.

Діагностика і визначення способу корекції (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
133 3357
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДніпропетровськА державнА медичнА академіЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ШПАК Сергій Васильович

УДК 616.13-004.6-073:616.12-005.4:616.12-008.331.1

Діагностика і визначення способу корекції

судинних уражень за даними сонографії черевного відділу аорти у хворих
на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державного медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Юрлов Владислав Михайлович, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри
госпітальної терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Василенко Анатолій Митрофанович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач
кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, Національна
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м.
Київ), кафедра госпітальної терапії №1

Захист відбудеться „ 15 ” травня 2007 року о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній
медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий „ 13 ” квітня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) та артеріальна
гіпертензія (АГ) залишаються основною проблемою здоров’я у більшості
країн світу внаслідок недосконалості методів лікування і профілактики
цих захворювань (Ф.Т.Агеєв та ін., 2004; А.М.Віхерт та ін., 1995;
А.Д.Саввинова та ін., 2005), значного впливу на показники захворюваності
і смертності населення (Ю.М.Сіренко та ін., 2003, 2004).

Основним патоморфологічним проявом ІХС та АГ є ураження артеріальної
стінки атеросклеротичного характеру, які призводять до виникнення
гострих чи хронічних порушень системного та органного кровоплину
(Г.І.Сидоренко, 2001; В.І.Маколкін, 2006). Історія вивчення атерогенезу
накопичила значну кількість теорій (М.І.Лутай, 2004; А.Є.Поляков, 1997),
оскільки ліпідно-інфільтративна теорія М.М.Анічкова приблизно у 50%
пацієнтів не змогла пояснити ані поширеність, ані важкість
атеросклеротичного ураження судин (М.І.Лутай, 2000, 2004; В.В.Братусь та
ін., 2000; В.З.Нетяженко та ін., 2003). З іншого боку, останнім часом
встановлено достовірний взаємозв’язок маркерів імуно-запального синдрому
з розвитком судинного ураження (М.І.Лутай, 2004; В.С.Жданов та ін.,
2004; В.А.Нагорнєв, 1995, 1996, 2002; Boer, 2000; Milloning, 2002).
Таким чином, варіативність клінічних особливостей перебігу і
неможливість створення єдиної теорії, що узагальнює і систематизує роль
дисліпідемічних та імуно-запальних чинників атерогенезу, дозволяє
розглядати атеросклероз як групу різних за характером змін артеріальної
стінки (Stary, 1995; Е.И.Чазов та ін., 1982). Виходячи з цього, важливим
науковим завданням є дослідження клінічних і
лабораторно-інструментальних особливостей судинних уражень при різних
співвідношеннях дисліпідемічного та імуно-запального компонентів
атерогенезу. Однак існуючі нині діагностичні методики в цілому
направлені на оцінку порушень регіональної і системної гемодинаміки
(В.В.Мітьков, 1997; Аллан та ін., 2001; Ґольдберг, 1998), а також
функціонального стану судинної системи (В.В.Дупляков та ін., 2001) і,
таким чином, обмежено вирішують окреслену нами проблему. Відома лише
низка методологічних рішень, які, однак, не набули достатнього розвитку
(А.Р.Зубарєв, 1990; В.А.Петухов та ін., 1994, 2003; П.М.Писковацький та
ін., 2004).

Основними медикаментозними засобами, які сьогодні застосовуються у
хворих на ІХС і/або АГ з метою ангіопротекції є статини та
щ-3-поліненасичені жирні кислоти, щ-3-ПНЖК (Д.М.Аронов, 2004;
Н.В.Перова, 2004, Е.А.Прохорович, 2006). Однак призначення цих
медикаментозних засобів здійснюється без урахування особливостей
ураження судинної стінки. Між іншим, характер і важкість судинних
уражень в ідеалі повинні визначати тактику їх корекції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження є частиною науково-дослідницької роботи кафедри госпітальної
терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.
“Профілактика прогресування ішемічної хвороби, хронічної серцевої
недостатності й артеріальної гіпертензії з позицій корекції дисфункції
ендотелію та метаболічних порушень у хворих різного віку” №
держреєстрації 0103U007947.

