.

Малоiнвазивнi дiагностичнi i лiкувальнi втручання у хворих на псевдокiсти підшлункової залози (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
104 2989
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. В.К. ГУСАКА

АМН УКРАЇНИ

ШАТАЛОВ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК
616.37-006.31-089.81-07-08

Малоiнвазивнi дiагностичнi i лiкувальнi втручання у хворих на
псевдокiсти підшлункової залози

14.01.03 – хiрургiя

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті
ім.М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович

Інститут хірургії і
трансплантології

ім. О.О.Шалімова АМН України,

заступник директора з наукової
роботи,

керівник відділу
лапароскопічної хірургії і холелітіазу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Антонюк Сергій Митрофанович,

Донецький національний медичний
університет

ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних
хвороб №2

факультету післядипломної
освіти

доктор медичних наук, професор

Ярешко Володимир Григорович,

Запорізька медична академія післядипломної

освіти МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії з
курсом гнійно –

септичної хірургії

Захист відбудеться “_28_”_11__2007 року о 14 годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В. К. Гусака АМН України за адресою: 83045, м.
Донецьк, проспект Ленінський,47.

Автореферат розісланий “___”____________2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останніми роками кількість хворих з кістами
підшлункової залози (ПЗ) збільшується паралельно із зростанням числа
гострого і хронічного панкреатиту алкогольного, біліарного і
травматичного походження, а при деструктивних його формах частота
формування кіст досягає 49 – 53,2% хворих (Кисліцин Д.П. і співавт.,
2004; Шаталов О.Д. і співавт., 2004; Пацкань Б.Н. і співавт.,2006;
Callery M. et al.,1998). Гострий панкреатит ускладнюється утворенням
кіст в 4 – 21,3% випадків (Хазанов А.І. і співавт., 1997; Шалимов А.А. и
соавт., 1999; Русин В.І. і співавт., 2006; Liu T. H. et al., 2000).

Впровадження в клінічну практику сучасніших методів діагностики (УЗД,
комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія й ін.) дозволяє
розпізнати ті кісти підшлункової залози, які раніше нерідко залишалися
не діагностованими (Мишин В.Ю. и соавт., 2000; Riddell А. et al., 2005;
Sperti С. et al., 2005; Lee K.F. et al., 2006).

Серед чоловіків переважає (60 – 80%) алкогольна природа псевдокіст
підшлункової залози (ПКПЗ), а у жінок – жовчнокам’яна хвороба (Мухин
И.В. и соавт., 1998; Холоденин К.Г. и соавт, 2004; Гіленко І.О. і
співавт., 2005; Subramanyam S.G. et al., 2005). Проте, загалом, для
утворення несправжніх кіст ПЗ необхідні поєднання пошкодження її
паренхіми, дрібних і крупних вивідних проток з утрудненням відтоку
панкреатичного секрету з них і порушення мікроциркуляції в органі
(Курыгин А.А. и соавт.,1996; Астафьев М.Д. и соавт., 2002; Box J.C. et
al., 2000; Martin D.R. et al., 2000).

Кісти підшлункової залози в процесі формування і клінічного перебігу в
18 – 68 % викликають різні ускладнення (нагноєння, перфорація,
кровотеча, внутрішні і зовнішні нориці та ін.), що визначає високу
летальність – 9,2 – 53% (Тодуров І.М. і співавт.,2002; Копчак В.М. і
співавт., 2004; Rothlin M.et al., 2003).

Дані літератури відображають досвід окремих хірургів щодо лікування
неускладнених форм псевдокіст ПКПЗ. Залишаються не повністю оглянутими
питання діагностики ускладнених кіст, вибору й об’єму оперативного
втручання, недостатньо вивчені віддалені результати оперативного
лікування і соціально-трудової реабілітації. Жоден із запропонованих
способів лікування не є універсальним, що підтверджується високим числом
ускладнень і летальності (Дронов А.І. 1996; Ничитайло М.Ю. і співавт.,
2002; Jechart G.,et al., 2005).

Ця проблема залишається дуже важливою в медичному і соціальному
аспектах. Вона має багато невирішених до теперішнього часу сторін.
Великі труднощі викликає діагностика псевдокіст, особливо визначення
зв’язку кісти з панкреатичними протоками. Гостро дискусійним питанням в
лікуванні несправжніх кіст ПЗ залишається вибір способу оперативного
лікування у кожному окремому випадку. Немає єдності думок і у визначенні
показань і протипоказань до пункційно – дренувальних втручань.
Результати лікування істотно відрізняються в різних клініках.
Залишається невідпрацьованою техніка втручання і ведення хворих,
використовуються незадовільні дренажні матеріали. Дотепер відсутні єдині
лікувально-тактичні принципи.

