МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
СУЛЬЖЕНКО МАРІЯ ЮРІЇВНА
УДК 616.155.194.8-053.6-08-084
Клініко-діагностичні особливості залізодефіцитних станів у
дівчаток-підлітків: методи лікування та профілактики
14.01.10-педіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків-2007
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ
України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор РЕЗНІКОВА Анелія
Леонідівна, Луганський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ОДИНЕЦЬ Юрій
Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської педіатрії
доктор медичних наук, професор НАГОРНА Наталія Володимирівна, Донецький
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії
факультету післядипломної освіти
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра педіатрії № 3 МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “ 19 ” квітня 2007 р. о
12:00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.609.02 при
Харківській медичній академії післядипломної освіти (61176, Україна,
м. Харків, вул. Корчагінців, 58).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної
академії післядипломної освіти (61176, Україна, м. Харків,
вул. Корчагінців, 58).
Автореферат розісланий “ 16 ” березня 2007 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент
Савво В.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В сучасних умовах проблема залізодефіцитної анемії
(ЗДА) набула значної актуальності у зв’язку з великою поширеністю та
відсутністю тенденції до зниження [Самсигіна Г.А., 2001, Майданник В.Г.,
2003, Бебешко В.Г., Бруслова К.М., 2003].
За даними ВООЗ, на ЗДА страждає майже кожний п’ятий мешканець Земної
кулі. За даними МОЗ України, поширеність ЗДА серед дитячого населення
зросла з 14,54 ‰ у 1998 році до 40,15 ‰ у 2002 році. В Луганській
області цей показник дорівнював 26,4 ‰ за даними 2002 року, що вказує на
недостатній рівень виявлення цієї патології серед дітей, тим більше, що
в останні роки спостерігається також зростання поширеності ЗДА у дітей
підліткового віку, серед яких найбільш вразливими є дівчатка-підлітки.
Вивченню проблеми ЗДА присвячені багаточисленні праці, але вони в
більшості характеризують її перебіг у вагітних жінок, немовлят
[Жабченко І.А., 2001, Пясецька Н.М., 2001, Alper B.S., Kimber R., Reddy
A.K., 2000], проте робіт щодо ЗДА у дівчаток пубертатного віку існує
недостатньо, вивчення особливостей сидеропенічного синдрому серед
дівчаток-підлітків поодинокі.
Залишається відкритим питання диференційованого підходу до призначення
феротерапії у дівчаток в підлітковому віці, незважаючи на те, що існує
досить великий спектр препаратів для корекції дефіциту заліза (ДЗ).
Вибір ефективної та водночас найменш обтяжливої терапії ЗДА у
дівчаток-підлітків є досить складною проблемою. Це пов’язано ще і з
необхідністю одночасного усунення з одного боку причини, що призвела до
розвитку ДЗ, з другого – урахування полідефіцитного характеру анемії у
більшості дівчаток-підлітків та визначення рівня важливих для гемопоезу
мікроелементів [Фавье А., 2000].
Набуває також актуальності удосконалення питань методичного підходу до
оптимізації строків та об’єму феротерапії ЗДА серед дівчаток-підлітків.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Луганського
державного медичного університету, кафедри педіатрії факультету
післядипломної освіти “Розробка автоматизованої програми
медико-соціального моніторингу здоров’я дітей різних вікових груп, які
мешкають в Донбасі” (номер держ. реєстрації 0100U001045) та НДР за
держзамовленням “Створення програми профілактики та лікування
патологічних станів, зумовлених сполученим дефіцитом йоду та заліза у
дітей та підлітків Луганщини, із урахуванням геохімічних характеристик
регіону та підвищеного антропогенного забруднення середовища” (державний
реєстраційний номер № 0106U003262).
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування та профілактики ЗДА у
дівчаток-підлітків шляхом вивчення поширеності залізодефіцитних станів,
визначення клініко-лабораторних особливостей їх перебігу, встановлення
чинників, що сприяють розвитку залізодефіцитних станів у
дівчаток-підлітків, та удосконалення схем феротерапії.
Задачі дослідження:
Згідно зі статистичними даними визначити епідеміологічні тенденції
поширеності ЗДА серед дітей та підлітків Луганської області за період
1996–2003 рр.
