.

Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 3181
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ЄЛЬСЬКА СВІТЛАНА МИКОЛАЇВНА

УДК 618.2/5.+616.12–008–331.1:616–092:612.017.1

Особливості перебігу і ведення вагітності та пологів у жінок з
прееклампсією на тлі патологічного рівня антифосфоліпідних антитіл

14.01.01 – акушерство та гінекологія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк-2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

чл.– кор. АМН України, доктор медичних наук, професор

ЧАЙКА ВОЛОДИМИР КИРИЛОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології з курсом
дитячої гінекології ФПО Донецького державного медичного університету ім.
М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ПОТАПОВ ВАЛЕНТИН ОЛЕКСАНДРОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології Дніпропетровської державної
медичної академії

МОЗ України

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

ЗЕЛІНСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСІЙОВИЧ,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2 Одеського державного
медичного університету МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “_7_” _вересня_2005 р. о 13 год. на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному
інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект
Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “_5_” _серпня_2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія – найбільш розповсюджене і тяжке
ускладнення вагітності, небезпечне для життя і здоров’я жінки, плода і
немовляти, протягом багатьох років не утрачає своєї актуальності й
залишається пріоритетним напрямком у сучасному акушерстві (Савєльєва
Г.М., 1998; Коломійцева А.Г., 1999; Венцківський Б.М., 2003). Частота
прееклампсії складає 8-21% від загальної кількості вагітностей. На долю
цієї патології приходиться 11,8-14,8% серед причин материнської
смертності (Гридчик А.Л., 1998; Токова З.З., 1998; Mattar F., Sibai B.,
2000), перинатальна захворюваність складає 640-780‰, а перинатальна
смертність – 18,0-30,0‰ (Макаров И.О., 1998; Зелінський О.О., 2002).

Єдиної точки зору на етіологію та патогенез прееклампсії дотепер не
існує, що пов’язано з надзвичайною складністю механізмів розвитку даного
ускладнення вагітності. Ряд дослідників вважають, що пусковим механізмом
у розвитку прееклампсії є ендотеліальна дисфункція, що веде до спазму
судин, підвищенню їхньої проникності, порушенню тканинної перфузії, а
також активації згортаючої системи крові, з виникненням хронічного
ДВЗ-синдрома (Mattar F., Sibai B., 1999; Іванюта Л.І., 2000; Шифман
Є.М., 2002).

Останнім часом вчених усього світу цікавлять питання вивчення патогенезу
прееклампсії, пов’язані з автоімунними порушеннями (Dekker G.A., Sibai
B.,1998; Громико Г.Л., 1997; Рогова О.М., 2000). Незважаючи на те, що в
літературі є відомості про вплив імунологічних розладів не тільки на
розвиток прееклампсії, але і на ступінь її тяжкості, роль цих імунних
порушень у патогенезі прееклампсії залишається дискутабельною.
Висловлюється гіпотеза про схожість і односпрямованість патогенетичних
механізмів розвитку прееклампсії й автоімунних патологічних процесів
(Sibai B., 1999, Городнічева Ж.А., 1997; Мерзлякова А.А., 2003; Лісіцина
Н.В., 2004; Банахевич Р.М., 2005). Тому більш детальне вивчення
автоімунних порушень при прееклампсії здобуває особливу важливість для
ранньої діагностики і профілактики, а також своєчасного призначення
етіопатогенетичної терапії даного грізного ускладнення вагітності.

Науковий інтерес представляє вивчення особливостей перебігу вагітності і
пологів у жінок із прееклампсією на тлі патологічного рівня АФА,
особливостей клінічних проявів і ступеня тяжкості прееклампсії в
залежності від рівня і спектра АФА. Актуальними залишаються питання
доклінічної діагностики прееклампсії, обумовленої патологічним рівнем
АФА, і формування групи високого ризику з розвитку прееклампсії на тлі
автоімунних розладів. Особливої уваги заслуговує визначення найбільш
значимих показників порушення системи гемостазу протягом усієї
вагітності у жінок із групи високого ризику з метою своєчасної їхньої
корекції.

Застосування різних видів медикаментозної терапії прееклампсії не дає
очікуваного ефекту через відсутність впливу на всі патогенетичні ланки
даного ускладнення вагітності. Це приводить до появи ознак ранньої
тяжкої прееклампсії, що вимагає негайного розродження, і до
перинатальних втрат.

