.

Шляхи оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок на пізніх стадіях (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 2995
Скачать документ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

СОЛОВІЙ МАРКІЯН БОГДАНОВИЧ

УДК: 616.147.3 – 008.64 – 036.12 – 039.12 – 07 – 08

Шляхи оптимізації лікувально-діагностичної тактики у хворих хронічною
венозною недостатністю нижніх кінцівок на пізніх стадіях

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кобза Ігор Іванович –
завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович – професор кафедри
хірургії з урологією і анестезіологією Тернопільського державного
медичного університету ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

доктор медичних наук, професор Гудз Іван Михайлович – професор кафедри
загальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету
МОЗ України

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра
госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії

Захист відбудеться 25 червня 2007 року о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному
медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України (79010,
м.Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79000,
м.Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 21 травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікувально-діагностичної тактики у хворих на
хронічну венозну недостатність (ХВН) на стадії трофічних змін та виразок
залишається до кінця не вирішеною та дискутабельною, що зумовлено
значною поширеністю захворювання (до третини загальної популяції) і
часто неадекватно проведеним лікуванням, під час якого не завжди
враховуються патогенетичні механізми хвороби (Чернуха Л.М., 2001; Delis
K.T., 2005; Eberhardt R.T., 2005). Трофічні зміни та виразки, що
ускладнюють ХВН, мають вагоме соціально-економічне значення, тому що
значно порушують працездатність пацієнтів, якість їхнього життя та
створюють необхідність відповідних фінансових витрат (Eberhardt R.T.,
2005). Незважаючи на розвиток різних методів консервативного та
операційного лікування ХВН, його результати у 10-80 % пацієнтів з
трофічними змінами та виразками є незадовільними (Азизов Г.А., 2002;
Бабенков Г.Д., 2003; Шор Н.А., 2004).

На жаль, в Україні ХВН не сприймається як серйозна проблема, а низька
настороженість населення щодо її виявів, розвитку й ускладнень
призводить до пізніх звернень пацієнтів за кваліфікованою допомогою
(Дрюк М.Ф., 2003; Чернуха Л.М., 2005).

Аналіз сучасних наукових публікацій свідчить, що, незважаючи на те, що
за останні роки досягнено багато в розумінні патогенезу трофічних змін,
де вагому роль відіграють процеси екстравазації та активації лейкоцитів,
макро- і мікроциркуляційні зміни в ураженій кінцівці не повністю
пояснюють причину розвитку трофічних змін, а пошук шляхів їх більш
ефективної діагностики та лікування залишається актуальним (Coleridge
Smith P.D., 2002; Nicolaides A.N., 2005; Pascarella L., 2005). Немає
надійних методів оцінки ступеня важкості ХВН з урахуванням суб’єктивних
і об’єктивних ознак. Існуючі алгоритми діагностики і лікування трофічних
виразок гомілок (ТВГ) не деталізують способів та можливостей їх
хірургічної корекції та базуються, в основному, на класичних методах.
Відтак, важливі патогенетичні механізми розвитку захворювання
залишаються поза увагою клініциста. Невирішеними є питання покращення
ефективності як операційного, так і консервативного лікування цієї
недуги, а єдина точка зору при визначенні пріоритетної ролі якогось із
цих методів лікування дотепер відсутня (Чернуха Л.М., 2003). Зважаючи на
велику частоту ХВН, труднощі діагностики та лікування її пізніх стадій,
вплив захворювання на якість життя пацієнтів, вивчення та пошук шляхів
їх оптимізації є важливою і актуальною проблемою сучасної хірургії та
має значне наукове та практичне зацікавлення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану НДР Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького і є фрагментом НДР кафедри
шпитальної хірургії: „Вивчити сучасний стан проблеми порушень гомеостазу
при ішемічних ураженнях нижніх кінцівок, внутрішніх органів,
гнійно-септичних станах, цукровому діабеті та ускладненнях абдомінальної
хірургії” (державна реєстрація №ІН.21.00.0003.96); „Комплексне
дослідження та корекція порушень гомеостазу в серцево-судинній та
абдомінальній хірургії” (державна реєстрація №0100U002264).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування пацієнтів з
ХВН на стадії трофічних змін та виразок шляхом напрацювання та
вдосконалення комплексних патогенетично обґрунтованих методів її
діагностики та лікувальної корекції. Для досягнення мети дослідження
визначено такі задачі:

Вивчити клінічні вияви ХВН та частоту порушення працездатності у хворих
з трофічними змінами та без них.

