.

Особливості клінічного перебігу раку яєчника, асоційовані з біологічними властивостями пухлинної тканини та рівнем фактора некрозу пухлин у крові хвор

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
135 2566
Скачать документ

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ

І РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

СКРИЦЬКА ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК 618. 146: 616. 006-091: 612. 017. 1

Особливості клінічного перебігу раку яєчника, асоційовані з біологічними
властивостями пухлинної тканини та рівнем фактора некрозу пухлин у крові
хворих

14.01.07– онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Карташов Сергій Михайлович,

в.о. завідувача кафедри онкохірургії та онкогінекології Харківської
медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шляховенко Володимир Олексійович,

завідувач відділу ензимології

Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.
Є. Кавецького НАН України;

доктор медичних наук

Вінницька Алла Борисівна,

старший науковий співробітник науково-дослідного відділу
онкогінекології Інституту онкології АМН України.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра онкології та медичної
радіології, м. Львів.

Захист відбудеться 16 травня 2007р. о 13 годині 30 хвилин на засіданні
спеціалізованої Вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної
патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького НАН України
(03022, м. Київ, вул. Васильківська, 45).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького
НАН України.

Автореферат розісланий “_____“ квітня 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради,

доктор медичних наук Н. В. БОРОДАЙ

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак яєчника (РЯ) становить 5,3% серед усіх злоякісних
пухлин у жінок, займає сьоме місце по частоті виникнення та п’яте місце
серед захворювань, які призводять до смертності жінок (6,7%) (Greenlee
R.T.,2005; Воробйова Л.І., 2006). Захворюваність на РЯ в Україні у 2006
р. за даними Національного Канцер-реєстру складала 15,4 на 100 тис.
населення. Щорічно від РЯ помирає більше жінок, ніж від раку шийки матки
та ендометрію тіла матки разом узятих (Шалімов С.О. та співавт., 2005;
Бондарь В.Г., Думанский Ю.В., 2006). Прогнозоване зростання у жінок
онкологічної захворюваності, на 20% до 2020 року вказує на актуальність
подальшого вивчення додаткових параметрів, пов’язаних із чинниками,
патогенезом з метою знаходження нових шляхів лікування онкологічних
хворих (Білинський С.І. та співав., 2006; Свинцицкий В.С. 2006). Висока
смертність обумовлена безсимптомним перебігом захворювання, внаслідок
чого у 75% випадків РЯ виявляють на III-IV стадїї пухлинного процесу, що
погіршує прогноз та результати лікування (Воробйова Л.І., та
співав.,2006; Сидоренко Ю.С. і співавт., 2006; Вакуленко Г.О. і
співавт., 2006). Таким чином, виявлення та адекватне лікування РЯ є
актуальними і важливими задачами онкології в цілому та онкогінекології
зокрема (Винницкая А.Б., 2006; Неродо Г.А. и соавт., 2006; Куприенко
Н.В. и соавт., 2005; Hoskins P.J., 2007). Коректний системний підхід до
вирішення вказаних питань можливий завдяки подальшому вивченню
додаткових параметрів патогенезу РЯ , серед яких важливими є
епігеномні, цитокінні порушення та механізми запуску апоптозу (Бережная
Н.М., Чехун В.Ф., 2005; Полищук Л.З. и соавт., 2005; Михановский А.А. и
соавт., 2006; Фильченков А.А., 2006).

Головними регуляторами пухлинного росту є цитокіни
(Володько Н.А.,2005; Кудрявец Ю.И. и соавт., 2006), тобто білкові
молекули, які контролюють послідовність плейотропних клітинних
механізмів (проліферацію, апоптоз, диференціювання клітин пухлини,
тощо). Гени-супресори пухлинного росту беруть участь у регуляції
пухлинного процесу, а також виступають індукторами синтезу цитокінів
(Чехун В.Ф., 2006). Фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б) може бути як
стимулятором (Rak Y.W.,2004), так і інгібітором (Володько Н.А., 2005)
пухлинного росту.

Самостійно або в комбінації із цитостатиками ФНП-б проявляє
селективну інгібуючу дію на судини злоякісних пухлин (Дудниченко А.С. и
соавт.. 2006; Ten Hagtn T.L.,2003), а також стимулює метастатичне
поширення РЯ (Sharp F., 2005). Отже, розвиток РЯ є складним біологічним
процесом, в якому приймає участь і ФНП-б, проте його роль у розвитку РЯ
до кінця не з’ясована і вимагає додаткових досліджень.