У зв’язку з важкими наслідками автоімунних порушень при прееклампсії для
матері і плода залишається актуальним пошук нових методів ранньої
діагностики і терапії, ефективних і безпечних, які давали б можливість
пролонгувати вагітність до терміну життєздатного плода. Літературні дані
щодо цього питання суперечливі і вимагають подальшого вивчення, чому й
присвячене наше дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом НДР НДІ медичних проблем сім’ї, є фрагментом
комплексної теми “Профілактика й інтенсивна терапія мультисистемної
дисфункції при гестозах, обумовленої генералізованою внутрішньосудинною
запальною реакцією” МОЗ України (№ держреєстрації 0102U4006788). Автор є
відповідальним виконавцем даної теми. Завдяки проведеним дослідженням
був розроблений комплекс заходів для діагностики і лікування
прееклампсії на тлі автоімунних розладів.

Ціль дослідження: підвищити ефективність діагностики і лікування
прееклампсії, знизити частоту її тяжких форм, перинатальної
захворюваності і смертності у вагітних з прееклампсією на тлі
патологічного рівня антифосфоліпідних антитіл шляхом розробки і
впровадження науково–обгрунтованого комплексу лікувально-діагностичних
заходів.

Задачі дослідження.

Провести ретроспективний аналіз історій пологів і амбулаторних карт
вагітних з прееклампсією для виявлення факторів високого ризику з
розвитку прееклампсії автоімунного походження.

Визначити у вагітних з прееклампсією із групи високого ризику наявність
ВА, антифосфоліпідних антитіл і антитіл до ?2-глікопротеїну I, вивчити
частоту їхньої зустрічальності, спектр, рівні і виявити залежність між
рівнем, спектром АФА і ступенем тяжкості прееклампсії.

Проаналізувати особливості перебігу вагітності і пологів та клінічних
симптомів прееклампсії у жінок з патологічним рівнем АФА і позитивною
реакцією на ВА.

Визначити особливості стану системи гемостазу у вагітних з прееклампсією
на тлі патологічного рівня АФА і позитивною реакцією на ВА.

Розробити і впровадити комплекс діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів із застосуванням глюкокортикоїдів,
імуноглобуліну і плазмаферезу у вагітних із прееклампсією у сполученні з
АФС.

Оцінити ефективність запропонованої комплексної терапії прееклампсії на
тлі патологічного рівня АФА.

Об’єкт дослідження – прееклампсія різного ступеня тяжкості у вагітних з
патологічним рівнем антифосфоліпідних антитіл.

Предмет дослідження – рівні і спектр АФА, стан системи гемостазу і
фетоплацентарного комплексу у вагітних з прееклампсією у сполученні з
АФС; особливості перебігу вагітності і клінічних проявів прееклампсії на
тлі підвищеного рівня АФА; оцінка ефективності запропонованого комплексу
діагностичних та лікувальних заходів.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, гемостазіологічні,
біохімічні, біофізичні і статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнені дані про фактори ризику
з розвитку прееклампсії на тлі патологічного рівня антифосфоліпідних
антитіл.

Уточнена провідна роль вовчакового антикоагулянту в розвитку тяжких форм
прееклампсії на тлі АФС.

Доповнено дані про особливості перебігу вагітності і клінічних проявів
прееклампсії у жінок в залежності від спектра і рівня АФА.

Доповнено знання про особливості системи гемостазу при патологічному
рівні АФА і позитивній реакції на ВА у жінок з прееклампсією протягом
вагітності.

Вперше на основі отриманих результатів розроблений диференційований
підхід в залежності від ступеня тяжкості прееклампсії і рівнів АФА до
призначення патогенетично-обґрунтованої комплексної терапії, що включає
корекцію імунологічних і гемостазіологічних порушень та плазмаферез.
Вперше розроблені показання до включення плазмаферезу в комплексну
терапію прееклампсії автоімунного генезу.

Вивчено ефективність запропонованого комплексу діагностичних і
лікувально-профілактичних заходів у лікуванні прееклампсії на тлі
автоімунних розладів і доведено, що він дозволяє пролонгувати вагітність
до терміну життєздатного плода за рахунок відновлення імунологічних та
гемостазіологічних показників.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше розроблені критерії для
виявлення вагітних групи високого ризику з розвитку прееклампсії на тлі
автоімунних порушень.

Запропоновано алгоритм обстеження і ведення пацієнток з I триместру
вагітності при виявленні підвищеного рівня АФА чи ВА.

Розроблена патогенетично-обґрунтована комплексна терапія прееклампсії,
яка включає поряд із загальноприйнятою терапією призначення
імуноглобуліну, кортикостероїдів і плазмаферез.

Вперше розроблена тактика ведення вагітності і методи розродження жінок
з прееклампсією на тлі патологічного рівня антифосфоліпідних антитіл.

Розроблений для практичної охорони здоров’я науково-обґрунтований
комплекс діагностичних та лікувальних заходів, який дозволив підвищити
ефективність діагностики і лікування прееклампсії автоімунного
походження, знизити частоту ускладнень вагітності і пологів у жінок з
прееклампсією і знизити частоту перинатальних втрат.

