.

Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікуванні гострого біліарного панкреатиту (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
118 3107
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ВЕРВЕГА БОГДАНА МИХАЙЛІВНА

УДК: 616.37-002-02]-072.1-089.819.7

Роль ендоскопічних методів у діагностиці та лікуванні гострого
біліарного панкреатиту

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кімакович Віктор
Йосипович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ
України, завідувач кафедри ендоскопії та малоінвазивної хірургії
факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шевчук Ігор Михайлович, завідувач кафедри
шпитальної хірургії Івано-Франківського державного медичного
університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович,
завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною
анатомією, травматологією і ортопедією Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділення хірургії
підшлункової залози і реконструктивної хірургії жовчних шляхів

Захист відбудеться 27 жовтня 2006 року о 12 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному
медичному університеті імені І.Я. Горбачевського

МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного
медичного університету імені І.Я. Горбачевського

МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 23 вересня 2006 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий біліарний панкреатит (ГБП) складає 20-68 %
від усіх випадків гострого панкреатиту (М.П. Павловський і співавт.,
2003) і його кількість продовжує зростати відповідно до збільшення числа
хворих на жовчнокам’яну хворобу (Л.Я. Ковальчук і співавт., 2002; М.П.
Захараш і співавт., 2003). Результати традиційного хірургічного
лікування хворих на гострий панкреатит залишаються незадовільними, про
що свідчать показники післяопераційної летальності, які складають
11,1-35 % (В.М. Копчак і співавт., 2003; M. Schietroma et al., 2001).

Для діагностики гострого біліарного панкреатиту з методів візуалізації
широко використовують ультрасонографію у зв’язку з її неінвазивністю і
високою інформативністю (А.І. Годлевський і співавт., 2000; М.В.
Конькова, 2003; В.О. Шідловський і співавт., 2004; Т.И. Тамм и соавт.,
2005). Проте точність сонографічної діагностики холедохолітіазу або
будь-якої іншої причини механічної перешкоди в термінальному відділі
холедоха сягає лише 20-50 % (A. Chak et al., 1999; J.H. Moon et al.,
2005).

Більш точним методом діагностики причини виникнення гострого біліарного
панкреатиту прийнято вважати дуоденоскопію з ендоскопічною ретроградною
холангіографією (М.Е. Ничитайло и соавт., 2005). При наявності патології
папіли або дистального відділу холедоха папілосфінктеротомія може
виявитися патогенетичним методом лікування панкреатиту (А.Н. Редькин и
соавт., 2001; F. Hagenmьller, M. Keuchel, 2000; J. Werner et al., 2003).
Проте у вітчизняній і світовій літературі продовжується обговорення
застосування ранньої ендоскопічної ретроградної холангіографії у
поєднанні з папілосфінктеротомією в діагностиці і лікуванні хворих на
гострий біліарний панкреатит, а оцінка її ефективності коливається від
повної підтримки (В.В. Бойко и соавт., 2000; І.М. Шевчук, 2002; G.
Maione et al., 1999; G. Borzellino et al., 2002; J. Panek et al., 2002)
до заперечення використання цього методу під час гострого періоду (Н.П.
Агафонов, В.П. Башилов, 2000; U. R. Fцlsch, R. Nitsche, 1999).

Це свідчить про необхідність подальших досліджень у вивченні можливостей
та ефективності ендоскопічних ретроградних втручань на великому
дуоденальному сосочку і жовчних протоках, опрацювання показань і вибору
оптимальних термінів їх виконання у хворих на гострий біліарний
панкреатит.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького і є
фрагментом наукової теми кафедри факультетської хірургії “Поліорганна
недостатність в абдомінальній та ендокринній хірургії” (державний
реєстраційний номер 0100U002266, шифр програми ІН. 21. 00. 0002. 00).
Виконуючи роботу, автор самостійно вивчив роль рентген-ендоскопічних
методів у діагностиці та лікуванні хворих на гострий біліарний
панкреатит.

Тема дисертаційної роботи затверджена вченою радою факультету
післядипломної освіти Львівського державного медичного університету
імені Данила Галицького 7.05.2003 року (протокол №22) та проблемною
комісією “Хірургія” АМН та МОЗ України 22.09.2003 року (протокол №15).

