.

Використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку (експериментально – клінічне дослідження) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
122 3091
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТОМІН Михайло Сергійович

УДК: 616.33+616.342-089-085.837.3

Використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку
(експериментально – клінічне дослідження)

14.01.03 – Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім. В.Н.
Каразіна.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

Харківський національний університет

ім. В.Н. Каразіна, завідувач кафедри

хірургічних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Велигоцький Микола Миколайович,

Харківська медична академія
післядипломної освіти,

завідувач кафедри торакоабдомінальної
хірургії

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович,

Національна медична академія
післядипломної освіти

iм.П.Л.Шупика, завідувач кафедри хiрургiї
та

проктології

Захист відбудеться “_27 “ вересня_2007 р. о _10.00__ годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків,
проспект Леніна, 4 (тел. 707-73-27)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022 м. Харків, проспект Леніна, 4)

Автореферат розісланий “_23_ “__серпня___2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент
А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на удосконалення оперативних методик і
технологій, неспроможність швів шлунково-кишкового анастомозу й кукси
дванадцятипалої кишки після резекції шлунка сягає в середньому 9%
(Шалімов О.О. і співавт., 1987; Бойко В.В. і співавт., 2001; Егієв В.М.
і співавт., 2002; Лупальцов В.І., 2003; Панцирев Ю.М. і співавт., 2003;
Велигоцький М.М., 2005; Гулов М.К. і співавт., 2005). Це ускладнення в
40-80% випадків призводить до летального результату через розвиток
перитоніту й абдомінального сепсису (Черноусов О.Ф. і співавт., 1996;
Власов О.П. і співавт., 2004; Жебровський В.В., 2006).

Виділяють 3 основні групи причин, що впливають на герметизм швів
шлунково-кишкового тракту: 1) загальний стан тканин органів; 2) стан
гомеостазу; 3) технічні особливості формування анастомозу (Кутков В.В.,
2001; Хорошилов М.М. і співавт., 2005).

Одним із важливих чинників, що призводить до неспроможності анастомозів,
є гнійно-запальний процес, який розвивається внаслідок інтраопераційного
інфікування тканин шовної зони анастомозу або транслокації патогенної
мікрофлори (Корепанов В.І. і співавт., 1997; Гулов М.К. і співавт.,
2003). Мікроорганізми знижують активність тканинних фібробластів,
порушують процеси обміну колагену і тим самим уповільнюють терміни
біологічної герметизації анастомозу. Іншим чинником, що негативно
впливає на репарацію в шлунковій стінці, є залишки надмірної кількості
лігатур, які використовуються в цілях гемостазу. Навіть найсучасніші
шовні матеріали, будучи чужорідним тілом, викликають запальну реакцію в
біологічних тканинах, що негативно впливає на процеси загоєння в зоні
анастомозу. Перспективним напрямком у рішенні проблеми неспроможності
швів анастомозів є застосування фізичних методів дисекції, які
реалізують принцип асептичності шва, профілактики інфікування тканин та
забезпечення гемостазу (Кошельов В.Н. і співавт.,1997; Власов А.П. і
співавт., 2004). Методики, що дозволяють виконувати розтин тканин з
одночасною зупинкою кровотечі, значно скорочують час операції, а також
покращують інтра- і післяопераційні показники.

Останніми роками з метою зменшення травматичності при виконанні операцій
на різних органах використовується ультразвуковий скальпель (УЗС)
(Воробйов Г.І. і співавт., 2001; Егієв В.Н. і співавт., 2004; Chen Y.et
al., 2005; Sugo H. et al., 2005). Автори відзначають, що при
використанні УЗС в біологічних тканинах формується мінімальна зона
деструкції, спостерігається сприятливіший перебіг репаративних процесів,
ніж при використанні стандартних фізичних методів дисекції (Воробйов
Г.І. і співавт., 2001; Matsumoto K.,2006).