Результати дослідження були впроваджені в Донецькому регіональному
центрі охорони материнства та дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї,
обласних клінічних лікарнях м. Донецька, міському пологовому будинку м.
Кременчука Полтавської області. Дані, отримані в науковій роботі,
використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства,
гінекології і перинатології з курсом дитячої гінекології факультету
післядипломної освіти Донецького державного медичного університету ім.
М. Горького МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і задачі наукової
роботи, сформульована концепція дослідження. На основі ретроспективного
аналізу розроблені критерії для виявлення групи ризику з розвитку
прееклампсії автоімунного характеру; проведений підбір пацієнток із
прееклампсією і здорових вагітних у контрольну групу. Відповідно меті і
задачам обрані методи дослідження й обстеження пацієнток до і після
лікування. Проведено аналіз перебігу вагітності і пологів, клінічних
проявів прееклампсії з метою виявлення її особливостей на тлі
автоімунних розладів. Вивчена частота зустрічальності і спектр антитіл
до фосфоліпідів і ?2-ГП I при прееклампсії, і визначена залежність між
спектром і рівнем автоантитіл і ступенем тяжкості прееклампсії, а також
відзначені особливості показників системи гемостазу при патологічному
рівні АФА і позитивній реакції на ВА у жінок з прееклампсією. Розроблено
і впроваджено комплекс лікувально-діагностичних заходів у вагітних з
прееклампсією автоімунного генезу. Самостійно описані результати
дослідження, сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації і
результати наукових досліджень повідомлені й обговорені на міжнародній
науково-практичній конференції “Экстракорпоральные методы гемокоррекции
в акушерстве, гинекологии и неонатологии” (Донецьк, 2004), на 12
конференції Московського товариства гемаферезу, (Москва, 2004), IV
Національному конгресі патофізіологів України, (Чернівці, 2004), на I
Євро-Азіатському конгресі акушерів-гінекологів (м. Санкт-Петербург,
2004); на спільному засіданні Вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї і
кафедри акушерства, гінекології та перинатології з курсом дитячої
гінекології ДонДМУ ім. М. Горького МОЗ України (Донецьк, 2005); на
засіданнях товариства акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк,
2005); на обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих праць, з них
7 статей в журналах і збірниках, затверджених ВАК України, 2 тез.
Отримано патент на винахід “Спосіб вибору лікування вагітних з
прееклампсією” № 68202 А від 15.07.2004.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
173 сторінках і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох
розділів власних досліджень, аналізу й обговорення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, додатку. Текстова частина викладена на 155 сторінках.
Літературний покажчик включає 188 джерел, з яких 122 – вітчизняних, 66 –
іноземних авторів. Роботу ілюстровано 25 таблицями та 16 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до поставлених задач, нами
було проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження 300 жінок з
прееклампсією з групи високого ризику з розвитку автоімунних порушень у
терміні гестації 20-39 тижнів. Вони були обстежені на наявність у
периферичній крові автоантитіл до фосфоліпідів, ?2-глікопротеїну I і
вовчакового антикоагулянту.

Підвищений рівень антитіл до фосфоліпідів і/чи ?2-ГП I і/чи позитивна
реакція на ВА були виявлені у 158 (52,67?2,88%%) вагітних із
прееклампсією. Ці жінки склали I групу, яка в залежності від виду
лікування і для оцінки його ефективності була розділена на 2 підгрупи
методом випадкової вибірки. Підгрупа IA представлена 81 вагітною з
прееклампсією, яким після одержання інформованої згоди в комплексній
терапії прееклампсії застосовували глюкокортикоїди, імуноглобулін і
лікувальний плазмаферез. Підгрупу ІБ склали 77 пацієнток із
прееклампсією, що одержували загальноприйняту терапію згідно Наказів №
620 та 676 МОЗ України. До II групи ввійшли 142 (47,33?2,88%) пацієнтки
з прееклампсією, у яких визначався фізіологічний рівень антитіл до
фосфоліпідів і/чи ?2-ГП I, відсутність антитіл і негативний тест на ВА.
Контрольну групу склали 30 здорових жінок з фізіологічним перебігом
вагітності.

Здійснено спостереження за перебігом вагітності, пологів та
перинатальних наслідків у всіх обстежених жінок. Проведено порівняльний
аналіз клінічних, лабораторних даних, перебігу та наслідків вагітностей
у хворих з прееклампсією на тлі підвищеного рівня АФА і/чи позитивною
реакцією на ВА, що одержували загальноприйняте лікування і запропоновану
нами схему терапії з включенням глюкокортикоїдів, імуноглобуліну і
лікувального плазмаферезу.