Мета дослідження – покращити результати комплексного лікування хворих на
гострий біліарний панкреатит шляхом вивчення ролі біліарних чинників в
розвитку захворювання і розробки діагностично-лікувального алгоритму із
застосуванням ендоскопічних методів оперативних втручань на великому
дуоденальному сосочку і жовчних протоках.

Завдання дослідження:

Вивчити загальні закономірності та особливості клінічного перебігу
гострого біліарного панкреатиту залежно від характеру патології жовчних
шляхів.

За даними мікроскопії жовчі визначити роль мікрохолелітіазу в етіології
і перебігу гострого біліарного панкреатиту.

Визначити діагностичні можливості дуоденоскопії, ендоскопічної
ретроградної холангіографії та опрацювати діагностичний алгоритм в
комплексному обстеженні хворих на гострий біліарний панкреатит.

Розробити показання та терміни виконання ендоскопічної
папілосфінктеротомії, літоекстракції у хворих на гострий біліарний
панкреатит.

Розробити показання та терміни виконання ендоскопічної
папілосфінктеротомії при мікрохолелітіазі як одному з основних чинників
виникнення гострого біліарного панкреатиту.

Провести порівняльний аналіз результатів малоінвазивного і конвенційного
лікування хворих на гострий біліарний панкреатит.

Об’єкт дослідження – хворі на гострий біліарний панкреатит.

Предмет дослідження – сонографічні та рентген-ендоскопічні діагностичні
критерії, мікро-, макрохолелітіаз, про- та протизапальні цитокіни,
показання і терміни виконання рентген-ендоскопічних втручань на великому
дуоденальному сосочку й жовчних протоках у хворих на гострий біліарний
панкреатит, оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження – з метою оцінки загального стану пацієнтів
виконували загальноклінічні аналізи (загальний аналіз крові, біохімічне
дослідження крові, коагулограма, група крові, цукор крові, загальний
аналіз сечі), мікробіологічні (ідентифікація мікроорганізмів, визначення
їх чутливості до антибіотиків), мікроскопічне дослідження жовчі (з метою
виявлення мікрохолелітіазу), визначення вмісту цитокінів методом
твердофазового імуноферментного аналізу (ELISA) (для здійснення оцінки
рівнів про- і протизапальних цитокінів при гострому біліарному
панкреатиті та їх динаміки залежно від методу лікування), ендоскопія
(для виявлення причини гострого біліарного панкреатиту), рентгеноскопія
та рентгенографія (виявлення непрямих ознак панкреатиту та його
ускладнень), ультрасонографія (для діагностики гострого біліарного
панкреатиту і його ускладнень), комп’ютерна томографія (для уточнення
локалізації і поширення деструктивного процесу в підшлунковій залозі та
тканинах, що її оточують, при важкому перебігу гострого біліарного
панкреатиту).

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий
підхід до розв’язання наукового завдання, що передбачає покращити
результати лікування хворих на гострий біліарний панкреатит із
застосуванням малоінвазивних ендоскопічних методів. Опрацьовано
діагностично-лікувальний алгоритм при гострому біліарному панкреатиті із
застосуванням малоінвазивних ендоскопічних методів. Визначено
діагностичні можливості дуоденоскопії та ендоскопічної ретроградної
холангіографії в комплексному обстеженні хворих на гострий біліарний
панкреатит, обгрунтовано показання та оптимальні терміни застосування
цих методів. Визначено роль мікрохолелітіазу в етіопатогенезі гострого
біліарного панкреатиту, особливо у ранні (до 48 годин) терміни від
початку захворювання. Здійснено оцінку рівнів про- і протизапальних
цитокінів при гострому біліарному панкреатиті та їх динаміки залежно від
методу лікування. Вперше на клінічному матеріалі доведено, що
ендоскопічна папілосфінктеротомія має лікувальний ефект при гострому
біліарному панкреатиті лише при її використанні в ранні терміни
захворювання (до 48 годин), а в більш пізні терміни може
використовуватися для лікування ускладнень холедохолітіазу (механічна
жовтяниця, холангіт, холангіогенний сепсис) або профілактики рецидивів
панкреатиту. Встановлено показання й терміни оперативних (малоінвазивних
і конвенційних) втручань при гострому біліарному панкреатиті залежно від
його перебігу, наявності ускладнень і гострого холециститу.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьовано алгоритм
діагностики гострого біліарного панкреатиту та його ускладнень із
застосуванням неінвазивних та інвазивних рентген-ендоскопічних методів.
Даний діагностичний алгоритм дозволив виявити конкретну причину
виникнення біліарного панкреатиту і розробити рекомендації щодо
оптимальної лікувальної тактики.

