.

Фармакологічна корекція метаболічних факторів прогресування іхс тримета-зидіном mr та його вплив на клінічний перебіг післяінфарктного періоду (авторе

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 2906
Скачать документ

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ

ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М. І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

ГРУНТОВСЬКИЙ АНДРІЙ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 616.721.7-001.7-007.271-089

Діагностика та хірургічне лікування стенозувального диспластичного
спондилолістезу

14.01.21 – травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті патології хребта та суглобів імені професора
М. І. Ситенка АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

ПРОДАН Олександр Іванович,

Інститут патології хребта та суглобів імені

професора М. І. Ситенка АМН України,

головний науковий співробітник

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ШЕВЧЕНКО Станіслав Дмитрович,

Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І.Ситенка АМН України,

завідувач відділу патології хребта та суглобів дитячого віку

доктор медичних наук професор

ФІЩЕНКО Віталій Якович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України, завідувач відділу
хірургії хребта з “спінальним” нейрохірургічним центром

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця,

кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться “11 ”листопада 2005 р. об 11.30 на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д64.607.01 Інституту патології хребта та
суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,
вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта
та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків,
вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “ 7 ” жовтня 2005 р.

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук О.А. Тяжелов

Актуальність проблеми. Диспластичний спондилолістез являє собою одне з
найбільш тяжких захворювань хребта, а хірургічне лікування
диспластичного спондилолістезу здавна вважають однією з найскладніших
проблем ортопедії.

Особливо великі труднощі виникають при хірургічному лікуванні хворих зі
стенозувальними варіантами диспластичного спондилолістезу. Зі стенозом
хребтового каналу пов’язують виникнення або збільшення неврологічного
дефіциту після операцій без декомпресій (А. І. Продан, 1994; Molinari R.
et al., 1999; Bassewitz H., Herkowitz H., 2001).

Питання стенозу хребтового каналу (ХК) при диспластичному
спондилолістезі, механізми його формування, критерії діагностики й
хірургічного лікування залишаються найменш дослідженими (Suk S. et al.,
1997; Mijakoshi N. et al., 2000).

У хворих зі спондилолістезом без спондилолізу причина стенозу є ясною –
це прямий зсув хребця разом з дугою уперед (Newman P.H., 1976). Крім
того, встановлено важливу роль у стенозуванні ХК зниження висоти
міжхребцевого диска. Інші можливі фактори стенозування при безлізисному
диспластичному спондилолістезі не вивчені. Залишаються зовсім не
дослідженими причини стенозування ХК при диспластичному спондилолізному
спондилолістезі.

Неврологічні порушення у таких хворих пов’язують з гіперплазією
фіброзно-хрящових мас в зоні спондилолізу, з інтраканальними
синовіальними кістами (Hasegawa S. et al., 1999; Inoue H. et al., 2002;
Mailleux P. et al., 1999; Major N. et al., 1999). Про можливість
звуження кісткових меж хребтового каналу при диспластичному
спондилолізному спондилолістезі відомості в літературі взагалі відсутні.

Неясність механізмів стенозування хребтового каналу при диспластичному
спондилолістезі спонукає багатьох хірургів обов’язково виконувати задню
декомпресію (Аганесов А. Г., Месхи К. Т., 2004; Bartolozzi P. et al.,
2003; Roca J. et al., 1999; Suk S. et al., 1997).

Між тим, для оптимізації хірургічного лікування хворих з диспластичним
спондилолістезом, підвищення його ефективності та зниження частоти
неврологічних ускладнень вкрай необхідні знання не тільки про клінічні
та рентгенологічні прояви стенозу ХК при диспластичному спондилолістезі,
а й, головне, механізми стенозування ХК. Неясність механізмів
стенозування хребтового каналу перешкоджає подальшому удосконаленню
способів хірургічного лікування та встановленню принципів вибору
оптимальної хірургічної допомоги для конкретного пацієнта. Усе викладене
дозволяє вважати обрану тему не тільки актуальною, але й соціально
значущою.