Дослідити рівень показників маркерів ендотоксикозу (МЕ) у системному та
локальному кровоплині хворих на ХВН з трофічними змінами та без них.

Визначити ступінь порушення функції „м’язової помпи” у хворих на ХВН з
трофічними змінами та без них через вивчення показників субфасціального
внутрішньотканинного тиску (СВТ) гомілки, поверхневого венозного тиску
(ПВТ), амплітуди рухів гомілково-ступневого суглоба (АРГСС), наявності
патологічного рефлюксу крові (ПРК) у глибоких венах уражених кінцівок.

Визначити ефективність та безпечність субфасціального ендоскопічного
пересічення перфорантних вен (СЕППВ) гомілки у хворих з трофічними
змінами та виразками.

Вивчити мікробіологічний спектр трофічних венозних виразок, чутливість
та резистентність виявленої флори до антибактерійних препаратів, а також
провести її порівняльну характеристику при ТВГ інших захворювань.

Встановити критерії диференційованого підходу у виборі методів лікування
хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками.

Об’єкт дослідження: пацієнти ХВН з трофічними змінами шкіри, ТВГ та
варикозним розширенням вен (ВРВ) нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: клінічно-діагностичні тести та лікувальні заходи
при трофічних змінах шкіри, ТВГ та ВРВ нижніх кінцівок.

Методи дослідження: фізикальні, лабораторні, інструментальні,
операційні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено МЕ у системному та
локальному кровоплині у групах хворих на ХВН, встановлено наявність
ознак хронічного ендотоксикозу у пацієнтів з трофічними змінами шкіри і
виразками. Доведено вагоме підвищення рівня венозної гіпертензії та СВТ
на гомілці з явищами хронічного компресійного синдрому (ХКС) у хворих з
трофічними змінами та виразками. Встановлено, що у хворих на пізніх
стадіях ХВН є істотне зниження АРГСС уражених кінцівок та переважання
ПРК у глибоких венах. Подальший розвиток отримало вивчення ступеня
венозної гіпертензії у таких хворих. Отримані висліди значно покращують
бачення патофізіологічних порушень функції „м’язової помпи” та
обґрунтовують необхідність диференційованого підходу до вибору методів
операційного та консервативного лікування. Встановлено ступінь
ефективності та безпечності СЕППВ, а також можливості дуплексної
сонографії (ДС) при цих втручаннях. Виявлено переважання Грам-негативної
флори над Грам-позитивною у хворих на ХВН з ТВГ. Вперше на основі як
суб’єктивних, так і об’єктивних показників запропоновано спосіб оцінки
ступеня важкості ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики у
хворих на ХВН з трофічними змінами та виразками, що враховує важливі
патогенетичні механізми захворювання.

Практичне значення отриманих результатів. У хворих на ХВН з трофічними
змінами та виразками встановлено наявність ознак хронічного
ендотоксикозу, що обумовлює необхідність впровадження детоксикаційної
терапії у випадку, якщо не показане операційне втручання. У пацієнтів з
трофічними змінами та виразками необхідно проводити вимірювання СВТ й у
випадку діагностики ХКС рекомендувати паратібіальну фасціотомію, як
декомпресійне втручання для адекватного функціонування „м’язової помпи”
гомілки. При необхідності ліквідації недостатності перфорантних вен
гомілки (ПВГ), яку з високою точністю діагностують з допомогою ДС,
операцією вибору повинно бути малотравматичне та ефективне СЕППВ. У
хворих з гнійними ТВГ та периульцерозними запальними змінами при
необхідності використання антибактерійних засобів перевагу слід надати
препаратам широкого спектра з обов’язковою дією на Грам-негативну флору.
Усім хворим у післяопераційному періоді або у процесі консервативного
лікування необхідно проводити курси вправ фізичної реабілітації з
розпрацювання гомілково-ступневого суглоба. На підставі отриманих
результатів запропоновано і апробовано спосіб оцінки ступеня важкості
ХВН, а також схему діагностично-лікувальної тактики.

