.

Оптимізація хірургічного лікування хворих на диференційований рак щитовидної залози (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
95 2952
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

ТРЕМБАЧ Олександр Михайлович

УДК 616.441–006.6–089

Оптимізація хірургічного лікування хворих на диференційований рак
щитовидної залози

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті онкології АМН України.

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Процик Володимир
Семенович, Інститут онкології АМН України, керівник відділу пухлин
голови, шиї та модифікуючих методів лікування;

доктор медичних наук, професор Гріневич Юрій Якимович, Інститут
онкології АМН України, керівник відділу клінічної імунології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН
та АМН України Ганул Валентин Леонідович, Інститут онкології АМН
України, керівник відділу торакальної онкології;

доктор медичних наук Коваленко Андрій Євгенович, провідний науковий
співробітник відділу хірургії ендокринних органів Інституту
ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика

Захист відбудеться 24.06.2006 року о 13 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН
України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 22.05.2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на ДРЩЗ в Україні за останні 20 років
зросла більше ніж у 7 разів з 0,6% у 1981 році до 4,6% у 2001 році, а в
деяких регіонах до 9,6% на 100000 населення (Шалімов О.С., Федоренко
З.П. та співавт., 2003). Збільшення кількості хворих на ДРЩЗ в
післячорнобильський період призвело до появи цілого комплексу соціальних
та медичних проблем, серед яких найбільш важливими є покращання
результатів лікування та якості життя хворих на ДРЩЗ.

Основним методом лікування хворих на ДРЩЗ є своєчасне та адекватне
хірургічне втручання (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995; Демидчик Е.П. и
соавт., 1996; Комисаренко И.В. и соавт., 2002; Cimondo P. et al., 1994).
Проте принципи та характер операцій залишаються предметом дискусій.
Сьогодні нема єдиної думки щодо обсягу оперативного втручання при раку
щитовидної залози. Виконання органозберігаючих хірургічних втручань
ґрунтується, перш за все, на значному зниженні ризику тяжких
післяопераційних ускладнень (Білинський Б.Т. та співавт., 1995; Caldato
C. et al.,1997). Однак, значна частина хірургів вважає, що більш
радикальним методом лікування хворих на ДРЩЗ є тиреоїдектомія, яка
покращує прогноз захворювання та дозволяє проводити терапію
радіоактивним йодом (Комисаренко И.В. и соавт., 1993; Медведев В.Е. и
соавт., 1997; Bellatone Rocco et. al., 1998; Cagoni P. et al., 1998;
Mazza- ferri E.L., Kloos R.T., 2001).

Вибір найбільш раціональної тактики комплексного лікування хворих на
ДРЩЗ, адекватного обсягу оперативного втручання можливий тільки з
врахуванням прогностичних факторів (Nussbaum M., Bukachevsky R., 1990;
Asakawa Hideki et al., 1997).

Переважна більшість дослідників вважає за необхідне проведення всім
хворим на ДРЩЗ в післяопераційному періоді супресивної гормонотерапії,
оскільки підвищення рівня тиреотропного гормону після тиреоїдектомії
стимулює пухлинний ріст (Чеботарева Э.Д. и соавт., 2001; Козак О.В.,
2002; Braverman L.E., 2000). Пожиттєве інгібування ТТГ за допомогою
екзогенного тиреоїдного гормону знижує частоту рецидивів (Мак Дермотт
М., 2001).

За останній час з’явилось багато робіт, присвячених вивченню ролі
імунної системи в розвитку тиреоїдної патології (Дрыгина А.Б. и соавт.,
1998; Замотаєва Г.А. та співавт., 2000; Michele M. et al.,1997).

Що стосується особливостей імунітету при РЩЗ, це питання в літературі
практично не обговорювалось і тільки в останні роки стали з’являтись
окремі публікації про вивчення стану імунної системи у цих хворих
(Чеботарев В.Ф. и соавт., 2000; Степура А.М. та співавт., 2002;
Коваленко А.Є., 2004; Baker J.R., Fosso C.K.,1993).

Представлені дані свідчать про те, що новоутворення щитовидної залози
супроводжується значним імунодефіцитом. Разом з тим, ґрунтовні клінічні
дані свідчать про те, що стан імунної системи онкологічного хворого
багато в чому обумовлює результати лікування (Гриневич Ю.Я., 1998, 2002;
Кадагидзе З.Г. и соавт. 1998, 2002).

Все вищенаведене є передумовою вивчення характеру і взаємовідношень між
показниками, які характеризують функціональний стан ендокринної та
імунної систем у хворих на ДРЩЗ. Проведення експериментальної частини
роботи для дослідження впливу ТЕ на стан ендокринної і імунної систем та
можливості відновлення виявлених порушень дозволить провести
патогенетичне уточнення підходів та строків проведення гормоно- і
імунокорегуючої терапії.