Мета дослідження: удосконалити критерії діагностики і практичні
рекомендації щодо корекції уражень артеріальної стінки у хворих на
ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію за даними сонографії
черевного відділу аорти.

Завдання дослідження:

Визначити діагностичне значення сонографії черевної аорти (ЧА) в оцінці
властивостей артеріальної стінки і визначенні ступеня важкості судинного
ураження у хворих на ішемічну хворобу серця та артеріальну гіпертензію.

Дослідити взаємозв’язок лабораторних маркерів дисліпідемічного та
імуно-запального синдромів з ураженням стінки ЧА за даними сонографії.

Розробити критерії лабораторно-інструментальної діагностики різних за
важкістю і характером уражень ЧА.

Оцінити динаміку уражень ЧА за даними ультразвукового дослідження на тлі
застосування медикаментозних засобів.

Розробити практичні рекомендації щодо диференційованої корекції судинних
уражень в залежності від вихідних сонографічних і лабораторних даних.

Об’єкт дослідження: хворі віком 18-78 років з відсутністю
кардіоваскулярної патології, з наявністю АГ і/або ІХС.

Предмет дослідження: Ураження стінки ЧА у хворих на ІХС і/або АГ, їх
динаміка при призначенні аторвастатину (аторісу) і препарату щ-ПНЖК
(епадолу).

Методи дослідження – загальноклінічні, інструментальні (ультразвукове
дослідження ЧА з комп’ютерною обробкою отриманого зображення),
лабораторні – загальний аналіз крові, біохімічні методи з визначенням
ліпідів крові, маркерів запалення, печінкових проб, імунного статусу, а
також статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше використано
модель черевного відділу аорти для неінвазивної діагностики уражень
артеріальної стінки у хворих на ІХС та АГ. Вперше окремо і в сукупності
оцінено діагностичне значення сонографічно визначених властивостей
стінки ЧА – товщини, ехогенності та еластичності, розроблена система
якісної і кількісної оцінки індивідуальних особливостей ураження ЧА у
хворих різного віку. Ступінь важкості судинного ураження запропоновано
визначати без урахування віку і рівня холестеринемії. В роботі також
вперше доведена можливість лабораторно-інструментального моніторингу
активності факторів ущільнення і потовщення артеріальної стінки,
кількісно і неінвазивно оцінена динаміка стану стінки ЧА на тлі
застосування аторвастатину та щ-3-ПНЖК у хворих на ІХС та АГ. Отримані
дані дозволили вдосконалити практичні рекомендації щодо призначення
зазначених медикаментозних засобів.

Практичне значення отриманих результатів:

Для діагностики і визначення способу корекції судинних уражень у хворих
на ІХС та АГ запропоновано використовувати доступну для сонографії
модель великої ділянки артеріальної системи – черевного відділу аорти,
що дозволяє більш цілісно оцінювати стан судинної стінки. Створені
критерії оцінки важкості ураження судинної стінки на основі товщини,
ехогенності та еластичності стінки ЧА. Запропонована система
лабораторної оцінки активності чинників ущільнення і потовщення
артеріальної стінки за даними сонографії. Виділені сонографічні типи
ураження ЧА, які визначають необхідність та основні напрямки корекції
судинних уражень. Запропоновані практичні рекомендації щодо
диференційованої корекції уражень судинної стінки у хворих на ІХС і АГ,
у яких означено умови доцільності і можливості застосування щ-3-ПНЖК та
аторвастатину (статинів) в залежності від важкості і характеру ураження
ЧА.

Запропоновані нами способи діагностики і диференційованої корекції
уражень судинної стінки у хворих на ІХС і АГ впроваджені у практичну
діяльність клініки Одеського державного медичного університету МОЗ
України (акт впровадження від 23.10.03), медичного центру „Оптікор” м.
Одеси (акт впровадження від 27.10.03), а також у педагогічний процес
кафедри факультетської терапії ОДМУ (акт впровадження від 20.03.07).

