.

Хірургічне лікування бульозної емфіземи легень та її ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
143 7862
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Висоцький Аркадій Григорович

УДК 616.24-007.63-002.191-089-06

Хірургічне лікування бульозної емфіземи легень та її ускладнень

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університету ім.
М.Горького МОЗ України

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч
науки і техніки України Грінцов Олександр Григорович, Донецький
державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач
кафедри хірургічних хвороб стоматологічного факультету

ОФІЦИЙНІ ОПОНЕНТИ:

Доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, Інститут
фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ),
завідувач відділення торакальної хірургії, головний торакальний хірург
МОЗ України, лауреат Державної премії України, заслужений лікар України

Доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології

Доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної
освіти, лауреат Державної премії України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків),
відділ торакальної хірургії

Захист відбудеться 22.06.2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 22 травня 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічні обструктивні хвороби легенів (ХОХЛ) – це
одна з головних причин смертності й інвалідності в усьому світі. В 1990
році ХОХЛ посідали дванадцяте місце в рейтингу причин смертності й
інвалідності, а за прогнозом експертів в 2020 році вони вийдуть на п’яту
позицію (Anto J.M. et al., 2001).

Бульозна емфізема легенів належить до групи ХОХЛ, має, як правило,
двобічну локалізацію й призводить до розвитку хронічної дихальної
недостатності. До загрозливих хірургічних ускладнень бульозної емфіземи
легенів відносять: пневмоторакс, схильний до частого рецидивування й
виникнення з контралатерального боку, гемопневмоторакс,
пневмомедіастинум, формування стійкої легенево-плевральної фістули, при
тривалому існуванні якої розвивається ригідна легеня та емпієма плеври
(Бойко В.В. зі співавт., 2005). Численними дослідженнями доведено
бульозну природу спонтанного (“неспецифічного”, “ідіопатичного”)
пневмотораксу, при лікуванні якого дотепер, як правило, проводять
паліативні заходи (Венцявичус В.Ю., 2000).

Контингент хворих з бульозною емфіземою легенів і її ускладненнями
становить до 10% від числа пацієнтів торакального профілю й з кожним
роком постійно збільшується, що пов’язано, насамперед, з поширенням
паління й промисловим забрудненням навколишнього середовища (Majo J. et
al., 2001). Необхідно зазначити, що переважна більшість хворих, які
страждають на цю патологію, є особами працездатного віку (20-50 років).

Дотепер у світовій літературі ведеться дискусія з приводу пато- і
морфогенезу бульозної емфіземи легенів. Однак ні вентильна, ні ферментна
теорії не дають вичерпного пояснення генезу формування булл у легені.
Пріоритет віддається еластолітичній дії нейтрофільної еластази й
спадковому дефіциту б1-антитрипсину (Абакумов М. М. зі співавт., 1998).

Діагностика бульозної емфіземи легенів становить значні труднощі і
вимагає комплексного використання додаткових методів дослідження.
Основний метод діагностики – стандартна рентгенографія легенів – має
вкрай низьку розпізнавальну здатність. Рентгенологічно бульозна
емфізема може бути діагностована, якщо вона сильно виражена й
локалізована (Paciocco G. et al., 2004). Двоконтрастна плеврографія,
ангіопульмонографія, бронхографія, сцинтиграфія легенів не є
специфічними й малоінформативні при наявності дрібних булл. Єдиним
променевим методом, що дозволяє виявити бульозну трансформацію легені в
94-97% випадків, є комп’ютерна томографія легенів (Харченко В. П.,
Глаголєв Н. А., 2005). Однак діагностика дрібних апікальних булл –
однієї з причин розвитку пневмотораксу – не завжди можлива, особливо при
колабіруваній легені, що спонукає багатьох дослідників до пошуку нових
шляхів і комбінацій методів діагностики. Торакоскопія, відеоторакоскопія
мають високий діагностичний потенціал, але є інвазивними методами й не
дозволяють виявляти інтрапаренхіматозні булли (Гетьман В. Г., 1995).

Бульозна емфізема легенів свідомо визнавалася терапевтичною патологією,
і хірургічна активність при ній була мінімальною. За останні роки
завдяки розробки нових типів оперативних втручань зі збереженням
функціонуючої легеневої тканини та обнадійливих результатів таких
операцій, отриманих закордонними й вітчизняними авторами, значно
змінилися погляди на тактику лікування хвороби (Baldi S. et al., 2001).
Доказ бульозного походження спонтанного пневмотораксу сприяв перенесенню
бульозної емфіземи до списку хірургічних хвороб (Бисенков Л.Н., 2004;
Макаров А. В. зі співавт., 2004, Десятерик В. И., Ежеменский М. А.,
2005).