Таким чином, розробка шляхів оптимізації тактики хірургічного лікування
та реабілітації імунної та ендокринної систем і, внаслідок цього,
підвищення ефективності лікування та якості життя хворих на ДРЩЗ
визначає актуальність роботи.

Зв’язок роботи з науковими темами, програмами. Дисертаційна робота є
фрагментом планових науково-дослідних робіт Інституту онкології АМН
України “Вивчити віддалені результати та оптимізувати схеми лікування
хворих на РЩЗ з урахуванням прогностичних факторів” (державна реєстрація
№ 0196U016375), “Покращити результати лікування раку щитовидної залози
на основі реабілітації ендокринної функції тимуса та
гіпофізарно-тиреоїдної системи організму” (державна реєстрація №
0199U000697).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування та покращити якість
життя хворих на ДРЩЗ шляхом оптимізації підходів до тактики
хірургічного втручання і реабілітації імунної та ендокринної систем
організму.

Задачі дослідження:

1. Провести ретроспективний багатофакторний аналіз результатів
хірургічного лікування хворих на ДРЩЗ і визначити фактори, які впливають
на прогноз захворювання.

2. Дослідити функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної та імунної
систем у хворих на ДРЩЗ.

3. Визначити наявність та характер кореляційного взаємозв’язку між
ендокринною функцією тимуса та показниками, що характеризують стан
ендокринної та імунної систем організму в нормі та у хворих на ДРЩЗ.

4. Дослідити вплив тироксину та препаратів тимічного походження на
ендокринну функцію тимуса, гіпофізарно-тиреоїдну систему та кіркову
речовину наднирників у тварин після тиреоїдектомії.

5. Вивчити вплив тиреоїдектомії, гормонотерапії L-тироксином та
препаратів тимічного походження на ендокринну та імунну системи хворих
на ДРЩЗ.

6. Розробити оптимізовані схеми комплексного лікування хворих на ДРЩЗ на
основі врахування прогностичних факторів та стану імунної і ендокринної
систем організму. Дослідити ефективність оптимізованого хірургічного
лікування та якості життя хворих на ДРЩЗ з реабілітацією ендокринної
функції тимуса на тлі супресивної гормонотерапії L-ти-роксином.

Об’єкт дослідження: хворі на рак щитовидної залози.

Предмет дослідження: хірургічне лікування пухлин щитовидної залози.
Фактори прогнозу. Імунотерапія.

Методи дослідження: клінічні, експериментальні, імунологічні,
біохімічні, ендокринологічні, радіологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

На основі багатофакторного аналізу віддалених результатів хірургічного
лікування хворих на ДРЩЗ визначені фактори, які впливають на прогноз
захворювання.

Вперше вивчений вплив тиреоїдектомії, гормонотерапії тироксином та
препаратів тимічного походження на ендокринну функцію тимуса,
гіпофізарно-тиреоїдну систему та кіркову речовину наднирників в
експерименті на тваринах.

Виявлена наявність та визначений характер кореляційного взаємозв’язку
між ендокринною функцією тимуса та показниками, що характеризують стан
ендокринної та імунної систем організму в нормі та у хворих на РЩЗ.

Вперше вивчений вплив тиреоїдектомії, гормонотерапії L-ти-роксином та
препаратів тимічного походження на ендокринну та імунну системи хворих
на ДРЩЗ. Патогенетично обґрунтована схема реабілітації ендокринної
функції тимуса у хворих на ДРЩЗ.

Розроблені оптимізовані схеми комплексного лікування хворих на ДРЩЗ на
основі врахування прогностичних факторів та стану імунної та ендокринної
систем організму. Вперше досліджена ефективність оптимізованого
хірургічного лікування та якості життя хворих на ДРЩЗ з реабілітацією
ендокринної функції тимуса на тлі супресивної гормонотерапії
L-тироксином.

Практичне значення отриманих результатів.

Визначено фактори, які впливають на прогноз захворювання, що дало
можливість науково обґрунтовано розробити оптимізовані обсяги
хірургічних втручань у хворих на ДРЩЗ.

Встановлено, що після тиреоїдектомії у хворих на ДРЩЗ, незважаючи на
проведення гормонотерапії тироксином, відмічається виражений дисбаланс в
імунній системі як з боку периферичної ланки, так і порушенні функції
центрального органа імунної системи – тимуса.

Доведена доцільність поєднаного застосування супресивної гормонотерапії
та імунотерапії препаратами тимічного походження, яка сприяє
нормалізації показників периферичної імунної системи та ендокринної
функції тимуса. Препарати тимічного походження показані хворим, у яких
початковий рівень ТСФ та Т-лімфоцитів нижчий 40%.