Аналізуючи публікації із зазначеної проблеми, не виявлено робіт,
присвячених використанню УЗС при виконанні операцій на шлунку та
дванадцятипалій кишці. Крім того, у роботах, де вивчається застосування
УЗС на інших органах і тканинах, недостатньо вивчені морфологічні зміни
в тканинах, приводяться різни терміни загоєння ран, різняться також дані
щодо протяжності зон некрозу (Юшкін О.С. і співавт., 2003; Шелигін Ю.О.
і співавт., 2003).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене
експериментально-клінічне дослідження є частиною наукової програми
кафедри хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини
Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна “Вивчення дії
фізичних методів і морфофункціонального стану судин, тканин шлунка,
тонкої та товстої кишок при їх дисекції та коагуляції в хірургії
шлунково-кишкового тракту” (номер державної реєстрації 0106U001585).

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження – визначити можливість
використання ультразвукового скальпеля при виконанні операцій на шлунку
для профілактики неспроможності швів гастроентероанастомозу та кукси
дванадцятипалої кишки.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані такі задачі:

Вивчити характер патоморфологічних змін, що спостерігаються в стінці
шлунка при використанні ультразвукового скальпеля та монополярного
електроножа в експериментально-клінічних умовах.

Дослідити перебіг репаративних процесів, які відбуваються в шлунковій
стінці після дії ультразвукового скальпеля та монополярного електроножа
в експерименті.

Оцінити в експерименті та клініці ефективність гемостазу при
використанні ультразвукового скальпеля й монополярного електроножа.

Розробити метод використання ультразвукового скальпеля при виконанні
операцій на шлунку.

Провести порівняльну оцінку результатів застосування ультразвукового
скальпеля та електроножа при операціях на шлунку.

Об’єкт дослідження – фізичні методи дисекції тканин у хворих на
хірургічні захворювання шлунку.

Предмет дослідження – ультразвукова дисекція та морфо-функціональний
стан тканин при оперативних втручаннях на шлунку.

Методи дослідження – клінічні, інструментальні (ультразвуковий метод та
фіброгастродуоденоскопія), лабораторні, патоморфологічні та
іммуногістохімічні методи дослідження.

Наукова новизна. Уперше в експериментально-клінічних умовах
використовуючи патоморфологічні та іммуногістохімічні методи, вивчені
особливості морфологічних змін і динаміка репаративних процесів, що
відбуваються в шлунковій рані при використанні ультразвукової дисекції.

Уперше вивчена динаміка синтезу різних типів колагену й імунологічна
картина в шлунковій рані, виконаної УЗС і монополярним електроножем
(МЕН) в експерименті.

На підставі проведених експериментально-клінічних досліджень доведена
можливість використання УЗС і його переваги перед традиційними методами
розсічення тканин при виконанні операцій на шлунку, що зумовлено
спрощенням формування анастомозу через біологічне зварювання всіх шарів
шлунка та відсутності кровотечі по лінії розсічення, які в комплексі
знижують ризик неспроможності швів анастомозу.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведеного
дослідження довели можливість використання УЗС і його переваги перед МЕН
при виконанні операцій на шлунку.

На основі отриманих даних розроблено й упроваджено в клінічну практику
спосіб формування гастроентероанастомозів з використанням УЗС (патент
України на корисну модель №17229 від 15.09.2006), що дозволяє знизити
ризик неспроможності швів анастомозу в післяопераційному періоді.

Результати наукових досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних
відділень Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків. Основні результати
дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри
хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н.
Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обґрунтовані мета й задачі
дослідження, проаналізована література та проведений інформаційний пошук
з проблеми, що вивчається.

При безпосередній участі автора проведено клінічне обстеження хворих і
визначена тактика лікування. Здобувачем самостійно виконана
експериментальна частина роботи. Автор брав безпосередню участь у
виконанні більшості операцій.