Незважаючи на впровадження в клінічну практику сучасних технологій, при
хірургічному лікуванні бульозної емфіземи залишається ціла низка
невирішених проблем: створення герметичності шва легені після резекції
булл (Fabian T. et al., 2003; Matsumoto I et al., 2005), вибір
методу індукції плевродезу (Pyng Lee et al., 2004; Froudarakis M.E. et
al., 2006), вибір оперативного доступу (Порханов В.А., Мова В.С.,1996;
Shigemura et al., 2002), особливо при білатеральних бульозних ураженнях
легені (Радионов Б.В., Савенков Ю.Ф, 2002; Cheng Wu et al. 2003;
Tamura M. et al., 2003) й боротьба з післяопераційним больовим синдромом
(Detterbeck F. C., 2005); недостатнє вивчення функціональних змін
кардіореспіраторної системи за даної патології, особливо у віддалений
термін після оперативного лікування (Lang-Lazdunski L. et al., 2003).

Таким чином, на сьогоднішній день не існує одностайної думки про
сутність хвороби, загальноприйнятої класифікації, бракує критеріїв
діагностики й диференціальної діагностики, чітких показань і
протипоказань до хірургічного лікування, не визначена єдина хірургічна
тактика лікування, методи попередження післяопераційних ускладнень. От
чому необхідне подальше вивчення патологічних процесів, що лежать в
основі бульозної емфіземи легенів, удосконалення патогенетично
обґрунтованої класифікації, визначення оптимального діагностичного
алгоритму, розробка сучасних показань і протипоказань до оперативного
лікування, а також нових методик операцій, особливо при двобічних
бульозних ураженнях легенів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з планом науково-дослідницької роботи кафедри
факультетської хірургії та урології ім. проф. К.Т.Овнатаняна Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького і є фрагментом теми
“Патогенез, клініка, діагностика й хірургічне лікування бульозної
емфіземи легенів та її ускладнень”. Державний реєстраційний №
0102U006771, шифр УН 03.04.05.

Мета дослідження: поліпшити результати лікування хворих з бульозною
емфіземою легенів і її ускладнень шляхом розробки раціональної
лікувально-діагностичної тактики.

Для досягнення поставленої мети сформульовано такі задачі:

Вивчити структуру й кількість ускладнень бульозної емфіземи легенів.

Оцінити інформативність існуючих сучасних методів діагностики бульозної
емфіземи легенів і розробити оптимальний діагностичний алгоритм при
даній патології.

Вивчити стан антипротеазної системи крові у хворих з бульозною емфіземою
легенів і її ускладненнях.

Визначити роль морфологічних змін у тканині легені й стінці булл при
різних формах бульозної емфіземи.

Оцінити стан дихальної і серцево-судинної системи у хворих з бульозною
емфіземою легенів до й після оперативного лікування.

На підставі вивчення патоморфологічних, патофізіологічних і клінічних
змін удосконалити класифікацію бульозної емфіземи легенів.

Розробити нові й удосконалити відомі доступи та інструментарій при
хірургічному лікуванні бульозної емфіземи легенів та її ускладнень.

Запропонувати систему заходів, спрямованих на усунення негерметичності
шва після резекції бульозно трансформованих ділянок легені.

Провести порівняльний аналіз результатів лікування і якості життя
хворих, прооперованих з приводу бульозної емфіземи легенів та її
ускладнень.

Об’єкт дослідження – хворі на бульозну емфізему легень та її
ускладнення.

Предмет дослідження – безпосередні, віддалені й
функціональні результати лікування хворих на бульозну емфізему легень та
її ускладнення, залежно від використання розробленої діагностичної
тактики, хірургічних втручань, технічних прийомів, інструментів.

