.

Оцінка віддалених результатів анатомічної корекції транспозиції магістральних судин (операції артеріального переключення) у світлі ехокардіографічних

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
132 3704
Скачать документ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

ім. М.М.АМОСОВА АМН УКРАЇНИ

ТРЕМБОВЕЦЬКА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.12-007.2-053.2-06-089.168

Оцінка віддалених результатів анатомічної корекції транспозиції
магістральних судин (операції артеріального переключення) у світлі
ехокардіографічних показників

14.01.04 – серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова
АМН України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

академік АМН України

КНИШОВ Геннадій Васильович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України, директор
інституту.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЛАЗОРИШИНЕЦЬ Василь Васильович,

Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,
завідувач відділення хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого
віку.

доктор медичних наук, професор

ВІТОВСЬКИЙ Ростислав Мирославович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупіка МОЗ України

професор кафедри хірургії серця і магістральних судин;

Провідна установа Інститут хірургії та трансплантології АМН України м.
Київ

Захист відбудеться ” 16 ” травня 2006 р. о 14.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 в Інституті
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03110,
м. Київ, вул. Амосова, 6.

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України за адресою: 03110,
м. Київ, вул. Амосова, 6.

Автореферат розісланий ” 7 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
А.В.Руденко

Актуальність теми

Повна транспозиція магістральних артерій (ТМА) відноситься до найважчих
і поширених вроджених вад серця. Єдиним видом допомоги хворим з цим
захворюванням є невідкладна хірургічна корекція. Серед різних варіантів
цих операцій найефективнішим є артеріальне переключення (операція,
запропонована Жатене в 1975 році), яка є одним з найскладніших
кардіохірургічних втручань, виконуваних лише в провідних клініках світу.
Полягає вона в перетині в умовах штучного кровообігу магістральних судин
серця вище за клапани і переміщенні їх до відповідних шлуночків
[Castaneda A.R. et al., 1989; Toker A. et al., 2000; Brown J.W. et
al., 2001]. Перевага даної операції в порівнянні з гемодинамічною
корекцією ТМА полягає в поверненні системи кровообігу прооперованих
дітей до нормальних анатомічних умов.

Особливості анатомо-гемодинамічних порушень при ТМА, що супроводяться
ранньою дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ), вимагають здійснення цих
втручань в ранні терміни, до зниження функціональних можливостей
(детренованості) ЛШ – в перші 2-3 тижні життя [Kirklin J.W. et al.,1992;
Lacour-Gayet F. et al., 20001].

Не дивлячись на придбаний більш ніж за 20 років досвід, багато питань
проведення цих операцій залишаються недостатньо вивченими. Зокрема,
недостатньо вивчені і освітлені вплив термінів проведення артеріального
переключення на віддалений післяопераційний період, роль супутніх
компенсаторних вад у віддалених результатах цього втручання. Враховуючи
ранній вік проведення операції Жатене, особливе значення набуває
вивчення подальшого зростання і розвитку серця, магістральних судин,
коронарних артерій, місць анастомозів і цілого ряду інших питань по
анатомії і гемодинаміці після перенесення хворими операції артеріального
переключення.

Слід зазначити недостатнє освітлення в літературі інформативних
можливостей такого важливого і, одночасно, безпечного дослідження, яким
є комплексна ехокардіографія (ЕхоКГ). Частковому рішенню вище
перелічених актуальних проблемних питань і присвячена дана робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт
Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є
фрагментом комплексної теми відділень хірургічних методів лікування
вроджених вад серця “Розробити методи діагностики та надання
невідкладної кардiохiрургiчної допомоги немовлятам з критичними вадами
серця”, яка виконувалася з 2002 р. по 2004 р. включно (шифр: ГК.02.01.97
№ державної реєстрації: 0102U002444).

Мета і задачі дослідження

Метою даної роботи є порівняльна оцінка анатомічних і гемодинамічних
змін серця, якості корекції вади в найближчі і віддалені терміни після
операції артеріального переключення ТМА на основі комплексної ЕхоКГ і
оцінка фізичного розвитку, необхідні для вибору самих оптимальних
термінів і методів хірургічного лікування.