Апробація роботи. Основні положення роботи повідомлені та обговорені на
міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні питання
невідкладної хірургії” (Харків, 2005), IX і X міжнародному медичному
конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2005; 2006),
всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених і фахівців
(Харків, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні питання
хірургії гострого панкреатиту” (Донецьк, 2005), науково-практичній
конференції “Фундаментальні науки хірургії; треті Скліфосовські читання”
(Полтава, 2007), науково-практичній конференції “Актуальні питання
невідкладної хірургії” (Харків, 2007); спільному засіданні кафедри
хірургічних хвороб факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. В.Н.
Каразіна та кафедри торакоабдомінальної хірургії Харківської медичної
академії післядипломної освіти (Харків, 2007), на засіданні вченої ради
факультету фундаментальної медицини ХНУ ім. В.Н. Каразіна (2007).

Публікації. Опубліковано 10 робіт, з них 7 статей у спеціалізованих
журналах, затверджених ВАК України, 2 роботи – у матеріалах з’їздів і
конференцій, 1 патент України на корисну модель.

Структура роботи. Дисертація викладена на 135 сторінках, ілюстрована 37
рисунками та 15 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури, 4
розділів, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку джерел,
який нараховує 232 найменування (127 Украйни та країн СНД та 105
іноземних авторів).

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. З метою вивчення ультразвукової дії на
шлункову стінку виконано порівняльне дослідження, яке містило
експериментальне та клінічне застосування УЗС (Harmonic scalpel
Ultracision) та МЕН (Karl Storz endoscope).

Експерименти проведені відповідно до “Загальних принципів експериментів
на тваринах”, схвалених I Національним конгресом з біоетики (20.09.04
р., Київ, Україна) і узгоджених з положеннями “Європейської Конвенції
про захист хребетних тварин, які використовуються для експериментальних
і інших наукових цілей” (Страсбург, 1985).

Експериментальне дослідження проведено на 70 кролях самцях породи
Шиншила. Залежно від виду фізичного впливу на шлункову стінку тварини
були розподілені на дві групи. У I групі тварин (n=35) розтин шлунку
виконували за допомогою МЕН; у II групі (n=35) оперативні втручання на
шлунку виконували за допомогою УЗС.

Методика операції на шлунку полягала у виконанні гастротомії завдовжки 3
см й ушиванні набутої рани шлунка безперервним однорядковим
серозно-м`язово-підслизовим швом поліпропіленовою ниткою на
атравматичній голці.

Експериментальна частина роботи включала гострі й хронічні дослідження.
У гострих дослідженнях (по 7 тварин у кожній групі) оцінювали ступінь
гемостазу, наявність або відсутність феномену біологічного зварювання
тканин, ширину зони некрозу та некробіозу, а також рівень місцевих
геодинамічних порушень.

У хронічних дослідженнях (по 28 тварин у кожній групі) на 3, 7, 14 і 30
добу з дня операції оцінювали наявність або відсутність рідини в
черевній порожнині; наявність і обширність спайкового процесу; ступінь
запальних змін, наявність гематом у зоні операції; ступінь герметичності
швів.

Далі проводили забір матеріалу і за допомогою мікроскопії вивчали
перебіг репаративних процесів.

Кількісну морфометричну оцінку ширини зони некрозу, некробіозу,
демаркаційного запалення й грануляційної тканини проводили за допомогою
окулярної лінійки “Olympus” при збільшенні х100, х200, х400 та х600.

Для оцінки функціональної активності регенеруючих тканин використовували
комплекс гістохімічних методик (Ліллі Р.,1991; Меркулов Г.А., 1969; Пірс
Е., 1962). Дезоксирибонуклеїнову кислоту виявляли реакцією за
Фельген-Россенбеком (контроль – гідроліз з HCl). Рибонуклеїнову кислоту
виявляли забарвленням за методом Браше (контроль кристалічною
рибонуклеазою). За допомогою PAS-реакції за Мак Манусом Хочкинсом
(контроль з амілазою) виявляли нейтральні мукополісахариди, а
Хейл-реакцією з толуїдіновим синим – глікозаміноглікани.