Отримані результати впроваджено у практику роботи відділення судинної
хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, відділення хірургії
Львівського обласного госпіталю інвалідів війни та репресованих імені
Юрія Липи, відділення хірургії №2 Львівської комунальної міської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, відділення хірургії
Львівської міської клінічної лікарні №1. Теоретичні та практичні
результати використовуються у педагогічному процесі на кафедрах
хірургічного профілю Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали є особистим
внеском автора у вирішення проблеми. Огляд літературних джерел, відбір
тематичних хворих, їх розподіл на групи, здійснення клінічного,
біохімічного, бактеріологічного та інструментального обстеження хворих,
а також їх лікування, аналіз отриманих результатів, статистичне
опрацювання результатів, апробація матеріалів дисертації та їх
приготування до друку виконані автором самостійно. В опублікованих
наукових працях використано отримані дисертантом результати. Здобувач
особисто оперував або брав участь в операціях хворих.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні колективів хірургічних кафедр Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького. Основні
положення дисертаційного дослідження викладено на: науковій конференції
„Актуальні проблеми ангіології” (м.Львів, 2004); 10-ому конгресі СФУЛТ
(м.Чернівці, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю
„Актуальні проблеми клінічної хірургії та трансплантології” (м.Київ,
2005); міжнародній науково-практичної конференції молодих вчених „Вчені
майбутнього” (м.Одеса, 2005); науковій конференції „Актуальні проблеми
ангіології” (м.Львів, 2005); 11-ому конгресі СФУЛТ (м.Полтава, 2006);
І-ому з’їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (м.Київ,
2006); засіданнях працівників кафедри шпитальної хірургії з курсом
судинної хірургії Львівського національного медичного університету імені
Данила Галицького та співробітників відділення судинної хірургії
Львівської обласної клінічної лікарні.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 друкованих праць, серед
яких 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7
тез. Отримано один деклараційний патент України та одне свідоцтво на
авторське право.

Обсяг і структура дисертаційної роботи. Дисертація викладена українською
мовою на 153 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 18 таблицями, 22
рисунками. Складається зі вступу, 4 розділів, аналізу та обговорення
результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел, що містить 279 наукових праць, додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Дослідженням охоплено 330 пацієнтів з
ХВН на різних клінічних стадіях захворювання. Всі вони знаходилися на
стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії судин Львівської обласної
клінічної лікарні та у хірургічному відділенні Львівського обласного
госпіталю інвалідів війни та репресованих імені Юрія Липи. Обстеження,
лікування хворих та використання клінічного матеріалу проводилося
протягом 2002 – 2006 років.

Відповідно до клінічної складової класифікації СЕАР, хворих розділено на
чотири групи. До І-ої групи ввійшло 157 пацієнтів з ХВН на стадії
відкритих ТВГ, що відповідало клінічному класу С6 класифікації СЕАР.
Чоловіків було 77, жінок 80, а середній вік становив 62,3±3,1 року (від
42 до 84 років).

ІІ-у групу становило 32 пацієнти з трофічними змінами шкіри
(гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз) та загоєними
виразками, що відповідало клінічному класу С5 класифікації СЕАР.
Чоловіків у цій групі було 15, жінок 17, а середній вік пацієнтів
становив 59,7±2,5 року (від 39 до 81 років).

До ІІІ-ої групи ввійшов 31 пацієнт з трофічними змінами шкіри
(гіперпігментація, індурація, ліподерматосклероз), але без виразкового
анамнезу, що відповідало клінічному класу С4 класифікації СЕАР.
Чоловіків у цій групі було 15, жінок 16, а середній вік дорівнював
57,4±3,7 року (від 35 до 79 років).