Дослідженню невирішених аспектів проблеми стенозувальних варіантів
диспластичного спондилолістезу присвячено нашу дисертаційну роботу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту
патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України
(“Розробка нових і удосконалення відомих способів оперативного лікування
пошкоджень хребта та їх наслідків”. Шифр теми ЦФ 2003.1.АМНУ,
держреєстрація № 0103V000258. Автор особисто розробив способи
діагностики клінічних особливостей перебігу деформацій поперекового
відділу хребта та способи хірургічного лікування).

Мета дослідження: вдосконалення діагностики і способів хірургічного
лікування стенозувального диспластичного спондилолістезу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості стенозувальних варіантів диспластичного
спондилолістезу та встановити клінічні критерії діагностики.

2. Вивчити рентгенологічні особливості стенозувальних варіантів
диспластичного спондилолістезу та встановити рентгенологічні критерії
діагностики.

3. Вивчити механізми стенозування хребтового каналу при диспластичному
спондилолістезі на підставі клініко-рентгенологічних досліджень.

4. Дослідити механізми стенозування хребтового каналу при моделюванні
різноманітних варіантів спондилолістезу на препаратах люмбосакрального
відділу хребта.

5. Розробити нові й удосконалити відомі способи хірургічного лікування
стенозувального диспластичного спондилолістезу, вивчити найближчі та
віддалені результати й визначити показання до їх диференційованого
застосування.

Об’єкт дослідження – диспластичний спондилолістез зі стенозом хребтового
каналу.

Предмет дослідження – механізми стенозування хребтового каналу при
диспластичному спондилолістезі, діагностика та хірургічне лікування
хворих.

Методи дослідження – клінічне, в тому числі неврологічне обстеження 120
хворих, вивчення індексу дисабілітації Oswetry до та після операції,
рентгенометричне вивчення звичайних і функціональних спондилограм,
рентгеноконтрастні методи дослідження, комп’ютерна і магнітно-резонансна
томографія. Моделювання спондилолістезу на трупних препаратах
люмбосакрального відділу хребта й експериментальне дослідження
механізмів стенозування хребтового каналу методом виготовлення й
виміряння його зліпків при різноманітних деформаціях.

Непараметричні й параметричні методи статистичної обробки результатів,
кореляційний аналіз за Спірменом.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше встановлено залежності між
величиною зміщення та іншими рентгенометричними параметрами у хворих з
диспластичним спондилолістезом без стенозу й зі стенозом хребтового
каналу, кореляційний зв’язок між тяжкістю неврологічного дефіциту та
рентгенометричними критеріями деформацій люмбосакрального сегмента та
LIV–LV, показниками сагітального хребтово-тазового балансу.

На основі експериментальних та клініко-рентгенологічних досліджень
вперше встановлено механізми стенозування хребтового каналу при
диспластичному спондилолістезі. Зокрема, встановлено ступінь впливу
величини переднього прямого зміщення, індексу висоти диска й величини
кутової деформації на стенозування хребтового каналу при безлізисному
диспластичному спондилолістезі, величини прямого переднього зсуву,
зниження висоти люмбосакрального диска, величини ретролістезу й
сегментарного перерозгинання при спондилолізному спондилолістезі.

Розроблено нові й удосконалено відомі способи хірургічного лікування
стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу. На підставі
вперше проведеного вивчення найближчих та віддалених результатів
хірургічного лікування стенозувальних варіантів диспластичного
спондилолістезу встановлено принципи вибору оптимального способу
хірургічної допомоги.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати досліджень
сприяють формуванню коректних уявлень у клініцистів й науковців про
клініко-рентгенологічні прояви стенозу хребтового каналу при
диспластичному спондилолістезі, про механізми стенозування хребтового
каналу при цьому захворюванні й, отже, про адекватні методи усунення
стенозу.