Імуногістохімічне дослідження проводили на парафінових зрізах товщиною
5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Бросмана. Імунні клітини
диференціювали за допомогою щурячих моноклональних антитіл до різних
типів клітин фірми Serotec. Колаген типіювали моноклональними антитілами
до колагену I, III, IV типів (Novocastra Laboratories Ltd). Препарати
вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням
світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3. Відносну кількість
основних клонів імунних клітин визначали за допомогою сітки Г.Г.
Автанділова (1999) в люмінесцентному мікроскопі. Інтенсивність сяяння
колагену визначали на мікрофлюориметрі з ФЭУ-35 і визначали в умовних
одиницях, рівних струму, що протікає через вимірювальний прилад,
виражених в мікроамперах (мка).

У клінічній частині роботи комплексному дослідженню підлягали 111
пацієнтів з захворюваннями шлунка, якім проводилося оперативне
лікування. Усі хворі перебували в Дорожній клінічній лікарні ст. Харків
у період 2001-2007 рр. Залежно від типу інструменту, за допомогою якого
проводилася мобілізація, розтин просвіту або резекція шлунка, пацієнти
були розподілені на дві групи. До основної групи ввійшло 46 хворих, яким
виконувалися операції з використанням УЗС. Середній вік хворих склав
58,5+5,2 років. Чоловіків у досліджуваній групі було 31, жінок – 15.

У контрольній групі, що складалася з 65 хворих, виконувалися операції з
використанням МЕН. У даній групі середній вік хворих склав 56,4+5,3
років. Чоловіків було 43, жінок – 22. Групи були співвідносними за
віком, статтю та нозологічними формами хвороб. Всі операції на шлунку
виконувались традиційним відкритим доступом. Розподіл хворих за типом
фізичного впливу, захворюванням та методом оперативного втручання
наведено у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за видом фізичного впливу, операції та
нозології (n=111)

Патологія Резекція

шлунка Гастректомія Гастроентеро-

анастомоз

Основна група (УЗС)

Контрольна група (МЕН) Основна група (УЗС)

Контрольна група (МЕН) Основна група (УЗС)

Контрольна група (МЕН)

Виразкова хвороба

шлунка

4

6

Виразкова хвороба

12-палої

кишки

12

18

Рак шлунка 14 18 10 15 6 8

Усього 30

(65,2%) 42

(64,6%) 10

(21,7%) 15

(23,1%) 6 (13,04%) 8

(12,3%)

В періопераційному періоді для виявлення супутньої патології, наявності
метастазів та рідини в черевній порожнині проводили ультразвукове
дослідження апаратом “Philips HDI 4500”. Використовували лінійні датчики
з частотою 3,5 МГц.

Для визначення крововтрати та інтенсивності запального процесу в
післяопераційному періоді виконували клінічні аналізи крові в динаміці.

При порівнянні показників двох груп хворих оцінювали ширину зони некрозу
в шлунковій стінці, ступінь гемостазу за лінією розрізу, наявність
ефекту біологічного зварювання тканин, кількість та вид ускладнень, а
також тривалість госпіталізації в післяопераційному періоді.

Патоморфологічне дослідження видалених препаратів проводили
використовуючи слідуючи методики. Забарвлення оглядових препаратів
гематоксиліном та еозином виконували для загальної оцінки досліджуваних
тканин. Для виявлення та диференціювання сполучнотканинних структур
препарати забарвлювали фукселеном за Вейгертом з дофарбуванням
пікрофусином за методом Ван Гізона. Гістологічні й гістохімічні
методики виконувалися за протоколами, викладеними в посібниках з
гістологічної техніки й гістохімії (Ліллі Р.,1991; Меркулов Г.А., 1969;
Пірс Е., 1962).

Вивчення мікропрепаратів, як і в експерименті, проводили на
мікроскопі Olympus BX-41 з подальшим відеомікроскопічним
фотографуванням.

Результати експериментально-клінічного дослідження обробляли методом
варіаційної статистики на персональному комп’ютері “AMD Sempron 2200” з
використанням стандартних програм з обчисленням середніх арифметичних
величин: М, у, m за допомогою програми “Microsoft Exel – 2003”. Цифрові
дані оброблялися методами варіаційної статистики на персональному
комп’ютері з використанням програмного пакету “Statgraph”.

