ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “Інститут педіатрії, акушерства І гінекології Академії
медичних наук України”
ДВУЛІТ МАРІЯ-МАР’ЯНА ПЕТРІВНА
УДК 618.3:616.12-008.331.1:618.36-08-039.71
Профілактика та лікування плацентарної недостатності у вагітних з
артеріальною гіпертензією
14.01.01 ( Акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ ( 2008
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
ДАШКЕВИЧ ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА
Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН
України” (м.Київ), керівник акушерського відділення екстрагенітальної
патології вагітних
Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України,
доктор медичних наук, професор
ВЕНЦЬКІВСЬКИЙ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України
(м.Київ), завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1
доктор медичних наук, професор
ЛЕУШ СТАНІСЛАВ СЕРГІЙОВИЧ,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України (м.Київ), професор кафедри акушерства і гінекології №1
Захист дисертації відбудеться “ 26 ” лютого 2008 року о 13.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій
на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями
“Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Державній установі “Інститут
педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050, м. Київ,
вул.Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи
“Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” (04050,
м.Київ, вул.Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 12 ” січня 2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Діагностика та профілактика плацентарної
недостатності – одна з найбільш актуальних проблем перинатальної
медицини. 20,0 % випадків перинатальної смертності безпосередньо
пов’язані з патологією плаценти (Є.К.Айламазян, 2002; С.М.Янюта, 2002).
За даними різних авторів, частота плацентарної недостатності при
екстрагенітальній патології досягає майже 80 % (Б.М.Венцківський,
В.М.Запорожан, 2002; Ю.П.Вдовиченко, 2003; В.Є.Дашкевич і співавт.,
2004). Ця патологія сприяє високій частоті соматичної і інфекційної
захворюваності новонароджених, є причиною порушень фізичного та
розумового розвитку дитини.
Особливу групу ризику по розвитку плацентарної недостатності
представляють вагітні жінки з первинною артеріальною гіпертензією
(гіпертонічна хвороба), яка за останнє десятиріччя значно зросла і не
має суттєвої тенденції до зниження (Л.Б.Гутман, І.С.Лук’янова, 2001;
І.М.Мелліна, 2002; Ю.С.Паращук, О.О.Єгоров, 2004). Підвищений
артеріальний тиск у вагітних несе в собі потенціальну загрозу для життя
як майбутньої матері, так і її дитини. Крім того, гіпертензивні стани у
вагітних розглядають як основну причину уповільнення росту плода та
народження дітей з низькою масою тіла. Ряд досліджень останніх років
показали, що низька маса тіла дитини при народженні прямо корелює з
розвитком гіпертензії (В.Є.Родзинський, Т.Я.Смалько, 2001; Ю.Я.Круть,
2002). Діти, народжені від матерів з артеріальною гіпертензією,
відрізняються функціональною незрілістю, легкою вразливістю, у них
частіше зустрічається неврологічна патологія та ознаки розладу мозкового
кровообігу. Перинатальна смертність залишається високою і складає від 53
до 100 ‰ (В.И.Медведь, 1999; І.М.Мелліна, 2003).
Вищезгадане визначає актуальність проблеми та вказує на необхідність
подальшого удосконалення методів діагностики, профілактики та терапії
плацентарної недостатності у вагітних з артеріальною гіпертензією.
Незважаючи на значну кількість робіт, присвячених проблемі “плацентарна
недостатність”, багато питань цієї тяжкої патології залишаються
невирішеними. Зокрема, до цього часу не знайшли належного відображення
в літературі дані, що мають відношення до порушень в
мембранно-рецепторному апараті клітини, не з’ясована роль обміну білків,
їх пероксидації, ліпідів та пов’язаних з ними компонентів, циклічних
нуклеотидів у формуванні патології плаценти, плода та новонародженого
при артеріальній гіпертензії у вагітних. Потребують подальшого
удосконалення методи профілактики та терапії плацентарної недостатності.