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів. Дисертація
є особистою науковою працею автора. Його вклад полягає у виборі
напрямку, об’єму і методів дослідження, у формулюванні мети і завдань
дослідження, в узагальненні отриманих результатів і створенні висновків.
Автор самостійно проводив відбір пацієнтів, обстежував їх, призначав
лікування і контролював його ефективність. Також необхідно сказати про
участь у проведенні загальноклінічних, інструментальних, зокрема
ультразвукових, досліджень. Автор особисто розробив усі положення
алгоритму діагностики уражень судинної стінки у хворих на ІХС та АГ, а
також обґрунтував практичні рекомендації щодо диференційованої судинної
корекції. Вибір і застосування статистичних методів дослідження,
публікація наукових праць є також особистим внеском автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були
висвітлені на IV Національному конгресі геронтологів і геріатрів України
(Київ, 2005), на II Міжнародної наукової конференції “Гомеостаз:
фізіологія, патологія, фармакологія і клініка” (Одеса, 2005),
Міжнародному науково-практичному форумі „Кардіологія вчора, сьогодні,
завтра” (Київ, 2006), науково-практичних конференціях молодих вчених
Одеського державного медичного університету з міжнародною участю (Одеса,
2004 і 2005 р.), на VII Міжнародній науково-практичній конференції
“Наука і освіта 2004” (Дніпропетровськ, 2004), Міжнародній
науково-практичній конференції “Наука і освіта 2005” (Дніпропетровськ,
2005), I Міжнародній науково-практичній конференції “Науковий потенціал
світу 2004” (Дніпропетровськ, 2004), II Міжнародній науково-практичній
конференції “Динаміка наукових досліджень 2003” (Дніпропетровськ, 2003),
науково-практичній конференції “Метаболічний синдром – вектор сумісних
зусиль у профілактиці та лікуванні серцево-судинних захворювань” (Одеса,
2004), науково-практичній конференції “Біофізичні стандарти та
інформаційні технології в медицині” (Одеса, 2003), науково-практичній
конференції з міжнародною участю до 100-річчя кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету
(Одеса, 2003).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 20 наукових робіт, з
яких 5 статей у виданнях, що рекомендовані ВАК України (з них 1
самостійна), 2 деклараційні патенти України, 13 тез доповідей.

Об’єм та структура дисертації. Дисертація викладена на 121 сторінці,
рисунків – 24, таблиць – 27. Дисертація складається зі вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків,
практичних рекомендацій, списку використаних джерел та двох додатків.
Покажчик літератури містить 228 наукових джерел, з яких 119 кирилицею,
109 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. Робота ґрунтується на аналізі клінічних
і лабораторно-інструментальних даних 256 хворих віком від 18 до 78
років, які включені у дослідження протягом листопада 2002 – грудня 2005
року на базі медичного центру „Оптікор” м. Одеси. Не включались у
дослідження пацієнти, які потребували термінової госпіталізації і
проведення невідкладної терапії, а також з аневризмою ЧА та серцевою
недостатністю IIБ-III стадій.

На основі загальноприйнятих критеріїв (В.М.Коваленко і М.І.Лутай, 2004)
обстежені пацієнти розділені на такі клінічні групи:

I. Відсутність кардіологічної патології (група контролю), кількість
хворих n=125, частка від загальної кількості – 48,8%.

II. Некоронарогенні захворювання серця (група порівняння) – n=53
(20,7%).

III. Артеріальні гіпертензії (АГ) – n=35 (13,7%).

IV. Ішемічна хвороба серця (ІХС) – n=25 (9,8%).

V. Поєднання ІХС та АГ– n=18 (7,0%).

Ефективність корекції судинних уражень з використанням аторвастатину
(аторісу) та щ-3-ПНЖК (епадолу) у обстежених нами осіб оцінена на 50
парних дослідженнях, з яких було 20 контрольних і 30 дослідних. При
цьому зазначені медикаментозні засоби призначались згідно з показами до
їх застосування.

