.

Вплив трансректального відведення сечі на функцію шлунково-кишкового тракту (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
102 3299
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

Старцева Марина Сергіївна

УДК: 616.6:616.344/.345-089.168.1-06:616.62-089.87

Вплив трансректального відведення сечі на функцію шлунково-кишкового
тракту

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології;

доктор медичних наук, професор Стаховський Едуард Олександрович,

Інститут урології АМН України, завідувач відділу пластичної та відновної
урології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Полінкевич Броніслав Станіславович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

МОЗ України, виконуючий обов’язки завідувача кафедри хірургії та
трансплантології;

доктор медичних наук, професор Саричев Леонід Петрович,

Вищий державний навчальний заклад України „Українська медична
стоматологічна академія” МОЗ України, завідувач кафедри урології,
медичної сексології та дитячої хірургії.

Захист відбудеться “21 ” грудня 2007 р. о 13 00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий “19” листопада 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук М.М. Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пластичні операції, які пов’язані з повним видалення
сечового міхура, останнім часом виконуються все частіше. Головним чином
це спричинено зростанням онкологічної патології сечового міхура в
популяції. Так, захворюваність з усіх новоутворень на цю патологію
складає 2–4% і сягає 70% серед загальної кількості пухлин сечостатевої
системи (Журавльов В.Н. і співавт., 2003; Коган М.І. і співавт., 2002;
Переверзев А.С., 2000; Brauers A. еt al., 2000; Pashos Сh.L. et al.,
2002; Ries L. et al., 2000). Ситуацію ускладнює постійне збільшення
кількості хворих на злоякісні новоутворення тазових органів, при цьому
така тенденція спостерігається особливо серед осіб працездатного віку
(Возіанов О.Ф., 2002). Зростання чисельності хворих на рак сечового
міхура (РСМ) в Україні має особливе значення у зв’язку з аварією на
ЧАЕС. Так, в Україні за останні 10 років темп приросту показника
захворюваності на РСМ склав – 14%, поширеність підвищилась на 41%,
кількість хворих на РСМ – на 30,8% (Возіанов О.Ф. і співавт., 2006). В
Російській Федерації показник приросту захворюваності за період
1996-2002 становив у жінок та чоловіків відповідно 12,3 і 13,4% (Яненко
Е.К. і співавт., 1998; Чиссов В.І., Старинский В.В., 2001). Зостається
на низькому рівні відсоток хворих, у яких злоякісні новоутворення
виявлені при профілактичних оглядах, при РСМ цей показник у 2004
становив тільки 8,2% (Возіанов О.Ф. і співавт., 2006). Незважаючи на
поліпшення якості діагностики, 45-56% хворих звертаються за
спеціалізованою медичною допомогою на пізніх стадіях хвороби, при чому в
15-90% (Mills R.D. et al., 2001) у них діагностується метастатичне
ураження лімфатичних вузлів.

Не існує єдиної розробленої тактики щодо хірургічного лікування хворих
на РСМ. Аналіз результатів різних видів оперативних втручань у даної
групи пацієнтів показує, що органозберігаюча тактика прийнятна лише для
пацієнтів з неінвазивним перехідно-клітинним раком і високим ступенем
гістопатологічної диференційованості пухлини. Але протягом багатьох
років органозберігаючі операції виконувались і в тих випадках, коли була
очевидною доцільність радикальної цистектомії (Стаховський Е.О. і
співавт., 2005). Цистектомія є показаною також у випадках так званих
вторинних злоякісних новоутворень сечового міхура, при яких раковий
процес органів малого тазу (прямої кишки, заочеревинного простору,
жіночих статевих органів) проростає його стінку (Ільченко Д.Г., 2004;
Husain A. et al., 2000; Bodner L. et al., 1997). Розповсюджені форми
раку жіночих статевих органів, що поширюються на сечовий міхур та
кишечник, вимагають від хірургів „агресивної” хірургічної тактики, що
базується на основних принципах абластики (Angioli R. et al.,2003).
Хірурги та гінекологи, при відсутності досвіду виконання подібних
операцій, можуть помилково розцінити такий процес, як технічно
неоперабельний.