За даними скринінгового дослідження оцінити рівень залізодефіцитних
станів серед дівчаток-підлітків віком від 10 до 17 років в школах м.
Луганська, Красного Луча, Алчевська.
Провести комплексну оцінку стану здоров’я, фізичного та статевого
розвитку дівчаток-підлітків із залізодефіцитними станами.
Надати клініко-лабораторну характеристику особливостей перебігу
залізодефіцитних станів серед дівчаток, визначити рівень міді на тлі
ЗДА.
Визначити чинники, що сприяють виникненню залізодефіцитних станів у
дівчаток-підлітків, та розробити на цій основі критерії їх
прогнозування.
Оцінити ефективність феротерапії та особливості метаболізму міді при
використанні препаратів заліза різних груп при лікуванні
залізодефіцитних станів у дівчаток-підлітків.
Об’єкт дослідження – залізодефіцитні стани (ЗДС) у дівчаток-підлітків
10–17 років.
Предмет дослідження – комплексне дослідження стану здоров’я
дівчаток-підлітків із ЗДС, рівня у них гемопоезу, транспортного та
тканинних депо заліза, а також міді у сироватці крові, та оцінка
ефективності різних схем феротерапії ЗДС у дівчаток-підлітків.
Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні,
спектрофотометричні, імуноферментні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в промислових містах
Луганщини проведене вивчення рівня ЗДС та ЗДА серед дівчаток-підлітків
показало, що 99,5 % дівчаток перебувають у стані ДЗ того чи іншого
ступеня виразності, причому переважну більшість складає ЗДА І ступеня
(69,8 %); визначений стан фізичного та статевого розвитку цих дівчаток;
визначені клініко-лабораторні особливості розгортання сидеропенічного
синдрому.
Вперше за допомогою аналітичного співставлення результатів обстеження
дівчаток встановлені фактори, що несприятливо впливали на організм
дівчинки-підлітка і сприяли виникненню ЗДА. На їх основі обґрунтовані
прогностичні критерії розвитку ЗДА у дівчаток-підлітків із урахуванням
як анамнестичних, так і клінічних даних.
Доведено, що зміни у системі кровотворення дівчаток-підлітків залежать
не тільки від ДЗ, а також збільшення потреб у міді в цей період.
Удосконалені методики диференційованої корекції ЗДС, в тому числі ЗДА у
дівчаток-підлітків з використанням феротерапії препаратами двох- та
трьохвалентного заліза чи комбінованих з фолієвою кислотою та
цианокобаламіном або міддю за різними схемами під контролем гемограми та
феритину сироватки крові.
На отриманому матеріалі створена науково обґрунтована програма первинної
та вторинної профілактики ЗДС у дівчаток-підлітків в межах регіональної
комп’ютерної програми медико-соціального моніторингу здоров’я дітей, у
тому числі дівчаток-підлітків, які мають ЗДА.
Практичне значення отриманих результатів. Дані, отримані при вивченні
дійсної поширеності ЗДС, в тому числі ЗДА серед дівчаток пубертатного
віку промислових міст Луганщини, можуть бути основою для формування
групи ризику з урахуванням несприятливих чинників.
На підставі визначення факторів, що сприяли розвитку ЗДС у
дівчаток-підлітків, розроблені прогностичні критерії щодо ЗДА, які
сприятиме створенню груп диференційованого спостереження та
оздоровлення.
Запропоновані клініко-лабораторні критерії тривалості феротерапії ЗДС та
ЗДА у дівчаток-підлітків за допомогою контролю рівня феритину в
сироватці крові.
Доведена доцільність визначення рівню міді до та під час феротерапії ЗДС
у дівчаток-підлітків, що в свою чергу дозволяє попередити розвиток
мідьдефіцитного стану шляхом додаткового призначення вітамінів з
мікроелементами, що містять мідь.
Розроблена методика “ступінчатої” феротерапії, яка дозволяє підвищити її
ефективність, скоротити строки лікування та мінімізувати кількість
побічних ефектів.
Показана ефективність включення до комплексу феротерапії фолієвої
кислоти та цианокобаламіну.
Проведення первинної та вторинної профілактики ЗДС у дівчаток-підлітків
за розробленою “переривчастою” методикою дозволяє уникнути у них ЗДА.
Проведення профілактичних заходів з урахуванням розроблених
прогностичних критеріїв відкриває можливості зниження захворюваності на
ЗДА у дівчаток підліткового віку.