Окрім загальноклінічного обстеження в роботі використано наступні методи
лабораторних досліджень:

загальний аналіз крові з визначенням вмісту еритроцитів і лейкоцитів
крові, абсолютного і відносного вмісту субпопуляцій лейкоцитів крові,
швидкості осідання еритроцитів і рівня гемоглобіну;

біохімічний аналіз крові з визначенням показників: ліпідного обміну –
загальний холестерин (ЗХС) і його фракції – ліпопротеїдів високої,
низької і дуже низької густини (ЛПВГ, ЛПНГ і ЛПДНГ), тригліцериди,
коефіцієнт атерогенності; маркерів запалення – рівень сіалових кислот
(СК), серомукоїдів, С-реактивного білка і протеїнограма; інших
показників, що визначались для встановлення клінічного діагнозу
(активність аланінової (АлАТ) і аспарагінової трансаміназ
г-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази, б-амілази, тімолова проба,
рівень загального білка, глюкози, білірубіну і його фракцій, сечовини,
креатиніну).

імунологічне дослідження з визначенням: стану клітинної ланки імунітету
– загального і відносного вмісту В- (ВЛ) і Т-лімфоцитів з високою
(теофілінрезистентні) і низькою (теофілінчутливі) рецепторною
активністю, а також рецепторно неактивних „нуль”-лімфоцитів (ОЛрн);
стану гуморальної ланки імунітету – концентрація імуноглобулінів (Ig)
класів А, G, М; морфометричної характеристики периферійних лімфоцитів
крові – вмісту малих (МЛ), середніх і великих лімфоцитів; вмісту фракцій
циркулюючих імунних комплексів – дрібнодисперсних, середньої і великої
дисперсності.

Комплекс інструментальних обстежень включав ультразвукове дослідження
черевної аорти і загальних сонних артерій.

Сонографія черевного відділу аорти проводилась на апараті SONOACE-600
(Medison Co., Ltd.). Проводили одночасне поперечне В- та М-сканування ЧА
на рівні 6-9 штучно виділених сегментів, тобто поперечних ультразвукових
зрізів через кожні 1,5-2,5 см довжини судини. Комп’ютерна обробка
фрагмента отриманого М-зображення кожного сегменту ЧА проводилась на
основі програмного забезпечення MSPaint і включала збільшення
ультразвукового зображення в 4,5-5 разів, підкреслювання контурів і
проведенням морфометричних і денситометричних вимірювань. Морфометрія
включала визначення товщини й еластичності стінки ЧА на рівні кожного
сегмента. При цьому еластичність виражали через систолічний індекс (СІ)
– відношення систолічного розширення просвіту ЧА до його діаметра в
діастолу. Денситометрію стінки ЧА проводили з використанням програмного
забезпечення Adobe Photoshop. При цьому ехощільність віддаленого і
ближнього фрагментів (“передньої” і “задньої”) стінки ЧА виражали у 256
градаціях яскравості (далі – ум. од.). На основі сегментарних значень
товщини й ехощільності фрагментів стінки ЧА, а також СІ розраховували
середні значення і дисперсії цих показників у кожного обстеженого
пацієнта.

Сканування загальних сонних артерій проводили на апараті SONOACE PICO
(Medison Co., Ltd.). Враховувались товщина і денситометричні
характеристики (середнє значення, медіана і стандартне відхилення
ехогенності) комплексу інтима-медія в зоні біфуркації і прилеглій
ділянці загальних сонних артерій.

Результати дослідження та їх обговорення. Початковим етапом дослідження
стало порівняння інформативності товщини й ехогенності ближнього і
віддаленого фрагментів (“передньої” і “задньої”) стінки ЧА – Тбфс, Ебфс,
Твфс, Евфс. Оскільки Твфс і Ебфс тісніше корелювали з віком і рівнем
холестеринемії, ніж Тбфс і Едфс, в роботі використані саме ці показники
стану стінки ЧА, що дозволило зменшити об’єм діагностичної інформації та
значно спростити виконання дослідження.