Запропоновано комплексний метод лікування хворих на ДРЩЗ із
використанням оптимального обсягу операції, гормонотерапії та
імунотерапії, який забезпечує високі показники виживаності та покращує
якість життя, і може бути широко використаний онкологами та
хірургами-ендокринологами, а також у педагогічному процесі на кафедрах
онкології.

Результати дисертаційної роботи впроваджено в роботу відділу пухлин
голови, шиї та модифікуючих методів лікування Інституту онкології АМН
України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є закінченим самостійним науковим
дослідженням здобувача. Автором самостійно проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури. Самостійно
проведені клінічні дослідження і аналіз результатів проведених
хірургічних втручань. Здобувач брав участь в експериментальних
дослідженнях. Дисертант особисто виконав оформлення ілюстративного
матеріалу й написав всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації та
результати досліджень доповідались на: ІІ та ІІІ з’їздах онкологів країн
СНД (Київ, 2000; Мінськ, 2004), Х з’їзді онкологів України (2001), ІІ
з’їзді Українського товариства фахівців з ядерної медицини (Черкаси,
2004), 6 Міжнародному конгресі протипухлинного лікування (Париж,
2005), науково-практичній конференції “Сучасні підходи до лікування
хворих на злоякісні пухлини голови та шиї” (Судак, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 робіт, з них 5 у
фахових журналах, що ввійшли до переліку ВАК України, 10 тез доповідей
на конгресах, з’їдах і конференціях, отримано патент України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках машинопису.
Складається зі вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень,
аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, списку
використаних джерел літератури, викладених на 22 сторінках, що містить
229 посилань. Робота ілюстрована 44 таблицями, 9 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Дослідження базуються на клінічному матеріалі спостереження 402 хворих
на диференційовані форми РЩЗ віком від 17 до 78 років, які перебували на
обстеженні та лікуванні у відділі пухлин голови, шиї та модифікуючих
методів лікування Інституту онкології АМН України.

Серед 402 обстежених хворих на РЩЗ осіб жіночої статі було 276 (68,7%),
чоловічої – 126 (31,3%) (співвідношення 2,2:1,0).

У всіх хворих діагноз підтверджений гістологічним дослідженням видалених
препаратів щитовидної залози та регіонарних лімфатичних вузлів.

У 283 (70,4%) хворих, тобто у переважної більшості, було діагностовано
папілярний рак, у 119 (29,6%) – фолікулярний рак.

Для визначення факторів, які впливають на прогноз захворювання,
проведений багатофакторний аналіз віддалених результатів хірургічного
лікування 195 хворих (перша група) на високодиференційовані форми раку
щитовидної залози, які перебували на лікуванні до 1999 року включно,
тобто термін спостереження усіх хворих був не менше 5-ти років.

Друга група хворих представлена 207 хворими на ДРЩЗ, які перебували на
лікуванні у відділенні за період з 2000 до 2004 року. Лікування цієї
групи хворих проводилося з урахуванням прогностичних факторів та з
реабілітацією ендокринної функції тимуса.

Експериментальна частина роботи проведена на 130 білих щурах-самцях
вагою 80 – 120 г та 76 мишах-самцях лінії СВА вагою 16 – 18 г розведення
віварію Інституту онкології АМН України. Мишей розподілили на 3 групи: 1
група – тимектомовані миші (контрольна група); 2 група – тимектомовані
миші, котрі отримували ін’єкції тимостимуліну (ТР1) в дозі 50 мкг/кг; 3
група – тимектомовані миші, що отримували ін’єкції тироксину.

Залежно від серії експерименту, щурів розподілили на 5 груп. Щури 1-ї
групи були псевдооперовані, з 2-ї до 5-ї групи – тиреоїдектомовані.
Тиреоїдектомовані тварини, котрі отримували по 0,2 мл дистильованої
води, склали 2 групу (контроль), тироксин – 3 групу, препарат тимічного
походження – ТР1 – 4 групу, сумісно тироксин та ТР1– 5 групу.

Ендокринну функцію тимуса, яку оцінювали за рівнем тимусного
сироваткового фактора (ТСФ), та можливість індукції РТПА визначали в
тесті Bach J. F. et al., 1973 р. Дослідження інгібіторів ІТСФ проводили
за методом Bach М. А., 1979 р. в модифікації Тернового К. С., 1988 р.

Вміст тиреотропного гормону гіпофіза ТТГ та основних гормонів ЩЗ
(трийодтироніну – Т3, та тироксину – Т4) визначали в сироватці крові за
допомогою імуноферментного аналізу, використовуючи стандартні
тест-системи фірми “DSL” (США). Рівень кортизолу в сироватці крові
визначали за допомогою PIA – наборів СТЕРОН – К – 125I – M (Республіка
Білорусь).