Задачі дослідження:

вивчити особливості ехокардіографічного обстеження пацієнтів з
транспозицією магістральних артерій, порівняти її можливості з
інвазивними дослідженнями;

досліджувати зміни гемодинаміки при ТМА до і в різні терміни після
операції артеріального переключення ехокардіографічним методом залежно
від віку хворого до моменту корекції вади;

досліджувати зміни гемодинаміки за допомогою ехокардіографії при ТМА до
і в різні терміни після операції артеріального переключення залежно від
наявності супутніх компенсаторних вад;

вивчити ехокардіографічну динаміку розвитку порожнин серця і масу
міокарду лівого шлуночка у віддалені терміни після анатомічної корекції
залежно від початкового стану (вік, супутні компенсаторні вади і ін.);

досліджувати динаміку зростання і розвитку магістральних судин, місць їх
анастомозів у віддаленому періоді після операції артеріального
переключення при ТМА за допомогою комплексного ехокардіографічного
дослідження;

досліджувати зростання гирл коронарних судин після операції
артеріального переключення ТМА ультразвуковим методом;

оцінити функцію клапанів серця у дітей у віддалені терміни після
операції артеріального переключення ТМА;

досліджувати фізичний розвиток дітей, як показник ефективного
відновлення гемодинаміки після операції артеріального переключення ТМА
(порівняно з популяцією здорових ровесників).

Об’єкт дослідження – хворі з ТМА, яким виконана операції артеріального
переключення.

Предмет дослідження – вивчення шляхів поліпшення діагностики і
хірургічного лікування хворих з ТМА.

Методи дослідження. Оцінка анатомо-гемодинамічних особливостей ТМА, а
також клінічного стану і стану кровообігу перед, після і у віддалені
терміни після операції артеріального переключення проводилася з
використанням комплексної ехокардіографії, що включає: одно-, двомірну
ехокардіографію, безперервно-хвильову і імпульсну доплерехокардіографію
і колірне доплерівське картування. Також проводились катетеризація
порожнин серця з ангіокардіографією, загально клінічні методи
дослідження, ЕКГ, ФКГ.

Наукова новизна отриманих результатів

Дисертація є першою в Україні роботою, в якій представлений комплекс
вирішених задач по вдосконаленню діагностики і хірургічного лікування
ТМА, що базуються на застосуванні комплексної ЕхоКГ. Перевага даного
методу полягає в його точності, в порівнянні з агресивними методами,
безпекою, практичністю і можливістю багатократного повторення.

В приведеному дослідженні вперше детально розроблена програма
ехокардіографічного обстеження при ТМА.

Вперше проведена комплексна оцінка ЕхоКГ показників функціонального
стану серця в ранньому і віддаленому післяопераційних періодах після
радикальної анатомічної корекції вади. Детально проаналізовані функція
лівого і правого шлуночків серця, стан клапанів серця і магістральних
артерій, а також співвідношення їх діаметрів в доопераційному періоді, а
також в найближчі і віддалені терміни. Була оцінена анатомія відходження
коронарних артерій.

Детально проаналізовано зростання і розвиток магістральних артерій і
співвідношення їх діаметрів, зростання і розвиток магістральних артерій
в місцях анастомозів і розвиток гирл коронарних артерій у віддаленому
періоді після анатомічної корекції ТМА.

Показаний негативний вплив пізніх термінів виконання анатомічної
корекції ТМА на перебіг раннього післяопераційного періоду і нівеляцію
виявлених негативних наслідків у віддаленому періоді після операції.

Вперше був досліджений фізичний розвиток дітей, що перенесли анатомічну
корекцію ТМА, порівняно з популяцією здорових ровесників, на основі
застосування методу “центилі”.

Практичне значення отриманих результатів

Оцінка анатомо-гемодинамічних параметрів серця при такій складній і
важкій вродженій ваді, як транспозиція магістральних артерій, є одним з
нових напрямів у сучасній кардіології і кардіохірургії. На сьогоднішній
день ехокардіографія – основний метод дослідження
структурно-функціональних параметрів серця, що дозволяє не тільки
оцінити їх стан, але і прогнозувати перебіг вади і результати
оперативного втручання.