Використання розроблених способів лікування стенозувального
диспластичного спондилолістезу, а також запропонованих принципів вибору
оптимального способу хірургічної допомоги забезпечує підвищення
ефективності лікування.

Використання нових знань про механізми стенозування хребтового каналу
при диспластичному спондилолістезі дозволяє своєчасно прогнозувати
розвинення стенозу, уникнути помилок і ускладнень при хірургічному
лікуванні диспластичного спондилолістезу.

Розроблені способи хірургічного лікування стенозувального диспластичного
спондилолістезу застосовують у клінічній практиці ІПХС ім. проф.
М. І. Ситенка АМН України, вони можуть бути рекомендовані для
використання в спеціалізованих ортопедичних і нейрохірургічних
відділеннях лікувальних закладів України.

За темою дисертації розроблено три винаходи: “Спосіб епідурографії”
(Деклараційний патент 71113А від 15.11.04), “Спосіб хірургічного
лікування спондилолістезу” (Деклараційний патент 32810А від 15.02.01) і
“Спосіб хірургічного лікування спондилолістезу” (Деклараційний патент
України № 32810А).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів аналіз клінічних
даних, виконав рентгенометричні дослідження, провів експериментальне й
клініко-рентгенологічне вивчення механізмів стенозування хребтового
каналу. Автор брав участь у вивченні найближчих результатів і самостійно
вивчив віддалені результати хірургічного лікування хворих зі
стенозувальним диспластичним спондилолістезом. Брав участь у розробці
нових способів хірургічного лікування, у проведенні операцій та особисто
оперував тематичних хворих. Особисто виконав всі статистичні
дослідження. Брав участь у розробці трьох винаходів.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження доповідалися
на засіданні науково-медичного товариства ортопедів-травматологів
(Харків, 1998), на пленумі правління Української асоціації
ортопедів-травматологів, присвяченому 95-річчю Інституту патології
хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (Харків,
2002), на Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних
проблем ортопедії та травматології “Спондилодез. Патологія стопи та
гомілковостопного суглоба” (Харків, 2003).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано в 10 друкованих
працях, у тому числі 5 – у провідних наукових фахових виданнях України
та Росії, 3 патенти України, 2 роботи в матеріалах конференції.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 214 сторінках
машинописного тексту, містить вступ, 7 розділів, висновки, список
використаної літератури, додатки. Робота ілюстрована 14 таблицями и 82
рисунками. Список літератури містить 265 джерел, у тому числі 230
іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Обстежено 120 хворих на диспластичний
спондилолістез, яких було розподілено на 4 групи: групу А склали 24
пацієнта з встановленим в процесі дослідження діагнозом диспластичного
спондилолістезу без дефекту міжсуглобової частини дуги та зі стенозом
хребтового каналу. У більшості з них діагноз стенозу верифіковано під
час хірургічного втручання заднім доступом. Групу В склали 36 пацієнтів
з диспластичним спондилолізним спондилолістезом та стенозом хребтового
каналу. Групу С подано 60 пацієнтами з диспластичним спондилолістезом
без стенозу ХК.

Порівняльне клінічне дослідження хворих зі стенозувальним диспластичним
спондилолістезом і пацієнтів без стенозу хребтового каналу показало, що
синдроми радикуломієлоішемії, синдроми нейрогенної переміжної
кульгавості й транзиторні радикулярні порушення зустрічаються тільки у
хворих зі стенозом хребтового каналу, а синдроми стійкої радикулопатії,
по-перше, статистично достовірно частіше зустрічаються при
стенозувальному диспластичному спондилолістезі, по-друге, тяжкість
стійкого радикулярного дефіциту (за модифікованою шкалою О. І. Продана)
в основній групі складає 6,11 бала, а в контрольній – всього 0,23 бала.