Достовірність відмінностей визначалася за t – критерієм Ст`юдента.
Відмінності показників вважали достовірними при значеннях р0,05).

Дані гістостереометричного дослідження в II групі виявили поступовий
спад ширини некрозу з 167,48±13,85 мкм до 48,38±2,77 мкм (р O °8

A

AE

@

o

$ @

o

&

`EaoaaaaaaaaaaaaaaaaOeOeOeaaaa

’”–1%

§l§-?
?Ja2c?ee?¦oeOoeUoeUeoeTHoeaoeaoeaeoe”/^/`/iiiiiaeaeaeaeaeiiiiiiUUUUUUUUU

&рин були виділені послідовні стадії запального процесу. На протязі
нейтрофільної стадії (3 доба після оперативного втручання) клітинними
формами переважно були нейтрофільні гранулоцити. На зміну цієї стадії
приходила макрофагальна (3 – 14 доба), а потім фібробластична (14 – 30
доба) стадія.

Загоєння шлункової рани після ультразвуковій дисекції відбувалося через
поступову резорбцію некротичних мас макрофагами, а також шляхом
проростання й заміщення її грануляційною тканиною, що відбувалося в
умовах поступової зміни фаз запального процесу й ослаблення
нейтрофільного компоненту. У разі електродисекції відмічалося більш
тривале очищення рани від гнійно – некротичного детриту; був найбільш
активніший характер запальної реакції, серед елементів якої до 30 доби
переважали нейтрофільні гранулоцити, що обумовлювало формування
неповноцінної грануляційної тканини, схильної до запального процесу й
вторинних некрозів.

При ультразвуковій дисекції колаген IV типу з’являвся вже на ранніх
стадіях експерименту (3 доба), а к 14 добі формував субепітеліальну
базальну мембрану, стабілізація якої досягалася до кінця експерименту
(30 доба), тоді як при електродисекції колаген IV типу в зоні епітелію
з’являвся лише на 7 добу експерименту, а формування субепітеліальної
базальної мембрани відбувалося до кінця експерименту. Ослаблене
колагеноутворювання несприятливо позначається на процесах епітелізації,
що і пояснює відсутність активної регенерації епітелію на ранніх етапах
в I групі.

До особливостей утворення інтерстиціального колагену в процесі
регенерації при ультразвуковій дисекції можна віднести ранню появу
колагену III типу, наростання його продукції по мірі формування
сполучнотканинного рубця й часткове його дозрівання в колаген I типу на
завершуючій стадії експерименту (рис.2). Незважаючи на те, що при
електророзсіченні продукція інтерстиціального колагену була різко
ослаблена на ранніх стадіях експерименту (3, 7 і навіть 14 доба), к 30
добі інтенсивність продукції обох типів інтерстиціального колагену
значно перевищувала таку при ультразвуковій дисекції (рис.3), що можливо
й призводило до формування більш грубого сполучнотканинного рубця.

З боку місцевих імунних реакцій були виявлені закономірності, характерні
як для ультразвукового, так і для електрохірургічного впливу, а саме до
14 доби експерименту достовірно зменшувалася частка нейтрофільної
інфільтрації (CD18) і зростала лімфо-макрофагальна (ED1, CD45RA, CD3).
Проте відносна кількість CD18 при електророзсіченні залишалася
достовірно вищою відносно ультразвукової дисекції до кінця експерименту
й відповідно зменшувалася наявність Т- і В-лімфоцитів (CD3, CD45RA), а
також макрофагів. Дефіцит макрофагів, який був виражений з 14 доби, на
30 добу зникав. Виявлені вогнища вторинних некрозів у зоні
демаркаційного запалення збільшували площу некрозу та могли сприяти
розвитку неспроможності післяопераційних швів.

Рис. 2. Інтенсивність сяяння колагену в зоні

регенерації слизової оболонки
шлунка

при ультразвуковій дисекції.

Примітка: * р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020