З’ясування можливих шляхів метаболічної адаптації організму, яка
відбувається за участю обмінних процесів, відкриває нові можливості щодо
підвищення стійкості материнсько-плодового комплексу до гіпоксії у
вагітних з артеріальною гіпертензією. Вивчення особливостей структури
білка, перекисного окислення білків, ліпідів, білків плаценти та
біологічно активних речовин розширять наші уявлення щодо деяких ланок
патогенезу плацентарної недостатності, причинах виникнення перинатальної
патології, що необхідно для розробки патогенетичної терапії цього
ускладнення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота тісно пов’язана з планом науково-дослідних робіт ДУ “Інститут
педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” та є фрагментом
Державної комплексної програми “Профілактика та лікування артеріальної
гіпертензії в Україні” (№ державної реєстрації 01.03U000665).
Мета дослідження – удосконалити комплексну терапію плацентарної
недостатності, спрямовану на профілактику перинатальної патології, на
основі поглибленого вивчення регуляторних ланок гомеостазу у вагітних з
артеріальною гіпертензією.
Задачі дослідження:
Вивчити частоту та фактори ризику плацентарної недостатності у вагітних
з первинною артеріальною гіпертензією.
Дати оцінку стану системи перекисного окислення ліпідів, активності
антиоксидантної системи захисту та з’ясувати особливості пероксидації
білків у даної категорії хворих.
Встановити особливості білків плаценти у жінок з первинною артеріальною
гіпертензією, рівень ембріональних білків та циклічних нуклеотидів при
плацентарній недостатності.
Вивчити стан фето-плацентарного комплексу за даними кардіотокографії,
ультразвукового дослідження, оцінки доплерограм та рівня гормонів в
сироватці крові.
Встановити взаємозв’язок порушень пероксидації білків, ліпідів,
ферментних систем, білків плаценти, біологічно активних речовин та роль
цих показників у виникненні перинатальної патології.
Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів з урахуванням
виявлених змін окремих ланок гомеостазу та вивчити його ефективність.
Об’єкт дослідження – плацентарна недостатність у вагітних з артеріальною
гіпертензією.
Предмет дослідження – фактори ризику, функціональний стан системи
пероксидації білків, ліпідів та антиоксидантного захисту, білків
плаценти, фетоплацентарного комплексу.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні, біохімічні,
імуноферментні, гормональні та математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведених
комплексних досліджень встановлено взаємозв’язок порушень гормонального
балансу, пероксидації ліпідів, білків, антиоксидантних ферментних
систем, білків плаценти, показників циклічних нуклеотидів та їх роль у
виникненні перинатальної патології у вагітних з первинною артеріальною
гіпертензією та поєднаною прееклампсією. Вперше встановлено роль
порушень структури білка і процесів перекисного окислення білків в
діагностиці плацентарної недостатності. Вперше у таких хворих на фоні
плацентарної недостатності вивчено механізми взаємозв’язку пероксидації
ліпідів і системи циклічних нуклеотидів та визначена можливість
використання їх як діагностичних тестів та критеріїв ефективності
рекомендованої терапії. Встановлено зв’язок змін пероксидації ліпідів,
окисної модифікації білків та білків плаценти з розвитком ускладнень
вагітності та порушенням стану плода, що стало теоретичним підґрунтям
нового напрямку ефективних лікувальних заходів .
Патогенетично обґрунтовано та розроблено диференційований комплекс
лікувально-профілактичних заходів плацентарної недостатності з
урахуванням стану обміну білків, ліпідів, білків плаценти, показана його
ефективність.
Практичне значення одержаних результатів. Виділено групу ризику серед
вагітних з артеріальною гіпертензією по розвитку ускладнень з боку
матері і плода. Розроблено біохімічні критерії діагностики та
прогнозування плацентарної недостатності, створено алгоритм обстеження
хворих з даним ускладненням вагітності. Розроблено диференційований
комплекс лікувально-профілактичних заходів з урахуванням виявлених змін
регуляторних ланок гомеостазу організму, який дозволяє знизити частоту
плацентарної недостатності, сприяє позитивним змінам в білковому
статусі, фетоплацентарному комплексі, нормальному перебігу вагітності.