У результаті проведених досліджень у роботі розв’язана найважливіша
задача кардіології і кардіохірургії – з`ясування ролі
анатомо-гемодинамічних параметрів серця у визначенні критеріїв відбору
хворих раннього віку з ТМА для операції. Отримані дані дозволяють
застосувати диференційний підхід до вибору тактики хірургічного
лікування, визначення термінів і етапності корекції, прогнозуванню
переносимості операції і оцінка її ефективності. У роботі представлена
програма дослідження ехокардіографії у хворих з різними варіантами ТМА
із указанням критеріїв, що необхідні для визначення свідчень до
хірургічної корекції, а також необхідних для диспансерного контролю в
післяопераційному і віддаленому періодах після анатомічної корекції ТМА.

При оцінці анатомо-гемодинамічних особливостей ТМА була виявлена висока
інформативність комплексної ЕхоКГ, яка не поступається ангіокардіографії
та дозволяє значно скоротити застосування інвазивних досліджень у
практиці обстеження і лікування хворих ТМА у практичних лікувальних
установах.

Впровадження у клінічну практику оцінки фізичного розвитку дітей з ТМА
на основі застосування запропонованого для цього автором методу
“центилі”, відкрило нові можливості для об’єктивної кількісної оцінки
фізичного розвитку дітей після хірургічного лікування ТМА.

Розроблена програма ехокардіографічного дослідження при ТМА до і в різні
терміни після корекції вади, може бути впровадженою у практичну охорону
здоров’я і бути використаною не тільки у спеціалізованих
кардіохірургічних центрах, а також у кардіологічних і педіатричних
відділеннях, пологових будинках та відділеннях функціональної
діагностики.

Впровадження результатів дослідження. Результати виконаного дослідження,
наукові положення, висновки і рекомендації знайшли широке застосування у
повсякденній роботі Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім.
М.М. Амосова, в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН
України у відділенні кардіохірургії м. Харкова, в Обласному
кардиодиспансере м. Черкаси, в Інституті педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України у відділенні функціональної діагностики, у
Науково – практичному медичному центрі дитячої кардіології і
кардіохірургії МОЗ України у відділенні ультразвукової діагностики.
Положення дисертації використовуються у лекційних курсах кафедри
серцево-судинної хірургії Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача

Здобувачем власноручно була проведена більшість ехокардіографічних
обстежень хворих з ТМА у перед і в ранньому післяопераційному періоді та
всіх хворих у віддаленому періоді після операції артеріального
переключення. Був проведений детальний аналіз результатів обстеження та
розроблені протокольні програми на всіх етапах обстеження хворих.
Самостійно проведений статистичний аналіз результатів дослідження і
написані всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на XI
науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ,
2003г.), на Десятому Всеросійському з’їзді серцево-судинних хірургів
(Москва, 2004г.), на XIII науковій конференції Асоціації
серцево-судинних хірургів України (Львів, 2005г.), на Науково-практичній
конференції молодих вчених (Харків, 2005г.). Матеріали дисертації
апробовані на сумісному засіданні відділень хірургічних методів
лікування вроджених вад серця, фахівців лікувально-діагностичних
відділень Інституту серцево-судинної хірургії АМН України ім. М.М.
Амосова.

Публікації

По темі дисертації опубліковано 8 наукових робіт, з них 6 у
спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України.

Об’їм і структура дисертації. Дисертація написана по класичному типу і
складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних
рекомендацій і списку літератури. Висловлена на 192 сторінках
машинописного тексту. Робота ілюстрована 27 таблицями і 77 малюнками.
Список використаних літературних джерел включає 190 найменувань: 67
вітчизняних і 123 зарубіжних робіт.

Місце виконання роботи. Дисертація виконувалася на базі відділення
ультразвукової діагностики і клінічних відділень Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України.