Визначення рівня апоптозу базувалось на відомому факті втрати клітинами
в процесі їх запрограмованої загибелі частини ДНК внаслідок її
міжнуклеосомної фрагментації. Аналіз розподілу клітин за фазами
мітотичного циклу визначали протоковоцитометричним методом Ольшанского
В.О. и соавт., 1986 р. Всі цитометричні дослідження проведені на приладі
FACScan (“Becton Dickinson”, USA), обладнаному аргоновим лазером з
довжиною хвилі 488 нм, з використанням програми CellQuest для Мас для
збирання та аналізу даних.

Індекс проліферативної активності (ІПА) визначали шляхом поділу
відсоткового показника кількості клітин проліферативного пулу у випадку
спонтанної проліферації на відсотковий показник кількості клітин, що
знаходяться в апоптозі.

Кількісну оцінку субпопуляцій лімфоцитів периферичної крові людей
проводили за результатами реакції спонтанного розеткоутворення.

Імунофенотип лімфоцитів периферичної крові оцінювали згідно з
рекомендаціями фірми “Becton Dickinson Immunocytometry Systems”, (США) з
використанням двопараметрового цитофлюориметричного аналізу і панелі
прямомічених моноклональних антитіл “Simultest IMK+” цієї самої фірми.

Інтерфероновий статус організму оцінювали за 2-ма основними показниками:
1) рівнем продукції г-ІФН при його індукції мітогеном (ФГА) в лімфоцитах
in vitro; 2) рівнем продукції спонтанного ІФН лімфоцитами (Дзюблик І. В.
та співавт., 2001; Григорян С. С. та співавт., 1988.).

Вміст ВГЛ (абсолютний і відносний) у периферичній крові хворих визначали
шляхом їх підрахунку на мазках крові, забарвлених за Романовським.

Стан хворих визначали за шкалою Карновського.

При статистичному аналізі результатів експериментальних та клінічних
досліджень розраховували середнє арифметичне значення, його стандартне
відхилення, помилку. Вірогідність розходжень середніх значень оцінювали
за критерієм Стьюдента.

При порівнянні більш ніж двох груп застосовували методи множинних
порівнянь.

Визначення факторів, які впливають на прогноз захворювання.

Для вивчення факторів, які впливають на прогноз захворювання, було
проаналізовано історії хвороб 195 хворих віком від 18 до 75 років на
ДРЩЗ, які перебували на обстеженні та лікуванні у відділі пухлин голови,
шиї та модифікуючих методів лікування Інституту онкології АМН України
за період з 1987 року до 1999 року включно.

Превалював папілярний РЩЗ, який було діагностовано у 129 (66,2%),
фолікулярний рак визначено у 66 (33,8%) хворих.

Всі хворі на ДРЩЗ були розподілені на два вікові інтервали – до 45 і
понад 45 років, оскільки ці вікові інтервали мають важливе значення для
визначення стадії захворювання, а також як прогностичний фактор.

Віком до 45 років було 111 (56,9%), понад 45 років – 84 (43,1%) хворих
на ДРЩЗ. Співвідношення осіб жіночої статі до чоловічої складало 2,8:1.

Розповсюдженість пухлинного процесу у хворих на РЩЗ за системою ТNМ
[5-те вид., UIGC] залежно від гістологічного діагнозу представлена в
таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на ДРЩЗ за системою ТNМ залежно від гістологічного
діагнозу

ТNМ Морфологічна форма раку щитовидної залози Всього

папілярний фолікулярний

pT1-4N0M0 59 45 104

pT1-4N1M0 65 18 83

pT3-4N0-1M1 5 3 8

Разом 129 66 195

Зі 195 хворих на ДРЩЗ у 104 (52,3%) регіонарні та віддалені метастази
були відсутні, у 83 (43,6%) хворих виявлені регіонарні метастази,
причому у 6 (7,2%) з них – двобічні. Віддалені метастази діагностовано у
8 (4,9%) хворих.

І стадія захворювання була визначена у 90 (46,2%), ІІ стадія – у 48
(24,6%), ІІІ стадія – у 38 (19,5%) та ІV стадія – у 19 (9,7%) хворих.

Хірургічні втручання виконано у всіх 195 хворих на ДРЩЗ.

Тиреоїдектомія виконана у 104 (53,3%) хворих. У 66 (63,5%) з них
одночасно з видаленням первинної пухлини проведені хірургічні втручання
на реґіонарних лімфатичних вузлах – фасціально-футлярна шийна дисекція –
у 36 (56,6%) хворих (у 3 хворих з обох боків) та операція Крайля у 30
(45,4%) хворих, причому у 2 – одночасно виконана з другого боку
фасціально-футлярна шийна дисекція. Гемітиреоїдектомія з видаленням
перешийка виконана у 58 (29,8%) хворих (одночасно з фасціально-футлярною
шийною дисекцією у 13 та операцією Крайля у 6 хворих).