У терміни до 48 годин від початку захворювання з метою припинення
каскаду реакцій, пов’язаних з обструкцією великого дуоденального сосочка
або стійким спазмом його сфінктерів, спровокованим мікрохолелітами,
рекомендовано проведення ранньої ендоскопічної папілосфінктеротомії, яка
перериває подальше прогресування гострого панкреатиту і дозволяє
відповідно зменшити кількість ускладнень і летальність при цій
патології.

Результати дослідження широко використовуються у навчальному процесі на
кафедрі ендоскопії та малоінвазивної хірургії факультету післядипломної
освіти та кафедрі факультетської хірургії Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького, а також у
діагностично-лікувальному процесі відділення торако-абдомінальної
хірургії 1120 Центрального військового клінічного госпіталю, відділення
інвазивних методів діагностики та лікування Волинської обласної
клінічної лікарні, відділення гнійної хірургії та проктології
Рівненської обласної клінічної лікарні, відділення діагностичної
ендоскопії Рівненського обласного клінічного лікувально-діагностичного
центру імені В. Поліщука, що підтверджено відповідними актами
впровадження.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені
автором. Дисертантом проведено клінічне обстеження практично усіх хворих
на гострий біліарний панкреатит, які перебували на стаціонарному
лікуванні у хірургічних відділеннях №2 і №3 Львівської обласної
клінічної лікарні. Опановано методики дослідження, здійснено аналіз та
інтерпретацію даних бактеріологічного, мікроскопічного, імунологічного
та рентген-ендоскопічного методів обстежень. Розроблено оптимальний
алгоритм лікування хворих на гострий біліарний панкреатит із
застосуванням малоінвазивних методів.

В роботах, опублікованих у співавторстві, дисертантові належать наукова
концепція, збирання та обробка даних, написання тексту роботи,
статистична обробка отриманих результатів. Автором самостійно написані
всі розділи дисертації. Висновки та практичні рекомендації сформулювано
спільно з науковим керівником. У науково-практичній частині актів
впровадження використано дані дисертанта.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження та основні
положення дисертації оприлюднено на Міжнародній науковій конференції
студентів і молодих вчених “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної
медицини” (Дніпропетровськ, 2001), 60 Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa
Chirurgуw Polskich (Warszawa, 2001), Третій Українській школі-семінарі:
“Мініінвазивні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2002),
науковій конференції “Актуальні питання діагностичної і лікувальної
ендоскопії” (Житомир, 2003), П’ятій Українській школі-семінарі:
“Мініінвазійні технології в сучасній хірургії” (Славсько, 2004), Першій
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми
стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004),
науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та
лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини”
(Донецьк-Маріуполь, 2005), засіданні кафедри ендоскопії та
малоінвазивної хірургії факультету післядипломної освіти Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького (2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 4 –
у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, і 5 робіт – у
матеріалах конференцій та з’їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 162 сторінках
друкованого тексту, ілюстрована 48 таблицями та 35 рисунками. Структура
дисертації складається із вступу, шести розділів, висновків,
рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих
результатів, списку використаних джерел, додатку. Бібліографічний опис
літературних джерел включає 192 найменування вітчизняної та зарубіжної
літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Проаналізовано результати ретро- і
проспективного обстеження та лікування 207 хворих на гострий біліарний
панкреатит, які перебували на стаціонарному лікуванні у хірургічних
відділеннях №2 і №3 Львівської обласної клінічної лікарні в період з
1997 по 2005 рр. Комісією з питань біоетики Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького (протокол №13 від
20.10.2005 р.) порушень морально-етичних норм при проведенні досліджень
в роботі не виявлено.

Серед хворих було 35 (16,9 %) чоловіків і 172 (83,1 %) жінки віком від
20 до 92 років. Середній вік пацієнтів склав 51,4±1,12 роки. Діагноз ГБП
встановлювали на підставі анамнезу, результатів об’єктивного клінічного,
лабораторного обстежень, ультрасонографії, рентгеноскопії, ендоскопії,
комп’ютерної томографії. Згідно з Міжнародною класифікацією (Атланта,
1992) у 148 пацієнтів діагностовано легкий (набрякова форма) і у 59 –
важкий (некротична форма) перебіг гострого панкреатиту. У термін до 48
годин від початку захворювання поступило 84 (40,6 %) пацієнти.