Основній зміст

Дослідження базується на вивченні віддалених результатів артеріального
переключення ТМА у 72 пацієнтів, прооперованих з січня 1992года – по
січень 2004 року, що складає 96% виписаних хворих, які перенесли
операцію в цей період. Вік обстежених хворих до моменту операції був від
8 днів до 360 днів, у тому числі: до 21 дня – у 53 хворих (73,6%), від
22 дня до 3 місяців – у 11 хворих (15,4%), від 3 – до 6 місяців – у 4
хворих (5,5%), від 6 – до 12 місяців – у 4 хворих (5,5%). Такий розподіл
хворих по віку відкрив можливості поглибленої оцінки цього показника в
безпосередніх і віддалених результатах артеріального переключення у
хворих з ТМА.

Залежно від віку на момент операції хворі були розділені на 2 групи:

І група – 53 (73,6%) дітей, вік яких коливався від 8 днів до 21 дня, в
середньому – 12,8 ( 2,6 дні;

ІІ група – 19 (26,4%) дітей, вік яких коливався від 22 днів до 360 днів,
в середньому – 106,2 ( 71,9 дні.

Серед обстежених хворих превалювали хлопчики – 44 (61,1%), а дівчаток
було 28 (38,9%). Ці показники відповідають літературним даним стосовно
найбільшої частоти виявлення даної вади серед хлопчиків.

Анатомічні порушення, що притаманні ТМА, є несумісними з життям при
умові відсутності додаткових компенсаторних вад, які забезпечують
зв’язок великого і малого кола кровообігу[16,23,88,176]. Супутні
компенсаторні вроджені вади серця у хворих з ТМА під час дослідження
спостерігалися у всіх випадках. При цьому, ДМШП був виявлений у 26
випадках (36,1%), ДОПШ у 5 пацієнтів (6,9%), ДМПП у 60 хворих (83,3%),
ОАП у 32 хворих (44,4%). Згідно розрахунків, у середньому, на кожного
хворого приходилось 1,7 шунтів між великим і малим колами кровообігу.

Крім компенсаторних супутніх вад у 4 хворих була коарктація аорти.

Залежно від анатомічних варіантів ТМА, всі хворі були розділені на 2
групи.

Група “А”– 46 (63,9%) хворих з ТМА + ІМШП, або min ДМШП, або ТМА + КоА.
Вік коливався від 8 днів до 20 днів, у середньому 12,2 ( 2,1 дні.

Група – “Б” 26 (36,1%) хворих з ТМА + ДМШП і ДОПШ, або ТМА + ДМШП + КоА.
Вік коливався від 12 днів до 360 днів, у середньому 82,2 ( 65,9 днів.

Всім обстеженим хворим була проведена операція артеріального
переключення (анатомічна корекція). У двох випадках проводилася
анатомічна корекція у два етапи. В одному з них при поєднанні ТМА з КоА
анатомічна корекція проводилася після усунення КоА і звуження легеневої
артерії. У другого хворого при поєднанні ТМА з ДМШП і ДОПШ, анатомічна
корекція проводилася після звуження легеневої артерії.

У всіх 72 хворих були вивчені віддалені результати операції із строком
спостереження від 3 місяців до 11 років (у середньому 5,2 ( 2,4 роки),
що забезпечило виконання запланованої задачі.

Під час виконання роботи використовувались загальноклінічні дослідження
і інструментальні методи (ЕКГ, ФКГ, рентген). Для оцінки фізичного
розвитку дітей був використаний центильний метод, перевагою якого є
можливість комплексної оцінки рівня фізичного розвитку, оскільки його
показники (маса тіла і зріст) представлені у взаємозв`язку [Воронцов
І.М. і ін. 1980].

Комплексне ЕхоКГ-дослідження виконували за стандартною методикою на
апаратах Toshiba-SSH-60A, Toshiba-SSA-380A, Aloka-5500, Philips-En
Visor-C датчиками частотою 3,5- та 5,0 -MHz.

При проведенні даного дослідження були розраховані: об’єм ЛШ (КДІ) по
формулі Teichholz, його скоротність – ФВ, товщина МШП і ЗС ЛШ у
діастолу, індекс маси міокарду (ІММ), а також кінцево-діастолічний
діаметр (КДР) правого і лівого шлуночків і їх співвідношення. Крім того,
у роботі були розраховані відносна товщина стінки ЛШ
(ОТС=(МШП+ЗС)/КДРлш), а також відношення ІММ/КДІ; визначалися градієнти
систолічного тиску (ГСТ) між аортою і ЛШ, у низхідній Ао, між легеневою
артерією і правим шлуночком; виявлялася наявність регургітації на
мітральному і аортальному клапанах.