Друга група клінічних ознак, що достовірно відрізняють стенозувальний
диспластичний спондилолістез, – частота й тяжкість міотонічних
синдромів: при стенозі частіше зустрічаються обмеження рухомості хребта,
функціональна блокада рухів, попереково-стегнова ригідність. Різко
позитивний симптом Ласега (тобто з кута менше 45°), позитивний симптом
Бехтєрєва.

Рентгенологічні дослідження виявили дисплазію люмбосакральних хребтових
сегментів у всіх пацієнтів, але тяжкість дисплазії у хворих без стенозу
виявилась значно меншою (5,4±0,4 бали), ніж при стенозувальному
спондилолістезі (12,7±0,9 і 11,8±0,9 відповідно у групах А і В).

Від тяжкості дисплазії хребта залежить у першу чергу ступінь зміщення
хребта, а від збільшення ступеня зміщення залежить, у свою чергу,
імовірність стенозування хребтового каналу.

В середньому рентгенометричні показники при безлізисному стенозувальному
спондилолістезі такі: лінійне зміщення LV III ступеня (71%), кутове
зміщення 31°, деформація тіла LV складає 43°. Індекс висоти
люмбосакрального диска різко зменшений, компенсаторна гіперекстензія LIV
близько 22°, ретролістез LIV майже 3 мм (2,9 мм). Часто зустрічається
латеропозиція LIV, а поперековий лордоз LI–LIV декілька збільшений
(41°).

У хворих зі стенозувальним спондилолізним спондилолістезом LV майже всі
компоненти деформації більше, ніж при безлізисному. Статистично
достовірні відмінності за величиною кутової деформації, а також за
величиною відстані від задньонижнього кута тіла LIV до крижів.

В групі С, тобто у хворих без стенозу ХК, лінійне зміщення LV достовірно
менше, а кутове зміщення у більшості хворих відсутнє або має негативну
величину. Відсутнє сегментарне перерозгинання в сегменті LIV–LV,
достовірно менша величина деформації тіла LV. Індекс висоти диска LV–SI
втричі більше, ніж в групах А і В, а ретролістез і латеропозиція хребця
LIV, як правило, відсутні.

У більшості пацієнтів групи С на функціональних спондилограмах
відмічається гіпермобільність в двох нижньопоперекових сегментах.
Величина нестабільності в сегменті LV–SI майже у всіх хворих цієї групи
дорівнює або перевищує 2 мм, а в деяких досягає 5–6 мм, тобто є
нестабільність LV–SI.

В групах А і В, тобто при стенозувальних варіантах диспластичного
спондилолістезу, середні показники сагітальної кінематики двох нижніх
сегментів майже однакові. Об’єм кутової рухомості в сегменті LV–SI різко
обмежений, а в сегменті LIV–LV, навпаки, відмічається гіпермобільність.
Величина нестабільності сегмента LV–SI в групі А коливається від 0 до 3
мм, а в середньому складає 0,4±0,3 мм. Той факт, що dx5 рідко перевищує
2 мм, з’явився вельми несподіваним, оскільки вітчизняні дослідники
традиційно вважають, що будь-який спондилолістез завжди супроводжується
нестабільністю.

Стенозувальні варіанти диспластичного спондилолістезу статистично
достовірно відрізняються також за показниками сагітального
хребтово-тазового балансу. Так, індекс тяжкості спондилолістезу SI при
стенозувальних варіантах спондилолістезу майже вдвічі більший, ніж в
групі С.

Нахил таза також статистично достовірно більший у хворих зі
стенозувальними варіантами диспластичного спондилолістезу. Ця
залежність, вірогідно, побічна. Від стану хребтово-тазового балансу
залежить ступінь зміщення при диспластичному спондилолістезі, а
ймовірність стенозування хребтового каналу, у свою чергу, збільшується у
міру збільшення зміщення.

В табл.1 подано дані про кореляцію величини лінійного зміщення LV (Lа %)
та інших компонентів деформації, виражених у рентгенометричних
параметрах.