Невелику, але складну в тактично-лікувальному плані групу складають
хворі з вродженими вадами сечового міхура і уретри, які перенесли низку
реконструктивних операцій з незадовільним результатом та потребують
створення штучного резервуару для сечі (Gearhart P. et al., 1996; Stein
R. et al., 1999). Ці хворі є пацієнтами молодого віку (15-30 років), для
яких поряд з питаннями соціальної реабілітації та якості життя постають
питання збереження репродуктивної функції організму, зокрема статевої
функції, вагітності, народження (Hautmann R.E. et al., 2007, Schumacher
S. et al., 1997).

Отже актуальною проблемою в хірургії є вивчення змін шлунково-кишкового
тракту та сечовидільної системи у хворих, що перенесли оперативне
лікування з трансректальним відведенням сечі, та розробка комплексу
профілактично-лікувальних заходів, спрямованих на зменшення
післяопераційних ускладнень. Незважаючи на значну кількість публікацій,
присвячених лікуванню такої категорії пацієнтів, остаточно ці питання
залишаються відкритими для наукового обґрунтування й практичного
втілення результатів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота являється затвердженою темою Національної медичної
академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, № державної реєстрації
0106U013129, шифр теми УВ.29.39. Дисертаційна робота пройшла біоетичну
експертизу.

Мета дослідження – підвищити ефективність лікування хворих після
цистектомії з трансректальним відведенням сечі шляхом визначення
анатомо-функціональних змін товстої кишки і сечовидільної системи.

Завдання дослідження:

Вивчити безпосередні післяопераційні результати цистектомії з
трансректальним відведенням сечі (з формуванням резервуару низького
тиску).

Вивчити віддалені анатомо-функціональні зміни кишкового тракту та
сечовидільної системи у хворих з трансректальним відведенням сечі.

Розробити алгоритм попередження, діагностики та лікувальної тактики
ускладнень даного виду деривації.

Об(єкт дослідження: хворі після операцій трансректального відведення
сечі.

Предмет дослідження: функція травного тракту та сечовивідної системи за
умови трансректального відведення сечі з формуванням резервуару
низького тиску, безпосередні і віддалені результати цистектомії з
трансректальним відведенням сечі, удосконалення хірургічної тактики
формування сечового резервуару.

Методи дослідження. Для оцінки стану хворих застосовано клінічні,
біохімічні, рентген-радіологічні, ультразвукові, колоноскопічні,
гістологічні методи. Для аналізу результатів та оцінки достовірності
відмінностей використовувались статистичні методи: параметричні
(t-критерій за Ст’юдентом), не параметричні (Критерій Мана Уітні,
критерій Уілкоксона, точний критерій Фішера), кореляційний метод
розрахунку лінійного коефіцієнта кореляції (r) і коефіцієнта рангової
кореляції Спірмена.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше дано об’єктивну оцінку утримуючої функції сечового резервуара у
хворих з трансректальним відведенням сечі за розробленою шкалою
утримуючої здатності резервуару.

Визначені та обґрунтовані параметри створення адекватного за об’ємом
сечового резервуару при трансректальній деривації сечі, що дозволяє
зменшити частоту патологічних рефлюксів у кишечник та верхні відділи
сечовидільної системи.

Визначено особливості змін кислотно-основної рівноваги і на підставі
цього встановлені потенційно небезпечні періоди для розвитку
метаболічного ацидозу. Встановлено зміни слизової оболонки сигмоподібної
кишки, що дозволило пов’язати їх з виникненням метаболічного ацидозу.

Підтверджено зміну функціональних параметрів ректосигмоідного відділу
кишечника у післяопераційному періоді при трансректальному відведенні
сечі, а саме – зниження базального кишечного тиску, тиску його
максимального наповнення, а також збільшення об’єму в ділянці сечового
резервуару.

Доведено, що частота хірургічних ускладнень у ранньому післяопераційному
та загальної кількості ускладнень у віддаленому післяопераційному
періодах залежить від попередньої лікувальної тактики щодо патології
сечового міхура і є вищою у хворих, які перенесли оперативні втручання,
хіміотерапію і променеве лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Запропонований спосіб створення сечового резервуару при трансректальному
відведенні сечі, який дозволяє сформувати резервуар достатньої місткості
за рахунок достатньої довжини петлі кишечника, що використовується, і
попередити рефлюкси сечі, газів та кишкового вмісту в сечоводи, а також
сечі в проксимальні відділи кишечника.