Вивчена його ефективність.
Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджено в
практику роботи акушерських клінік ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і
гінекології АМН України”, м. Києва, родопомічних закладів Київської,
Запорізької, Харківської та Чернівецької областей. Видано інформаційний
лист “Застосування препарату “Серміон” для лікування плацентарної
недостатності у вагітних з артеріальної гіпертензією” (випуск № 12,
2006).
Наукові розробки та матеріали дисертації включено до програми курсів
інформації та стажування при ДУ “Інститут ПАГ АМН України” з проблеми
“Актуальні питання екстрагенітальної патології вагітних”.
Особистий внесок здобувача. Особисто автором вибрано та обґрунтовано
тему роботи, визначено мету, завдання та напрямки досліджень. Особисто
проведено аналіз даних літератури за темою дисертації, формування груп
хворих, клініко-параклінічне їх обстеження. Всі лабораторні та
функціональні методи дослідження виконані автором та за його участю.
Дисертантом особисто проведено аналіз та узагальнення отриманих
результатів, сформовано усі положення та висновки дисертаційної роботи.
Науково обґрунтовано практичні рекомендації, підготовлено до друку
наукові праці, виступи на конференціях, конгресах.
Апробація роботи. Основні положення та результати роботи були викладені
на XI з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001),
науково-практичних конференціях (Чернівці, 2002; Судак, 2005; Тернопіль,
2006), на наукових конференціях Інституту педіатрії, акушерства та
гінекології АМН України (2003, 2004) та Європейських конгресах
акушерів-гінекологів (Греція, 2004; Італія, 2005).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з
яких 5 у фахових журналах, 4 – у збірниках наукових праць, 2 тези
доповідей на міжнародних європейських конгресах. Отримано патент на
винахід “Спосіб профілактики та лікування гіпоксії плода у жінок,
оперованих на щитовидній залозі” (№ 45587 А, Київ, 2002).
Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 159 сторінках тексту.
Складається з вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 14 рисунками та 12
таблицями, що займають 16 сторінок. Список літератури містить 270 джерел
і займає 26 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених в роботі
завдань комплексно в динаміці вагітності (І-а та ІІ-а половини)
обстежено 195 жінок, із них 145 хворих на первинну артеріальну
гіпертензію (АГ) – основна група та 50 соматично здорових жінок з
фізіологічним перебігом вагітності – контрольна група. При обстеженні
вагітних старанно вивчався соматичний, акушерський та гінекологічний
анамнези, проводилось клініко-лабораторне та інструментальне
дослідження. Для діагностики АГ використана Міжнародна класифікація
хвороб Х перегляду, заснованої за рекомендаціями ВООЗ (1998) та
Міжнародного товариства гіпертензії 1999 року, а також Європейського
товариства кардіологів (2003) по діагностиці, лікуванню та профілактиці
артеріальної гіпертензії. Серед 145 вагітних, хворих на АГ з легким
перебігом захворювання (м’яка АГ): систоличний артеріальний тиск (САТ) =
140-159 мм рт.ст. та діастоличний артеріальний тиск (ДАТ) = 90-99 мм
рт.ст. було 78 (53,8 %) жінок, артеріальна гіпертензія ІІ ступеня
тяжкості (помірна): САТ = 160-179 мм рт.ст. та ДАТ = 100-109 мм рт. ст.
мала місце у 60 (41,4 %) хворих та у 7 (4,8 %) жінок – ІІІ ступеня
(тяжкого): САТ ?180 мм рт.ст. та ДАТ ? 110 мм рт.ст.
Для оцінки функціонального стану фетоплацентарного комплексу проведено
дослідження вмісту прогестерону (П), естрадіолу (Е2), естріолу (Е3) та
плацентарного лактогену (ПЛ) радіоімунологічним методом за допомогою
стандартних тест систем “ХОП-ІБОХ-АНБ” (Білорусь).
Стан процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) оцінювали по
накопиченню гідроперекисів ліпідів (ГЛ) за допомогою тіоціаната амонія
на спектрофотометрі (Spekol-II) при 480 нм методом Л.А.Романової,
І.Д.Стальної (1977). Результати виражали в мкмолях на мл еритроцитів.