За останні роки велике значення надається дослідженню епігеномних
порушень, а саме – метилуванню генів (Cameton E.,2001). Перспективним
напрямком при РЯ є дослідження гена-супресора р16 (Dong Y., Dexeus
S.,2005; Бучинська Л.Г. та співавтор., 2006). Однак механізми впливу
деяких генів та їх роль у процесі малігнізації та прогресії РЯ
залишаються маловивченими, хоча велика кількість досліджень присвячена
саме вивченню генетичних особливостей РЯ (Горбунова В.Н.,2005; Balkwill
F.R.2006). Оскільки пухлиний ріст є результатом дисбалансу між
проліферацією клітин і апоптозом, клінічний інтерес представляє, перш за
все, можливість використати показник апоптозу для діагностики, оцінки
ефективності лікування злоякісних пухлин та прогнозування хвороби
(Стариков В.И., 2006; Stratton I.E., 2005).

Таким чином, дослідження апоптозної загибелі пухлинних клітин у
доброякісних і злоякісних пухлинах яєчника, уточнення процесів апоптозу
з особливостями розповсюдження та клінічним перебігом пухлинного
процесу, морфологічними показниками, частотою метилування гена р16,
рівнем цитокіну ФНП-б та їх змінами після неоад’ювантної хіміотерапії, а
також прогнозуванням захворювання є актуальними питаннями сучасної
онкології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
работа виконана відповідно до планів науково-дослідних робіт кафедри
онкохірургії та онкогінекології Харківської медичної академії
післядипломної освіти МОЗ України за темою “Етіопатогенетичні фактори
розвитку раку органів репродуктивної системи жінок та їх вплив на
перебіг та рецидивування захворювання“ (№ держ. реєстрації
01.05.U.002871, 2005-2009рр.).

Мета дослідження – підвищити ефективність терапії РЯ шляхом визначення
зв’язку фактора некрозу пухлин-б, метилування гена р16 та апоптозу з
клінічним перебігом захворювання.

Задачі дослідження:

1. Дослідити клініко–біологічні особливості доброякісних пухлин та РЯ і
визначити їх взаємозв’язок з перебігом захворювання.

2. Вивчити зв’язок ФНП-б, апоптичного індекса (АІ) та метилування гена
р16 із розповсюдженістю РЯ.

3. Провести порівняльний аналіз рівня ФНП-б, АІ і частоти метилування
гена р16 при різних ступенях диференціювання РЯ.

4. Оцінити зміни ФНП-б, епігеномних порушень гена р16 та АІ при
проведенні неоадґювантної хіміотерапії (нео-ХТ) хворим на РЯ в
залежності від ступеня диференціювання пухлини.

5. Проаналізувати ефективність лікування хворих на РЯ в залежності від
епігеномних порушень гена р16, морфологічних особливостей новоутворень,
рівня ФНП-б, АІ.

Об’єкт дослідження: 383 хворих на РЯ і 50 жінок з доброякісними
пухлинами яєчника (ДПЯ).

Предмет дослідження: рак яєчника, доброякісна пухлина яєчника,
концентрація ФНП – б у крові хворих, апоптоз пухлинних клітин,
епігеномні порушення гена р16.

Методи дослідження: клінічні, ультразвукові, рентгенологічні,
цитологічні, морфологічні, імуноферментні, флюоресцентна мікроскопія,
метилспецифічна ПЛР, статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше з’ясовано, що рівень
ФНП-б у крові хворих вірогідно збільшується при малігнізації
доброякісних пухлин яєчника (ДПЯ) і при поширеності раку яєчників (РЯ).
Вперше виявлено взаємозв’язок між ФНП-б, метилуванням гена р16, АІ та
клініко- морфологічними особливостями доброякісних пухлин та РЯ, що може
сприяти своєчасній діагностиці хвороби.

Доведено, що АІ і ФНП-б відіграють незначну роль у терапевтично
обумовленій регресії та інволюції пухлини після проведення нео-ХТ.
Вперше встановлено, що АІ у хворих на РЯ після проведення нео-ХТ
зростав тільки після третього курсу, коли зменшувався об’єм пухлинної
маси.

Показано, що частота метилування гена р16 у хворих на РЯ збільшується в
порівнянні з серозними доброякісними пухлинами, що може бути
інформативним критерієм для ранньої діагностики РЯ.