Таблиця 1

Коефіцієнти кореляції (за Спірменом) величини лінійного зміщення La (%)
й інших рентгенометричних параметрів

Рентгенометричні параметри Коефіцієнт

кореляції

Поперековий лордоз (LL°) 0,785**

Деформація тіла LV (Dv%) 0,737**

Питома деформація тіла LV (dDv) 0,787**

Кутове зміщення LV–SI (a5°) 0,788**

Компенсаторна гіперекстензія LIV (a4°) 0,722**

Відстань між задньонижнім краєм тіла LIV

до поверхні тіла SI(H4 мм) –0,819**

Індекс висоти диска LIV–LV (Jd4) –0,421**

Індекс висоти диска LV–SI (Jd5) –0,917**

Об’єм кутової рухомості LV–SI (dg5°) –0,855**

Величина нестабільності LV–SI (dx мм) –0,800**

Ретролістез LIV (Lp мм) 0,849**

Індекс тяжкості спондилолістезу(SJ) 0,784**

Відхилення таза (PJ°) 0,574**

Нахил таза (PT°) 0,636**

Тяжкість дисплазії (DS бали) 0,760**

Примітка. ** – кореляція з достовірністю 0,01.

Рентгенологічні дослідження механізмів стенозування хребтового каналу
показали, що тяжкість неврологічного дефіциту у першу чергу пов’язана з
величиною лінійного та кутового зміщення, ступенем деформації та питомою
деформацією тіла LV, величиною зниження висоти люмбосакрального диска.

Найважливішими факторами стенозування, особливо при спондилолізному
диспластичному спондилолістезі, є ретролістез, гіперекстензія хребця
LIV, а також зменшення відстані від задньонижнього кута тіла LIV до
крижів, тобто показника Н4.

Статистично значимим є зв’язок стенозування й показників сагітального
хребтово-тазового балансу, зокрема, величин відхилення таза, нахилу таза
й індексу SI.

Дані про кореляцію ступеня стенозування ХК, вираженого в балах загальної
тяжкості неврологічних порушень (Z), і рентгенометричних параметрів
деформації наведені в табл. 2.

Таблиця 2

Коефіцієнти кореляції за Спірменом загальної тяжкості неврологічного
дефіциту (Z бали) й рентгенометричних параметрів

Рентгенометричні параметри Коефіцієнт

кореляції

Поперековий лордоз (LL°) 0,736**

Поперековий сколіоз (LS°) 0,191**

Деформація тіла LV (Dv%) 0,668**

Питома деформація тіла LV (dDv) 0,715**

Лінійне зміщення LV (La%) 0,825**

Кутове зміщення LV (a5°) 0,810**

Кутова деформація LIV (a4°) 0,731**

Відстань від задньонижнього кута тіла LIV

до поверхні тіла SI (H4 мм) –0,768**

Індекс висоти диска LIV–LV (Jd4) –0,425**

Індекс висоти диска LV–SI (Jd5) –0,828**

Об’єм кутової рухомості LV–SI (dg5°) –0,803**

Величина нестабільності LV–SI (dx мм) –0,757**

Ретролістез LIV (Lp мм) 0,736**

Латеролістез LIV (Ll мм) 0,199**

Індекс тяжкості спондилолістезу (SJ) 0,781**

Відхилення таза (PJ°) 0,679**

Нахил крижів (SS°) 0,175**

Нахил таза (PT°) 0,762**

Тяжкість дисплазії (DS бали) 0,766**

Примітки: * – кореляція з достовірністю 0,05;

** – кореляція з достовірністю 0,01.

За нашими даними, перешкоджають стенозуванню хребтового каналу spina
bifida apperta, подовження міжсуглобових частин і ніжок дуги LV,
дорсальне відхилення осі дуги LV й згладжування задньоверхнього кута
тіла SI.