ІV-а група була контрольною і складалася зі 110 пацієнтів з ХВН, які
мали ВРВ нижніх кінцівок без трофічних змін, що відповідало клінічному
класу С2 класифікації СЕАР. Чоловіків було 38, жінок 72, середній вік
хворих у цій групі становив 51,2±2,1 року (від 27 до 76 років).

Усім хворим встановлювали діагноз згідно з класифікацією СЕАР, яка
стандартизує ХВН за клінічними ознаками, причинами і анатомічною
поширеністю захворювання.

Клінічна характеристика пацієнтів з трофічними змінами та виразками (І,
ІІ та ІІІ групи). Ураження лівої нижньої кінцівки було у 116 (52,7%)
хворих, правої – у 104 (47,3%). Вияви болю, що вимагав застосування
анальгетиків стверджено у 35 (15,9%) хворих. Виражений набряк кінцівки
зафіксовано у 54 (24,5%) хворих, а сильне відчуття важкості в ногах – у
29 (13,2 %). Виражена кульгавість була у 17 (7,8%) хворих. Більшість
мала локалізовану гіперпігментацію – у 161 (73,2%) хворих та
локалізований ліподерматосклероз – у 139 (63,2 %) хворих. Пацієнтів з
відкритими ТВГ було 157 (71,4%). У більшості з них – 102 (65%) хворих,
розмір найбільшої виразки був понад 2 см; у 130 (82,8%) – тривалість
виразкового періоду перевищувала 3 місяці, а у 86 (54,8%) – відзначено
багаторазовий рецидив виразкоутворення; у 102 (65%) хворих ТВГ були
поодинокі, а у 55 (35%) – множинні. Операційному лікуванню підлягли 128
пацієнтів з трофічними змінами та виразками, із них 85 (54,1%) пацієнтів
І-ої групи, 22 (68,8%) пацієнтів ІІ-ої групи та 21 (67,7%) пацієнт
ІІІ-ої групи. Показаннями до операційних втручань були: недостатність
поверхневої венозної системи уражених кінцівок з/або недостатністю
перфорантних вен, наявність ХКС гомілки, а також згода пацієнта на
операцію. Відтак у 116 пацієнтів виконано видалення ВПВ кросектомією з
венекзерезом за Бебкоком та флебектоміями її варикозно змінених гілок на
стегні та гомілці; у 9 хворих ця операція супроводжувалася СЕППВ. У 3
пацієнтів СЕППВ була єдиним втручанням; у 4 пацієнтів СЕППВ доповнено
паратібіальною фасціотомією.

Клінічна характеристика пацієнтів контрольної групи. Ураження лівої
нижньої кінцівки було у 53 (48,2%) хворих, правої – у 57 (51,8%). У всіх
хворих цієї групи ВРВ було без трофічних змін. Відчуття сильного болю та
такого, що вимагав призначення анальгетиків було лише у 3 (2,7%) хворих.
У більшості хворих – 69 (62,7%) – набряк кінцівки був помірний. Сильну
важкість у ногах відзначили 16 (14,5%) хворих. Вираженої кульгавості не
зафіксовано, а лише у 26 (23,6%) хворих вона була помірною. У всіх
хворих цієї групи виконано операційні втручання з видаленням ВПВ та її
варикозних гілок – кросектомія, венекзерез за Бебкоком та флебектомії
ВРВ на стегні та гомілці.

Для вивчення МЕ визначали молекули середньої маси (МСМ), сорбційну
здатність еритроцитів (СЗЕ) та проникність еритроцитних мембран (ПЕМ) за
спектрофотометричними методами. Кров брали під час операцій – 10 мл із
кубітальної вени та 10 мл – із ВПВ нижньої кінцівки або її варикозних
гілок на гомілці.