Розроблена та впроваджена в клінічну практику шкала для оцінки симптомів
нетримання сечі у хворих з трансректальним відведенням сечі.

Розроблені алгоритми профілактики та корекції порушень кислотно-основної
рівноваги, що запобігають виникненню декомпенсованого та клінічно
вираженого метаболічного ацидозу.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в
хірургічному відділенні Київської обласної клінічної лікарні, у клінічну
практику відділу пластичної та відновної урології Інституту урології
АМНУ, використані в навчальному та науковому процесі на кафедрі хірургії
та проктології НМАПО імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача.

Ідея дисертаційної роботи запропонована науковими керівниками, разом
визначено напрямок досліджень, сформульовано мету і задачі. Здобувачем
особисто проаналізовано літературу з проблеми хірургічного лікування
хворих, що потребують відведення сечі. Дисертант брав участь у
оперативних втручаннях (цистектомії з трансректальним відведенням сечі з
формуванням резервуару низького тиску), проводив клінічне дослідження
пацієнтів у ранній післяопераційний період та під час повторних
контрольних обстежень. Автором самостійно проведено ретроспективний
аналіз історій хвороб пацієнтів, написані всі розділи дисертації, а
також роботи до друку і заявка на патент, розроблена шкала для оцінки
симптомів нетримання сечі у хворих, проведено аналіз отриманого
матеріалу та простежені результати лікування хворих, розроблено
алгоритми диспансерного нагляду. Всі положення і висновки, винесені на
захист, розроблені автором спільно з науковими керівниками.
Морфологічний фрагмент роботи виконано при безпосередньому
консультуванні академіка, професора, д.мед.н. А.М. Романенко.

Апробація результатів дисертації.

Основні наукові положення, висновки і практичні рекомендації,
сформульовані в дисертації, доповідались і обговорювались на засіданні
Київського обласного осередку Асоціації урологів України (м. Київ,
2004р.); ІV-му Українсько-Польському урологічному симпозіумі (м.
Пшемишль, Польща, 2005р.); ХІ з’їзді онкологів України (Судак, АР Крим,
2006р.); засіданні кафедр хірургічного профілю НМАПО імені П.Л.Шупика
(м. Київ, 2006, 2007рр.); науково-практичній конференції з міжнародною
участю „Актуальні проблеми клінічної хірургії” (м. Київ, 2007 р.);
Всеукраїнській науково-практичній та навчальній конференції
„Фундаментальні науки – хірургії” (ІІІ-ті Скліфосовські читання) (м.
Полтава, 2007р.); VIII конференції молодих онкологів з міжнародною
участю „Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (м.
Київ, 2007р.); V-му Українсько-Польському урологічному симпозіумі
(м.Львів, 2007р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції
„Патологоанатомічна діагностика хвороб людини: здобутки, проблеми,
перспективи” (м. Чернівці, 2007р.); Всеукраїнській науковій конференції
„Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров’я” (м. Луганськ,
2007р.).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 14 наукових
праць, із них – 5 статей у фахових наукових виданнях, 8 тез у збірниках
наукових праць та матеріалах конференцій, отримано 1 патент України на
корисну модель. Матеріали дисертації повністю відображені в друкованих
наукових виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 163 сторінках
друкованого тексту і вкладається із вступу, огляду літератури, матеріалу
і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота
ілюстрована 18 таблицями та 49 рисунками, до бібліографії входить 207
джерел, із яких 150 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань проведено комплексний клініко-статистичний аналіз результатів
діагностики та лікування 70 пацієнтів у віці від 18 до 77 років після
цистектомії та трансректальної деривації сечі з формуванням резервуару
низького тиску. Трансректальне відведення сечі виконано за методикою
Mainz pouch ІІ у 51 хворих (73%) та шляхом створення ілеосигморезервуару
– у 19 (27%).