Все це обумовлює актуальність досліджень з оптимізації діагностики,
малоінвазивного лікування та профілактики даної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в клініці факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України
на базі I хірургічного відділення Донецького обласного клінічного
територіального медичного об’єднання (ДОКТМО). Робота є фрагментом
планової науково-дослідної роботи “Сучасна діагностика і лікування
доброякісних захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони” кафедри
факультетської хірургії Донецького національного медичного університету
ім. М.Горького МОЗ України, державний реєстраційний номер 0103U007868,
шифр: УН 04.04.14, в якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження – поліпшення результатів лікування хворих на
псевдокісти підшлункової залози шляхом оптимізації програми діагностики
й удосконалення способів комплексного лікування під контролем динамічної
міжфазної тензіометрії крові і рідини з кісти.

Завдання дослідження:

1.Уточнити причини і клінічні особливості псевдокіст підшлункової
залози.

2. Розробити найбільш інформативну діагностичну програму для даної групи
хворих.

3.Оцінити частоту, характер зв’язку псевдокісти з протоковою системою
підшлункової залози і визначити чіткі критерії цього зв’язку.

4. Розробити нові методики малоінвазивного хірургічного лікування
псевдокіст підшлункової залози під контролем динамічної міжфазної
тензіометрії крові і рідини з кісти.

5. Провести порівняльний аналіз результатів традиційного оперативного і
вдосконаленого традиційного та малоінвазивного лікування.

Об’єкт дослідження: хронічний панкреатит, псевдокісти підшлункової
залози.

Предмет дослідження: методи діагностики, тактика малоінвазивних
оперативних втручань, результати лікування хворих на псевдокісти
підшлункової залози.

Методи дослідження: результати об’єктивного обстеження,
клініко-лабораторні дослідження застосовувалися для виявлення
особливостей клінічної картини, контролю загального стану пацієнтів і
оцінки ефективності лікування; променеві методи (УЗД, ЕРХПГ, КТ, МРТ,
ІОХГ, цистографія) для диференціальної діагностики захворювань
гепатопанкреатобіліарної зони; динамічна міжфазна тензіометрія (ДМТ)
сироватки крові і рідини із псевдокісти ПЗ – для прогнозу і контролю
ефективності лікування; морфологічні методи дослідження – для вивчення
морфологічних змін стінки псевдокісти у залежності від терміну
захворювання й ускладнень; статистичні – для визначення вірогідності
отриманих результатів у досліджуваних групах.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених
досліджень:

– удосконалена, науково обґрунтована й опрацьована діагностична програма
при ПКПЗ;

– з використанням сучасних статистичних критеріїв оцінена
інформативність різних методів діагностики ПКПЗ, проведений їх
порівняльний аналіз;

– вивчені морфологічні зміни стінок псевдокіст ПЗ в залежності від
тривалості захворювання;

– з нових позицій дана сучасна оцінка показанням і протипоказанням до
різних способів малоінвазивного лікування псевдокіст ПЗ.

– обґрунтовано вибір лікувальної тактики, консервативного, традиційних і
удосконалених способів оперативного лікування пацієнтів з даною
патологією під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки
крові і рідини із порожнини кісти.

Практичне значення роботи і впровадження в практику. Для практичної
охорони здоров’я запропоновано програму, що визначає конкретні показання
до вибору методів діагностики та тактики лікування хворих на ПКПЗ.

Розроблений і впроваджений новий “Спосіб оптимізації виявлення зв’язку
між протокою підшлункової залози, та її кістою” пріоритетність якого
захищена деклараційним патентом України на корисну модель № 16415 від
16.01.2006 р., нові способи і пристрої для лікування ПКПЗ: “Спосіб
накладання анастомозу між порожнистими органами” (деклараційний патент
України №64520А від 16.02.2004р.; “Лапароскопічна пункційна голка”
(деклараційний патент України на корисну модель №16961 від 15.09.2006р.;
“Пристрій для лапароскопічної обробки і дренування рідинних утворень
органів черевної порожнини” (деклараційний патент України на корисну
модель №18243 від 15.11.2006р.);

Застосування нових і удосконалених способів діагностики і лікування, з
корекцією порушень обміну, спричинених хронічним панкреатитом, під
контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові і рідини із
порожнини кісти, дозволяє підвищити ефективність лікування, зменшити
кількість післяопераційних ускладнень на 18,3%, летальність ? на 4,2%,
отримати прийнятну якість життя у віддаленому періоді у 92,6% пацієнтів.

Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність Донецького
обласного клінічного територіального медичного об’єднання,
Краснолиманської міської лікарні, клініки загальної хірургії Української
медичної стоматологічної академії м. Полтави, Інституту хірургії і
трансплантології ім. О.О.Шалімова АМН України, обласної комунальної
клінічної лікарні м. Тернопіля.

Застосування результатів роботи можливо у загальнохірургічних і
спеціалізованих панкреатологічних відділеннях міських, обласних і
республіканських лікувально-профілактичних установ.

Особистий внесок здобувача. Дисертант разом з науковим керівником
здійснив вибір теми, особисто розробив основні теоретичні і практичні
положення роботи, визначив мету і завдання дослідження, зібрав клінічний
матеріал, зробив аналіз і статистичну обробку одержаних даних,
обґрунтував висновки і практичні рекомендації.

Автор критично проаналізував літературні джерела відповідно до сучасних
уявлень про методи діагностики і комплексного лікування хворих на ПКПЗ,
самостійно опрацював клінічний матеріал, узагальнив результати його
аналізу і можливість використовування малоінвазивних хірургічних
втручань у лікуванні цієї патології. Приймав участь у процесі клінічного
обстеження і лікування 117 (82,3%) хворих за допомогою інструментальних
методів дослідження до і після операції, брав участь в оперативному
лікуванні із застосуванням нових технічних прийомів операцій (4
винаходи) у 80 (52%) пацієнтів. Здобувачеві належіть основна ідея
розроблених у співавторстві способів діагностики і лікування ПКПЗ, на
які отримані деклараційні патенти України, самостійно вивчена їх
ефективність у клінічній практиці.

Дисертант розробив діагностичний алгоритм і оптимальну схему хірургічної
тактики у пацієнтів з псевдокістами ПЗ. Довів доцільність застосування в
комплексному лікуванні корекції обмінних порушень хронічного панкреатиту
під контролем динамічної міжфазної тензіометрії сироватки крові і рідини
з псевдокісти ПЗ. Викликав і обстежував пацієнтів в процесі
диспансерного спостереження. У спільних надрукованих роботах автору
належить близько 70% ідей і розробок. Співавторство інших співробітників
в наукових роботах, опублікованих за матеріалами дисертації, полягало в
консультативній допомозі й участі в лікувально-діагностичному процесі.
Аналіз отриманих даних, інтерпретація та узагальнення основних положень
роботи проведені з науковим керівником професором М.Ю.Ничитайло.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені
й обговорені на міжнародній конференції хірургів “Деякі питання
ургентної хірургії” (Ужгород, 2001), науковій конференції з міжнародною
участю “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань
гепатопанкреатодуоденальної зони” (Одеса, 2001), міжнародній
науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів”
(Тернопіль, 2001), науково-практичній конференції “Сучасні тенденції в
хірургії ХХІ століття” до 80-річчя кафедри хірургії Київської медичної
академії ПДО ім. П.Л.Шупика (Київ, 2002), науково-практичній
конференції “Перспективи розвитку торакальної і абдомінальної хірургії,
присвяченої 100-річчю з дня народження проф. Овнатаняна К.Т.” (Донецьк,
2002), міжнародній науково-практичній конференції “Невирішені і спірні
питання хірургії гепатопанкреатобіліарної зони” (Одеса, 2003), засіданні
Донецького наукового товариства хірургів (2003, 2005 рр.),
всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених
“Актуальні проблеми клінічної, експериментальної, профілактичної
медицини та стоматології” (Донецьк, 2003), міжнародній
науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та
проблеми” (Тернопіль, 2004), Х ювілейній навчально-методичній та
науково-практичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії
віщих медичних навчальних закладів України, присвяченої 80-річчю проф.
О.Я.Фіщенка (Вінниця, 2004), міжнародній науково-практичній конференції
студентів та молодих вчених “Діагностика і тактика лікування при
торако-абдомінальній травмі” (Донецьк, 2004), міжнародній
науково-практичній конференції “Актуальні питання торакальної і
абдомінальній хірургії” (Симеїз, 2004), міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальні проблеми малоінвазивної хірургії” (Тернопіль,
2005), міжнародній науково-практичній конференції хірургів “Гострий і
хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони” (Ужгород, 2006),
всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній
конференції “Другі Скліфосовські читання”, присвяченої 170-річчю з дня
народження М.В.Скліфосовського (Полтава, 2006), III Міжнародних
Пироговських читаннях (Вінниця, 2006), міжнародній науково-практичній
конференції “Актуальні питання хірургії шлунку і
гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” (Одеса, 2006), 68-й та 69-й
міжнародних науково-практичних конференціях студентів i молодих вчених
“Актуальні проблеми клінічної екстремальної та профілактичної медицини
та стоматології”, (Донецьк, 2006; 2007), першій всеукраїнській
науково-практичній конференції “Соціально – психологічні, педагогічні,
фізичні, юридичні та медичні проблеми підготовки фахівців в сучасних
умовах”, (Горлівка, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 36 роботи, з них 20 статей
? у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК України, 6 тез доповідей
на міжнародних і вітчизняних наукових з’їздах, конференціях, конгресах,
4 деклараційних патенти України на винахід, 6 статей у наукових
виданнях.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 157 сторінках
машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, 4
розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів роботи,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури.
Робота ілюстрована 19 малюнками, 13 таблицями. Список літератури
включає 305 робіт, з яких – 142 кирилицею і 163 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені дані
порівняльного аналізу результатів малоінвазивного і традиційного
хірургічного лікування 154 хворих у віці від 24 до 90 років з
псевдокістами підшлункової залози, які знаходились на лікуванні в I
хірургічному відділенні ДОКТМО з 1996 до 2005 роки. Чоловіків було 113
(73,6%), жінок – 41 (26,4%). Вік у 141 (91,7%) пацієнта був менше 60
років.