Рівні дієнових кон’югат (ДК) та малонового диальдегіду (МДА) визначали
за допомогою метода І.Д.Стальної (1977). Результати виражали в мкмолях
на мл (малоновий диальдегід) і в умов. од./мл (дієнові кон’югати).
Стан ферментативного антирадикального антиперекисного захисту вивчали
шляхом дослідження ферментів: супероксиддисмутази (СОД), каталази (К),
глутатіонпероксидази (ГлПК) та відновленого глутатіону (GSH). Активність
ферментів в еритроцитах оцінювали за колориметричними реакціями: для СОД
(метод Н.А.Переслигина, 1990), каталази (R.E.Beers et al., 1952),
відновленого глутатіону (G.Sedlak et al., 1968).
Інтенсивність окисної модифікації білків (ОМБ) сироватки крові визначали
за методом Е.Е.Дубініної та співавт. (1995) на спектрофотометрі
Spekol-II при довжині хвилі 360 нм, 370 нм, 430 і 530 нм. Розрахунок
вели на 1 мл сироватки крові. Принцип оцінки інтенсивності окисної
модифікації білків заснований на реакції взаємодії окисних
амінокислотних залишків з 2,4-денітрофенілгідрозином (2,4-ДФГ) з
утворенням його похідних. В результаті окислення білків утворюються
альдегідні та кетонові угруповання амінокислотних залишків, що
взаємодіють з 2,4-ДФГ.
Рівень плацентарних білків: трофобластичний ?-глікопротеін (ТБГ),
?2-мікроглобулін фертильності (АМГФ) та плацентарний ?1-мікроглобулін
(ПАМГ), а також ембріонального білка альфа-фетопротеїну (АФП) визначали
методом імуноферментного аналізу на основі моноклональних антитіл. Кров
брали ранком натще для включення вираженої добової варіабельності ПАМГ,
пов’язаної з кинетикою інсуліну.
Концентрацію циклічних нуклеотидів (ЦН): циклічний аденозінмонофосфат
(цАМФ) і гуанозінмонофосфат (цГМФ) визначали за допомогою стандартних
наборів “Immunoteсh” (Чехія). Дослідження проводились за методикою
виробника.
Для оцінки стану та характеру серцевої діяльності плода проводили
кардіотокографічне (КТГ) дослідження з використанням нестресового тесту
на біомоніторі “ВМТ 9141” фірми RTF. Дані кардіотокограм оцінювали за
шкалою W.Fisher (1976). Оцінка біофізичного профілю плода (БПП)
проводилась за методом A.M.Vintzeleos (1983). Вивчався стан
матково-плодово-плацентарного кровообігу. Доплерометричне дослідження
проводилось на апараті “Aloka-SSD-2000”.
Аналіз перебігу вагітності, пологів та післяполгового періоду у жінок з
артеріальною гіпертензією проведено з урахуванням стану матері та плода,
тяжкості захворювання, змін в системі ПОЛ-АОСЗ, пероксидації білків,
системи циклічних нуклеотидів, білків плаценти та фетоплацентарного
комплексу.
Стан новонароджених оцінювали за даними клінічного обстеження одразу
після народження (на 1-й та 5-й хв.) за 10-бальною шкалою Апгар, даними
фізичного розвитку (маса, зріст) та особливостями перебігу раннього
неонатального періоду.
Статистична обробка матеріалу проводилась методами варіаційної
статистики, прийнятими в медицині та біології, з використанням критеріїв
Стьюдента і Фішера, стандартних та спеціалізованих програм. Використано
метод кореляційного аналізу.
Результати власних досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз
перебігу вагітності і пологів у жінок з первинною артеріальною
гіпертензією виявив високу частоту акушерських та перинатальних
ускладнень. Найбільш серйозним та частим ускладненням була прееклампсія
вагітних, яка мала місце у 58 (40,0 %) хворих, що більше, ніж в 10 разів
перевищує цей показник у здорових (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