Особистий внесок здобувача. Автором даної дисертації здійснений аналіз
вітчизняної і закордонної літератури, визначені мета і задачі роботи,
розраховані прогностичні критерії щодо розвитку ЗДА у
дівчаток-підлітків, розроблені “переривчаста” та “ступінчата” методики
феротерапії ЗДА у дівчаток-підлітків. Здійснювалося клінічне ведення і
динамічне спостереження хворих, а також обстеження здорових дівчаток,
дослідження рівня транспортного депо заліза та рівня сироваткової міді,
здійснювалася статистична обробка й аналіз отриманих даних.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися та обговорювалися на міжнародній науково-практичній
конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних
умовах” (м. Чернівці, 2003); на 11 з’їзді педіатрів України “Актуальні
проблеми педіатрії на сучасному етапі” (м. Київ, 2005), засіданнях
Луганської обласної асоціації педіатрів (2002–2006 рр.).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12
друкованих праць, з них 5 – статті у спеціалізованих наукових журналах
(відповідно до переліку ВАК), 4 – тези доповідей на конференціях, видані
3 інформаційних листка.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6
розділів, висновків та списку використаних джерел. Роботу викладено на
204 сторінках машинописного тексту (обсяг основного тексту роботи
викладено на 175 сторінках), ілюстровано 16 рисунками, 59 таблицями.
Список використаних джерел містить 279 джерел (184 кирилицею і 95
латиницею).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань
проведено обстеження 438 дівчаток, з яких 93 дитини з сидеропенічним
синдромом без проявів анемії (12 дівчаток з передлатентним дефіцитом
заліза (ПЛДЗ) та 81 дівчинка з латентним дефіцитом заліза (ЛДЗ)) та 315
із ЗДА різного ступеня важкості. Контрольну групу склали 30 здорових
дівчаток без проявів сидеропенічного синдрому. У 182 дівчаток, учениць 5
– 11 класів шкіл, дослідження проводилися скринінговим методом із
визначенням стану червоної крові, транспортних та тканинних депо заліза.
При описі клінічного статусу хворих використовувалися загальноприйняті
критерії діагностики захворювання: анамнез, об’єктивні дані, наявність й
ступінь виразності сидеропенічного, загальноанемічного та
астеноневротичного синдрому. Віковий розподіл обстежених дівчаток був
проведений згідно класифікації експертів ВООЗ (1977), у модифікації
H. Simmonnet. Оцінка фізичного розвитку проводилася центільним методом
(Квашніна Л.В., 2004). Статевий розвиток дівчаток оцінювався за
допомогою методики Тумілович Л.Г. та співавт. (1975) у модифікації
Левенець С.А. (1993).
Визначення концентрацій сироваткового заліза (СЗ), загальної
залізозв’язувальної здатності сироватки крові (ЗЗЗС) було виконано
фотометричним методом реакції з ферозином з використанням реактиву
“Felicit” (Україна) на спектрофотометрі “Solar”. Латентна
залізозв’язувальна здатність сироватки крові (ЛЗЗС) та коефіцієнт
насичення трансферину (КНТ) обчислювались емпірично.
Для виміру рівня сироваткового феритину (СФ) використовувався
комерційний набір: “DIA” (USA) на апараті “Эфос” (Россия). Застосування
цього методу засноване на одностадійному твердофазовому імуноаналізі,
який відноситься до так званого “сендвич” – типу твердофазного
ензим-зв’язаного імуносорбентного аналізу.
Рівень міді в сироватці крові дівчаток, які отримували препарати заліза
визначався спектрофотометричним методом на апараті “SOLAR” з
використанням тест-системи “Био – ЛА – Тест” (Lachema, Чехія).
Вивчена ефективність комплексної терапії дівчаток-підлітків із ЗДА та
доклінічними стадіями ЗДС, для чого дівчатка були розподілені на
декілька груп в залежності от застосованої схеми лікування. До І групи
увійшли 50 дівчаток, які отримували терапію ЗДА тільки монокомпонентними
препаратами двохвалентного заліза (гемофер пролонгатум). ІІ групу
складали 37 дівчаток, які були проліковані препаратами трьохвалентного
заліза (Феррум Лек). ІІІ групі (46 дівчаток) були призначені препарати
заліза у сполученні з фолієвою кислотою та цианокобаламіном (Гемоферон).