Повторні хірургічні втручання – видалення залишкової частки залози після
раніше виконаних нерадикальних операцій – проведені у 33 (16,9%) хворих
на РЩЗ, у 6 з них реоперації виконані у зв’язку з рецидивом пухлинного
процесу, причому у всіх шести хворих були видалені регіонарні метастази
в обсязі фасціально-футлярної дисекції – у 5 та операції Крайля – у 1
хворого.

У всіх хворих з виявленими віддаленими метастазами виконана
тиреоїдектомія для забезпечення можливості проведення наступної терапії
радіоактивним йодом осередків метастазування.

При вивченні віддалених результатів лікування хворих на РЩЗ були
проаналізовані, переважно, ті фактори, які, за даними літератури,
впливають на прогноз виживаності. Це, перш за все, вид хірургічного
втручання (обсяг операції), вік, стать, гістологічна форма пухлини,
наявність чи відсутність регіонарних та віддалених метастазів, стадії
захворювання.

Всього за період спостереження за 195 хворими на ДРЩЗ померло внаслідок
прогресування захворювання в різні строки після хірургічного лікування
15 хворих, із них з папілярним раком – 8 та фолікулярним раком – 7.

Загальна п’ятирічна виживаність всіх 195 хворих на ДРЩЗ склала
92,3±1,9%.

П’ятирічна виживаність у хворих на ДРЩЗ, яким було проведено хірургічне
втручання в обсязі тиреоїдектомії, склала 94,1±2,0% .

У групі хворих ДРЩЗ, у яких виконано неповне видалення ЩЗ
(гемітиреоїдектомія) п’ятирічна виживаність склала 87,9±4,3% (p>0,05).

Не було відмічено суттєвої різниці у виживаності хворих з
диференційованими формами РЩЗ залежно від гістологічної форми.

Так п’ятирічна виживаність у 129 хворих з папілярним раком склала
93,8±2,1%, а у 66 хворих з фолікулярним раком – 89,4±3,4% (p>0,05).

Вивчення віддалених результатів хірургічного лікування ДРЩЗ залежно від
наявності чи відсутності регіонарних шийних метастазів показало, що у
104 хворих, у яких регіонарні метастази не визначались (N0), п’ятирічна
виживаність склала 95,2±2,1%, а у хворих з регіонарними метастазами (N1)
цей показник становив 89,0±3,3% (p0,05).
У хворих з фолікулярним раком цей показник становив при відсутності
регіонарних метастазів – 95,6±3,1%, а при наявності регіонарних
метастазів – 85,7±7,6% (p>0,05).

Виживаність хворих диференційованими формами РЩЗ залежно від віку та
статі подано в таблиці 2.

Таблиця 2

Виживаність хворих ДРЩЗ залежно від віку та статі

Вік (роки) Стать Показник п’ятирічної виживаності (%)

n M ? m

До 45 жіноча 86 96,5 ? 2,0

чоловіча 25 92,0 ? 5,4

Після 45 жіноча 58 91,4 ? 3,7

чоловіча 26 77,0 ? 8,3

До 45 обидві 111 95,5 ? 1,9

Після 45 обидві 84 88,1 ? 3,5

Приведені в таблиці 2 дані свідчать про те, що у осіб віком понад 45
років, особливо у чоловіків, прогноз гірший, ніж у осіб віком до 45
років (р0,05.

Однією з причин низького рівня ТСФ в крові хворих на ДРЩЗ може бути не
тільки зниження ендокринної функції тимуса, але й наявність його
інгібіторів.