Обстеження хворих проводилося комплексно, з ретельним збором
анамнестичних даних, у тому числі аналіз наявності серцево-судинних,
неврологічних, автоімунних захворювань, схильності до тромбозів
периферичних судин, хвороб крові, порушень репродуктивної функції,
особливо – звичного невиношування вагітності, що представляється
важливим через можливу спадкоємну схильність до автоімунних розладів і
прееклампсії. Особливу увагу звертали на перенесені інфекційні
захворювання в дитинстві і підлітковому віці.

Аналізували менструальну, репродуктивну функції; кількість, перебіг і
результат попередніх вагітностей, наявність антенатальної загибелі
плода, прееклампсії, плацентарної недостатності, відшарування нормально
розташованої плаценти, гіпотрофії плода в анамнезі, тромбозів у
післяпологовому періоді.

Оцінка перебігу гестаційного періоду проводилася по триместрах:
ускладнення, перші прояви гіпертензії, ефективність гіпотензивної
терапії, клінічні ознаки і визначення ступеня тяжкості прееклампсії,
ступеня виразності автоімунних і гемостазіологічних порушень, аналіз
родового акту і наслідків пологів для матері і плода.

Лабораторно-інструментальне обстеження включало загальний розгорнутий
аналіз крові з підрахунком тромбоцитів; біохімічний аналіз крові;
гемостазіологічні методи дослідження (ПІ, АЧТЧ, ТЧ, концентрація
фібриногену, а також ПДФ і РФМК, паракоагуляційні тести, агрегація
тромбоцитів й активність антитромбіну III); загальний аналіз сечі;
добова втрата білка в сечі; бактеріологічний посів з цервікального
каналу і мазок з піхви на ступінь чистоти; дослідження клітин
цервікального каналу на наявність ЦМВ, ВПГ, Chlamidia trachomatis,
Ureoplasma urealyticum, Micoplasma hominis. Діагноз прееклампсії
виставляли на підставі “Міжнародної класифікації хвороб X перегляду”.
Всі вагітні обов’язково були оглянуті терапевтом, невропатологом й
окулістом.

Для виявлення активації автоімунних порушень визначали наявність
вовчакового антикоагулянту (BA) з використанням реактивів фірми “РЕНАМ”
(Москва, Росія), а також визначення спектру автоантитіл до фосфоліпідів
(кардіоліпіну, сумарних фосфоліпідів) і ?2-глікопротеїну I методом
імуноферментного аналізу ELISA. Використовувалися стандартні набори для
кількісного визначення антитіл класів Ig М, IgG до ?2-глікопротеїну I,
кардіоліпіну і сумарних фосфоліпідів, які включають фосфатиділсерин,
фосфатиділ-інозитол, фосфатиділову кислоту, фірми ORGENTEC Diagnostika
GmbH (Німеччина).

Ультразвукове дослідження проводилося за допомогою апарата “Sonoline
G50” фірми “Siemens” з використанням трансабдомінального і
ендовагінального датчиків частоти 2-5 і 5-10 Мгц для визначення
характеру плацентації, діагностики вад розвитку плода, змін у плаценті,
кількості навколоплідної рідини, на пізніх термінах вагітності
(ультразвукова фетометрія з метою визначення відповідності розвитку
плода гестаційному строку.

Доплерометрія призначалася з 24 тижнів вагітності для вивчення
матково-плацентарно-плодового кровообігу і його відповідності
гестаційному віку за допомогою апарата “Sonoline G50” фірми “Siemens”.

Спостереження за серцевою діяльністю плода здійснювалося з використанням
кардіотокографа “Feta Safe-6” (“Kranzbuhler”, Німеччина), починаючи з 30
тижнів вагітності з інтервалом 2-3 тижня.

Плазмаферез (ПА) здійснювали дискретним або безперервним мембранним
способом. Для проведення ПА використовували центрифугу фірми
“БИОФИЗПРИБОР” ЦЛП 3–3,5 (Москва, Росія), і контейнери з цитратним
консервантом ЦФДА-1 фірми “Ravimed” (Польща). Під час вагітності курс
лікування складав 1-3 сеанси ПА з інтервалами 2–3 дні в II і III
триместрах вагітності. Показаннями для повторного курсу ПА були
результати клінічного і лабораторного дослідження кожної хворої
індивідуально.

Статистична обробка матеріалів проведена на РС АТ методами варіаційної
статистики і рангової кореляції з використанням стандартного пакета
прикладних програм Excel’2000 для Windows’XP’Professional. Вірогідність
розходжень параметричних показників оцінювалася за допомогою t-критерія
Ст’юдента, значимість розходження часткою оцінювалася методом кутового
перетворення Фішера. Розходження між порівнюваними величинами визнавали
статистично достовірними при рівні значимості р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020