Методи дослідження. Клінічне обстеження проводилося для
оцінки стану хворого при надходженні в стаціонар і в процесі лікування.
Ендоскопічне дослідження органів грудної порожнини (торакоскопія,
відеоторакоскопія) використалося для виявлення бульозних змін у легені,
спайкового процесу, наявності крові й ексудату в плевральній порожнині,
дисемінованих процесів у легені й плеврі (для морфологічної верифікації
діагнозу). Рентгенологічні методи (рентгенографія, рентгеноскопія)
застосовувалися для виявлення тонкостінних повітряних порожнин,
наявності ускладнень бульозної емфіземи (пневмотораксу, гемо-,
гідротораксу, пневмомедіастинуму тощо). Комп’ютерна томографія і
спіральна комп’ютерна томографія виконувалися для візуалізації булл у
паренхімі та оцінки масштабів бульозної трансформації легенів. Стан
розподілу легеневого кровотоку оцінювався за допомогою
пульмоносцинтиграфії. Функція зовнішнього дихання, легеневі об’єми,
біомеханічні властивості легенів вивчалися методом спірографії і
бодиплатизмографії. Стан систолічної і діастолічної функції серця,
гемодинаміки малого кола кровообігу досліджувався за допомогою
ехокардіографії. Виявлення морфологічних розбіжностей у стінках булл і
підлягаючої легеневої паренхіми проводилося із застосуванням
гістохімічних методів та електронно-мікроскопічного методів досліджень.
Для статистичного аналізу одержаних даних використано можливості
Microsoft Excel 1997. Достовірність відмінностей між групами оцінювалась
за допомогою критерію Стьюдента. При перевірці гіпотези про рівність
дисперсій використовувався F-критерій Фішера. Відмінності між
середньогруповими показниками вважались достовірними при p 0,001) знижує рівень ЯЖ хворих за всіма показниками опитника SF-36, у
першу чергу, це стосується зрослої ролі фізичних і емоційних проблем в
обмеженні життєдіяльності й зниженої життєздатності. Так, до операції
захворювання викликало різке зниження фізичної активності пацієнтів,
вони відзначали різного роду больові реакції. Оцінка загального
самопочуття була також знижена. У різний термін післяопераційного
періоду в більшості хворих зберігалися скарги, однак, їх ступінь був
менш виражений. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції
відзначається поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Навпаки, щодо
цього показника, то пацієнти відзначають зростання частоти й
інтенсивності больового синдрому. Поліпшення ЯЖ після хірургічного
втручання у хворих із ГБЕЛ за іншими критеріями відбувалося переважно за
рахунок збільшення фізичної активності, зниження ролі фізичних проблем у
процесі життєдіяльності, поліпшення показників загального здоров’я.
Соціальна активність, роль емоційних проблем і психічне здоров’я, хоч і
мали позитивну динаміку, але істотно не відрізнялися від доопераційної.
Хоча більшість виявлених розбіжностей не можуть визнаватися достовірними
(р>0,05), проте, післяопераційні показники можна вважати більш
сприятливими, чим до втручання.

Аналіз якості життя у хворих із ЛБЕЛ до операції також виявив деяке
зниження показників у порівнянні з контрольною групою, але значно меншою
мірою, чим у пацієнтів із ГБЕЛ. У післяопераційному періоді істотних
змін якості життя у хворих із ЛБЕЛ нами також не встановлено.
Відзначалося деяке поліпшення у фізичній активності, емоційній сфері
(очевидно, за рахунок зникнення страху повторення пневмотораксу після
операції) і загального здоров’я. Незначне зростання ролі фізичних
проблем обумовлено зростанням показників болю.

Таким чином, істотних змін у показниках ЯЖ до й після операції, згідно з
опитником SF-36, у пацієнтів із ЛБЕЛ не виявлено. Зовсім протилежна
картина спостерігається у хворих з генералізованою формою захворювання.
ГБЕЛ здатна значно знижувати рівень ЯЖ за всіма показниками опитника
SF-36. При порівняльному аналізі ЯЖ до й після операції відзначається
поліпшення за всіма критеріями, крім болю. Поліпшення ЯЖ після втручання
здебільшого відбувалося за рахунок зростання фізичної активності,
зниження ролі фізичних проблем у процесі життєдіяльності, поліпшення
показників загального здоров’я.

В більшості хворих, оперованих з приводу ЛБЕЛ, у віддалений термін
після операції, за даними обстеження, відзначається поліпшення стану
щодо швидкісних і об’ємних показників функції зовнішнього дихання. У
хворих із ГБЕЛ у віддалений термін після операції також відзначається
позитивна динаміка, хоча перебудова біомеханіки дихання на кшталт
гіперінфляції з явищами бронхіальної обструкції зберігається. Це
свідчить про тяжкість процесу в бронхолегеневій системі й виразність
бульозного та емфізематозного процесу, виявленого під час оперативного
лікування.

Завдяки проведеним оперативним втручанням при ЛБЕЛ і ГБЕЛ значно
поліпшилися показники систолічної функції серця. У пацієнтів обох груп
зменшилися об’ємні й швидкісні навантаження. Намітилася тенденція в
ремоделюванні міокарда лівого шлуночка в групі з генералізованою
бульозною емфіземою легень. У хворих із ЛБЕЛ відзначається позитивна
динаміка за даними фракції передсердного наповнення (1,01±0,02 м/с і
0,86±0,06 м/с відповідно, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020