ІV група (56 дівчаток) була пролікована запропонованою нами
“ступінчатою” методикою (лікування препаратами двохвалентного заліза в
терапевтичній дозі до нормалізації рівня гемоглобіну з наступним
переходом на підтримуюче лікування препаратами трьохвалентного заліза у
половинній дозі). До V групи були включені 35 дівчаток, які отримували
препарат заліза у сполученні з міддю (Тотема). До VI групи увійшли 45
дівчаток з ПЛДЗ та ЛДЗ, яким застосовувалась профілактична переривчаста
методика усунення ДЗ (застосування препаратів заліза в профілактичній
дозі 1 мг/кг на добу кожні перші 10 днів менструального циклу протягом 6
циклів).
При лікуванні ЗДА дівчаткам призначалися препарати заліза із розрахунку
4–5 мг/кг на добу (по елементарному залізу).
При обробці отриманих даних використовували статистичні методи з
розрахунком параметричних і непараметричних критеріїв (Є.В. Гублер,
1978, О.П. Мінцер, 2003).
Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз даних державної
статистичної звітності лікувально-профілактичних закладів Луганської
області щодо поширеності та захворюваності на ЗДА серед дитячого
населення протягом 1996–2003 рр. показав, що поширеність ЗДА серед дітей
та підлітків Луганської області протягом останніх 10 років невпинно
зростала від 7,3 ‰ в 1996 до 27,5 ‰ у 2003 році. Проте, цей показник
залишався на 60 % нижче середнього по Україні. Тенденції до зростання
поширеності ЗДА спостерігалися у всіх вікових групах дитячого населення
від 3,5 разів серед дітей від 0 до 6 років, до 5,4 рази у віці 7–14
років, в 2,8 рази серед підлітків 15–17 років. Захворюваність на ЗДА
серед дітей та підлітків протягом 1996 – 2003 рр. зросла з 3,96 ‰ до
10,75 ‰. Найбільш уразливою групою виявились діти віком від 0 до 6 років
(27,9 ‰), серед школярів цей показник коливався від 2,25 ‰ до 3,43 ‰.
Випадки ЗДА зустрічалися у 4,5–5 разів частіше у дівчаток-підлітків, ніж
у юнаків. Виявляємість ЗДА під час профоглядів дітей та підлітків
складала в середньому 50 %, були охоплені диспансерним спостереженням
тільки 57,5 – 60,9 % дітей, переважну більшість диспансерної групи дітей
з ЗДА складали дівчатка-підлітки (близько 80 %).
Отже, виходячи з даних статистичної звітності, рівень поширеності ЗДА
серед дівчаток-підлітків, хоча й мав тенденцію до зростання поряд із
збільшенням цього показнику загалом серед дитячого населення, проте, він
виявився вкрай низьким у порівнянні з даними досліджень багатьох
авторів, які відносять дівчаток-підлітків до однієї з уразливих груп
дитячого населення щодо ЗДА. До того ж, враховуючи, що доклінічні стадії
ДЗ зустрічаються набагато частіше, ніж ЗДА, можна зробити висновок, що
проблема ДЗ у дівчаток-підлітків потребує подальшого вивчення.
Проведене скринінгове дослідження поширеності ЗДС серед школярок віком
від 10 до 17 років показало, що поширеність ЗДА серед дівчаток-підлітків
значно вища за офіційні статистичні цифри, й складає, за нашими даними
69,8 %, здебільшого – ЗДА І ступеня важкості. Крім того, загалом ЗДС
поширені набагато більше й спостережені у 99,5 % дівчаток.
Серед доклінічних стадій ДЗ переважну більшість у дівчаток-підлітків
складали ЛДЗ (26,9 %), ПЛДЗ зустрічалися в 2,2 % випадків. Також
відмічена суттєва різниця у віковому розподілі структури ЗДС серед
дівчаток-підлітків. Так, найбільш уразливою щодо ЗДА виявилась група
дівчаток 12–14 років, причому найвищім був як рівень ЗДА в цілому, так й
відсоток ЗДА ІІ та ІІІ ступенів важкості. Дівчатка, які взагалі не мали
ДЗ, спостережені найчастіше в групі 10–11 років. В цій же групі виявився
найнижчий рівень ЗДА, особливо ІІ – ІІІ ступенів важкості. У дівчаток
15–17 років виявлений більший рівень доклінічних стадій ДЗ, ніж в інших
вікових групах (25,0 %).