Всіх пацієнтів поділено на дві групи. У 147 хворих основної групи в
процесі обстеження і лікування було додатково застосовано ендоскопічні
ретроградні втручання на папілі і біліарній системі. До контрольної
групи віднесено 60 хворих, яким рентген-ендоскопічні втручання не
проводили. Залежно від терміну і клініко-морфологічних варіантів
захворювання пацієнтів основної групи розділено на три підгрупи. До
першої підгрупи ми віднесли всіх 38 хворих на ГБП, що були
госпіталізовані в терміни до 48 годин від моменту захворювання і в яких
за даними ультрасонографічного та рентген-ендоскопічного методів
діагностики переважав панкреато-біліарний синдром. До другої – 84
хворих, які поступили пізніше 48 годин від моменту захворювання і яким
ми провели рентген-ендоскопічні втручання при наявності таких ускладнень
холедохолітіазу або панкреатиту, як наростаюча або тривала жовтяниця,
холангіт, повторний приступ ГБП, вклинення конкременту в папілі з
гострим папілітом. До третьої підгрупи віднесли 25 пацієнтів, яким
рентген-ендоскопічні втручання проводили перед холецистектомією або
випискою, тобто після ліквідації гострих запальних змін у підшлунковій
залозі і парапанкреатичній клітковині.

Для проведення ендоскопічної ретроградної холангіографії (ЕРХГ)
використовували ендоскоп моделі JF-1T10 фірми “Olympus” (Японія). Під
час ЕРХГ проводили забір жовчі для мікроскопічного (з метою
ідентифікації мікрохолелітіазу) та бактеріологічного досліджень. У
хворих на ГБП визначали рівні медіаторів запальної відповіді (ІЛ-1б,
ІЛ-1в, ІЛ-1Ра, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-10, ФНП-б) імуноферментним методом
на першу, третю, сьому добу госпіталізації та папілосфінктеротомії. При
статистичній обробці отриманих даних використано значення середнього
арифметичного, дисперсії, критерію Стьюдента (Т), коефіцієнта
достовірності (р). Для визначення прогностичної цінності показників
використовували такі критерії: чутливість, специфічність, діагностична
ефективність.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведена оцінка симптоматики
ГБП дозволила нам виділити такі клінічні варіанти перебігу захворювання.

У 116 (56,0 %) пацієнтів при госпіталізації переважала клінічна
симптоматика холециститу над симптомами панкреатиту. З них 63,8 % хворих
скаржились на оперізуючий біль у верхній половині живота (так званий
симптом „обруча”). У 89,0 % хворих пальпували збільшений болючий жовчний
міхур. Ці зміни супроводжувалися іктеричністю склер (92,0 %),
гіпербілірубінемією (97,4 %) і лейкоцитозом (92,3 %). Перераховані
симптоми характеризують біліарно-панкреатичну клінічну форму ГБП, мають
високу чутливість (88,8 % – 97,4 %) і є специфічними для даного
клінічного варіанту.

У 59 пацієнтів (28,5 %) переважала клінічна симптоматика панкреатиту над
симптомами холециститу: виражений больовий синдром в епігастральній
ділянці (72,0 %) на фоні тахікардії (78,0 %), лейкоцитоз (69,5 %),
підвищена активність діастази в сечі (67,8 %). Це дозволило виділити
наступну панкреато-біліарну форму гострого ГБП.

Інтермітуючу клінічну форму гострого біліарного панкреатиту відмічено у
32 (15,5 %) пацієнтів. При цьому переважали загальні симтоми з високим
ступенем чутливості: підвищення температури тіла, лихоманка (78,1 %),
лейкоцитоз (81,3 %), нейтрофільоз з паличкоядерним зсувом (93,8 %),
гіпербілірубінемія (71,3 %) і тахікардія (90,6 %).

Результати загальновизнаних аналізів, які представлені у таблиці 1,
підтвердили наявність ГБП у пацієнтів, серед яких у 134 (64,7 %) були
клініко-лабораторні ознаки біліарної гіпертензії. Порівняння результатів
досліджуваних груп хворих не виявило статистично значущих відмінностей
між ними (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020