Інвазивні дослідження у передопераційному періоді були проведені у всіх
72 хворих, істотних розбіжностей у діагнозі між даними ангіокардіографії
і комплексної ЕхоКГ виявлено не було. Лише в одному випадку була
уточнена наявність помірної гіпоплазії перешийка аорти, яка нечітко
контурувалась при ЕхоКГ. Легенева гіпертензія складала у середньому
84,3(5,3% від системного тиску.

Математична обробка включала наступні методи:

1. Розрахунок первинних статистичних показників;

2. Виявлення відмінностей між групами по статистичних критеріях;

3. Встановлення взаємозв’язку між змінними за допомогою кореляційного
аналізу;

4. Встановлення виду залежності шляхом регресійного аналізу

5. Розрахунок і побудова актуарної залежності.

Діти поступали для хірургічного лікування у важкому стані із значним
відставанням у фізичному розвитку. Відставання ваги хлопчиків склало
25,7%, дівчаток – 33%. При цьому слід зазначити, що до моменту
народження діти не відставали у фізичному розвитку, а виникле
відставання виявлялося у ранньому періоді після народження унаслідок
важких гемодинамічних порушень. Фізичний розвиток відповідав нормальним
показникам (від 25 центилі і вище) у 51 пацієнта (70,8%). У 13 хворих
(18,1%) було виявлено помірне відставання фізичного розвитку (від 10 до
25 центилі), а значне відставання фізичного розвитку (нижче 10 центилі)
відмічалось у 8 дітей (11,1%).

У всіх хворих клінічні прояви виражалися у тотальному ціанозі шкірних
покровів. Інтенсивність ціанозу була різною. Найважчий ціаноз був
виявленим у 41 пацієнта (56,9%) за умовою наявності однієї комунікації
на рівні овального отвору. Разом із загальним ціанозом у більшості
дітей була задишка і тахікардія.

По класифікації NYHA, адаптованої до немовлят [Ross R.D. et al., 1992],
хворих I функціонального класу не було, II класу – було 4 (5,6%), III–
12 (16,7%) хворих, IV– 56 (77,7%).

При ЕКГ у всіх хворих був синусовий ритм, відхилення електричної осі
серця управо, ознаки гіпертрофії правих відділів серця (передсердя і
шлуночка).

Рентгенологічна картина характеризувалася помірним посиленням легеневого
малюнку по артеріальному руслу, особливо у хворих, у яких ТМА
поєднувалася з ДМШП і ОАП. Серце формою нагадувало “яйце, що лежить на
боку” з вузьким судинним пучком і збільшенням правих відділів. У 48
хворих (66,7%) кардіоторакальний індекс (КТІ) був помірно збільшений і
відповідав II ступеню (0,58 ( 0,02), у решти 24 хворих КТІ відповідав
III ступеню збільшення (0,62 ( 0,01).

Всі пацієнти досліджувалися ехокардіографічно за спеціальною програмою,
що включає вивчення функції шлуночків серця, маси міокарду, клапанів
серця, магістральних артерій і їх співвідношень та розташування
коронарних артерій. За допомогою комплексної ехокардіографії у всіх
хворих був визначений точний топічниий діагноз ТМА по переходу стінки
лівого шлуночка у легеневу артерію, а правого шлуночка – в аорту. У 67
хворих була виявлена ТМА, а у 5 – вона поєднувалася з ТМА ДМШП і ДОПШ.

У результаті проведеного комплексного ЕхоКГ дослідження були виявлені
чіткі порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, яка типова для ТМА.
Серед них самими вираженими і достовірними у порівнянні з нормою
виявилося зниження КДІ – на 18,6%, ІММ – на 24,8%, КДРлш – на 16,6%, ММ%
від норми – 24,8% і зростання показника КДРпш/КДРлш – на 221,2%.

