) – парацентрально, на 19 очах (30,6%) біля у лімбу.

При змінах у поверхневих шарах формувалася хмарина – 21 око (33,8%), при
більш значній дезорганізації структур рогівки, які торкнулися строми на
24 очах (38,8%), спостерігалося утворення непрозорої ділянки у вигляді
плями, при залученні всіх шарів рогівки в запальний процес на 17 очах
(27,4%) наприкінці спостерігалося формування більма.

Лікування хворих із замутненнями рогової оболонки ока після перенесеного
ГК проводилося із застосуванням лікувальних пелоїдів озера Солоний
лиман, за запропонованою нами, описаною раніше методкою в різний час
після стихання активного запального процесу, але не раніше, ніж через
місяць. Це залежало від часу, у який хворі звертались: в терміни від 1
до 3 місяців на контроль звернулося – 28 хворих (42,5%), від 3 до 6
місяців – 18 хворих (29%), від 6 до 12 місяців – 16 хворих (25,8%).

У всіх хворих при надходженні до стаціонару враховувалися можливі
протипоказання до пелоїдотерапії.

У хворих на ГК частіше ми зустрічали таку супутню офтальмопатологію:
початкова катаракта – 3,1% (14 хворих); макулодистрофія – 2% (9 хворих);
первинна глаукома й дистрофія рогівки – по 1,3% (6 хворих).

Нами, крім того, вивчений склад мікрофлори кон’юнктивальної порожнини
очей 60 хворих на ГК (60 очей), ускладнені бактеріальною інфекцією, у
віці від 18 до 69 років. З них чоловіків було – 34 (56,7%), жінок – 26
(43,3%).

В результаті проведених досліджень виявлене високе висівання
мікроорганізмів (до 80%) з кон’юнктивальної порожнини ока у хворих на
ГК, ускладнені бактеріальною інфекцією.

Нами встановлено, що у вивчених зразках пелоїдів курорту “Солоний Лиман”
бактерії групи кишкової палички не виявлені.

У наших пробах так само не виявлені Clostridium perfringen і
нітрифікуючі бактерії, наявність яких у пелоїдах, що застосовуются у
терапевтичних цілях вкрай небажане.

Загальне мікробне число в досліджуваних ілових пелоїдах озера Солоний
лиман виявилося невисоким (до 102). Cлід зазначити деяке підвищення
загального мікробного числа в пробах, взятих з ємкостей для зберігання
пелоїдів перед процедурами (до 104), але обидва показники перебувають у
межах припустимої норми для чистого ґрунту (до 108).

У ході досліджень виявлено, що пелоїди, які проходили тестування, мають
здатність придушувати розмноження Staphylococcus aureus (середня зона
придушення – 10 мм).

Результати дослідження та їх обговорення. Проблема підходів до лікування
активного ГК, профілактики його ускладнень і рецидивів в сучасній
офтальмології залишається досить актуальною.

Нами досліджена ефективність і безпека пробіотика субаліну на моделі ГК
у морських свинок. Модель ГК при зараженні ВПГ вдалося відтворити в 100%
тварин, на яких робили дослідження.

Застосування субаліну у лікуванні експериментального ГК сприяло
прискоренню клінічного видужання в порівнянні з контрольними групами
тварин (p(*? ? . : @ ? ° ? A ue Tnp”AeE?o4 8 Ae e ue th .ьшості випадків всі мікроорганізми мали резистентність до ампіциліну, амоксициліну, карбеніциліну, тетрацикліну, лінкоміцину. 0,2 дні) відбувалось швидше в групі хворих, які в комплексному лікуванні одержували пробіотичні препарати (р0,05). Останній факт свідчить про
те, що загальноприйнята противірусна терапія істотного впливу на
кількість рецидивів ГК у контрольній групі хворих не зробила.

Проведені клінічні спостереження дозволяють зробити висновок про
доцільність застосування в комплексному лікуванні хворих з ГК та їх
наслідками індуктора ендогенного інтерферону субаліна, пелоїдотерапії та
ГБО з метою профілактики рецидивів ГК і підвищення зорових функцій.

Відповідно до цільової установки й основних завдань дисертаційної роботи
нами проведене порівняльне вивчення показників ІРО у хворих на ПГК і ГГК
у динаміці при застосуванні різних видів комплексного лікування, а саме:
традиційної загальноприйнятої терапії (контрольна група хворих, 30
хворих на ГК); включенні в комплексну терапію препарату субаліну у
вигляді крапель (30 хворих ГК – 1-а основна група); включенні у
комплексне лікування інстиляцій субаліну й пелоїдотерапії (30 пацієнтів
на ГК – 2-а основна група); застосуванні в комплексному лікуванні поряд
з інстиляціями субаліну та пелоїдотерапією додатково й ГБО (30 хворих на
ГК – 3-я основна група).

У всіх обстежених хворих на ГК до лікування спостерігалася незначна
лейкопенія (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020