Практичне значення роботи: Застосування комплексного підходу до вивчення
клінічних і структурних особливостей доброякісних і злоякісних пухлин
яєчника надасть можливість прогнозувати перебіг та прогресію хвороби, а
також обґрунтувати нові шляхи до терапії.

Концентрація ФНП-б вища за 13,4 пкг/мл свідчить про високий ризик
малігнізації ДПЯ.

Доведено, що ремісію у хворих на РЯ, яка перевищує 24-місячний термін,
можна прогнозувати, якщо показник ФНП-б вищий за 22,3 пкг/мл при
високодиференційованих пухлинах, вищий за 24,1 пкг/мл при
помірно-диференційованих пухлинах і вищий за 26,5 пкг/мл при
низькодиферен-ційованих пухлинах.

Критерієм сприятливого прогнозу перебігу захворювання та тривалості
ремісії хвороби слід вважати метилування гена р16 у хворих на РЯ.

Хворі на РЯ з безпліддям в анамнезі та жінки у період менопаузи
потребують більш інтенсивного лікування і адекватного спостереження
після лікування у зв’язку з можливим раннім розвитком рецидивів.

Отримані результати можуть бути використані в практичній роботі
поліклінічних, гінекологічних і онкологічних відділень лікарень, а також
в лікарнях загального профілю.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу Харківського
обласного клінічного онкологічного диспансеру, Харківського інституту
медичної радіології АМН України ім. С.П.Григор’єва, Харківського центру
репродуктивної медицини та ендоскопічної гінекології “Сана-мед”.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клінічний
відбір хворих на РЯ та ДПЯ. На основі вивчення даних літератури і
проведеного патентного пошуку за темою дисертації автором були визначені
мета і задачі дослідження, зібрано первинний матеріал. Самостійно
оброблені і проаналізовані результати дослідження, сформульовані основні
положення і висновки дисертації, підготовлені публікації, зроблені
доповіді на з’їздах та конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на: III з’їзді онкологів країн СНД
(м.Мінськ, 2004 ); обласних науково-практичних конференціях: “Рак шийки
матки“ (м. Харків, 2004), “Пухлини жіночих репродуктивних органів“
(Харків,2005); науково-практичній конференції “Ліки людині“ (Харків,
2004); Харківському науковому товаристві онкологів (2006);
науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 2005); на XI
з’їзді онкологів України (Судак, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, із
них 6 статей у провідних фахових виданнях, 3 тези у матеріалах з’їздів
і наукових конференцій, одержано 1 патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 6
розділів, висновків, практичних рекомендацій. Вона викладена на 136
сторінках друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями та 28 рисунками.
Список літератури містить 185 англомовних і 106 українських та
російських джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. У роботі представлені результати
комплексного обстеження і лікування 433 жінок віком від 20 до 79 років у
період з 2001 по 2006 роки, з них 383 хворих на РЯ та 50 з ДПЯ. Хворим
проводили бімануальне, ректовагінальне, трансвагінальне ультразвукове
дослідження органів малого тазу та черевної порожнини, рентгенобстеження
ОГК та ЖШТ. У плазмі крові визначали рівень СА-125, проводили
цитологічне і морфологічне дослідження видаленого післяопераційного
матеріалу у хворих з доброякісними і злоякісними пухлинами. У 285 жінок
(235 хворих на РЯ і 50 з ДПЯ віком від 20 до 79 років) досліджували
рівень концентрації ФНП-б у сироватці крові, АІ і метилування гена р16
в пухлинах яєчників. Серед обстежених переважали хворі на РЯ віком 50-70
років. Всі хворі дали свою згоду на участь у дослідженні.

За даними анамнезу у хворих на РЯ було виявлено, що 76 жінок мали
спадкову онкопатологію різних органів. Безпліддя у цих хворих виявлено у
73 (19,1%) випадках, 310 (80,9%) мали пологи.

Визначення стадії РЯ проводили за класифікацією TNM (2003p.) і FIGO
(1997p.). Хворі на РЯ були розподілені за стадіями процесу (T1a-cNoMo –
T1-3N0-1M0-1).

У всіх 433 хворих на РЯ і ДПЯ діагноз був гістологічно верифікований.
Для визначення гістологічної структури пухлини, ступеня диференціювання,
мітотичної активності, мітотичного індексу та кількості патологічних
мітозів проводили цитологічне та гістологічне дослідження
післяопераційного матеріалу.