При цьому відносні показники товщини міокарду (ОТС, ІММ/КДІ) відповідали
нормальним показникам, що виразно свідчило про те, що маса міокарду у
даних пацієнтів була достатньою для даного об’єму лівого шлуночка, і
можна було розраховувати, що він буде у взмозі витримати навантаження
великого кола кровообігу після анатомічної корекції вади.

При дослідженні правого шлуночка у хворих з ТМА було виявлено, що його
розміри і співвідношення КДРпш/КДРлш були достовірно збільшені. Це
пов’язано з підвищеним навантаженням правого шлуночка на подолання
загальнопереферичного опору при даній ваді.

ЕхоКГ показники стану магістральних судин при ТМА істотно не
відрізнялися від вікових норм, лише можна було відзначити тенденцію до
збільшення розмірів легеневої артерії на 18,2% (р>0,5), яка після
анатомічної корекції ставала розширеною аортою.

У двох хворих у якості першого етапу хірургічного лікування до
артеріального переключення було проведене звуження легеневої артерії,
внаслідок чого градієнт на “тесьомці” був 58,6±9,3 мм рт. ст.

Градієнт систолічного тиску у низхідній аорті у 4 хворих, у яких ТМА
поєднувалася з коарктацією аорти, був достовірно збільшений (р0,05). Це свідчило про те, що маса міокарду
у таких пацієнтів до операції була достатня для даного об’єму лівого
шлуночка. Це дозволило ЛШ витримати навантаження великого кола
кровообігу після радикальної корекції вади, що і підтвердилося даними,
які були отримані у віддаленому періоді: КДІ, ІММ нормалізувалися, а ОТС
і ІММ/КДІ ЛШ утрималися на нормальному рівні (0,41(0,05, 0,98(0,14 г/мл
відповідно).