Таким чином, у пацієнтів з диспластичним безлізисним спондилолістезом
стенозування ХК зумовлено зближенням задньоверхнього кута тіла SI й дуги
хребця LV, а при диспластичному спондилолізному спондилолістезі
центральна ділянка ХК розширюється, але латеральні й форамінальні його
ділянки стенозуються за рахунок проникнення нижніх суглобових відростків
LIV в зони спондилолізу й далі до верхньої поверхні тіла SI. Крім того,
до стенозування ХК у таких пацієнтів призводить гіперплазія
фіброзно-хрящових мас й масивні остеофіти в зонах спондилолізу.

Встановлені рентгенологічними дослідженнями механізми стенозування
хребтового каналу підтверджуються даними експериментального вивчення.

?

???

B

p?

P

o

@

@

@

¬

?

a

e

?????????@

??????? ’R’b’d’?’?’U?cU?lkdO

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

$

@

l

кає різке збільшення стенозу ХК; д) за тих самих умов, але з додатковою
флексією у 20° стенозування зменшується.

При моделюванні спондилолізного спондилолістезу (рис. 2) прямий зсув
призводить до розширення ХК, але при гіперекстензії LIV–LV у 35° виникає
звуження латеральних ділянок ХК.

Наведені дані дозволили встановити механізми стенозування хребтового
каналу при диспластичному спондилолістезі, клінічні та рентгенологічні
критерії діагностики. Отримані результати необхідно враховувати при
хірургічному лікуванні хворих.

Декомпресія хребтового каналу може бути досягнута або безпосередньо
шляхом резекції кісткових елементів, що утворюють стінки ХК в ділянці
стенозування, або за рахунок усунення найбільш патогенних дислокацій,
або, нарешті, поєднанням цих прийомів.

Саме в цих напрямках ми проводили розробки способів хірургічного
лікування диспластичного стенозувального спондилолістезу.

Інший спосіб полягає в задній декомпресії, поступовій регульованій
репозиції, з заднім міжтіловим спондилолістезом із транспедикулярною
фіксацією.

На рис. 2 подано схему способу передньої декомпресії хребтового каналу
шляхом тотальної корпоректомії LV та резекції задньоверхнього кута тіла
SI, репозиції LIV і переднього спондилодезу. Частіше за все використана
одноетапна або двохетапна операція, що полягає в передньому консольному
спондилодезі за методом А.А.Коржа (1969) та задній декомпресії.

В останні роки в інституті використовують спосіб лікування
стенозувальних варіантів диспластичного спондилолістезу шляхом задньої
декомпресії та заднього спондилодезу з транспедикулярною фіксацією, але
без відновлення міжтілової опори часто виникають утомні переломи
гвинтів, тому таку операцію слід доповнювати міжтіловим спондилодезом
або одномоментно із заднього доступу, або двомоментно переднім доступом.

Результати хірургічного лікування стенозувальних варіантів
диспластичного спондилолістезу LV у віддалені строки (10–30 років, у
середньому – 17,8 року) в залежності від способу декомпресії подано в
табл. 3.

Таблиця 3

Віддалені результати за шкалою дисабілітації Oswetry

й ступенем одужання в групах хворих, що відрізняються

за методом декомпресії ХК

Групи хворих

(в залежності від

характеру декомпресії)

Віддалені результати* (10–30 років)

Середній Josw

до операції

Середній Josw

після операції

Jrec у віддал.

строки

Без декомпресії ХК 4 64,0 37,8 21,1

Передня декомпресія ХК

(резекція задньоверхнього

кута тіла SI) 5 62,7 28,9 51,6

Передня декомпресія

ХК (тотальна

корпоректомія LV) 5 63,5 11,7 81,9

Задня декомпресія ХК 19 65,1 6,4 90,3

Всього 33 64,4 14,4 76,3

Якщо розподілити результати лікування за ступенем одужання на відмінні
(Jrec >80%), хороші (Jrec = 70–80%), задовільні (Jrec = 30–70%) й погані
(Jrec

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020