Метилування гена р16 у пухлинах яєчника визначали у 235 хворих на РЯ і
50 з ДПЯ. Екстракцію ДНК і ПЛР здійснювали за допомогою програмованого
термоциклера фірми “Techne” (США) з використанням термофільної ДНК-
полімерази (НВО “Ферментранс”, Литва). Для визначення метилування
промоторної області гена р16 ДНК обробляли метилчутливими рестриктазами.
Пошук сайтів рестрикції здійснювали за допомогою програми “WIN-SUN” в
лабораторії “Вірола” ХМАПО.

У 235 хворих на РЯ і 50 жінок з ДПЯ проведено дослідження ФНП-б у
сироватці крові. В наборі ProCon TNF “Протеїновий контур” (С.-Петербург)
вимірювали рівень ФНП-б використовували твердофазний імуноферментний
метод із застосуванням пероксидази хріну як індикаторного ферменту в
лабораторії “Вірола” ХМАПО.

Кількість клітин у стані апоптозної загибелі підраховували (в
лабораторії “Вірола” ХМАПО) у 235хворих на РЯ і 50 жінок з ДПЯ. Аналіз
проводили за допомогою флуоресцентного мікроскопа при Ч 140,
мазки-відбитки пухлинної тканини фарбували пропідій-йодидом у розведенні
5мг/мл. При ідентифікації таких клітин керувались загальновідомими
цитологічними ознаками апоптозу. Рівень АІ визначали як співвідношення
між кількістю клітин в стані апоптозу на 100 досліджуваних клітин і
виражали у відсотках (Yamasаki F., Tokunara O.,2003.).

Усім хворим на РЯ проводили комбінований курс лікування: 260 хворим на
РЯ I-II ст. та 171 хворій на РЯ III-IV ст. на першому етапі лікування
виконано операцію, 122 жінкам проведено нео-ХТ з подальшою операцією.
Усі хворі одержали ад’ювантну поліхіміотерапію.

Клінічними критеріями оцінки ефективності лікування були: частота
виникнення ремісії, її тривалість (ВООЗ, 1998) і дворічна виживаність
хворих, яку оцінювали за методом Каплана-Мейєра. Статистична обробка
одержаних результатів проведена за допомогою програми STATISTIKA 6.0
(StatSoft Inc.,1994-2001-www.statsoft.com).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження
показали, що РЯ не має патогномонічних клінічних симптомів, однак на
основі проведених нами досліджень можна стверджувати про наступні
симптоми і частоту їх прояви: болі унизу живота – 71,8%, втрата ваги –
60,1%, загальна слабкість – 59,0%, збільшенння об’єму живота – 39,7%,
задишка – 36,8%. При цьому необхідно звернути увагу на те, що у 78,4%
хворих на РЯ до моменту встановлення діагнозу була III або IV ст.
захворювання. За нашими даними, кров’янисті виділення із статевих шляхів
не були характерними для хворих на РЯ, а були наслідком ураження
маткових труб і закиду крові у матку у хворих 4 (1,3%) та проростання
пухлини в усі шари матки у 1 хворої (0,3%).

Відомо, що своєчасне встановлення діагнозу – найважливіша задача
клініциста. У зв’язку з цим ми провели аналіз діагностичної
інформативності скарг, ректовагінального дослідження, УЗД і рівня СА 125
у крові. Аналіз діагностичної цінності цих методів дослідження на
амбулаторному етапі (скарги і ректовагінальне обстеження) дозволили
встановити, що діагноз РЯ був встановлений у 68,7% випадків. У хворих з
діагнозом РЯ і підозрою на РЯ за даними скарг, ректовагінального і УЗД
досліджень був встановлений у 91,0% випадків, а визначення СА 125
дозволило зменшити кількість помилкових діагнозів до 34,7%.

Проведений аналіз також показав, що прогностично несприятливі
морфологічні варіанти РЯ діагностувались лікарями набагато частіше у
порівнянні з прогностично сприятливими формами. Водночас, результати
лікування мають зворотну залежність. З нашої точки зору, це можна
пояснити тим, що при клінічному обстеженні у хворих на муцинозний і
ендометріоїдний РЯ ставиться діагноз ДПЯ.

Проведені нами дослідження частоти метилування гена р16 показали
(таблиця), що частіше ці порушення спостерігались при РЯ, ніж при ДПЯ.
Так, частота метилування гена р16 у хворих на РЯ I ст. у 5 разів
(р0,05)). Відомо, що причина безпліддя частіше за все
пов’язана з генетичними факторами. Скоріше за все, у безплідних хворих
на сімейний РЯ має місце деяке пригнічення процесів апоптозу, що може
бути одним із патогенетичних ланцюгів розвитку раку, а отже впливати на
особливості клінічного йього перебігу.