В подальшому нами оцінена вікова динаміка ущільнення, потовщення та
розвитку ригідності стінки ЧА у осіб з відсутністю кардіологічної
патології, тобто I клінічної групи. Встановлено, що ці процеси можна
описати логарифмічними залежностями, що зображено на рис. 1 на прикладі
вікової динаміки товщини стінки аорти – Твфс:

Рис. 1. Динаміка товщини стінки аорти з віком у осіб I клінічної групи.
Примітка. Верхньою кривою відображена стандартна похибка апроксимації
(0,72 мм).

На основі отриманих залежностей нами встановлені вікові норми товщини,
еластичності й ехощільності стінки аорти. Таким чином, у 20 років верхня
межа оптимальної товщини стінки ЧА дорівнює 2,35 мм, у 30 років – 2,72
мм, у 40 – 2,99 мм, у 50 – 3,20 мм, у 60 – 3,37 мм, у 70 – 3,51 мм і у
80 років – 3,64 мм.

Для Ебфс встановлено такі верхні межі вікові норми: у 20 р. – 69,3
ум.од., у 30 р. – 78,6 ум.од., у 40 – 85,2 ум.од., у 50 – 90,3 ум.од., у
60 – 94,5 ум.од., у 70 – 98,0 ум.од. і у 80 років – 101,0 ум.од.

Для СІ нижні межі вікової норми становлять: 14,5% у 20 р., у 30 р. –
11,1%, у 40 – 8,7%, у 50 – 6,8%, у 60 – 5,3%, у 70 – 4,0% і у 80 р. –
2,9%.

Для оцінки співвідношення ролі індивідуальних особливостей організму і
вікового фактора у розвитку судинних змін кожного конкретного пацієнта
нами розраховувались варіабельні (індивідуальні) компоненти ехографічно
визначених властивостей стінки ЧА, тобто стандартизовані їх відхилення
від вікових норм – dТвфс, dЕбфс і dСІ. Оскільки вік – це фактор, який
неможливо модифікувати, зміни варіабельних компонентів товщини,
ехощільності й еластичності стінки ЧА мають бути більш виразними і
динамічними в ході проведення парних досліджень.

Для розрахунку зазначених показників нами запропоновані такі формули:

dТвфс = (Твфс – 0,929 х ln(Вік) + 0,434) / 0,72;

dЕбфс = (Ебфс – 22,87 х ln(Вік) + 0,84) / 16,4;

dСІ = (СІ + 8,37 х ln(Вік) – 39,59) / 2,51,

де ln(Вік) – натуральний логарифм із віку.

За допомогою dТвфс і dЕбфс нами доведений прямий, тобто не
опосередкований через вік, взаємозв’язок товщини (в більшій мірі) і
ехощільності стінки ЧА з розвитком кардіоваскулярних захворювань.
Натомість еластичність відображала лише процеси старіння і
опосередковано через вік була пов’язана з наявністю ІХС і/або АГ. Ці
положення підтверджуються наявністю для dТвфс і dЕбфс і відсутністю для
dСІ взаємозв’язку з частотою виявлення ІХС і/або АГ (табл. 1).

Таблиця 1

Порівняльна характеристика взаємозв’язку віку, рівня холестеринемії і
даних сонографії черевної аорти з наявністю ІХС і/або АГ

Параметр Тіснота взаємозв’язку Параметр Тіснота взаємозв’язку

Рівень холестерину 0,329 Ебфс 0,320

Вік 0,364 dЕбфс 0,192

Твфс 0,395 СІ 0,358

dТвфс 0,308 dСІ 0,098

Примітка. Тіснота взаємозв’язку оцінена за допомогою коефіцієнта
взаємної сполученості Чупрова, достовірність усіх коефіцієнтів Р?0, для
dЕбфс – Р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020