Найчастішими причинами захворювання з’явилися гострий і хронічний
панкреатит (90,2%) і травма підшлункової залози (8,5 %).

У процентному співвідношенні псевдокісти підшлункової залози
класифіковані таким чином: походячи з хвоста ПЗ – 20,1%, тіла ПЗ –
33,6%, походячи з головки ПЗ – 46,3%; великі – 27,2%, середні – 69,5%,
малі – 3,3%; неускладнені – 27,8%, ускладнені – 72,2%; несформовані –
5,8%, сформовані – 94,2%; інтрапанкреатичні – 14,2%, екстрапанкреатичні
– 85,8%; багатокамерні – 6,7%, однокамерні – 93,3%; множинні – 4,6%,
поодинокі – 95,4%; травматичні – 8,5%, постнекротичні – 90,2%.

Тривалість формування кіст ПЗ склала від 3 тижнів до 14 місяців. Розміри
кіст – від 4 до 28 см у діаметрі, кількість їх вмісту коливалася від 80
до 5200 мл.

Ускладненнями у 111 (72,2%) осіб були: нагноєння – 48,3%, механічна
жовтяниця – 15,9%, перфорація у вільну черевну порожнину – 13,6%,
кровотеча в просвіт кісти – 7,3%, перфорація в просвіт ШКТ – 2,5%.
Цукровий діабет на момент виявлення кісти встановлений у 22 (14,6%)
хворих.

Методами дослідження у хворих на ПКПЗ з’явилися: клініко-лабораторні –
154, УЗД – 154, КТ – 43, МРТ – 8, ФГДС – 42, ЕРХПГ – 42, оглядова
рентгенографія черевної порожнини – 41, контрастна рентгенографія ШКТ –
79, лапароскопія – 33, інтраопераційна цистографія – 28, динамічна
міжфазна тензіометрія (ДМТ) сироватки крові – 40, ДМТ рідини з кісти ПЗ
– 40, розроблений нами спосіб визначення зв’язку між порожниною кісти і
вірсунговою протокою – 18, післяопераційна фістулографія – 13,
гістологічне дослідження стінки кісти ПЗ – 40, пункційна біопсія ПЗ –
19, визначення амілази в рідині з кісти – 73, визначення складу
мікрофлори і її чутливості до антибіотиків в рідині з кісти – 53.

Разом із загальноклінічними аналізами крові і сечі хворим виконували
біохімічні, імунологічні дослідження, використовували апарати
“Kone-Progress-Plus”, “Kone-Specific” (Фінляндія), “Helena-Process”,
“Sanofi” (Франція), “Гамма-12” (Росія) і ін. Вивчали рівні в крові
загального білка і його фракцій, амілази, ліпази, трипсину, цукру,
білірубіну і його фракцій, лужної фосфатази, фібріногену, протромбіну,
креатиніну, загального холестерину, ліпопротеїдів, натрію, калію,
кальцію, вміст циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів А, G, M.