Переважна кількість пацієнтів – 67,1% – це особи працездатного віку (до
60 років). У 88,6% причиною видалення сечового міхура був рак, причому у
82,9% – сечового міхура (РСМ). Хворі з рецидивом раку склали 35,8%
(32,9% мали рецидивний РСМ, 2,9 % – рецидив раку матки та піхви).
Розподіл хворих за стадією РСМ був наступний: І стадія (T1N0M0) –1
(1,7%) хворий, ІІ стадія (T2N0M0) – 9 (15,5%) хворих, ІІІ стадія
(T3-4аN0M0) – 20 ( 34,5%), ІV стадія (T4bN0M0 –T1-4N1-3M0) – 28 (48,3%).
Неонкологічні захворювання сечового міхура, що потребували радикального
лікування, були представлені екстрофією сечового міхура – у 7,1%,
рецидивуючою міхурово-вагінальною норицею – 1,4%, мікроцистом – 4,3%.

45,7 % хворих з досліджуваної групи вже до поступлення в клініку
проходили лікування з приводу основної патології сечового міхура, але
незважаючи на це, в них виник рецидив захворювання. Характер попередньо
проведеної терапії був таким: оперативні втручання чисельністю від 1-го
до 6–ти виконані 44,2 % хворим (резекція стінки сечового міхура,
трансуретральна резекція пухлини, пластика міхура та уретри при
екстрофії сечового міхура, висічення міхурово-вагінальної нориці);
хіміотерапія – 12,8 %, променева терапія – 5,7 %.

Наявність онкологічного захворювання, його рецидивуючий перебіг,
перенесені раніше оперативні втручання, хіміо- та променева терапія
змінили функціонування сечовидільної системи. Тому у 57,1% пацієнтів мав
місце уретерогідронефроз (УГН), із них однобічний – 22,9 %, двобічний –
у 34,3 %. Вказані ретенційні зміни верхніх сечовивідних шляхів
супроводжувалися порушеннями видільної функції нирок у 41,4% хворих, з
одного боку – у 22,9% та двобічне – у 18,6 %, причому у 10% функція
нирки з одного боку була відсутня. У 12 (17,1%) хворих відмічено
порушення азотовидільної функції нирок з середнім її рівнем 0,181±0,069
ммоль/л. Для вирішення поставлених в роботі задач хворим проведено
комплексне обстеження з використанням клініко-лабораторних методів,
визначення газів та кислотно-лужної рівноваги крові, екскреторна
урографія, динамічна сцинтіграфія. Проведено вивчення якості життя за
допомогою опитувальника Quality of Life (QоL) Європейської Організації
дослідження та лікування раку та оцінка виживаності хворих за
Капланом-Мейером. За допомогою світлової мікроскопії досліджено біоптати
слизової оболонки сигмоподібної кишки, пофарбовані гематоксиліном і
еозином зрізи слизової оболонки були вивчені із застосуванням мікроскопу
“Оlimpus” ВХ?40 з цифровою фотонасадкою при збільшенні Ч100; Ч200; Ч400
разів.

Виходячи з довжини використаного сегменту кишки, за допомогою
математичних методів проводилося визначення об’єму створеного сечового
резервуару. Ректоволюметрія застосовувалась для визначення фізичних
параметрів ректосигмоїдного відділу кишечнику – тиску та об’єму.
Статистичний аналіз виконували в пакеті „Statistica v.6.0”. Рівень
значимості становив рB~?o ?ssssss ? ^„0ya$ & & J ?????B¶F ¶ ? jul&m?poeu"zl„>‡j?oooooooooooooaeo*oEE?

3/4

атичний розрахунок об’ємів сечових резервуарів 35 пацієнтів, 26 із яких
не мали на урограмі ознак рефлюксів, а у 9-ти знайдено дані ознаки.

На основі запропонованих формул для розрахунку математичного об’єму
резервуару встановлено, що при малому об’ємі резервуару для сечі
патологічні рефлюкси спостерігаються частіше.

Проведені математичні розрахунки дозволили стверджувати, що у
пацієнтів з об’ємом сечового резервуара в діапазоні менше 700 cм3
відносна кількість випадків з наявністю патологічних рефлюксів у 6 раз
більша, ніж при об’ємі більше 700 cм3 (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020