Із допомогою інструментальних методів дослідження проводили вимірювання
СВТ, ПВТ, АРГСС та ДС магістральних вен нижніх кінцівок. Вимірювання СВТ
заднього поверхневого фаціального футляру гомілки проводили в
горизонтальному положенні хворого методом Whitesides (1975 р.) в
модифікації Гайовича (1992 р.). ПВТ визначали в горизонтальному
положенні хворого на спині флеботонометром Вальдмана. АРГСС уражених
кінцівок проводили в горизонтальному положенні хворого з допомогою
кутоміра Moeltgen. ДС вен нижніх кінцівок проводили на ультразвукових
апаратах ULTRAMARK 9 (виробництво США) та WINGMED CFN 725 (виробництво
Норвегія) з використанням конвексних трансдюсерів із частотою 5,0-7,0
МГц.

СЕППВ виконували з використанням набору відеоендоскопічної апаратури,
інструментарію та ендоскопа Гауера.

Бактеріологічний посів з ТВГ здійснювали на чашки Петрі з 5% кров’яним
агаром, на “середовище для контролю стерильності” і цукровий бульйон, а
для перевірки якості дисків, середовища, контролю відтворюваності і
точності процедури визначення чутливості використовували еталонні штами
АТСС 25922, АТСС 25923 і АТСС 27853.

Статистичне обчислення отриманих результатів здійснювали з допомогою
пакету стандартних програм „Медична статистика”. Обчислювали середню
арифметичну (М), середнє квадратичне відхилення (у), стандартну похибку
середньої арифметичної (m), нормоване відхилення (t) та лінійний
коефіцієнт кореляції (r). Рівень вірогідності (р) встановлювали
перевіркою гіпотез про рівність центрів розподілу двох вибірок
(t-критерій Стьюдента), нормальним законом розподілу Лапласа та за
статистичним критерієм знаків. Результати оцінювали як істотні,
починаючи зі значень р?B»¦IV*PUiiaeaeaeaeaeaeaeaeaeiiiiiOOOiiOI

я цьому ми знайшли при встановленні кореляційних зв’язків між ними.
Зокрема, між СВТ та ПВТ виявлено суттєву лінійну кореляційну залежність
(r=0,52). А між СВТ та АРГСС встановлено суттєву обернену кореляційну
залежність (r=-0,47). Відтак, при плануванні операційного лікування або
в процесі консервативної терапії необхідний комплексний підхід з
урахуванням цих досліджених важливих патогенетичних механізмів
захворювання з метою їх адекватної лікувальної корекції.

Визначення ПРК поверхневих та глибоких вен уражених кінцівок проведено у
112 (50,9%) пацієнтів із трофічними змінами та виразками, із них у 81
(51,6%) пацієнта І-ої групи, 16 (50%) пацієнтів ІІ-ої групи та 15
(48,4%) пацієнтів ІІІ-ої групи. У контрольній ІV-ій групі обстеження
проведено у 78 (70,9%) пацієнтів. Результати ДС глибоких вен уражених
кінцівок у чотирьох групах пацієнтів виявили наступне. Наявність ПРК у
підколінній вені ураженої кінцівки зафіксовано в 43 (53,1%) хворих І-ої
групи, 8 (50%) – ІІ-ої групи та 7 (46,7%) – ІІІ-ої групи у порівнянні
лише до 7 (8,9%) хворих контрольної ІV-ої групи (рПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ АРГСС – амплітуда рухів гомілково-ступневого суглоба ВПВ – велика підшкірна вена ВРВ – варикозне розширення вен ДС – дуплексна сонографія МЕ – маркери ендотоксикозу МСМ – молекули середньої маси ПВГ – перфорантні вени гомілки ПВТ – поверхневий венозний тиск ПЕМ – проникність еритроцитних мембран ПРК – патологічний рефлюкс крові СВТ – субфасціальний внутрішньотканинний тиск СЕППВ – субфасціальне ендоскопічне пересічення перфорантних вен СЗЕ – сорбційна здатність еритроцитів ТВГ – трофічні виразки гомілки ХВН – хронічна венозна недостатність ХКС – хронічний компресійний синдром PAGE 17

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020