Для вимірювання динамічного поверхневого натягу (динамічної міжфазної
тензіометрії) сироватки крові і рідини з кісти ПЗ (у 1-й, 5-й і 10-й
дні) застосовували комп’ютерний тензіометр МРТ-2-LAUDA (Русанов А.И. и
др., 1994; Казаков В.Н. и др., 1997).

Проведено також вивчення кореляційних зв’язків між показниками ПН і
даними біохімічних, імунологічних, радіоімунологічних, гістологічних і
інших досліджень у пацієнтів з ХП ПКПЗ. Це дозволило використовувати
результати тензіометрії як інтегральні і скринінгові, зменшуючи, таким
чином, кількість і частоту застосування нерідко коштовних досліджень.

154 пацієнта з псевдокістами ПЗ розподілені на дві групи. До основної
групи увійшли 80 пацієнтів, яким застосували малоінвазивні і
вдосконалені способи лікування. Контрольну групу склали 74 хворих, яким
виконали традиційні хірургічні методи лікування. Групи, які
обстежувалися, були однотипними за статевими і віковими показниками,
локалізацією і ускладненням кіст, тяжкістю стану.

Статистичну обробку даних робили за допомогою стандартних комп’ютерних
програм (Statistica v 5.5 for Windows) з проведенням кореляційного
аналізу Pearson і визначенням коефіцієнта кореляцій (r), варіаційної
статистики Fisher-Student з визначенням середнього арифметичного (X),
стандартного відхилення середнього арифметичного (SD), коефіцієнта
вірогідності (p), параметричної оцінки вірогідності різниці відносних
величин.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними обстеження, з 154
пацієнтів з ПКПЗ у 132 виявлені наступні клінічні форми хронічного
панкреатиту: рецидивуюча – 65 (49,2%), больова – 37 (28,1%), латентна –
23 (17,4%), псевдотуморозна (фіброзіруюча) без тубулярного стенозу
загальної жовчної протоки – 7 (5,3%).

У клінічній картині ХППКПЗ виділені синдроми: больовий, диспептичний,
інкреторної недостатності, біліарної гіпертензії, гострої крововтрати і
високої кишкової непрохідності.

У 10,4 – 49,1% спостерігалися прояви зовнішньосекреторної недостатності
ПЗ (нудота, блювота, відрижка, зміна проносів запорами і наявністю в
калових масах домішків неперетравленої їжі). Внутрішньосекреторна
недостатність ПЗ з наявністю цукрового діабету була у 22 (14,6%) хворих.

При розвитку ускладнень ПКПЗ на поліморфну картину основного
захворювання нашаровуються клінічні прояви, характерні для кожного
ускладнення. За нашими даними, ускладнений перебіг кіст був у 111
(72,3%) пацієнтів: нагноєння – у 53 (47,8%), механічна жовтяниця – у 18
(16,3%), перфорація у вільну черевну порожнину – у 15 (13,5%), стиснення
органів ШКТ – у 14 (12,6%), кровотеча в просвіт кісти – у 8 (7,2%),
перфорація в просвіт ШКТ – у 3 (2,7%).

В аналізах крові відмічені зміни характерні для кожного ускладнення.
Наприклад, при нагноєнні кісти спостерігалися лейкоцитоз 17х109 /л і
більш із зрушенням в лейкоцитарній формулі вліво (92,3%), збільшення ШОЕ
до 20-40 мм/г (90,4%), гиперамілаземію до 96 од. (54,7%), активність
трипсину вище 160 од. (54,6%), збільшення рівнів залишкового азоту вище
30 ммоль/л (34,7%), сечовини – вище 10-11 ммоль/л (28,1%), креатиніну –
більше 0,106 ммоль/л (24,9%), зниження концентрації загального білка
менше 60 г/л (51,4%). Активність діастази сечі (за методом Вольгемута)
виявилася вище 512 од. у 77 (69,4%) пацієнтів.

У сироватці крові при механічній жовтяниці (18 чол.) відзначали
збільшення концентрації білірубіну до 60 – 90 мкмоль/л, головним чином
за рахунок прямого. У 13 хворих знайдено збільшення змісту холестерину в
2-5 разів вище за норму (12 – 31 ммоль/л), активності ЛФ – в 5 – 7 разів
(норма – 10 – 14 од.). Активність амілази крові була вищою 96 од. за
Смітом – Роу, а діастази сечі – 1024 од. за Вольгемутом лише у 6
пацієнтів.