Встановлено, що вміст ІТСФ у практично здорових людей залежить від їх
віку. У хворих на ДРЩЗ віком до 45 років рівень ІТСФ (log2 титру)
підвищений у 5 разів, а після 45 років – знижений порівняно з таким у
практично здорових людей 1,60±0,63 і 0,30±0,18 та 0,70±0,30 і 1,80±0,68
відповідно, рae ????????? ?!D%U&\)TH+B/ 1TH4„6†6®6?7?8>:?;Oe?o?1/4@?AoAneeeeeaaaaaOOEEEEEEaaaa `„+ ??????? ???????¤??????????? ?? ????? ????? ????? ?? ??????? ???????¤???? ?????????????ЩЗ, але й тимус, була виконана експериментальна частина роботи з метою розробки патогенетично обґрунтованих підходів проведення гормоно- та імунокоригуючої терапії у хворих на ДРЩЗ. Експериментальне обґрунтування доцільності застосування препаратів тимічного походження при лікуванні хворих на ДРЩЗ. Встановлено, що в результаті тиреоїдектомії відбувається закономірне зменшення рівнів тиреоїдних гормонів у сироватці крові тварин та підвищення рівня ТТГ більш ніж у 20 разів. Введення тваринам тироксину супроводжується суттєвим зменшенням вмісту ТТГ. Сумісне застосування тироксину та препарату тимуса – ТР1 підвищує вміст гормонів ЩЗ до рівня у контрольних тварин (через 1 – 6 місяців після операції), тобто сприяє нормалізації гормонального стану. Цікаво відмітити, що введення тиреоїдектомованим щурам самого препарату тимуса (тимостимуліну) також впливає на рівень ТТГ, суттєво знижуючи його до 12,55±0,97 мкМО/мл та 9,14±0,69 мкМО/мл проти 19,91±2,15 мкМО/мл та 17,93±1,43 мкМО/мл у групі тиреоїдектомованих тварин відповідно через 3,5 та 6 місяців після операції. Дослідження в динаміці впливу тиреоїдектомії на ендокринну функцію тимуса щурів показали, що рівень ТСФ поступово знижується після видалення ЩЗ із суттєвим значенням цього показника через 3,5 – 6 місяців після операції (рСПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ 1. Процик В.С., Остапенко О.М., Трембач О.М., Тимошенко А.В. Значення прогностичних факторів при лікуванні хворих на рак щитовидної залози // Онкология.– 2000.– Т.2, №3.– С.153–156. (Пошук літератури, узагальнення результатів дослідження, написання статті.) 2. Гриневич Ю., Процык В., Бендюг Г., Югринова Л., Трембач А., Тимошенко А., Остапенко А. Изучение гормонального и иммунного статуса у больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии и коррекция выявленных нарушений // Онкология 2000: Тез. ІІ съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев, 23–26 мая 2000 г.– Издано: Эксперим. онкология.– 2000.– Т.22.– № 474.– С.474. (Участь у написанні тез.) 3. Процык В.С., Демина Э.А., Трембач А.М., Остапенко А.Н., Мосин О.А. Особенности клинического течения и цитогенетические показатели у больных раком щитовидной железы в постчернобыльский период // Онкология 2000: Тез. ІІ съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев, 23–26 мая 2000 г.– Издано: Эксперим. онкология. – 2000.– Т.22.– № 474.– С.482. (Участь у написанні тез.) 4. Процык В.С., Остапенко А.Н., Трембач А.М., Тимошенко А.В., Чуприна И.Н. Выбор метода лечения рака щитовидной железы с учетом прогностических факторов // Онкология 2000: Тез. ІІ съезда онкологов стран СНГ. Украина, Киев, 23–26 мая 2000 г.– Издано: Эксперим. онкология.– 2000.– Т.22.– № 474.– С.483. (Тези написані автором.) 5. Процык В.С., Трембач А.М., Тимошенко А.В., Остапенко А.Н., Чуприна И.Н. Тактические подходы к лечению рака щитовидной железы // Х з’їзд онкологів України: Матеріали.– К., 2001.– С.85–86. (Пошук літератури, узагальнення результатів дослідження, написання статті.) 6. Процик В.С., Трембач О.М., Тимошенко А.В., Остапенко О.М. Багатофакторний аналіз віддалених результатів лікування хворих на рак щитовидної залози // Онкология.– 2003.– Т.5.– №1.– С.32–35. (Підбір літератури, узагальнення результатів дослідження.) 7. Процик В.С., Тимошенко А.В., Трембач О.М., Югрінова Л.Г., Бендюг Г.Д., Остапенко О.М., Процик Є.Є. Тактичні підходи до діагностики та лікування вузлових новоутворень щитовидної залози // Сучасні підходи до діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини голови та шиї: Матеріали наук.-практ. конф. (м. Судак, 29–30 травня 2003 р.).– Опубл.: Злоякісні новоутворення: Зб. наук. робіт.– К., 2003.– Вип. 5.– С.130–133. (Особистий внесок дисертанта: збір клінічного матеріалу, аналіз результатів лікування.) 8. Гріневич Ю.Я., Бендюг Г.Д., Остапенко О.М., Трембач О.М. Вплив тимостимуліну на ендокринну функцію тимуса щурів після тиреоїдектомії за умов супресивної гормонотерапії тироксином // Фізіологічний журнал.–2003.–Т.49, №6.– С.43–45. (Участь у проведенні наукових досліджень, узагальнення результатів, участь у написанні статті.) 9. Козак О.В., Сукач Г.Г., Трембач О.