Відомо, що РЯ є гормонозалежною пухлиною, в той же час відомий факт
участі апоптозу на процеси гормональної інволюції органів. В період
менопаузи відмічається зниження імунореактивності організму і інволюції
гормонозалежних органів і систем. Нами встановлено, що вміст ФНП-б у
крові не залежить від віку хворих на РЯ і репродуктивної фукції, а
рівень АІ у пухлинних клітинах залежить від
віку. Найменший рівень АІ відмічався у пухлинах хворих на РЯ в
репродуктивному віці (0,97±0,07%), в клімактеричному він був достовірно
вищим (1,28±0,13%). Наявність високого вмісту ФНП-б у крові хворих на
РЯ у всіх вказаних вікових періодах свідчить про те, що система
мононуклеарних фагоцитів функціонує незалежно від віку і гормональної
активності яєчників, а рівень ФНП-б у крові залежить від ступеня
поширеності пухлинного процесу і маси пухлини. Частота метилування гена
р16 у пухлинах зростає у хворих більш похилого віку. Встановлено також,
що найбільш помітні зміни відмічені у хворих на РЯ репродуктивного віку
(38,1%) та в період менопаузи (63,3%, р

`

?

?

?

?

?

?

A

i

”–

@

uuuuuuuuuuuoooooooiaeoooss

!

?

?

?

?

?

?

??????????новив 1,22%, трьох хіміопрепаратів (циклофосфаміду,
цисплатину, доксірубіцину) АІ знижувався до 1,12%.

У крові хворих на РЯ, які одержували на першому етапі ПХТ, виявлена
висока концентрація ФНП-б (25,4±1,98 пкг/мл). Таку ж концентрацію цього
цитокіну спостерігали у хворих, які не одержували ПХТ (24,8±1,47
пкг/мл). АІ у пухлинах хворих, яким проводили ПХТ, практично не
відрізнявся від АІ у хворих без ПХТ (18±0,09 і 1,20±0,08% відповідно).
Частота метилування гена р16 виявилася в 3 рази вищою у групі хворих,
яким на першому етапі виконано хірургічне втручання (60,4% в порівнянні
з 47,1%). Отже, ФНП-б, синтезований гістіоцитами, і генетично
запрограмований апоптоз не пов’язані з некрозом пухлини, індукованим
хіміопрепаратами. Водночас вміст ФНП-б у крові хворих на РЯ певною мірою
залежить від кількості курсів ПХТ. Так, після одного курсу ПХТ вміст
ФНП-б у крові становив 20,13±1,98; після двох курсів – 25,0±3,81, а
після трьох курсів – 26,8±5,40 пкг/мл. Ці зміни виявилися
недостовірними, але помітна чітка тенденція до зростання концентрації
цитокіну після третього курсу ПХТ. Рівень АІ після першого і другого
курсів ПХТ однаковий (1,13±0,23 і 1,14±0,19 відповідно), а після
третього курсу зростав до 1,30±0,28%. Можна припустити, що ФНП-б не
відіграє значної ролі в некротичних процесах при інволюції РЯ. Не
встановлено зв’язку між частотою метилування гена р16 та кількістю
курсів ПХТ, після яких було б можливо перевести хвору в операбельну
форму. Зміна показників апоптозу у хворих на РЯ залежить не тільки виду
ПХТ, але і від кількості курсів ПХТ, одержаних до операції, що,
безперечно, пов’язано з дозою цитостатиків.

Відомо, що гістологічний тип пухлини та ступінь її диференціювання
впливають на результати лікування. Ми зіставили вміст у крові ФНП-б і
гістологічний тип пухлини (рис. 2). При кістозній формі РЯ переважали
високодиференційовані аденокарциноми, і рівень ФНП-б (16,7±1,95 пкг/мл)
наближався до показника його вмісту при доброякісних цистаденомах
яєчника (13,4±1,20 пкг/мл). При зростанні солідного компонента в
пухлинах рівень вмісту ФНП-б постійно зростав. При кістозно-солідному
типі РЯ з перевагою компонентів низькодференційованної аденокарциноми
рівень вмісту ФНП-б достовірно був вищий, ніж при кістозних формах і
становив 23,9±1,37 пкг/мл (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020