При кровотечі в порожнину кісти у всіх 8 хворих була анемія. Активність
амілази сироватки крові у 7 пацієнтів була 128 г/г/л і вище, у 6 –
спостерігалася амілазурія. У 5 пацієнтів відмічено збільшення часу
початку згортання крові понад 2,5 хвилин, і час закінчення згортання
понад 7 хвилин, зниження вмісту протромбіна до 70%.

Діагностика ПКПЗ на підставі фізикальних даних і лабораторних досліджень
утруднена у зв’язку з різноманітною клінічною картиною і локалізацією
кіст, а також завдяки відсутності патогномонічних ознак захворювання.
Проте, підозра на кісту ПЗ повинна виникати за наявності пухлини
черевної порожнини, що пальпується у хворих, які перенесли панкреатит
або травму живота.

Найбільш інформативними методами дослідження до операції є: УЗД, КТ
(МРТ), ЕРХПГ, цитологічне і біохімічне дослідження рідини з кісти ПЗ,
запропонований нами спосіб оптимізації виявлення зв’язку між протокою ПЗ
і її кістою, суть якого полягає у фіброскопії Вірсунгової протоки
дитячим урологічним фіброскопом із наступною канюлізацією герметизуючим
катетером і уведенням у протоку контраста, а під час операції –
пункційна цистографія. Слід зазначити, що немає одного універсального
методу, який би в 100% випадків гарантував виявлення псевдокісти ПЗ. За
нашими даними, діагностична точність УЗД склала 96,1%. Поєднання УЗД з
КТ або МРТ дозволило підвищити точність діагностики кіст ПЗ до 98,2%.
Крім того, КТ і МРТ – вельми інформативні методи розпізнавання
хронічного панкреатиту, його ускладнених форм, а також його
диференціальної діагностики з іншими захворювання підшлункової залози і
суміжних органів.

Проведені гістологічні дослідження стінок кіст ПЗ у 40 хворих довели, що
між початковим і кінцевим періодами розвитку псевдокісти є декілька
перехідних стадій. З початку, у гострій стадії спостерігається некроз та
крововиливи у тканини підшлункової залози без запальної тканинної
реакції на ці процеси. У підгострій стадії відбувається утворення
грануляційної тканини навколо осередка некрозу із вираженим запаленням
та ознаками його розсмоктування. Також спостерігається випотівання
плазми крові з судин грануляційної тканини у просвіт кісти, що
формується по мірі розсмоктування некрозу та дозрівання грануляційної
тканини у рубцеву формується вторинна кіста. Таким чином кожна з цих фаз
істотно відрізняється від інших будовою і міцністю капсули, зв’язками
псевдокісти з навколишніми органами, вмістом, клінічним перебігом і
ускладненнями. Ступінь сформованості стінки псевдокісти підшлункової
залози має важливе значення при виборі внутрішнього або зовнішнього
дренування кісти.

Алгоритм комплексного хірургічного лікування хворих на ХППКПЗ складався
з:

1) передопераційної підготовки, що включає усунення больового синдрому,
стабілізацію енергетичного метаболізму та функції життєво-важливих
органів і систем, пригнічення екскреторної функції ПЗ напередодні
операції, призначення Н2 -блокаторів, цитостатиків, соматостатина;

2) оперативного лікування, спрямованого на зовнішнє, внутрішнє
дренування, радикальне видалення псевдокіст ПЗ, декомпресію протокової
системи залози;

3) післяопераційного лікування, що включає підтримку функції
життєво-важливих органів і систем, корекцію енергетичного метаболізму,
профілактику інфекційних ускладнень.

Комплексне лікування хворих на ПКПЗ проводилось під контролем ДМТ
сироватки крові і рідини із кісти (день операції, 5-й, 10-й дні).
Результати дослідження представлені у вигляді тензіограм – кривих
залежності поверхневого натягу (ПН) від часу (t), на яких відмічаються
крапки, які відповідають t = 0,01с (?1), t = 1с (?2), t = 1000 с (?3) і
t, який наближається до нескінченності (?4), та куту нахилу кривої (?) у
координатах t -1/2с.

ДМТ дозволяє за короткий час (при комп’ютерній обробці результатів)
отримати інтегральну інформацію про стан сироватки крові і рідини із
кісти ПЗ, контролювати ефективність лікування і прогнозувати перебіг
захворювання. Найбільш інформативними з маркерів ДМТ є ?1, яка
відображає поверхневу в’язкість рідини, та ?, яка характеризує
реологічний стан моношарів. Показник ?4 може служити критерієм контролю
проведеної медикаментозної терапії.