М. Вплив лікувальної активності на кількість курсів радіойодтерапії при метастатичних ураженнях легень у хворих на диференційований рак щитоподібної залози // ІІ з’їзд Українського товариства фахівців з ядерної медицини: Матеріали з’їзду. Черкаси, 30 вересня – 2 жовтня 2004 р.– Опубл.: УРЖ.– 2004,– №3.– С.305–309. (Підбір хворих, верифікація даних дослідження, узагальнення отриманих результатів.) 10. Гріневич Ю.Я., Шуміліна К.С., Бендюг Г.Д., Процик В.С., Трембач О.М. Вплив препаратів тимічного походження на ендокринну функцію тимуса та периферичну ланку імунної системи хворих на рак щитовидної залози // Імунологія та алергологія.– 2004.– №1.– С.46. (Підбір хворих, верифікація даних дослідження, узагальнення отриманих результатів, написання статті.) 11. Процик В.С., Шуміліна К.С., Бендюг Г.Д., Гріневич Ю.Я., Кукушкіна С.М., Трембач О.М., Ігнатоля С.І. Імунотерапія препаратами тимуса в комплексному лікуванні хворих на рак щитовидної залози // Онкология .–2004.– Т.6, №2.– С.112–115. (Участь у написанні статті.) 12. Процик В.С., Гріневич Ю.Я., Трембач О.М., Бендюг Г.Д., Тимошенко А.В. Комплексне лікування хворих на рак щитовидної залози з використанням імунотерапії: Методичні рекомендації.– Київ, 2004. (Підбір літератури, участь у написанні фрагмента, узагальнення результатів лікування хворих.) 13. Процык В.С., Трембач А.М., Гриневич Ю.А., Бендюг Г.Д., Храновская Н.Н., Тимошенко А.В. Реабилитация имунной и гипофизарно-тиреоидной систем в послеоперационном периоде у больных раком щитовидной железы // III съезд онкологов СНГ: Материалы.– Минск, 2004.– Ч. 2.– С. 319–320. (Підбір літератури, аналіз результатів лікування.) 14. Процык В.С., Трембач А.М., Тимошенко А.В. Тактические подходы к лечению рака щитовидной железы // III съезд онкологов СНГ: Материалы.– Минск, 2004.– Ч. 2.– С. 33. (Участь у написанні тез.) 15. Kozak O.V., Solodyannikova O.I., Sukach G.G., Trembach A.M., Turicina V.L. Correlation between activities value and outcome of 131I therapy in thyroid cancer patients with lung metastases 16th international congress on anti-cancer treatment.– Paris, 2005.– P.270–271. (Підбір хворих, верифікація даних дослідження, узагальнення отриманих результатів, написання статті.) АНОТАЦІЯ Трембач О.М. Оптимізація хірургічного лікування хворих на диференційований рак щитовидної залози. – Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 – онкологія. – Інститут онкології АМН України, Київ, 2006. Дисертація присвячена підвищенню ефективності лікування та якості життя хворих на диференційований рак щитовидної залози шляхом оптимізації обсягу хірургічного втручання та використання імунотерапії. На основі багатофакторного аналізу віддалених результатів хірургічного лікування та визначення прогностичних факторів розроблені оптимізовані схеми лікування хворих на ДРЩЗ. Встановлено, що зміна рівня гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи і підвищення глюкокортикоїдних гормонів кори наднирників призводить до зниження гормональної активності тимуса, що проявляється в порушенні як клітинної, так і гуморальної ланок імунної системи. В експерименті на тваринах доказано, що тільки сумісне введення тироксину і тимостимуліну тваринам після видалення ЩЗ стимулює гіперпластичну реакцію клітинних елементів і їх дозрівання в органах імуногенезу, що може бути патогенетично найбільш адекватною терапією для відновлення структурних та функціональних змін в органах імунної системи. Поєднане застосування супресивної гормонотерапії та імунотерапії препаратами тимічного походження після тиреоїдектомії у хворих на ДРЩЗ сприяє нормалізації показників периферичної імунної системи та ендокринної функції тимуса в усіх хворих, із суттєвим значенням у осіб віком до 45 років. Комплексне лікування 207 хворих на ДРЩЗ із використанням оптимального обсягу операції, радіойодтерапії, супресивної гормонотерапії та імунотерапії забезпечило високі показники (98,5%) 3-річної виживаності та покращило якість їх життя. Ключові слова: диференційований рак щитовидної залози, хірургічне лікування, прогноз, імунотерапія, виживаність. АННОТАЦИЯ Трембач А.М. Оптимизация хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы. – Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 – онкология. – Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2006. Диссертация посвящена повышению эффективности лечения и качества жизни больных дифференцированным раком щитовидной железы путем оптимизации объема хирургического вмешательства и использования иммунотерапии. Для обоснования выбора тактики и объема хирургических вмешательств проведен многофакторный анализ отдаленных результатов хирургического лечения 195 больных ДРЩЖ. Установлено, что неблагоприятное прогностическое значение имеют: возраст после 45 лет, первичный размер опухоли более 4 см и экстратиреоидное распространение опухоли. На основе учета