Проведений нами порівняльний аналіз фізичного розвитку у
дівчаток-підлітків із ЗДС з метою з’ясування впливу ДЗ на гармонійність
фізичного розвитку дитини виявив чіткий зв’язок між збільшенням частоти
дисгармонійного та різко дисгармонійного фізичного розвитку із
поглибленням ДЗ, як в загальному обсязі, так і при врахуванні лише
відставання у фізичному розвитку. Найбільш часто виявлялись відхилення
по масі при всіх стадіях ЗДС, проте відхилення як по росту, так і по
масі спостережені частіше при ЗДА, особливо ІІ та ІІІ ступенів важкості.
Аналіз вікових особливостей впливу ЗДС на фізичний розвиток виявив, що
найбільш негативно ДЗ впливає в 10–11, та в 12–14 років, тобто в ті
роки, коли відбувається друге скелетне витягнення, а, отже, дівчинка є
найбільш уразливою до будь-яких перешкод оптимальному обміну речовин в
організмі.
Аналіз статевого розвитку дівчаток-підлітків із ЗДС виявив чітку
залежність між станом статевого розвитку та стадією ЗДС. Так, вже при
ЛДЗ спостерігалось збільшення частоти затримки статевого розвитку І
ступеня до 19,4 % (тоді як у відносно здорових дівчаток цей показник
складав 8,7 %), при ЗДА ця різниця поступово ставала ще більшою, від
29,5 % при ЗДА І ступеня, до 32,1 % при ЗДА ІІ ступеня, й особливо
відрізняючись при ЗДА ІІІ ступеня важкості (44,4 %). Відповідно нижче у
порівнянні з відносно здоровими дівчатками (91,3 %) при ЗДС виявлявся
відповідний віку статевий розвиток, вже при ЛДЗ він складав 71,6 %,
особливо відрізняючись при ЗДА більш важких ступенів. Дослідження
залежності статевого розвитку дівчаток-підлітків від стану фізичного
показало чіткий взаємозв’язок між ними, що виявлялось в значно більшому
рівні відповідного віку статевого розвитку у гармонійно розвинутих
дівчаток, й меншою питомою вагою у них затримки статевого розвитку.
Структура супутніх та тригерних захворювань у дівчаток-підлітків із ЗДС
продемонструвала, що найбільш вагомий внесок у поглиблення ДЗ у
дівчаток-підлітків мають захворювання ШКТ та статевої сфери. Причому,
якщо на латентних та передлатентних стадіях ЗДС переважали функціональні
захворювання ШКТ, то при ЗДА найбільшу питому вагу складали органічні
ураження ШКТ (хронічний гастродуоденіт, як поверхневий, так і ерозивний,
виразкова хвороба шлунку або дванадцятипалої кишки, різні варіанти
хронічного коліту, доліхосигма, хвороба Пайра, ювенільний залозистий
поліп прямої кишки), та, крім того, всі ці захворювання часто перебували
в стадії загострення, особливо при ІІ та ІІІ ступені ЗДА. Крім того,
якщо захворюваність з боку ШКТ виявилась достовірно більшою у порівнянні
з відносно здоровими дівчатками та з групою ЛДЗ (9,5 % та 42,0 %,
pцПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
ДЗ - дефіцит заліза ЗДА - залізодефіцитна анемія
ЗДС - залізодефіцитні стани
ЗЗЗС - загальна залізозв’язувальна здатність сироватки
КНТ - коефіцієнт насичення трансферину ЛДЗ - латентний дефіцит заліза
ЛЗЗС - латентна залізозв’язувальна здатність сироватки
ПЛДЗ - передлатентний дефіцит заліза
СЗ - сироваткове залізо
СФ - сироватковий феритин
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
Здано до набору 14.03.07 р. Підписано до друку 12.03.2007 р.
Формат 60Ч90/16. Друк RIZO.
Умовн. друк. арк. 0,9. Тираж 100 прим. Зам.495.
Надруковано у редакційно-видавничому відділі ЛугДМУ.
91045, м. Луганськ, кв.50-річчя Оборони Луганська, 1г.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