За нашими даними, міжфазними динамічними тензометричними маркерами крові
при сприятливому прогнозі є: підвищення ?4, ?, ?ниження ?3, а при
ускладненому прогнозі – зниження ?4, ? ? підвищення ?1, ?2, ?3. ?ід час
лікування підвищення інтенсивності і частоти прямого кореляційного
зв’язку між показниками ДМТ свідчить про сприятливий прогноз
захворювання, а підвищення зворотнього зв’язку – про ускладнений перебіг
і несприятливий прогноз.

Міжфазними динамічними тензіометричними маркерами рідини з кісти ПЗ при
сприятливому прогнозі стали: підвищення ?2 і ?, зменшення ?1 і ?4, а при
ускладненому прогнозі – підвищення ?2 і ?4 при одночасному підвищені ?.
Несприятливий прогноз спостерігали у 2 померлих хворих 76 і 70 років ( І
група).

У клініці оперовані 154 хворих на ПКПЗ. У І групі – основній (80
пацієнтів), яким застосували малоінвазивні хірургічні і вдосконалені
способи лікування, враховували стан паренхіми і вірсунгової протоки ПЗ,
порушень вуглеводного обміну, зовнішньосекреторної функції, а також
локалізацію, розміри, товщину стінки псевдокісти, наявність зв’язку
кісти, з протоковою системою залози. Цей зв’язок визначали шляхом
біохімічного аналізу пунктата, при ЕРХПГ, цистографії. З цією ж метою у
18 хворих застосували розроблений нами “Спосіб оптимізації виявлення
зв’язку між протокою підшлункової залози і кістою” (деклараційний патент
України на корисну модель №16415 від 16.01.2006р.).

З метою виключення кровотечі з пункційного каналу і герметичної
аспірації вмісту кісти нами розроблена “Лапароскопічна пункційна голка”
(деклараційний патент України на корисну модель №16961 від
15.09.2006р.). При підключенні вакуум-аспіратора здійснюється
присмоктування напівсферичного елемента, що герметизує до стінки кісти і
одночасно – аспірація рідини, що унеможливлює підтікання агресивної
рідини навколо голки.

(

8

@l?2

(

????$

???????(

*

,

.

0

2

4

6

8

V

>@?2

?

????????????

????

?????

??????$???печують його надійну фіксацію.

Способи оперативних втручань і їх результати в основній групі хворих
представлені в таблиці 1.

Таблиця 1

Характер малоінвазивних оперативних втручань в основній групі хворих на
ПКПЗ

Вид оперативного втручання Кількість хворих % Кількість ускладнень
Кількість померлих

1.Пункція й аспірація рідини з кісти під контролем УЗД

2.Пункція і зовнішнє дренування кісти під контролем УЗД

3.Пункція і зовнішнє дренування кісти під контролем КТ

4.Лапароскопічне удосконалене зовнішнє дренування кісти

5.Мінілапаротомія з відеопідтримкою і зовнішнє дренування кісти

7

24

16

25

8

8,8

30

20

31,2

10

1

3

2

1

1

1

1

1

Усього 80 100.0 8(10 %) 2(2,5%)

Проста одночасна черезшкірна пункція і аспірація під контролем УЗД або
КТ виконувалася за наявності псевдокісти ПЗ, що не має зв’язку з
вірсунговою протокою, діаметром менше 5 см, дренування – при кістах
великих розмірів. За відсутності безпечного черезшкірного сонографічного
доступу кісту дренували під контролем лапароскопії із застосуванням
розроблених нами інструментів.

Характер післяопераційних ускладнень в І групі пацієнтів: динамічна
кишкова непрохідність – 2, гнійно-некротичний панкреатит – 2, неповна
зовнішня панкреатична нориця – 2, перитоніт – 1, гостра
печінково-ниркова недостатність – 1. Менш за все ускладнень (3) було
після 1, 4, 5 груп операцій.

У І групі померли 2 (2,5%) хворих на ПКПЗ. Причинами смерті були:
поширений перитоніт, що мляво протікає, печінково-ниркова недостатність;
прогресуючий панкреонекроз, поліорганна недостатність.