При оцінці розмірів правого шлуночка і співвідношення КДРпш/КДРлш у
доопераційному періоді, їх середні величини у всіх хворих були
достовірно збільшені у порівнянні з нормою: КДРпш/КДРлш = 1,06(0,21 при
нормі 0,33(0,01 (р`E ? ¬ O $ $ - N P R j – ? `?E ? ?? ???????????????????? ¬ O Oe0° ° ?? ????l $ H* H* ???????ий стеноз легеневої артерії). До 2% випадків [78,98,115,166,190] рестенози легеневої артерії вимагають хірургічного лікування у віддаленому періоді. По ступеню вираженості стенозу легеневої артерії виділяють [139,144] наступні стадії: незначний стеноз – градієнт тиску систоли ЛА менше 25 мм рт.ст.; помірний стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 25 - 49 мм рт.ст.; виражений стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 50 - 79 мм рт.ст.; різкий стеноз - градієнт тиску систоли ЛА складає 80 і більше мм рт.ст. За нашими даними у 43 хворих у віддаленому періоді практично не було звуження у місці судинного шва ЛА (ГСД ЛА Ш був менше 10 мм рт.ст). У 21 (30,9%) спостерігалося незначне звуження стовбура легеневої артерії у місці судинного шва: ГСД ЛА ш у середньому склав 15,7(1,9 мм рт. ст., а співвідношення ЛАш/ЛА було 0,83 ( 0,05. Помірне надклапане звуження ЛА було виявлено у 3 хворих (4,4%): ГСД ЛАш у середньому склав 31,7 ( 6,2 мм рт.ст., співвідношення ЛАш/ЛА - 0,57 ( 0,05. І лише у однієї дитини (1,5%) був визначений виражений стеноз легеневої артерії у місці судинного шва, ГСД ЛА Ш був 68 мм рт.ст., а співвідношення ЛАш/ЛА – 0,37. Була відзначена зворотно пропорційна залежність ГСДЛАш від співвідношення ЛАш/ЛА: чим менше співвідношення ЛАш/ЛА, тим вище ГСДЛАш. Хворим з незначним і помірним стенозом ЛА у місці судинного шва буде необхідне надалі ехокардіографічне спостереження у динаміці. Пацієнту із значним надклапаним стенозом ЛА була проведена катетеризація порожнин серця і ангіокардіографія і був також виявлений стеноз стовбура ЛА у місці судинного шва і був визначений ГСД ЛАш, який практично відповідав ГСД ЛАш, визначеним при ЕхоКГ. Даному пацієнту надалі буде необхідне проведення повторного хірургічного втручання (пластика стовбура ЛА). Легенева гіпертензія не виявлена у жодного пацієнта, тиск у легеневій артерії у середньому склав 25,2(4,5мм рт.ст. При вивченні віддаленого періоду після операції артеріального переключення звуження аорти у місці судинного шва зустрічалося досить рідко, лише у деяких публікаціях було відзначено відставання зростання аорти у місці анастомозу [108,161]. У нашому матеріалі ми не спостерігали звуження у місці судинного шва аорти. ГСД Аош склав у середньому 6,5 ( 1,4 мм рт.ст., що достовірно не відрізняється від норми - 5,8 ( 0,5 мм рт.ст.. Відсутність цього ускладнення можна пояснити позитивним впливом високого тиску на зростання аорти у місці анастомозу. Дотепер відкритим залишається питання про долю клапана легеневої артерії, який після операції артеріального переключення стає клапаном “нової аорти”. Чи може морфологічно клапан легеневої артерії тривалий час виконувати роботу морфологічно аортального клапана? Стулки клапана ЛА гістологічно відрізняються від аортального товщиною і кількістю колагенових волокон. Тому, у віддаленому періоді було відзначено збільшення кількості хворих з аортальною недостатністю у порівнянні з доопераційними даними. Аортальна недостатність у віддаленому періоді була виявлена у 27 пацієнтів, що склало 39,7%, а у доопераційному періоді вона була виявлена тільки у одного пацієнта (1,4%). Проте, вона була розцінена як невелика, що не перевищує 1+ і значно не впливаюча на гемодинаміку. При аналізі градієнта тиску систоли на аортальному клапані, було виявлене, що у всіх випадках він достовірно не відрізнявся від норми і у середньому склав 6,3 ( 1,1 мм рт.ст.. Середній діаметр кореня аорти склав 1,62 ( 0,3 см, що достовірно не перевищувало норму. Середній діаметр синуса Вальсальви склав 2,13 ( 0,4 см, що достовірно перевищувало норму на 42% (р0,05). Це свідчило про те, що маса міокарду у
таких пацієнтів до операції була достатня для даного об’єму лівого
шлуночка. Він виявився здатним витримати навантаження великого кола
кровообігу після радикальної корекції вади, що і підтвердилося даними,
отриманими у віддаленому періоді: КДІ, КДР ЛШ, ІММ нормалізувалися. А
ОТС, ІММ/КДІ і фракція викиду ЛШ зберігалися на нормальному рівні
(р>0,05).

У II групі (середній вік пацієнтів до операції 106,2 ( 71,9 днів)
розміри ЛШ за даними КДРлш і КДІ у доопераційному періоді не були
змінені (р>0,05) у порівнянні з віковою нормою, а відносні показники
товщини міокарду ЛШ, а саме ОТС і ІММ/КДІ, були достовірно нижчими за
нормальні значення: 0,32(0,04; 0,76(0,11г/мл (р0,05), що свідчило про відповідність товщини міокарду даним розмірам
ЛШ. Після радикальної корекції вади середні величини всіх показників
анатомо-функціонального стану ЛШ у пацієнтів даних груп нормалізувалися,
що до певної міри, ймовірно, пов’язано з раннім виконанням операції.

В групі “Б” в доопераційному періоді середні величини ОТС і ІММ/КДІ ЛШ
були достовірно нижчими за нормальні значення (р0,05), що було обумовлене
наявністю гемодинамічно значущого ДМШП. У віддаленому післяопераційному
періоді практично всі середні величини показників
анатомо-функціонального стану ЛШ відповідали (ІММ/КДІ, ФВ) або
наближалися (ОТС) до нормальних значень (р>0,05).

При оцінці КДРпш і співвідношення КДРпш/ КДРлш в доопераційному періоді
їх середні величини у хворих всіх виділених груп були достовірно
збільшені в порівнянні з нормою (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020