прогностических факторов разработаны оптимизованные схемы лечения больных ДРЩЖ. Исследование состояния гипофизарно-тиреоидной и иммунной систем у больных ДРЩЖ выявило его нарушения. У 87,1% больных регистрировался разной степени тяжести гипотиреоз и повышенный уровень ТТГ. Установлено, что изменение уровня гормонов гипофизарно-тиреоидной системы и повышение глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников приводит к снижению гормональной активности тимуса, что проявляется в нарушении как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы. Проведенные экспериментальные исследования на животных продемонстрировали важное регуляторное значение гормонов ЩЖ в функционировании органов иммунной системы. Дефицит тиреоидных гормонов вызывает пролонгированную атрофию мозгового слоя тимуса, что сопровождается снижением его эндокринной функции. Доказано, что только совместное введение тироксина и тимостимулина животным после удаления ЩЗ стимулирует гиперпластическую реакцию клеточных элементов и их созревание в органах иммуногенеза, что может быть патогенетично наиболее адекватной терапией для восстановления структурных и функциональных изменений в органах иммунной системы. После тиреоидэктомии у больных ДРЩЖ, несмотря на проведение гормональной терапии тироксином, отмечается выраженный дисбаланс в иммунной системе, как со стороны периферического звена, так и нарушение функции центрального органа иммунной системы – тимуса. Сочетанное применение супрессивной гормонотерапии и иммунотерапии препаратами тимического происхождения после тиреоидэктомии у больных ДРЩЖ способствует нормализации показателей периферической иммунной системы и эндокринной функции тимуса у всех больных, с существенным значением у людей, младших 45 лет. Комплексное лечение 207 больных ДРЩЖ с использованием оптимального объема операции, радиойодтерапии, супрессивной гормонотерапии и иммунотерапии обеспечило высокие показатели (98,5%) 3-летней выживаемости и улучшило качество их жизни. Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, хирургическое лечение, прогноз, иммунотерапия, выживаемость. ANNOTATION O.M. Trembach. Optimization of surgical treatment of patients with differentiated thyroid cancer. – Manuscript. The thesis for the degree of Candidate of Medical Sciences on specialty 14.01.07 – oncology. – Institute of Oncology AMS of Ukraine, Kiev, 2006. The thesis concerns the improvement of the efficacy of therapy and life quality in patients with differentiated thyroid cancer (DTC) by optimization of surgical intervention extent and use of immunotherapy. On basis of performed multiple-factor analysis of the remote results of surgical treatment of 195 DTC patients and determined unfavorable prognosticators, schedules for the treatment of DTC patients had been optimized. It has been revealed that change of hormone levels of pituitary-thyroid system and increase of glucocorticoid hormones of adrenal cortex results in decrease of hormonal activity of thymus that is manifested by disorders both of cellular and humoral chains of the immune system. In experiment it was proved, that only simultaneous administration of thyroxine and thymostimulin to the animals after removal of thyroid gland stimulates hyperplastic reaction of cellular elements and their maturation in organs of immunogenesis, that pathogenetically can be the most adequate therapy for restoration of structural and functional changes in the immune system organs. Simultaneous use of suppressive hormone- and immunotherapy with preparations of thymic origin after thyroidectomy in DTC patients promotes normalization of indices of peripheral immune system and endocrine function of thymus in all patients with significant importance in patients younger 45. Complex therapy of 207 DTC patients with optimal extent of surgery, radioiodinetherapy, suppressive hormonal and immunotherapy resulted in high level (98,5 %) of 3-year survival and improved quality of life. Key words: differentiated thyroid cancer, optimization of surgical treatment, prognosticators, immunotherapy, indices of survival. Abbrivation: DTC - differentiated thyroid cancer. ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ IgA – імуноглобулін A IgG – імуноглобулін G IgM – імуноглобулін M ДРЩЗ – диференційований рак щитовидної залози. ІПА - індекс проліферативної активності ІТСФ – інгібітори тимусного сироваткового фактора Т3 – трийодтиронін Т4 – тироксин ТР1 – тимостимулін ТСФ – тимусний сироватковий фактор ТТГ – тиреотропний гормон ФГА – фітогемаглютинін ЦІК – циркулюючі імунні комплекси ТЕ – теріоїдектомія ВГЛ – великі гранулярні лімфоцити РТПА – речовини тимозиноподібної активності

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020