У хворих II групи в найближчому післяопераційному періоді виникло 21
(28,3%) ускладнення: плевропневмонія – 3, динамічна кишкова
непрохідність – 3, гнійно-некротичний панкреатит – 3, стійка зовнішня
панкреатична нориця – 3, перитоніт – 2, гостра печінково-ниркова
недостатність -1, неспроможність швів анастомозу ? 2, нагноєння вмісту
кісти ?2, нагноєння рани ? 1, серцево-судинна недостатність ?1.

Найбільше число ускладнень було після цистодуоденостомії ( 4 з 6) і
зовнішнього дренування кісти з пасивним відтоком ексудату (5 из 8).
Після цистоєюностомії за Шалімовим О.О. ускладнення було у 1 з 13
пацієнтів. Після цистоєюностомії за розробленим нами “Способом
накладення анастомозу між порожнистими органами” (деклараційний патент
України № 64520А від 16.02.2004р.) ускладнень не спостерігали. Новий
спосіб включає оперативний доступ з подальшим зшиванням слизових
атравматичною голкою і другим рядом серозно-м’язових швів. При цьому
анастомоз формуємо на каркасі з магнітоеластика, створеного на основі
колагенової губки, що розсмоктується і відповідає формі і розмірам
анастомозу. Магнітоеластик дозволено застосовувати для медичних цілей
(ТУ Л – 7 – 92 – 83), джерело магнітного поля з індукцією 2,5 – 3,0 мТ.

Традиційне оперативне лікування застосовували при неможливості
малоінвазивних втручань, вираженому спаєчному процесі, зв’язку
псевдокісти з протоковою системою ПЗ, нагноєнні кісти в поєднанні з
перитонітом. Найефективнішими видами внутрішнього дренування були
цистоентероанастомоз за Шалімовим О.О. і розроблений нами спосіб
накладення анастомозу.

У II групі хворих, після традиційних хірургічних втручань, померли 5
(6,7%) пацієнтів. Причинами смерті були: прогресуючий панкреонекроз – 3,
гостра серцево-судинна недостатність на тлі гнійного панкреатиту – 1,
гостра печінково-ниркова недостатність на тлі перитоніту і тяжкої форми
цукрового діабету – 1.

В таблиці 2 показані способи операцій і їх результати у ІІ групі
пацієнтів.

Таблиця 2

Характер оперативних втручань і їх безпосередні результати у хворих
контрольної групи з псевдокістами ПКПЗ

Спосіб операції

Кількість хворих

%

Кількість ускладнень

Кількість померлих

Внутрішнє дренування:

цистоєюноанастомоз за Ру

цистоєюностомія за Шалімовим О. О.

цистодуоденостомія

цистоєюностомія за розробленим способом

подовжня панкреатоєюностомія

за Шалімовим О. О.

Зовнішнє дренування:

дренування двохпросвітними дренажними

трубками з активним проточно-аспіраційним лаважем

дренування дренажами з пасивним

відтоком ексудату

Радикальне видалення кісти:

дистальна резекція ПЗ з кістою

цистектомія 38

5

13

6

11

3

29

21

8

7

5

2 51,3

39,2

9,5

2

1

4

2

3

5

3

1

2

2

1

Усього 74 100 21(28,3%) 5(6,7%)

Добрі результати, що полягали у зникненні больового синдрому, клінічних
проявів зовнішньо- та внутрісекреторної недостатності ПЗ, повному
відновленні працездатності.

Задовільними результатами лікування ми вважали зникнення або збереження
незначного больового синдрому та поліпшення загального самопочуття, в
тому або іншому ступені порушення зовнішньо- і внутршньосекреторної
функції ПЗ.

Критеріями незадовільних результатів були: збереження або посилення
больового синдрому, збільшення або виникнення цукрового діабету та
симптомів диспанкреатизма; ускладнення, що з’явилися причиною повторних
оперативних втручань (рецидив кісти, резидуальна кіста, зовнішня
панкреатична нориця).

Віддалені результаті хірургічного лікування ПКПЗ вивчені у термін від 1
до 6 років у 104 пацієнтів (68 осіб – І гр. та 36 – ІІ гр.), вони надані
в таблиці 3.

Таблиця 3

Віддалені результати лікування у хворих основної та контрольної груп.

Віддалені результати лікування Основна група n = 68 Контрольна група n =
36

Абс. Відн. (%). Абс. Відн. (%).

Добрий

49 72 14* 38,9

Задовільний

14 20,6 15* 41,7

Незадовільний

5 7,4 7* 19,4

Усього

68

100

36*

100

Примітка.* Різниця з відповідними показниками у пацієнтів основної групи
статистично достовірна, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020